La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XIX - n° 1 - janvier-février 2016 | 29
CAS CLINIQUE
A
B C
▲ Figure 1. Tomodensitométrie abdominopelvienne injectée, phase portale.
Atteinte de la dernière anse iléale associant un segment proximal d’aspect tumoral (épaississement marqué, rehaussement) [A] et un segment distal d’aspect inflammatoire (épaississement modéré, différenciation pariétale) [B]. Coupe coronale illustrant les 2 types d’épaississement (C).
Mots clés
Tube digestif – Épaississement pariétal
Keywords
Bowell – Wall thickening
Épaississement de la paroi du tube digestif : aspects en imagerie
Bowell wall thickening: imaging patterns
Bruno Lapuyade*
* Pôle imagerie médicale, CHU de Bordeaux, Pessac.
O b s e r v a t i o n
Mme P., âgée de 32 ans, est atteinte d’une maladie de Crohn iléopancolique découverte il y a 8 ans. En raison d’une évolution corticodépendante, un traitement de fond par azathioprine, administré à la dose de 2,8 mg/kg/j, a été instauré il y a plus de 3 ans, permettant une rémission prolongée sans corticoïdes.
Cette patiente est hospitalisée en urgence à la demande de son médecin traitant, car elle présente depuis 3 semaines un syndrome douloureux abdominal avec apparition au cours des 3 derniers jours d’un syndrome occlusif. Sur le plan clinique, elle est apyrétique et normotendue, et son état général est conservé. La palpation abdominale retrouve un abdomen sensible en région périombilicale avec des signes d’irritation péritonéale. Des bruits hydroaériques métalliques de lutte sont perçus. Le reste de l’examen général est sans particularité.
Les analyses biologiques montrent un syndrome inflamma- toire avec une CRP à 60 mg/l et une anémie normocytaire à 11,4 g/dl ; les autres lignées sont normales.
La mise au repos du tube digestif et une corticothérapie par voie intraveineuse (i.v.) [1 mg/kg/j] permettent une amélio- ration rapide et la levée du syndrome occlusif en 3 jours, autorisant la reprise d’une alimentation légère. Dès le relais des corticoïdes i.v. par voie orale, la symptomatologie récidive : un scanner abdominopelvien est donc demandé.
Analyse de l’imagerie
L’examen tomodensitométrique visualise une atteinte de la dernière anse iléale sur environ 20 cm associant :
➤ un segment de 10 cm, proximal, siège d’un épaississement pariétal majeur (20 mm au maximum), irrégulier, atone, avec perte de la différenciation pariétale et prise de contraste modérée (figure 1A) ;
➤ un segment de 10 cm, distal, s’étendant jusqu’à la valvule iléocæcale, avec un épaississement pariétal modéré, régulier, conservant la différenciation pariétale avec une prise de contraste muqueuse (figure 1B).
Le reste de l’examen révèle en outre un épanchement intrapéritonéal de faible à moyenne abondance et des adénomégalies mésentériques (figure 2, p. 30).
0029_LGA 29 24/02/2016 10:42:05
30 | La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XIX - n° 1 - janvier-février 2016
CAS CLINIQUE
▲ Figure 2. Tomodensitométrie abdominopelvienne injectée, phase portale : épanchement intrapéritonéal.
Adénocarcinome
Focal Segmentaire Diffus
> 5 cm et < 40 cm
Maladie de Crohn
Maladie de Crohn
Ischémie
Infection
Entérite radique
Hypertension portale
Stratifié Homogène Absent Infection Hypoprotidémie,
cirrhose…
Maladie de Crohn
Lymphome
Ischémie
Ischémie
▼ Figure 3. Orientation étiologique devant un épaississement grêlique en fonction du motif de rehaussement pariétal.
En défi nitive, chez cette patiente atteinte d’une maladie de Crohn iléopancolique ancienne dont la symptomatologie s’est modifi ée récemment, il y a une atteinte iléale étendue sur 20 cm associant un épaississement distal d’aspect infl am- matoire (épaississement modéré, différenciation pariétale conservée) et un épaississement pariétal proximal très atypique pour une maladie de Crohn, dont les caractéristiques font évoquer une atteinte tumorale, en particulier lymphomateuse.
