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Formulaire d’accréditation du responsable de thérapie individuelle TIMS

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Academic year: 2021

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Formulaire d’accréditation du responsable de Thérapie

Individuelle Multiprofessionnelle Structurée ambulatoire pour

les enfants et adolescents en surpoids ou atteints d’obésité

(TIMS)

Merci de compléter et de renvoyer ce formulaire ainsi que l’attestation de participation à la journée de formation post-graduée pour l’obésité, au secrétariat de pédiatrie suisse (Société Suisse de Pédiatrie SSP) : pédiatrie suisse, Rue de l’Hôpital 15, case postale 516, 1701 Fribourg, secretariat@pediatriesuisse.ch

Thérapeutes responsables pour chaque domaine

Domaine Nom, prénom Qualification (FMH, Master, PhD,….) Adresse professionelle+

E-Mail Médecin Responsable TIMS                   Nutritionniste                   Psychothérapeute                   Physiothérapeute                  

Date:       Signature du responsable de programme:      

pédiatrie suisse Rue de l’Hôpital 15 pédiatriesuisse.ch Société Suisse Case postale 516 secretariat@pediatriesuisse.ch de Pédiatrie 1701 Fribourg +41 26 350 33 44

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