Formulaire d’accréditation du responsable de Thérapie
Individuelle Multiprofessionnelle Structurée ambulatoire pour
les enfants et adolescents en surpoids ou atteints d’obésité
(TIMS)
Merci de compléter et de renvoyer ce formulaire ainsi que l’attestation de participation à la journée de formation post-graduée pour l’obésité, au secrétariat de pédiatrie suisse (Société Suisse de Pédiatrie SSP) : pédiatrie suisse, Rue de l’Hôpital 15, case postale 516, 1701 Fribourg, secretariat@pediatriesuisse.ch
Thérapeutes responsables pour chaque domaine
Domaine Nom, prénom Qualification (FMH, Master, PhD,….) Adresse professionelle+
E-Mail Médecin Responsable TIMS Nutritionniste Psychothérapeute Physiothérapeute
Date: Signature du responsable de programme:
pédiatrie suisse Rue de l’Hôpital 15 pédiatriesuisse.ch Société Suisse Case postale 516 secretariat@pediatriesuisse.ch de Pédiatrie 1701 Fribourg +41 26 350 33 44