ANEVRISME DE L'ARTERE SPLENIQUE D'ORIGINE TUBERCULEUSE: CAS CLINIQUE ET REVUE DE LA LITTERATURE.

Anévrisme de l’Artère splénique d’origine tuberculeuse :

Cas clinique et revue de la littérature.

THESE

Thèse N° 01

N° attribué rar la

bibliothéque

Pour l’obtention du diplôme de

Pour l’obtention du

Docteur En Médecine

Doctorat En Médecine

Dentaire

Présentée et soutenue publiquement le /01/2021

Par :

Présentée et soutenue publiquement

Par :

Madame Ibtissam ELOUALI Née le 28 juin 1994

Médecin interne au CHU Ibn Sina de rabat

Mlle. AMEZIANE EL HASSANI Laila

Mots clés : Tuberculose, Anévrisme, Artère splénique, Anti bacillaire

Mots clés : Examen clinique – Examen endobuccal – Examen exobuccal

Discipline : Odontologie Chirurqicale

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-

Membres du jury :

Jury

Année

:2021

_:2020

Pr Brahim LEKEHAL Président et rapporteur Professeur en chirurgie vasculaire

Pr Mustafa TABERKANT Juge Professeur en chirurgie vasculaire

Pr Samir ELKHLOUFI Juge Professeur en chirurgie vasculaire

Pr Hassan Taoufik CHTATA Juge Professeur en chirurgie vasculaire

Mme. Juge Professeur

ميحرلا نامحرلا الله مسب

ميظعلا الله قدص

دوه

88

UNIVERSITE MOHAMMED V

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE RABAT

1. DOYENS HONORAIRES :

2. 1962 – 1969: Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974: Professeur Abdellatif BERBICH

1974 – 1981: Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989: Professeur Taieb CHKILI 1989 – 1997: Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003: Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 - 2013: Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI

ADMINISTRATION :

Doyen Professeur Mohamed ADNAOUI Vice-Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines

Professeur Brahim LEKEHAL

Vice-Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Toufiq DAKKA

Vice-Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Younes RAHALI

Secrétaire Général

1 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS 3. PROFESSEURS DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR :

Décembre 1984

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation

Pr. SETTAF Abdellatif Pathologie Chirurgicale

Décembre 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

Janvier et Novembre 1990

Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation

Février Avril Juillet et Décembre 1991

Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation- Doyen de FMPO

Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie

Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique

Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie

Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie- Dir. du Centre National PV Rabat Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique

Décembre 1992

Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Doyen de FMPT Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation

Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie

Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale

Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie

Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique

Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique

Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale – Directeur du CHIS

Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique * Enseignants Militaires

Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique

Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Inspecteur du SSM Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie

Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique

Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie

Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale

Décembre 1996

Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale

Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie Directeur HMI Mohammed V

Novembre 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique

Pr. BIROUK Nazha Neurologie

Pr. FELLAT Nadia Cardiologie

Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale

Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

Pr. TOUFIQ Jallal Psychiatrie Directeur Hôp.Ar-razi Salé Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique

Novembre 1998

Pr. BENOMAR ALI Neurologie Doyen de la FMP Abulcassis

Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale

Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

Janvier 2000

Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie

Pr. AIT OUAMAR Hassan Pédiatrie Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie

Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Directeur Hôp. My Youssef Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale

Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale * Enseignants Militaires

Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie

Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie

Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie

Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale

Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation

Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie - Directeur Hôp.Cheikh Zaid

Pr. EL KHADER Khalid Urologie

Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

Décembre 2001

Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie

Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie

Pr. BENNANI Rajae Cardiologie

Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie

Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie

Pr. CHAT Latifa Radiologie

Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale * Enseignants Militaires

Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. ETTAIR Said Pédiatrie - Directeur Hôp. Univ. Cheikh Khalifa Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie

Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale Directeur Hôpital Ibn Sina Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique

Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique V-D chargé Aff Acad. Est.

Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

Pr. NOUINI Yassine Urologie

Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr. AMEUR Ahmed * Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie

Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Dir.-Adj. HMI Mohammed V Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale

Pr. EL ALAMI EL Fellous Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique

Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie

Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie

Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale

Janvier 2004

Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie

Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie

Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie * Enseignants Militaires

Pr. OUBAAZ Abdelbarre * Ophtalmologie Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005

Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique

Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie

Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie

Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Directeur Hôp. Al Ayachi Salé

Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

Pr. BENYASS Aatif Cardiologie

Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique

Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)

Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie

Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie

Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

AVRIL 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie

Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L

Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique * Enseignants Militaires

Marr.

Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique

Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie

Pr. JROUNDI Laila Radiologie

Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

Pr. KILI Amina Pédiatrie

Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie

Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie

Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie

Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie

Pr. TELLAL Saida* Biochimie

Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie

Octobre 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie

Pr. BALOUCH Lhousaine * Biochimie-chimie Pr. BENZIANE Hamid * Pharmacie clinique Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale

Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale

Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale

Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie

Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie

Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale

Pr. MAHI Mohamed * Radiologie

Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie

Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique

Pr. MRANI Saad * Virologie

Pr. OUZZIF Ez zohra * Biochimie-chimie Pr. RABHI Monsef * Médecine interne Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie

Pr. TABERKANET Mustafa * Chirurgie vasculaire périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

Pr. TANANE Mansour * Traumatologie-orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Mars 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali * Médecine interne

Pr. AGADR Aomar * Pédiatrie

Pr. AIT ALI Abdelmounaim * Chirurgie Générale Pr. AKHADDAR Ali * Neuro-chirurgie

Pr. ALLALI Nazik Radiologie

Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie

Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Directeur Hôp.des Spécialités Pr. BELYAMANI Lahcen * Anesthésie Réanimation

Pr. BJIJOU Younes Anatomie

Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie-chimie Pr. BOUI Mohammed * Dermatologie Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie-orthopédie

Pr. CHTATA Hassan Toufik * Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique

Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie

Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie

Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie

Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie

Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie

Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale Pr. NASSAR Ittimade Radiologie

Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-Phtisiologie

Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation

Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine Interne Directeur ERSSM Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie

Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie- Chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie

Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique

Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie

Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie

Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie Plastique et Réparatrice

Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie

Pr. ERRABIH Ikram Gastro-Entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie Générale

