Angiodysplasies hémorragiques du tube digestif

(1)

Angiodysplasies hémorragiques du tube digestif

Gabriel Rahmi

Service d ’ Hépato-gastroentérologie et d ’ Endoscopie du Pr Cellier

Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris

(2)

AUCUN CONFLIT D’INTÉRÊT

(3)

Objectifs pédagogiques

① Définition et épidémiologie

② Physiopathologie, présentation clinique et modalités diagnostiques

③ Quels sont les différents traitements ?

(4)

DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE

• Angiodysplasie intestinale: une lésion vasculaire acquise unique ou multiple, superficielle, développée dans la muqueuse et/ou la sous- muqueuse de la paroi du tube digestif, sans être associée à une

lésion angiomateuse cutanée ou viscérale

• Homme ou femme après 60 ans sous la forme d’un saignement digestif occulte ou extériorisé

– Prévalence (Côlon) = 0,83%*

– Multiples (40 à 60%)

– Arrêt spontanée du saignement > 50%, risque de récidive 25 et 65%

Athanasoulis CA et al Cardiovasc Radiol. 1978

Foutch PG et al. Am J Gastroenterol. 1995*

(5)

t

Endoscopie

4% hémorragies digestives hautes

40 à 60% des lésions de l’intestin grêle responsables d’un saignement digestif obscur

COLON:

Les plus

fréquentes

(6)

• Histologie: dilatation de fins capillaires muqueux en

communication avec des veines sous-muqueuses ectasiques et tortueuses

DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE

Gordon FH et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2001 Angiodysplasie caecale: vaisseaux dilatés dans la

muqueuse et entourés d’une paroi fine avec peu ou pas de couche musculaire lisse.

Angiodysplasies dans la sous muqueuse avec

artérioles et veinules dilatées

(7)

PHYSIOPATHOLOGIE

Sami SS, et al. Aliment Pharmacol Ther. 20 oct 2013

*Syndrome de Heyde, 1958

Angiogénèse

Saignement Néo-vaisseaux Rétrécissement

Aortique*

Maladie de Von Willebrand Insuffisance rénale

chronique

Débit cardiaque

Hypoxie (sous) muqueuse

VEGF vWF

Adhésion et Agrégation des plaquettes Anticoagulants

(8)

PHYSIOPATHOLOGIE

Sami SS, et al. Aliment Pharmacol Ther. 20 oct 2013

*Syndrome de Heyde, 1958

Angiogénèse

Saignement Néo-vaisseaux Rétrécissement

Aortique*

Maladie de Von Willebrand Insuffisance rénale

chronique

Débit cardiaque

Hypoxie (sous) muqueuse

VEGF vWF

Adhésion et Agrégation des plaquettes Anticoagulants

(9)

Bilan diagnostique endoscopique

• EOGD et iléo-coloscopie

• Exploration de l’intestin grêle

Exploration complète > 90%

Rentabilité diagnostique 70- 80%

Video-capsule

Entéroscopie

Rentabilité diagnostique 60-80%

Angiodysplasie 50-80%

Jéjunum proximal

(10)

Bilan diagnostique radiologique

Saignement digestif actif, extériorisé

L’angiographie standard

Faible rentabilité diagnostique (20%)

L’angio-scanner et

l’angio-IRM Scintigraphie aux globules rouges marqués au 99mTc

Sensibilité (côlon): 70%

Spécificité: 100%

VPP: 100%

Débit > 0,1 ml/min Sensibilité 25-90%

Localise

Junquera F et al. Gastroenterology. 2000

Gordon FH et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2001

(11)

• Objectifs:

– contrôler l’hémorragie – prévenir les récidives

• Saignement extériorisé ou occulte, après avoir éliminé toute autre cause d’hémorragie

• En urgence:

Embolisation ou chirurgie

TRAITEMENT

TRAITEMENTS endoscopiques TRAITEMENTS pharmacologiques

Saignement digestif aigu et important Source clairement identifiée

Transfusion sanguine

Après échec des techniques non invasives

(12)

• Courant électrique + plasma argon = arc électrique

• Destruction ciblée et sans contact (3 à 5 mm de distance) de la muqueuse superficielle (sur 0,5 à 3 mm de profondeur).

TRAITEMENTS endoscopiques Coagulation au plasma argon

Estomac : 0,8 L/min, 50W

Œsophage, grêle : 0,6 L/min, 40W Côlon : 0,8 à 1 L/min, 50W Caecum: injection de 2cc de sérum

physiologique (avis d’expert)

ERBE

(13)

Coagulation au plasma argon RESULTATS COLON

• Dans le colon, le taux de récidive hémorragique : 7 à 15% avec un suivi médian de 6 à 20 mois

• Le taux de complications varie de 1,7% à 7%

• Perforation <0,5%

– DIRECTE: prévention ?