À la lecture de l’imagerie, de nouvelles analyses biologiques sont réalisées et confi rment la suspicion de lymphome du grêle avec un taux de lactate déshydrogénase (LDH) élevé, à 1 977 UI/l, malgré une β2-microglobuline normale.
À l’issue de la réunion de concertation pluridisciplinaire digestive, une prise en charge chirurgicale est décidée, et une résection iléocæcale est réalisée.
L’examen anatomopathologique révèle une infi ltration panpa- riétale par des cellules lymphoïdes au niveau du segment proximal, dont l’immunohistochimie précise le type CD20+, CD79a+, syndécane+, MUM1+ et Bcl2+. Le segment distal est, lui, le siège d’un intense infi ltrat infl ammatoire panpariétal avec érosion de surface, sans granulome. L’analyse cytologique du liquide péritonéal confi rme la présence de cellules lymphoïdes.
0030_LGA 30 24/02/2016 10:42:06
La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XIX - n° 1 - janvier-février 2016 | 31
CAS CLINIQUE
Le diagnostic de lymphome B diffus à grandes cellules avec atteinte péritonéale survenant sur une iléite de Crohn est confirmé et conduit à une chimiothérapie systémique.
D i s c u s s i o n
Le risque de lymphome primitif intestinal est significativement plus élevé chez les patients atteints d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin, même si le risque absolu reste faible (0,1 pour 1 000 patients-années). La plupart des lymphomes survenant sur une maladie inflammatoire du grêle sont des lymphomes B se développant sur des lésions inflammatoires chroniques d’une maladie de Crohn ancienne. Le virus d’Epstein-Barr est souvent identifié dans les cellules lymphomateuses, ce qui suggère qu’il joue un rôle dans la genèse du lymphome (1, 2).
L’épaississement de la paroi du tube digestif, qu’il soit constaté au cours d’une échographie ou d’une imagerie en coupe (TDM, IRM), est un élément capital qui signe souvent à lui seul l’organicité d’une pathologie digestive.
Néanmoins, devant la multitude de pathologies susceptibles d’être à l’origine d’un épaississement pariétal digestif, il est très utile d’avoir une approche systématique afin de confirmer un diagnostic clinique ou d’orienter vers un cadre étiologique.
Comme préalable à cette analyse, il est indispensable d’établir une coopération parfaite entre le clinicien et le radiologue, afin
1. Beaugerie L, Itzkowitz SH. Cancers complica- ting inflammatory bowel disease. N Engl J Med 2015;372(15):1441-52.
2. Sokol H, Beaugerie L, Maynadié M et al. Excess primary intestinal lymphoproliferative disorders in patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2012;18(11):2063-71.
3. Fernandes T, Oliveira MI, Castro R, Araújo B, Viamonte B, Cunha R. Bowel wall thickening at CT: simplifying the diagnosis. Insights Imaging 2014;5(2):195-208.
Références bibliographiques
de situer le contexte clinique dans lequel est constaté l’épaissis- sement (douleur, diarrhée, caractère aigu ou chronique, altération de l’état général, contexte ischémique, etc.).
Doivent ensuite être étudiés (3) :
➤ le caractère focal, segmentaire ou diffus de l’épaississement pariétal ;
➤ la présence ou l’absence de rehaussement ;
➤ le motif de rehaussement : stratifié ou homogène ;
Ces éléments d’orientation permettent de distinguer plusieurs grands cadres, qui sont détaillés sur la figure 3.
Afin d’affiner le diagnostic, il faut également étudier :
➤ les modifications mésentériques associées : abcès, fistule, ganglions, épanchement ;
➤ l’importance de l’épaississement, son caractère régulier ou non ;
➤ le contenu luminal : sang, feces sign.
C o n c l u s i o n
➤ À l’issue de cette analyse systématique, pourront ainsi être formulées non seulement des hypothèses diagnostiques, mais également une évaluation de la sévérité de la pathologie et la
survenue de complications. ■
B. Lapuyade déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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