Pr. NAZIH Mouna* Hématologie

Pr. ZNATI Kaoutar Anatomie Pathologique

Mai 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil * Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEBBA Driss * Traumatologie-orthopédie Pr. DRISSI Mohamed * Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL OUAZZANI Hanane * Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique Pr. RAISSOUNI Maha * Cardiologie

Février 2013

Pr. AHID Samir Pharmacologie

Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr. AMOR Mourad Anesthésie Réanimation Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie

Pr. BENKIRANE Souad Hématologie

Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique Pr. BENSGHIR Mustapha * Anesthésie Réanimation Pr. BENYAHIA Mohammed * Néphrologie

Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie orthopédie

Pr. CHAIB Ali * Cardiologie

Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale

Pr. DINI Nouzha * Pédiatrie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie

Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-chirurgie Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique Pr. EL JAOUDI Rachid * Toxicologie

Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie

Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologique Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie

Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr. EN-NOUALI Hassane * Radiologie

Pr. ERRGUIG Laila Physiologie

Pr. FIKRI Meryem Radiologie

Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire

Pr. IMANE Zineb Pédiatrie

Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques

Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie

Pr. KADIRI Mohamed * Psychiatrie

Pr. LATIB Rachida Radiologie

Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie

Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale

Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie

Pr. OUBEJJA Houda Chirugie Pédiatrique * Enseignants Militaires

Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique Vice-Doyen à la Pharmacie

Pr. RATBI Ilham Génétique

Pr. RAHMANI Mounia Neurologie

Pr. REDA Karim * Ophtalmologie

Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie

Pr. RKAIN Hanan Physiologie

Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr. ROUIBAA Fedoua * Gastro-Entérologie Pr SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie

Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. SEDDIK Hassan * Gastro-Entérologie

Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique Pr. ZINE Ali * Traumatologie Orthopédie

AVRIL 2013

Pr. EL KHATIB MOHAMED KARIM * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

MARS 2014

Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique Pr. BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie- Orthopédie Pr. BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie

Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie

Pr. HARDIZI Houyam Histologie- Embryologie-Cytogénétique

Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie

Pr. HERRAK Laila Pneumologie

Pr. KOUACH Jaouad* Génycologie-Obstétrique Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie

Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie Pr. OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV

Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne Pr. TAZI MOUKHA Zakia Génécologie-Obstétrique

DECEMBRE 2014

Pr. ABILKACEM Rachid* Pédiatrie

Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale

Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique Pr. DOBLALI Taoufik Microbiologie Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie

Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie

Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique

Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L

Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie

Pr. OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique

Pr. SABIR Maria Psychiatrie

Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine préventive, santé publique et Hyg. * Enseignants Militaires

Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie

Pr. TAHIRI Latifa Rhumatologie

PROFESSEURS AGREGES :

JANVIER 2016

Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale

Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie

Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L

Pr. NITASSI Sophia O.R.L

JUIN 2017

Pr. ABBI Rachid* Microbiologie

Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie

Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale

Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale

Pr. HAFIDI Jawad Anatomie

Pr. OURAINI Saloua* O.R.L

Pr. RAZINE Rachid Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. ZRARA Abdelhamid* Immunologie

NOVEMBRE 2018

Pr. AMELLAL Mina Anatomie

Pr. SOULY Karim Microbiologie

Pr. TAHRI Rajae Histologie-Embryologie-Cytogénétique

NOVEMBRE 2019

Pr. ACHBOUK Abdelhafid * Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. ANDALOUSSI SAGHIR Khalid * Radiothérapie

Pr. BABA HABIB Moulay Abdellah * Gynécologie-obstétrique Pr. BASSIR RIDA ALLAH Anatomie

Pr. BOUATTAR TARIK Néphrologie

Pr. BOUFETTAL MONSEF Anatomie

Pr. BOUCHENTOUF Sidi Mohammed * Chirurgie Générale Pr. BOUZELMAT Hicham * Cardiologie

Pr. BOUKHRIS Jalal * Traumatologie-orthopédie Pr. CHAFRY Bouchaib * Traumatologie-orthopédie Pr. CHAHDI Hafsa * Anatolmie Pathologique Pr. CHERIF EL ASRI Abad * Neurochirugie

Pr. DAMIRI Amal * Anatolmie Pathologique Pr. DOGHMI Nawfal * Anesthésie-réanimation Pr. ELALAOUI Sidi-Yassir Pharmacie Galénique Pr. EL ANNAZ Hicham * Virologie

Pr. EL HASSANI Moulay EL Mehdi * Gynécologie-obstétrique Pr. EL HJOUJI Aabderrahman * Chirurgie Générale Pr. EL KAOUI Hakim * Chirurgie Générale Pr. EL WALI Abderrahman * Anesthésie-réanimation Pr. EN-NAFAA Issam * Radiologie

Pr. HAMAMA Jalal * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. HEMMAOUI Bouchaib * O.R.L

Pr. HJIRA Naoufal * Dermatologie Pr. JIRA Mohamed * Médecine Interne

Pr. JNIENE Asmaa Physiologie

Pr. LARAQUI Hicham * Chirurgie Générale Pr. MAHFOUD Tarik * Oncologie Médicale

Pr. MOUTAKI ALLAH Younes * Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. MOUZARI Yassine * Ophtalmologie

Pr. NAOUI Hafida * Parasitologie-Mycologie

Pr. OBTEL Majdouline Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. OURRAI Abdelhakim * Pédiatrie

Pr. SAOUAB Rachida * Radiologie

Pr. SBITTI Yassir * Oncologie Médicale Pr. ZADDOUG Omar * Traumatologie Orthopédie Pr. ZIDOUH Saad * Anesthésie-réanimation

4. PROFESSEURS/Prs. HABILITES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie-chimie

Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr .BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie

Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie-chimie

Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie

Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie

Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique

Pr. REDHA Ahlam Chimie

Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie

Pr. YAGOUBI Maamar Environnement,Eau et Hygiène

Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

Mise à jour le 11/06/2020 KHALED Abdellah

FMPR

Le Tout-Puissant,

Qui dans le bon chemin m’a inspiré et m’a guidé

Je vous dois louanges et remerciements

Pour votre clémence et miséricorde

Que la prière et le salut soit sur le prophète

A la mémoire de mon père

Le destin ne nous a pas laissé le temps pour jouir de ce bonheur ensemble et de t’exprimer toute ma reconnaissance pour ton amour, tes prières, tes encouragements et ton grand soutien aussi moral que financier depuis le jour où j’ai mis le pas à l’école.