– Diastasique du caecum

• Explosions exceptionnelles…

Sami SS, et al. Aliment Pharmacol Ther. 20 oct 2013

(14)

Etude n Définition Suivi (mois) Récidive Rahmi G et al, 2014 183 Besoin transfusionnel

Anémie persistante 12 35%

Samaha E et al, 2012 98 Besoin transfusionnel

Extériorisation sanguine 36 46%

May A et al, 2011 63 Besoin transfusionnel

Anémie persistante 55 ± 7 42%

Gerson LB, 2009 57 Anémie persistante

Extériorisation sanguine 30 ± 7 45%

Arakawa D, 2009 95 Besoin transfusionnel 18 11%

Madisch A, 2008 52 Besoin transfusionnel

Extériorisation sanguine 2 20%

Redondo E, 2007 30 Besoin transfusionnel

Anémie persistante 12 8%

Coagulation au plasma argon

EFFICACITE à long terme pour l’INTESTIN GRELE

(15)

Coagulation au plasma argon

Facteurs pronostics INTESTIN GRELE

Récidive Analyse

univariée Analyse multivariée

N=64 Oui (35%)

N=119 Non (65%)

p HR Wald CI

95% p

Age (moyenne ± SD)

^69.6^±10.8 65.9 ±11.9 0.028 *

Maladie cardio-vasculaire

^{26 (40.6)} ^{30 (25.2)} ^0,055 ^* 2.04 [1.20; 3.48] 0.008

Insuffisance rénale chronique

15 (23.4) 24 (13.1) 0,001 * 1.77 [0.94; 3.33] 0.077

Cirrhose

^{5 (7.8)} ^{4 (3.3)} ^0,024 ^*

Anticoagulants

^{16 (25.0)} ^{17 (14.2)} ^0,071 ^*

Antiagrégants plaquettaires

^{20 (31.2)} ^{35 (29.4)} ^0,944

Saignement extériorisé

^{34 (53.1)} ^{42 (35.3)} ^0,017 ^* 1.78 [1.07; 2.97] 0.027

(16)

Coagulation au plasma argon

Une faible imputabilité de la lésion à la capsule semble être associée à un taux de récidive plus élevé

P0: potentiel hémorragique nul P1: douteux

P2: potentiel élevé P3: présence de sang

Rahmi et al, Endoscopy 2014

(17)

• Indication: échec du traitement endoscopique, notamment pour l’intestin grêle (lésions multiples)

• Mesures associées:

– Supplémentation martiale

– Correction des éventuels troubles de la coagulation – Transfusions sanguines

– Suspension ou l’arrêt des antiagrégants plaquettaires et/ou les

anticoagulants, en concertation avec le cardiologue référent du patient.

TRAITEMENTS pharmacologiques

Hormonothérapie

Analogues de la somatostatine

Thalidomide

(18)

Etude Type n Traitement Suivi (mois) Résultats Junquera et al,

2001 P 72 Norethisterone

Ethinylestradiol 12 (12-36) Récidive: 39% (Traitement) vs. 46 % (placebo) NS

Junquera et al,

1995 R 18 Lynestrenol

Mestranol - Episodes hémorragiques avant traitement 4,4 ±1,2 vs. 0,7 ±0,5 après traitement

P<0,05 Lewis et al, 1992 R 64 Norethynodrel

Premarin 15 (2-31) Récidive: 50% (Traitement) vs. 44 % (control) NS

Van Cutsem et al,

1990 P 10 Norethisterone

Ethinylestradiol - Récidive: 22% (Traitement) vs. 100 % (placebo) P<0,002

Barkin et al, 1998 P 25 Norethynodrel

Mestranol 17 (1-50) Récidive hémorragiques avant traitement 100% vs. 0 après traitement

Résultats hétérogènes et décevants…

TRAITEMENTS pharmacologiques

Progestérone / estrogène

(19)

Mécanismes:

– inhibition de l’angiogénèse en limitant la synthèse du VEGF – augmentation de la résistance vasculaire

– diminution du débit vasculaire splanchnique – stimulation de l’agrégation plaquettaire

TRAITEMENTS pharmacologiques OCTREOTIDE

Etude Type n Octreotide Suivi (mois) Résultats

Bon et al⁶³

2012 P 15 IM 20 mg/mois

12 mois 14 (10-36) Diminution du taux de transfusion:

2(0-14) après traitement vs. 10 (6-24) avant (p<0,05)

Molina et al.⁶⁴

2007 P 11 IM 20mg/mois 15 (5-48) Diminution du taux de transfusion:

4(0-4) après vs. 10 (6-24) avant (p<0,05) Scaglione et al⁶⁰

2007 P 13 IM 10 mg/mois

1 an 32 (12-60) Arrêt de la prise de fer chez 69% des patients après traitement

Junquera et al.⁶²

2007 P, C 32 SC 50 μg/12h

1-2 ans 13 (12-36) Récidive hémorragique moins importante dans le groupe traité (23% vs 48%, p=0,04) Nardone et al.⁶¹

1999 P 17 SC 100 μg/12h

6 mois 12 Augmentation du taux d’hémoglobine sous traitement

(20)

TRAITEMENTS pharmacologiques Thalidomide

Groupe 1: 28 patients (Thalidomide 100 mg)

Groupe 2: 27 patients (Supplémentation ferrique)

Diminution du nombre d’épisode hémorragique: 71,4% vs. 3,7% p<0,001

Diminution de la sécrétion du VEGF

(21)

Saignement digestif occulte ou extériorisé

VCE

DESTRUCTION ENDOSCOPIQUE 1

^ère

ligne: coagulation au plasma argon

2

^ème

ligne: coagulation bipolaire EOGD et iléocoloscopie

ANGIODYSPLASIE Aucune lésion Autre lésion

Entéroscopie

TRAITEMENT MEDICAL

1

^ère

ligne: analogue de la somatostatine (Octreotide) 2

^ème

ligne: Thalidomide - Hormonothérapie

ANGIOSCANNER

CHIRURGIE ECHEC

Instabilité

Hémodynamique ?

(22)