Exploration radiologique
PREMIER TEMPS DE TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE :
B- Embolisation : Transarteriel :
Moyen :
Les matériaux utilisés : - coils :
Les coils sont le matériau le plus utilisé et sont disponibles dans une large gamme de tailles et de formes, allant des formes coniques et cylindriques simples aux structures complexes conçues pour des applications spécifiques. [73] (Figure 12)
- Plugs : Amplatzer Vascular Plug ; (St Jude Medical, St Paul, Minn),
- Éponges de gélatine (Gelfoam; Pharmacia Upjohn / Pfizer, Kalamazoo, Mich) ;
- Liquides : tels que le cyanoacrylate de n-butyle (Trufill; Cordis Neurovascular, Miami
Lakes, Floride)
- Le copolymère éthylène-alcool vinylique Onyx ; ® (EV3 Endovascular / Covidien,
Plymouth, Minn). [83]
- L'injection de thrombine.
- L’injection de Gelfoam (Pfizer Inc., Nova York, NY). - La colle.
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Principe :Les approches actuelles commencent par un accès artériel percutané fémorale, radiale ou brachiale [73] à l'aide d'un introducteur. À partir de là, l'artère splénique est cathétérisé sélectivement avec une série de guides et de cathéters. [73] Un cathéter de base fournit un support pour un plus petit (micro cathéter qui est utilisé pour un cathétérisme supra-sélectif du site vasculaire à traiter [73].
Le choix des matériaux et des méthodes dépendra de l'anatomie du patient, de la forme de l'artère splénique et de la présence ou non d’une circulation collatérale. [73]
La technique consiste à larguer les coils dans le sac anévrismal jusqu'à ce qu'il soit exclu de la circulation ou oblitéré. [73] Cette technique de « sac-packing » est bien adaptée pour un anévrisme sacculaire à « col » étroit, qui retient les coils dans le sac et respecte la perméabilité de l'artère splénique. [73]
Une deuxième technique, connue sous le nom de méthode « sandwich », implique l'embolisation afférente et efférente de la portion anévrismale de l'artère splénique. Cette méthode ne peut être utilisée dans le cas où le flux collatéral pourrait mettre en charge l’anévrisme. L'embolisation de la partie afférente ne serait pas satisfaisante car les branches des artères pancréatiques, gastriques ou distales pourraient agir comme des vaisseaux de remplissage collatéraux rétrogrades, maintenant l'anévrisme sous pression. L'artère efférente est généralement fermée en premier, suivie de l'artère afférente. La méthode « sandwich »
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peut également être utilisée avec des configurations complexes avec plusieurs vaisseaux afférents ou efférents. [73]
• Les coils :
Les coils peuvent être :
- « pushable » : placé en les faisant avancer (à l'aide d'un fil « poussant » ou d'un liquide injecté) le long d'un cathéter dont la pointe est à l'intérieur de la lésion vasculaire ou du site à thromboser ;
- détachable : la libération contrôlée et précise d'un coil peut être obtenue en utilisant une conception impliquant un fil avec une connexion détachable qui reste connectée au coil jusqu'à ce qu'un courant continu, une pression hydrostatique ou une autre force soit appliqué. Cette fonction « détachable » facilite le placement précis des coils et leur permet d'être recapturées ou remplacées jusqu'à ce que le site précis soit atteint. [73]
Plusieurs coils sont souvent nécessaires pour obtenir une occlusion adéquate du vaisseau, en fonction de la configuration de l’anévrisme notamment sa taille. [73]
• Coils avec stents
Une combinaison de plusieurs techniques de traitement peut être nécessaire dans certains cas, en particulier l'AAS géant ou les patients présentant des comorbidités [68], comme l'embolisation par enroulement assistée par stent. Il s'agit d'une combinaison de techniques utilisées dans certaines lésions anatomiquement difficiles. Il combine l'utilisation
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d'un stent métallique avec des coils. Le stent métallique est placé le long de la lésion entière pour fournir un échafaudage, et un cathéter est ensuite placé à travers la maille du stent. La sécurité de l'embolisation des coils est nettement améliorée, car les coils sont désormais « mis en cage » derrière le stent. [73]
• Embolisation liquide
L'embolisation liquide est réalisée à l'aide d'agents qui se moulent au sac anévrismal à l’aide d’un cathéter d'administration ou bien ils peuvent être directement injectés par voie percutanée. Les cas qui bénéficient de cette technique comprennent les lésions à débit sanguin élevé et les lésions dans lesquelles la position souhaitée du dispositif embolique est plus distale que la pointe du cathéter. [73]
• Implantation de Plug :
Une autre méthode d'occlusion vasculaire implique une structure métallique complexe, telle que l’Amplatzer (St Jude Medical). Il s'agit d'un maillage tridimensionnel en nitinol qui est avancé le long d'un cathéter. Une fois sur le site souhaité, la prise est déployée, dévissant un fil de sécurité détachable. Il est conçu pour un déploiement précis à l'aide d'un seul dispositif d'occlusion auto-expansible. Les agents liquides injectables peuvent également être utilisés conjointement. [73]
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Il s'agit d'une option pour les cas où le traitement par cathétérisme transartériel est inapproprié ou échoue. La technique implique l'administration directe de coils ou l'injection de thrombine dans le sac anévrismal. [68] L'accès percutané à l’AAS est obtenu avec une aiguille fine, suivi d'une injection de thrombine ou d'une libération de coils. Cela devrait être considéré comme une méthode de dernier recours, à utiliser lorsque tous les autres traitements endovasculaires ont été tentés. [85]
Figure 12: Embolisation de multiples anévrismes de l’artère splénique en utilisant des coils et de la colle.