Tu as toujours voulu être médecin mais les circonstances n’ont jamais été ton allié, j’ai grandi avec le désir d’exhausser ton vœu, et de te rendre fier de moi.

Mon très cher papa, j’ai toujours eu une grande estime pour toi, et tu l’as toujours eu pour moi. Aujourd’hui n’est pas la fin de mon cursus mais le début d’une carrière qui honorera ton nom.

Rien ne suffit pour te dire merci, à ton âme je dédie ce travail en reconnaissance à tous les sacrifices que tu t’es imposé pour assurer mon éducation.

Puisse Dieu tout-puissant t’accorder sa clémence, sa miséricorde et t’accueillir dans son saint paradis…

personne qui s’est donnée le plus du mal pour que j’arrive là où je suis aujourd’hui.

Tu es et tu resteras pour toujours ma confidente et je serai pour toujours ta plus grande admiratrice.

J’espère que je puisse à travers ce travail rendre hommage à tes sacrifices.

Puisse DIEU le tout- puissant te donner santé, bonheur et longue vie afin que je puisse te rendre ne serait-ce qu’un peu de ce que tu as fait pour moi.

A

mon cher frère Idriss et sa petite famille

En gage de ma profonde estime pour l'aide que tu m'as apporté. Tu m'as soutenu, réconforté et encouragé, et de toute l’affection fraternelle que je te porte. Tu m’es désormais le père et l’ami.

A ma belle-sœur Nawal et mes neveux Jad et Ziyad, vous retrouverez ici le témoignage de l’attachement qui nous unit.

A ma source de courage, l’être qui m’a aidé à faire ressortir le meilleur de moi-même, tu as toujours cru en moi et encouragé dans tout ce que j’entretenais.

Tu n’es pas seulement mon compagnon mais aussi mon coach personnel, ma boussole qui m’a guidé dans mes moments les plus difficiles. Je t’exprime mon respect, mes profonds sentiments et ma grande reconnaissance.

Le meilleur est à venir.

votre égard. Puisse Dieu vous procurer santé et bonheur.

A

mes oncles :

En témoignage de l’affection que je vous ai toujours réservée. J’espère que vous trouverez à travers ce travail l’expression de mes sentiments les plus chaleureux. Je vous souhaite une vie pleine de bonheur et de réussite

A

Tous Mes Amis Et Mes Amies

A Tous les médecins internes de CHU Rabat-Salé

A Toute personne qui m’a aidé à franchir un horizon dans ma vie Et à Tous ceux que j’ai omis de citer

A

notre maître Président Rapporteur

et Juge Pr. BRAHIM LEKEHAL Professeur

de chirurgie vasculaire :

Je saisi l'occasion pour vous adresser mes profondes reconnaissances pour la qualité de votre enseignement.

Je tiens à exprimer mon admiration pour vos qualités professionnelles et humaines, j'ai été amplement touchée par votre gentillesse et modestie.

Je vous remercie vivement de m'avoir facilité l'élaboration de ce travail.

A

notre Maitre et Juge de thèse Pr. TABERKANT

MUSTAFA Professeur en chirurgie vasculaire

Je vous adresse mes remerciements les plus sincères pour ce grand honneur que vous me faite en acceptant de juger ce travail.

Veuillez accepter, cher maître, ce travail avec toute mon estime et haute considération.

A

notre Maitre et Juge de thèse Pr. ELKHLOUFI

SAMIR Professeur en chirurgie vasculaire

Je souhaite gratifier les efforts que vous fournissez pour assurer un enseignement d'une grande richesse, et je vous remercie d'avoir bien accepté d'être parmi les juges.

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notre Maitre et Juge de thèse

Pr. CHTATA HASSAN TAOUFIK

Professeur en chirurgie vasculaire

J'ai été particulièrement touchée par votre gentillesse et spontanéité, je vous remercie pour votre présence et vos conseils ainsi que pour tous les efforts que vous déployer pour assurer aux futurs chirurgiens une formation actualisée.

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Dr O. ZAHDI

Aucun mot ne suffira pour vous remercier de votre aide précieuse, votre soutien était d’un grand apport.

J’ai eu la chance d’apprendre les bases de la chirurgie avec vous, et j’aspirais à votre dextérité et votre excellence.

Qu’est-ce qui est plus noble que d’instruire la génération montante ?

Je vous souhaite une carrière exceptionnelle et une vie pleine de bonheur.

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Table des matières

Observation………

Disccussion……….……….. Embryologie et Anatomie ... 15 A- Embryologie de la rate et de l’artère splénique : ... 15 B- Anatomie de l'artère splénique : ... 15 1- Origine : ... 16 2- Trajet : ... 16 3- Les branches collatérales : ... 17 4- Terminaison : ... 18 5- Les rapports :... 18 Anatomopathologie ... 22 A- Définition: ... 23 B- Aspect microscopique:... 23 C- Aspect macroscopique: ... 23 D- Evolution: ... 24 Etiopathogénie ... 27 Histoire ... 33

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Médical : ... 74 1- LES ANTI-BACILLAIRES ... 75 2- PROTOCOLES THERAPEUTIQUES ... 77 3- DUREE DE TRAITEMENT ... 78 4- PLACE DE LA CORTICOTHERAPIE ... 82 Chirurgicale : ... 84 1- Chirurgie ouverte ... 84 2- Laparoscopique... 85

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La tuberculose est une infection transmissible causée par le bacille Mycobacterium tuberculosis, qui touche généralement les poumons (tuberculose pulmonaire) mais peut également toucher d’autres sites (tuberculose extra pulmonaire).

La morbidité et la mortalité de cette maladie est importante et le rythme des progrès dans la plupart des régions et des pays n’est pas encore assez rapide.

Elle constitue un problème majeur de santé publique et est considérée l’une des 10 premières causes de décès dans le monde ainsi que la première cause de décès chez les malades immunodéprimés. [1]

À l’échelle mondiale, on estime qu’environ 10 millions de personnes ont contracté la tuberculose en 2018, nombre qui est resté relativement stable au cours des dernières années. [1]

Au plan géographique, 24 % des cas de tuberculose ont été enregistré par l'OMS en 2018. [1]

Certes, la localisation splénique de l'anévrisme est rare mais elle est potentiellement fatale. Les anévrismes de l'artère splénique occupent en fréquence la troisième place des anévrismes abdominaux après ceux de l'aorte et des artères iliaques, représentent les deux tiers des anévrismes splanchniques et sont actuellement les plus fréquents parmi les anévrismes des artères viscérales.

