Difficultés de la chirurgie par voie endoscopique : [46]

Si les taux de récidive des mucocèles opérées par voie endoscopique exclusive, toutes localisations confondues, sont faibles voire proche de zéro, il existe cependant d'importantes variations de ces taux en fonction de la topographie de la mucocèle [50,6].

Les mucocèles frontales ont la particularité de présenter lorsqu' elles sont opérées par voie endonasale stricte à la fois plus de difficultés chirurgicales et un taux de récidive plus élevé.

Les difficultés chirurgicales sont principalement rencontrées lorsque : - La mucocèle atteint la corne externe du sinus frontal.

- Lorsqu' elle est cloisonnée.

- Ou encore après des antécédents de chirurgie réparatrice des traumatismes de la base du crâne.

Une des causes expliquant le fort taux de récidive des mucocèles opérées par voie endonasale stricte est l'évolution naturelle de la perméabilisation du canal naso-frontal vers le rétrécissement. C'est pourquoi les auteurs s'accordent à dire que la nasalisation doit êtres large pour éviter un rétrécissement post-opératoire. Par ailleurs, le risque de sténose peut être prévenu en préservant la muqueuse inféro-externe du sinus frontal [51].

Les mucocèles ethmoïdo-frontales posent moins de problèmes car la simple ouverture de l'ethmoïde antérieur crée une évacuation et un drainage de toute la poche rétentionnelle. En effet, dans ce cas, il n'existe pas d'atteinte primitive de la perméabilité du canal naso-frontal et la formation de la mucocèle frontale est une conséquence de la rétention ethmoïdale.

B. Les voies d’abord de la chirurgie par voie externe : [52]

Plusieurs incisions peuvent être proposées pour l’abord externe du sinus frontal (Fig. 15). Le choix dépend d’une part du préjudice esthétique acceptable pour le patient, et d’autre part de l’exposition nécessaire au traitement du processus pathologique.

Figure 15 : Incisions pour l’abord externe du sinus frontal.

1. Incision bicoronale (Cairns) ; 2. Incision mi-frontale ;

3. Incision suprasourcilièrebilatérale ; 4. Incision paralatéronasale ;

a. Incision suprasourcilière :

Cette incision décrite en 1904 par le professeur Jacques est aussi nommée incision de Lynch, qui l’a décrite en 1921 pour l’abord du sinus frontal [53].

Celle-ci est suprasourcilière ; partant du tiers médian du sourcil, elle se prolonge médialement et inférieurement en descendant verticalement sur la paroi latérale du dorsum nasal au niveau de la branche montante du maxillaire. Cette incision peut s’étendre si nécessaire vers le bas jusqu’à quelques millimètres en dessous du niveau du cantus interne, ou jusqu’à l’union de l’os propre du nez avec le cartilage latéral supérieur [54].

L’incision s’étend en profondeur jusqu’au périoste, et la dissection se fait dans le plan sous-périosté pour exposer le nasion et la glabelle médialement, ainsi que la portion inférieure du front osseux. Le muscle orbiculaire est écarté latéralement, ce qui permet d’exposer la crête lacrymale et le rebord orbitaire supérieur [55].

b. Incision intrasourcilière :

Une variante plus esthétique de cette incision est l’incision intra-sourcilière. Celle-ci est pratiquement identique à l’incision suprasourcilière, excepté dans sa portion supérieure et latérale qui est cachée dans le sourcil. De manière à éviter une zone alopécique dans le sourcil, l’incision se fait par plusieurs segments géométriques angulés, de quelques millimètres de longueur (4-5mm) qui forment un tracé en « dents de scie ».

D’autres auteurs décrivent une incision intra-sourcilière en ligne droite mais avec le bistouri tenu en biais pour suivre le trajet des follicules pileux et éviter ainsi l’alopécie [54].

Figure 16 : montrant l4incision paralatéronasale et ses variantes.

Celle-ci est pratiquement identique à l’incision de Jacques, mais elle s’étend inférieurement au-delà de l’union de l’os propre du nez et du cartilage latéral supérieur pour courir tout le long du sillon nasogénien jusqu’à l’aile du nez.

d. Incision suprasourcilière bilatérale :

Celle-ci est une variante qui est employée lorsqu’on cherche à exposer les deux sinus frontaux en créant un seul lambeau.