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Quelle que soit l'approche, le principal traitement est l 'exclusion de l'anévrisme de la circulation. [73] L'embolisation est souvent le traitement de choix. Cependant, Il n'y a pas encore de preuves pour soutenir la supériorité d’une technique sur l’autre. [73]
La tortuosité de l'artère splénique est souvent le principal facteur limitant, empêchant la progression des dispositifs endovasculaire jusqu'au site à traiter. [86]
L'administration prophylactique d'antibiotiques ne doit pas être oubliée, car elle est recommandée pour les embolisations impliquant l'artère splénique. [87]
Le suivi post-embolisation :
Un suivi d'imagerie à un an d’intervalle est recommandé en raison d'un risque de reperfusion de 20% après une embolisation réussie au coil. En cas de reperfusion, le sac anévrismal est à nouveau exposé à des pressions systémiques et peut à nouveau présenter un risque de rupture. [73]
Les complications les plus fréquentes de l'embolisation sont : 1- La migration du coil, 2- La rupture de l'anévrisme, 3- L’infarctus intestinal, 4- La fièvre, 5- L’infarctus splénique 6- Et les abcès.
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La majorité des procédures endovasculaires (80 à 90%) sont des succès techniques, avec seulement une faible incidence d'infarctus splénique. Le flux collatéral, principalement à travers les artères gastriques courtes, maintient la perfusion. Cependant, le risque d'infarctus splénique augmente avec les embolisations plus distales. [73]
La pancréatite ischémique est une autre complication potentielle, causée par l'occlusion des branches de l'artère pancréatique, mais survient rarement si l'apport artériel collatéral est intact. [73]
Une autre complication théoriquement associée au traitement de l'AAS est le syndrome de septicémie à pneumocoque. Il n'y a actuellement aucune recommandation publiée sur l'utilisation de la vaccination prophylactique contre les organismes encapsulés dans le contexte de l'embolisation de l'artère splénique. [73]
Syndrome post-embolisation :
Le SYNDROME POST EMBOLISATION peut se manifester par : 1- La fièvre,
2- Des douleurs abdominales, [74] 3- Un dysfonctionnement plaquettaire, 4- Une numération leucocytaire élevée, [88] 5- Un épanchement pleural
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6- Une pancréatite après infarctus de la rate, et est la complication la plus courante après une réparation endovasculaire.
Il peut potentiellement nécessiter une hospitalisation prolongée. Des symptômes de SPE sont rapportés chez jusqu'à 30% des patients. [74] Cependant, ils ne sont pas en corrélation avec l'infarctus splénique. Certains patients complètement asymptomatiques peuvent présenter des signes d'infarctus splénique lors des examens d'imagerie postopératoires de routine [82].
Les patients avec un AAS distal semblent être plus à risque de SYNDROME POST EMBOLISATION et / ou d'infarctus splénique asymptomatique. La surveillance postopératoire de l'infarctus splénique est justifiée.
Les patients présentant un SPE observent une réduction des symptômes au fil du temps et une intervention chirurgicale n'est pas nécessaire [82].
4- Traitement conservateur :
Non seulement le traitement conservateur comporte un risque accru de rupture d'anévrisme avec le temps, et donc le risque de décès par hémorragie [2], mais aussi dans le contexte infectieux, cette option n’est plus valide. [13]
En conclusion :
Si l'intervention est obligatoire pour les anévrismes non infectieux symptomatiques et avec une dimension > 2 cm, elle l’est toujours de mise quand il s’agit d’un anévrysme
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infectieux. Le choix du traitement est régi par les conditions cliniques, la morphologie de l'anévrisme et la disponibilité des ressources.
Les techniques endovasculaires sont une bonne alternative à l'approche chirurgicale avec un taux de réussite de 80 à 92%, en particulier pour les patients à haut risque chirurgical [70]. Cependant, en raison de la tortuosité sévère potentielle du vaisseau, la progression des dispositifs au niveau de l’artère splénique médiane ou distale peut être techniquement difficile. Dans certains cas, l’exclusion totale de l’anévrisme n’est pas obtenue surtout quand il est situé au niveau du hile splénique, où il reste alimenté par les vaisseaux courts de l’estomac. Dans ce cas, la ligature de l’anévrisme avec splénectomie reste la seule option thérapeutique. [89]
Nous avons recueilli dans la littérature 3 cas d’anévrisme splénique d’origine tuberculeuse :
Le premier celui à propos d’une miliaire tuberculeuse associée à des anévrysmes à localisation synchrones [39], le deuxième à propos d’un rare cas, et le seul retrouvé dans la littérature à notre connaissance, de pseudo anévrisme de l’artère splénique secondaire à une gastrite tuberculeuse [40]. Et enfin, le 3eme cas, également le plus rare, d’un pseudo anévrisme de l’artère splénique secondaire à une pancréatite tuberculeuse [41].