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L'origine tuberculeuse est encore plus rare. Seuls quelques cas sporadiques ont été rapporté dans la littérature. Toutefois, devant toute artérite, la tuberculose doit être évoquée et exclue comme cause étiologique.

Ils se distinguent des autres anévrismes par une étiopathogénie variée et une symptomatologie peu évocatrice. L'anévrisme splénique d'origine tuberculeuse doit être évoqué devant une douleur de l’hypochondre gauche ou du creux épigastrique, si l'on sent une masse battante avec souffle dans cette région et à fortiori si ce tableau abdominal est associé à des signes d'imprégnation tuberculeuse notamment la fièvre et l’altération de l'état général.

Nous rapportons un cas d’anévrisme de l’artère splénique d’origine tuberculeuse chez une jeune femme de 47 ans, au service de chirurgie vasculaire (Pr. lekehal) à l’hôpital IBN SINA du C.H.U de Rabat.

Nous passerons en revue les principales caractéristiques pathologiques cliniques et paracliniques de l'anévrisme tuberculeux de l'artère splénique, ainsi que les différentes possibilités thérapeutiques actuelles.

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Il s’agit d’une femme de 47 ans, habitant à Salé et mère d’une fille. Ayant comme antécédents médicaux une hypertension artérielle suivi depuis 20 ans et une insuffisance rénale chronique sur néphropathie diabétique déclarée il y a un an, en stade d’hémodialyse.

La patiente s’est présentée chez son néphrologue pour un syndrome fébrile.

A l’examen la patiente était fébrile à 38,5° eupnéique avec une tension artérielle à 160 mmHg de pression artérielle systolique et 80 mmHg de pression artérielle diastolique.

A l’examen abdominal, on a découvert une distension abdominale avec splénomégalie. Tous les pouls étaient présents et symétriques.

Sur le plan biologique, la patiente avait un taux d’hémoglobine à 7 g/dl, un TP à 62%, des plaquettes à 60 000, globules blancs à 7801 et enfin une CRP à 180.

Le bilan infectieux a objectivé une infection urinaire associée à une surinfection du cathéter de dialyse. Pour lesquels la patiente a été mise sous antibiothérapie à base de céphalosporine de 3eme génération et de teicoplanine pendant 10 jours.

Par ailleurs, un scanner abdominal a été réalisé dans le cadre de l’exploration de la splénomégalie, et qui a montré un anévrysme hilaire de l’artère splénique mesurant 4 cm x 3,5 cm (Figure 1), avec la présence de foyer d’infarctus splénique. (Figure 2)

La patiente a été admise en service de chirurgie vasculaire -D- pour la prise en charge chirurgicale de son anévrisme.

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Compte tenu de la tortuosité de l’artère et de la localisation hilaire de l’anévrisme, nous avons opté pour un traitement chirurgical ouvert. La patiente a eu une laparotomie médiane sus ombilicale qui a permis l’accès à l’arrière cavité des épiploons. Une résection de l’anévrysme a été réalisée avec une splénectomie associée et une ligature du moignon distal du pédicule splénique. (Figure 3)

L’examen anatomopathologique a confirmé le diagnostic ainsi que l’origine tuberculeuse de l’anévrisme.

Les suites opératoires précoces étaient sans particularité.

Une quadrithérapie antituberculeuse a été démarré, à base de rifampicine, ethambutol, isoniaside et pyrazinamide. Le protocole thérapeutique était prévu pour une durée de 9 mois. La patiente est décédée 2 mois après sa sortie de l’hôpital suite à des troubles métaboliques.

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Embryologie et Anatomie

A. Embryologie de la rate et de l'artère splénique

1- Embryologie de la rate :

La rate apparaît primitivement vers la fin du premier mois dans le mésogastre postérieur. Suite à la rotation de l'estomac sur son axe longitudinal, la rate constitue un épaississement de la paroi gauche du mésogastre postérieur. Au final, la rate paraît s'exclure du mésogastre auquel elle est reliée par son hile à l'union des épiploons pancréatico-spléniques et gastro-pancréatico-spléniques.

2- Embryologie de l'artère splénique :

Les artères vitellines sont constituées primitivement par un certain nombre de vaisseaux pairs irriguant la vésicule vitelline. Progressivement, ces vaisseaux confluent pour former des artères situées dans le mésodorsal de l'intestin primitif. Ces artères sont représentées chez

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l'adulte par le tronc cœliaque, l'artère mésentérique supérieure et l'artère mésentérique inférieure qui irriguent respectivement les dérivés de l'intestin primitif antérieur, moyen et postérieur.

B. Anatomie de l'artère splénique :

L'artère splénique est la branche la plus volumineuse du tronc cœliaque qui lui-même est issu de l'aorte abdominale.

Elle assure à elle seule la vascularisation artérielle de la rate, irrigue le pancréas et également une partie de l'estomac.

Elle a habituellement un calibre de 5 à 7 mm pour une longueur de 15 à 25 cm, variable en raison de son caractère très sinueux.

1- Origine :

L'artère splénique nait presque toujours du tronc cœliaque. A son origine, elle est séparée de l'origine de l'artère hépatique par la veine coronaire stomachique. Elle répond au bord supérieur du corps du pancréas. (Figure 4)

2- Trajet :

Elle se place sur la face postérieure du pancréas et chemine de droite à gauche sur cette face, le long du bord supérieur de la glande, en décrivant des sinuosités qui apparaissent au-dessus de ce bord.

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A l'extrémité externe du pancréas, l'artère franchit le bord supérieur de la glande, passe en avant de la queue du pancréas, puis dans l'épiploon pancréaticosplénique et se divise au voisinage du hile de la rate, en deux branches terminales, une supérieure, l'autre inférieure.

Sur tout son trajet, l'artère splénique est entourée par le plexus nerveux

Splénique et longée par la chaine lymphatique splénique. Elle est en rapport encore plus ou moins étroit selon la région avec la veine splénique. Elle répond aussi aux organes de la paroi, surtout la face postérieure du pancréas.

3- Les branches collatérales :

Lors de son trajet, l'artère splénique fournit :

- Des rameaux ganglionnaires pour les ganglions du cœliaque.