Cette incision suit tout le bord supérieur du sourcil de manière bilatérale, en descendant médialement vers le nasion, où elle devient horizontale et rejoint l’incision controlatérale sur la ligne médiane [56].

La profondeur de l’incision s’étend jusqu’au muscle frontal qui une fois identifié est coupé transversalement en respectant le périoste, et en créant un plan de dissection superficiel à celui-ci. La dissection est d’abord menée vers le bas jusqu’aux rebords orbitaires. Il est important d’identifier à ce niveau les paquets neurovasculaires supra-orbitaires et supratrochléaires, afin d’éviter leur lésion [46,50].

Une fois ce plan créé, on élève la portion supérieure du lambeau cutané, en dégageant au maximum la face antérieure du frontal. L’incision du périoste se fait par la suite, à l’aide du bistouri électrique, au-dessus des contours du sinus frontal selon la technique du lambeau ostéoplastique.

Cette incision peut être employée pour des chirurgies de comblement frontal ou de reperméabilisation nasofrontale bilatérale. Elle est surtout indiquée chez les patients alopéciques et sans ride frontale, chez qui une incision frontale ou coronale pourrait ne pas être acceptable esthétiquement [57 ,58].

e. Incision frontale ou mi-frontale :

Celle-ci peut aussi être utilisée chez des patients alopéciques ou à tendance alopécique. Elle est simple. L’incision est d’abord dessinée en poussant légèrement la peau du front au niveau du trichion vers le bas, ou la peau de la glabelle vers le haut, pour accentuer la ride choisie pour l’incision au niveau du tiers moyen du front [46].

Le lambeau inférieur est disséqué en direction inférieure sur ce même plan jusqu’à exposer le nasion et les deux rebords orbitaires. L’incision du périoste et la création du volet osseux se réalisent par la suite [46].

Cette incision frontale offre plusieurs avantages. Entre autres, elle est facile à réaliser et permet un accès plus direct au plan sus-périosté. La dissection est aussi moins hémorragique et le temps opératoire plus court que lorsque l’on utilise l’incision bicoronale. En plus, l’innervation sensitive du front est facilement préservée, ce qui n’est pas toujours le cas avec l’incision suprasourcilière [46].

Elle offre par ailleurs de bons résultats esthétiques, surtout chez des patients qui présentent des rides frontales profondes. En pratique les neurochirurgiens préfèrent la bicoronale [46,50].

f. Incision bicoronale. Voie de Cairns-Unterberger :

Le principal avantage de l’incision bicoronale est son résultat esthétique. La cicatrice reste pratiquement invisible quand les patients ont assez de chevelure pour la recouvrir. Ceci est particulièrement vrai chez la femme, dont les risques d’alopécie sont faibles [50].

Figure 17 : Incision bicoronale de face (A) et de profil (B).

Avant l’incision, nous préférons raser une bande coronale de cuir chevelu de 3 cm de largeur environ à 2 cm en arrière de la ligne antérieure des cheveux. Celle-ci s’étend jusqu’à chaque région temporale et jusqu’en avant de l’insertion antéro-supérieure de l’hélix [46].

L’incision s’enfonce jusqu’au plan suprapériosté, et descend latéralement jusqu’à la région prétragale. Il est important de bien effectuer ce prolongement latéro-inférieur de l’incision car c’est à cet endroit que se réalise la charnière permettant la rotation antérieure du lambeau [59].

Figure 18 : Lambeau de péricrâne (A,B)

Après la cautérisation des points hémorragiques sur le cuir chevelu, des champs chirurgicaux sont fixés sur les bords de l’incision à l’aide d’agrafes chirurgicales pour compléter et parfaire l’hémostase. Le lambeau frontal antérieur est ensuite décollé au bistouri ou à la compresse, en le disséquant toujours dans le plan suprapériosté qui est relativement avasculaire [60].

La dissection doit exposer les deux rebords orbitaires, la totalité du front, la glabelle et le nasion [46,52].

La découpe du lambeau périosté se fait au bistouri électrique, il peut être levé en continuité avec le volet osseux.