- Des rameaux pancréatiques parmi lesquels on remarque le plus souvent un rameau pancréatique principal.

- Des vaisseaux courts, au nombre de 2 à 6 qui vont à l'estomac, en traversant l'épiploon gastro-splénique. L’un deux plus volumineux, se ramifie sur la face postérieure de la grosse tubérosité jusqu'au cardia ; c'est l'artère oeso-cardio-tubérositaire postérieure. - Une artère gastro-épiploïque gauche qui participe au cercle artériel de la grande

courbure de l'estomac.

- Une artère polaire supérieure, inconstante, qui après avoir donné quelques branches tubérositaires, monte vers le pôle supérieur de la rate.

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4- Terminaison :

L'artère splénique se termine dans l'épiploon pancréatico-splénique, où elle se divise en deux branches terminales, l'une supérieure, qui pénètrent dans le hile en se ramifiant à leurs tours en plusieurs rameaux.

Ces deux branches terminales donnent naissance aux vaisseaux courts de l'estomac qui pénètrent dans l'épiploon gastro-splénique. (figure 5)

5- Les rapports :

❖ Dans le segment sus-pancréatique, long d'environ 2 cm : - en arrière, elle répond à l'aorte.

- en bas, elle se rapproche progressivement du bord supérieur du pancréas, longée en arrière par la veine splénique qui reste horizontale et rétro-pancréatique pour gagner le confluent portal.

- à droite, elle s'éloigne de l'artère hépatique et de la coronaire stomachique.

- en avant, elle répond à l'arrière-cavité des épiploons et par son intermédiaire à la petite courbure de l'estomac.

❖ Dans le segment rétro-pancréatique, le plus long et le plus sinueux :

- en avant, elle répond à la face postérieure et au bord supérieur du pancréas ; plus à distance, à l'arrière- cavité des épiploons et à la face postérieure de l'estomac.

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- en arrière, elle répond à la surrénale gauche et au pâle supérieur du rein gauche. - en bas, elle reste à distance de la veine splénique.

❖ Dans le segment pré-pancréatique : - en arrière, elle répond à la queue du pancréas, au bord externe du rein et au diaphragme, et enfin à la partie postérieure de la face interne de la rate.

- en bas, elle répond à la veine splénique accompagnée des ganglions du hile splénique.

- en avant par l'intermédiaire de l'extrémité gauche de l'arrière cavité des épiploons, elle répond à la grande courbure de l'estomac.

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Figure 4 : l’artère splénique et ses branches

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Anatomopathologie

A. Définition :

Un anévrisme est une perte de parallélisme des bords artériels qui aboutit à une dilatation anormale et circonscrite de la lumière d'un vaisseau sanguin, consécutive à des altérations pariétales diverses qui affaiblissent la tonicité des tuniques de ce vaisseau (de aneurisma = dilatation). Le pseudo-anévrisme est une hernie pulsatile, communiquant avec la lumière de l'artère par une brèche de l'intima et de la média. La poche est due à l'organisation d'un hématome intra-pariétal et à une distension progressive par l'ondée sanguine. Au début, elle est bordée à l'extérieur par la seule adventice ; puis avec le temps, cette dernière disparaît et le faux anévrisme n'est plus limité que par les tissus péri-artériels fibrosés.

B. Les aspects microscopiques :

Le dénominateur commun à tous les anévrismes artériels authentiques, quel que soit le calibre du vaisseau intéressé, est une mutilation considérable de la média dont l'armature musculo-élastique est dissociée ou disparait au niveau de la dilatation. Cette tunique, très amincie ne comprend qu'un tissu fibreux plus ou moins dense et souvent calcifié. L’intima ; lorsqu'elle persiste est épaissie par la prolifération des cellules conjonctives

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endothéliales et par des hémorragies interstitielles et se continue sans démarcation nette avec les strates fibreuses qui encombrent la cavité anévrismale.

L'adventice est alors le siège d'une fibrose intense parsemée d'infiltrats à cellules rondes, disposée autour des vasa vasorum, dont la paroi est également sclérosée.

C. Les aspects macroscopiques :

1- Le siège :

Les anévrismes peuvent siéger sur tout le trajet de l'artère splénique avec une prédilection sur le tiers distal au niveau des branches de bifurcation. D'après Trastek, les anévrismes siègent dans 80% sur son tiers distal. Les localisations sur le tiers moyen sont rares (moins de 20 % des cas) et exceptionnelles sur le tiers proximal.

2- Le nombre :

Les anévrismes peuvent être uniques ou multiples sur le trajet de l'artère splénique. Ils sont multiples dans 20% des cas avec un nombre variant entre 2 et 12, ils sont associés dans 10 % des cas à d'autres anévrismes digestifs ou extra-digestifs.

3- La taille :

Leur taille varie de 0,6 à 3 cm avec une moyenne de 2,1 cm de diamètre. Exceptionnellement, de très gros anévrismes de plus de 7 cm ont été retrouvés. Lorsqu'ils sont multiples, leur diamètre est moins important, en moyenne il est de 1.3 cm.

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4- La forme :

Les anévrismes sacciformes, que l'anévrisme soit unique ou multiple, sont prédominants et se présentent comme une poche ou un sac bien circonscrit relié à l'artère par une portion rétrécie ou collet. Les anévrismes fusiformes (dilatations circonférentielles et segmentaires de l'artère) sont plus rares. Les anévrismes disséquants : C'est une pathologie plus rare. Elle implique une altération préalable de la média artérielle. Cela se voit dans les médianécroses athéromateuses, traumatiques et dans certaines déhiscences héréditaires du tissu conjonctif de la paroi artérielle. On le notera au passage car c'est le cas des pseudo-anévrismes avec un sac complètement à part, relié par un collet à la lumière artérielle.

5- Présence de calcifications :

Beaucoup d'anévrismes de l'artère splénique sont découverts lors des bilans radiologiques faits lors d'examens systématiques ou lors des bilans pour d'autres pathologies.

L'abdomen sans préparation met en évidence une opacité au niveau de l'hypochondre gauche dans les cas d'anévrismes calcifiés.

Selon TRASTEK V.F. [3], 72 % des anévrismes de l'artère splénique sont calcifiés tandis que dans la série de DEVRIES 68 %, de ces derniers sont calcifiés. Quant à RODNALD W. [4], 60 % de ces anévrismes seraient calcifiés.

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L'anévrisme artériel est une lésion qui a tendance à la distension. Cette dernière est régulière ou se fait par à-coups séparés alors, par des périodes plus ou moins longues de quiescence. De même, cette lésion est susceptible de se compliquer.

1- La thrombose intra-anévrismale :

Des caillots, parfois abondants, tapissent les parois du sac anévrismal. Le thrombus pariétal peut s'organiser en tissu conjonctif, se chargeant progressivement de calcaire.

2- La fibrose et les adhérences péri-anévrismales :

Une gangue dense fixe les anévrismes de l'artère splénique aux organes de voisinage, englobant vaisseaux et nerfs. Ceci se rencontre surtout dans les anévrismes évolués. Les tissus avoisinants (pancréas, veine splénique, estomac, côlon), mis au contact de 1'anévrisme sont soumis sans arrêt aux pulsations de la poche et subissent des troubles trophiques pouvant aller jusqu'à l'érosion et la destruction. Ainsi, le pancréas peut être directement atteint par la réaction scléro-inflammatoire péri-anévrismale se traduisant par des zones de sclérose, des nodules calcifiés ou de petits infarctus glandulaires. Au niveau de la veine splénique, l'atteinte peut se traduire par une simple compression, ou par des lésions d'endophlébites avec tuméfaction des cellules endothéliales, voire une thrombose complète. L'estomac et le côlon peuvent être le siège d'une fibrose dense avec lésion de leur musculeuse.

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3- La rupture :

La rupture constitue l'accident évolutif majeur. Le plus souvent, la rupture se fait en plusieurs temps avec une fissuration progressive, la formation d'un hématome péri-anévrismale tendant à créer encore de nouvelles adhérences. C'est du fait de l'existence de cette poche qu'il est rare d'assister d'emblée à une rupture cataclysmique.

La diffusion de l'hématome et du processus inflammatoire atteint progressivement le pancréas, puis les mésos pancréatico-spléniques, gastro-spléniques et gastro-coliques. L'arrière-cavité des épiploons est alors cloisonnée ; l'anévrisme est amarré à la rate, à la face postérieure du pancréas et de l’estomac et au tiers gauche du côlon transverse. L'anévrisme peut alors se rompre dans l'estomac, le côlon, le pancréas ou dans la grande cavité péritonéale. Une rupture anévrismale peut aussi s'effectuer dans la veine splénique, créant ainsi une fistule artérioveineuse.

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Etiopathogénie

Par ordre de fréquence les facteurs pathogènes des anévrysmes de l'artère splénique les plus communs sont : l'artériosclérose, les phénomènes emboliques, l'hypertension portal, les causes congénitales, le traumatisme, et l'infection.

Contrairement à l'aorte ou aux artères périphériques, les anévrismes et les pseudo-anévrismes des artères splanchniques sont très rares et lorsqu'ils sont causés par une infection, ils résultent d'une embolie septique ou d'une infiltration d'un organe infectieux adjacent ou d'une masse de ganglions lymphatiques.

L'atteinte artérielle tuberculeuse peut se manifester par une TB miliaire de l'intima, des polypes tuberculeux attachés à l'intima, une infiltration de toutes les couches de la paroi artérielle, la formation d'un anévrisme et une sténose artérielle [8]. Les anévrismes tuberculeux sont principalement des pseudo-anévrismes (87%) et rarement, des anévrismes vrais (9%) ou disséquants (4%) [5].

Selon le programme national de lutte antituberculeuse (PNLAT), l’anévrysme de l’aorte abdominale tuberculeux fait partie des tuberculoses extra pulmonaires.

Sa physiopathologie reste incertaine, à cheval sur les versants infectieux et inflammatoires de la pathologie tuberculeuse.

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I.VERSANT INFECTIEUX

Des artérites ont été décrites au cours d’infections diverses [6]. Elles sont devenues exceptionnelles et seule la tuberculose et certaines infections virales restent d’actualité. En effet l’atteinte de la paroi des artères cérébrales et médullaires est fréquente au cours des méningites tuberculeuses [7], [8] à l’origine de syndromes déficitaires centraux dont le début brutal et la systématisation sont en faveur d’une origine vasculaire.

Cependant l’atteinte des artères de gros calibre reste exceptionnelle. [9] Contrairement aux prothèses et aux artères pathologiques, une artère normale résiste à la colonisation bactérienne. Pour cela les artères natives font intervenir les éléments suivants :

- Le sang apporte des globules blancs, des anticorps, des compléments et des Ces facteurs agissent aussi bien au niveau des artères qu’au niveau des vasa vasorum pour protéger la paroi artérielle et l’espace péri-artériel.

Les cellules endothéliales interviennent en empêchant l’adhérence des bactéries et en régulant le passage des molécules vers l’espace sous endothélial. Ce qui explique la résistance des artères aux épisodes bactériémiques survenant à l’occasion d’examens invasifs par voie endoluminale. [10]

- La média constitue une barrière anatomique empêchant la migration à travers la paroi artérielle de bactéries présentes dans le sang ou en dehors de l’artère.

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- La nutrition et les défenses antimicrobiennes de la partie externe de la média et de l’adventice dépendent des vasa vasorum. [11]

- Les lymphatiques de la paroi artérielle et péri vasculaire interviennent en transportant les bactéries à l’extérieur de la paroi artérielle. Les lymphatiques intra-muraux naissent à la jonction entre la média et l’adventice. Ils acheminement les bactéries vers les lymphatiques péri-artériels.

Toute atteinte à l’intégrité des mécanismes artériels et péri-artériels de défense contre l’infection peut aboutir à la prolifération de bactéries colonisant la paroi artérielle, et ceci se produit le plus souvent sur une artère avec une lésion préexistante (plaque d'athérome).

Johansen [12] a mentionné que certaines affections prédisposantes à un état d'immunodéficience (néoplasie, corticothérapie au long cours, traitement par des cytotoxiques et HIV) constituent un facteur de risque favorisant la greffe bactérienne de germes artériophiles sur une paroi artérielle pathologique.

L'artérite bactérienne entraine un remaniement de la média par réduction des fibres élastiques et par fragmentation des fibres de collagène, aboutissant à une distension de la paroi et donc à sa fragilité. L’évolution se fait par élargissement de la lumière artérielle ou nécrose de la paroi avec formation respective d’un anévrysme ou d’un faux anévrysme. Lorsque la force de distension devient supérieure à la force de cohésion des fibres de la paroi, l’anévrysme se rompt.

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Grâce à la réalisation systématique d’autopsies, chez les patients décédés d’anévrysme et grâce au développement des moyens d’imageries, certaines conclusions physiopathologiques ont pu être décrites :

Le Mycobacterium Tuberculosis peut atteindre la paroi aortique par 3 mécanismes différents : [13]

1. Colonisation directe de l’intima par le germe : les bacilles disséminés dans l’organisme lors de la primo-infection peuvent entrainer des tuberculoses extra-pulmonaires. Dans le cas des anévrismes artériels infectieux, l’inoculation septique direct de la paroi artérielle à l’occasion d’une bactériémie ou d’une septicémie à point de départ extra cardiaque se fait pratiquement toujours au niveau d’une lésion intimale, le plus souvent une plaque d’athérome [14]. Ceci conduisant à une panartérite localisée, d’où perforation de la paroi et formation d’un faux anévrysme.

2. Extension de la colonisation à la média et l’adventice par la vasa vasorum : leur lésion aboutit à la perforation de la paroi et à la formation de faux anévrysmes.

3. Anévrismes par contigüité : Ils sont dus à une propagation directe ou indirecte par voie lymphatique [15] à partir d’un foyer tuberculeux.

On distingue ainsi les atteintes primitives des artères et les atteintes secondaires à un foyer existant. Crane [16] en 1937 nomma « anévrisme mycotique primitif » toute atteinte de la paroi artérielle qui n’est pas associée à un foyer inflammatoire intra vasculaire démontrable, comme dans l’endocardite infectieuse, ni à un autre processus inflammatoire avoisinant. Il

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n’est pas toujours facile de faire la part des choses. Dans la revue de Long [13], un foyer tuberculeux a été retrouvé dans la majorité des cas (30 / 40 cas, 75 %), attribuant à ce troisième mode de contamination la principale cause de formation d’anévrismes artériel d’origine tuberculeuse ; 63 % (19 / 30 cas) à partir de nodules lymphatiques et 11 cas (37 %) à partir d’abcès spinaux, de la prostate, de vertèbres, du péricarde [17] et des poumons.

Dans la localisation abdominale des anévrysmes tuberculeux, le foyer primitif est retrouvé dans 22 cas. Il est surtout pulmonaire (12 cas) [17,18,19,20,21,22,23,24,25].

La plupart des patients avec un anévrysme tuberculeux présentent une douleur abdominale brutale avec ou sans signes de choc hémorragique dû à la rupture ou la dissection de l'anévrysme. [26]

L'atteinte vasculaire par la tuberculose quel que soit son étiopathogénie aboutit à sa destruction. La nécrose de la paroi vasculaire évolue vers sa rupture entrainant une hémorragie massive ou bien la formation d'un hématome périvasculaire qui peut rester en communication avec la lumière vasculaire appelé alors pseudo anévrysme.

En revanche, l'expansion de l'infection le long de la paroi vasculaire est plus susceptible de provoquer un vrai anévrisme. [27]

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II.VERSANT INFLAMMATOIRE

Canaud et al [25] a rapporté le cas d’un homme de 37 ans hospitalisé pour anévrysme d’origine tuberculeuse et ayant comme antécédent une sarcoïdose pulmonaire traitée 2 ans auparavant, dans une tentative d’association de la tuberculose à diverses entités pathologiques, mais aucun cas d’association tuberculose-sarcoïdose n’a été publié, malgré les similitudes histologiques et physiopathologiques connues entre ces deux pathologies. Par contre la ressemblance entre tuberculose et la maladie de Takayasu semble privilégiée. En effet la tuberculose a été incriminée comme cause possible de maladie de Takayasu pour diverses raisons [28] :

- Sur le plan épidémiologique : Une prévalence grande chez les patients atteinte d’artérite de Takayasu : 70 % dans l’étude de Sen et Coll. [29].

- Des lésions artérielles histologiquement proches de l’artérite de Takayasu ont été provoquées expérimentalement après injection de bacilles de Koch dans l’adventice artérielle [53]. Cependant, il n’a jamais été retrouvé de nécrose caséeuse ou de bacilles de Koch au sein des lésions artérielles. Si la tuberculose est bien l’une des étiologies de l’artérite de Takayasu, elle ne les résume pas.

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Histoire

L'anévrysme de l'artère splénique a été rapporté pour la première fois par Beaussier en 1770, mais la réparation chirurgicale n'a été décrite pour la première fois que près de deux siècles plus tard, par MacLeod et Maurice [30], en 1940. Hoegler a été le premier à diagnostiquer ce type de lésions en préopératoire aux rayons X, en 1920, comme cité par Akbulut et Otan [31]. Les techniques de traitement mini-invasives n'ont été décrites qu'en 1978, par Probost et al, dans le cas de l'embolisation Trans cathéter. En 1993, Saw et al. [32] ont rapporté le premier cas de résection AAS assistée par laparoscopie.

De toute les causes pouvant engendrer un anévrisme de cette artère, la cause infectieuse et surtout tuberculeuse est la plus rare.

A l'ère pré-antibiotique, et avec des capacités d'imagerie limitées, le diagnostic des anévrismes tuberculeux ne pouvait être posé qu'après une autopsie.

Nous avions pu retrouver le premier cas d’une aortite d'origine tuberculeuse, celle-ci a été signalé pour la première fois par Kamen en 1895 [33], mais aucune donnée sur le premier cas sur l’atteinte tuberculeuse de l’artère splénique.

De même les localisations les plus enregistrés dans la littérature, sont celles de l’aorte, plus rarement les artères iliaques et fémorales, cérébrales, carotide interne, bronchique,

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anévrismes de Rasmussen, mammaire interne, hépatique, rénal, mésentérique supérieur, mésentérique inférieur, et poplité. (Tableau 1)

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Tableau 1

Auteurs/Année Genre/Âge Foyer tuberculeux

Culture/histologie

Localisation anévrismale

Kamen et al., 1895 M/24 Poumon Aorte thoracique

Tozer, 1915 Aorte (rompue) Aorte abdominale

Pel et al., 1922 F/20 Valve mitrale. Pièce autopsique

Artère

mésentérique

Thomson, 1928 M/44 Vésicule biliaire Artère fémorale

Artère hépatique

Dafoel et al., 1925 Aorte (rompue) Aorte abdominale

Park et al., 2009 F/37 Aorte (rompue)

Poumon

Aorte abdominale Aorte thoracique Bouayad et al., 2010 F/36

F/13

ADP para-aortique Aorte sous-rénale Aorte sous-rénal Avaro et al., 2010 M/59 Péritoine miliaire Aorte thoracique Tijani et al., 2016 F/13 F/32 F/42 Aorte Miliaire Miliaire Aorte thoracique Aorte juxta-rénale Aortesous-rénale

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2007

M/68 Poumon Isthme aortique

Brossier et al., 2010 F/37 M/77 Aorte (culture) Aorte (culture) Aorte sous-rénale Aorte sous-rénale

Youn et al., 2015 M/78 Culture (Pièce

opératoire)

Iliaque commune

Lu et al., 2009 M/63 Multiviscérale

Spondylodiscite

Artère iliaque

Reed et al., 1955 F/70 Poumon Iliaque commune

Brockman et al., 1927 M/14 ADP abdominale Rachis Artère fémorale Lagattolla et al., 2000 M/68 Artère fémorale Culture Artère fémorale

Jebara et al., 1998 M/24 Culture Artère poplitée

Kasangana et al., 2017

F/55 (Pièce opératoire)

Ganglion cervical

Carotide commune

Coscas et al., 2009 M/79 PCR + culture Carotides bilatérales

Stephen et al., 2008 F/27 BCG

Biopsie carotide

Aorte, iliaque, tibiale

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La recrudescence de la maladie tuberculeuse dans le monde, notamment dans les pays développés où elle avait disparu est éventuellement en rapport avec les états d’immunodéficience acquise, également en progression continue. D’autre part, la résistance aux antibiotiques spécifiques permet à la maladie de se développer plus aisément et donc de se disséminer dans le corps ce qui facilite la contamination artérielle et la formation d’anévrysme.

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Epidémiologie

A- Fréquence :

Les anévrismes de l'artère splénique représentent le troisième site des anévrismes intra-abdominaux après l'aorte et les artères iliaques et la première localisation des anévrismes des artères digestives (60%), loin devant les anévrismes de l'artère hépatique (20 %), de l'artère mésentérique supérieure (5,5%), du tronc cœliaque (4%), de l'artère gastrique gauche et des artères gastro-épiploïques (4%), des artères jéjunales, iliaques et coliques (3%), des artères pancréatico-duodénales et pancréatiques (2%), de l'artère gastroduodénale (1,5%) et de l'artère mésentérique inférieure (1%)[35]. [5]

La véritable prévalence est difficile à déterminer car la plupart sont asymptomatiques et diagnostiquées fortuitement. Cela varie dans les séries autoptiques de 0,01% (tous âges confondus) à 10,4% (pour les autopsies des sujets de plus de 60 ans). [36] [37]

Ces résultats dénotent bien la difficulté à les comparer selon des critères d'âge, de sexe et de mode de recrutement. On note dans la littérature 4 grandes séries cliniques de plus de 20 patients :

- MOORE et LEWIS (1961) : 22 patients - STANLEY et FRY (1974) : 60 patients

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- DEVRIES et al (1982) : 38 patients

B- Risque de rupture :

Le risque de rupture spontanée varie de 3 à 9,2% selon le recrutement. Il est possible que ces nombres soient surévalués car si la majorité des [38], [33] ruptures est publiée, il n'en est pas de même pour l'ensemble des anévrismes de l'artère splénique.

C- Localisations :

Les anévrismes infectieux peuvent toucher toute artère, l’aorte représentant la localisation la plus fréquente, suivie des artères périphériques, cérébrales, puis viscérales [4], [5].

Le premier cas d'anévrismes tuberculeux a été signalé en 1895, depuis, quelques cas sporadiques ont été décrits.

Pour autant que nous sachions, le développement d'un anévrysme de l'artère splénique en association avec une infection à la tuberculose, n'a été observé que dans un nombre très limité de cas. Les données restent insuffisantes et ne permettent pas d’établir des statistiques satisfaisantes. Nous citons :

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- Les anévrismes tuberculeux sont généralement observés dans l'aorte thoracique descendante et l'aorte abdominale, mais sont rarement notés dans l'aorte ascendante ou les artères iliaques. [39]

- Il n'y a eu qu'un seul cas de pseudo-anévrisme de l'artère splénique causé par la tuberculose associée à une gastrite tuberculeuse. A notre connaissance, aucun cas de saignement gastro-intestinal dû à un pseudo-anévrisme de l'artère splénique secondaire à une TB gastrique n'a été rapporté précédemment. [40]

- L’atteinte pancréatique par la tuberculose est rare, à notre connaissance, un seul cas a été rapporté compliquer d’une hémorragie digestive secondaire à un pseudo anévrysme de l’artère splénique. [41]

- Les anévrismes tuberculeux de l'artère iliaque commune sont rares. Seuls quelques cas ont été rapportés dans la littérature [42]

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ETUDE CLINIQUE

A- Circonstances de découverte :

Bien qu'ils soient le troisième anévrisme le plus fréquent dans l'abdomen, après les anévrismes de l'aorte et des artères iliaques, et les anévrismes les plus fréquents des artères viscérales, les anévrismes de l'artère splénique sont rares, mais pas très rares. Grâce aux nouvelles techniques d'imagerie, tout d'abord l'échographie, elles ont été découvertes avec une fréquence croissante. Le diagnostic peut être préopératoire, accidentellement lors d'autres opérations, comme lors de l'excision d'une tumeur rétropéritonéale. [43]

Il semblerait que le contexte évolutif de la tuberculose ne lui permet pas de rester asymptomatique. En effet, la durée d’évolution de la maladie avant son diagnostic est estimée à 5,5 mois. D’autre part, la tuberculose, contrairement à la maladie athéromateuse, évolue vers l’amplification de ses phénomènes inflammatoires et infectieux avec leur dissémination en surface et en profondeur accroissant le retentissement artériel qui se manifeste par une augmentation de la dilatation. Ainsi la symptomatologie est accrue et le risque de rupture également. Ces aspects dénotent également l’intérêt du traitement médical pour le contrôle de la maladie. [44]

Notons que dans notre cas, le tableau clinique n’était pas évident, le syndrome fébrile survenant dans un contexte d’infection urinaire et de surinfection du cathéter de dialyse, et

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surtout le caractère indolore de la splénomégalie, découverte fortuitement lors de l’examen systématique de la malade.