Présentés par :
Dr KABUYA BUANA Honoré
Encadré par :
Professeur : BELYAMANI Lahcen
Année 2020
ROYAUME DU MAROC UNIVERSITE MOHAMMED V -RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
MEMOIRE
POUR L’OBTENTION DU DIPLOME NATIONAL DE SPECIALITE OPTION : MEDECINE D’URGENCE ET DE CATASTROPHE
INTERET DE L’ECHOGRAPHIE DE L’URGENTISTE DEVANT
UNE DOULEUR ABDOMINALE AIGUE TRAUMATIQUE ET NON
TRAUMATIQUE AUX URGENCES
Etude prospective à propos de 62 cas
A l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V
Intérêt de l’échographie de l’urgentiste devant une douleur abdominale aigue traumatique et non traumatique aux urgences
Table des matières
Table des matières ... 3
Index de figures et graphiques ... 4
Index de tableaux ... 5
Index des Images ... 6
INTRODUCTION : ... 7
MATERIEL ET METHODE ... 8
1. Population d’étude ... 8
1.1 Critères d’inclusion ... 8
1.2 Critères d’exclusion ... 8
2. Modalités de recrutement et recueil des données ... 8
3. Le but de l’analyse des données : ... 9
Fiche d’exploitation ... 10
Analyse descriptive de la population ... 12
1. Résultats ... 13
2. Topographie de la douleur abdominale ... 14
3. Diagnostics retenus après échographie ... 16
4. Analyse de timing de réalisation de l’échographie ... 19
DISCUSSION ... 20
1. Description de la population ... 20
1-1. Localisation de la douleur abdominale et les diagnostics selon les différentes régions ... 20
2. Timing de réalisation de l’échographie ... 35
CONCLUSION ... 36
RESUME ... 37
Index de figures et graphiques
Figure 1 : Localisation et diagnostics possibles ... 15 Graphique 1 : sexe ratio………13 Graphique 2 : localisation de la douleur ... 16 Graphique 3 : diagnostic retenu après échographie par l’urgentiste et radiologue exprimé en nombre et pourcentage ... 18
Index de tableaux
Tableau 1 : description de la population ... 13
Tableau 2 : localisation de la douleur ... 14
Tableau 3 : Diagnostics retenus après échographie ... 17
Index des Images
Image 1 : échographique d’une lithiase vésiculaire (avec cône d’ombre) ... 22 Image 2 : échographique de cholécystite (paroi vésiculaire épaissie et feuilletée) ... 23 Image 3 : échographie d’une appendicite aigue dont le diamètre est supérieur à 8mm avec paroi de 3 mm (espèce de huit couché) ... 24 Image 4 : Aspect du calcul rénal avec cône d’ombre typique ... 25 Image 5 : Coupe échographique longitudinale du rein droit ... 26 image 6 : Vue échographique d'un anévrysme de l'aorte abdominale en mode doppler couleur en coupe sagittale ... 27 Image 7 : Épanchement intra péritonéal en échographie se traduisant par une lame anechogene ... 28 Image 8 : Echographie pancréas hypertrophié et hypoéchogène ... 30 Image 9 : échographique montrant hemoperitoine (image hyperéchogène au sein d’un épanchement liquide siégeant dans l’espace Morrison ... 32 Image 10 : Gros calcul de la voie biliaire principale en échographie. Une vue oblique du hile montre la dilatation des voies biliaires intra-hépatiques (têtes de flèche), la voie biliaire principale (VBP), du canal cystique (astérisque), et permet la visualisati ... 34
INTRODUCTION :
Les douleurs abdominales sont l’un des motifs de consultation les plus fréquents dans les services d’urgence (entre 7 et 10 %). Elles représentent un taux d’hospitalisation d’environ 17 %. (1) Les étiologies sont nombreuses, allant de la pathologie digestive pure à la pathologie extradigestive de type pneumologique, cardiaque ou vasculaire. Le traitement peut être chirurgical ou médical. (2) La prise en charge des douleurs abdominales est un challenge permanent pour l’urgentiste qui doit d’un côté, ne pas laisser passer une urgence vitale et de l’autre ne pas multiplier des examens complémentaires inutiles et onéreux pour des étiologies bénignes et résolutives.
L’échographie clinique s’est développée en médecine d’urgence depuis plusieurs années pour devenir incontournable. De nombreuses études ont montré son efficacité et son intérêt en médecine d’urgence tant extrahospitalière qu’intra hospitalière.
L’objectif de notre étude était d’évaluer la pertinence diagnostique de l’urgentiste devant une douleur abdominale aigue selon qu’il ait réalisé une échographie et permettre une prise en charge immédiate.
La démarche diagnostique repose sur une analyse séméiologique de la douleur suivie d’un examen physique rigoureux. Cette prise en charge initiale peut ensuite aboutir à la prescription d’examens biologiques ou à la réalisation d’un examen d’imagerie. Une fois les examens complémentaires réalisés, en fonction des diagnostics suspectés, un avis spécialisé peut être nécessaire. Cette prise en charge globale est souvent longue. Ces délais peuvent entrainer une gestion de l’antalgie non optimale, une impatience, une incompréhension du patient et des retards diagnostics pouvant engager le pronostic vital. (3) (4) (5) (6) (7).
MATERIEL ET METHODE
Il s’agit d’une étude analytique prospective descriptivemono centrique au sein du service des urgences de l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V. ont été inclus tous les patients admis aux urgences pendant la période allant d’ avril 2020 au septembre 2020, pour lesquels le diagnostic retenu aux urgences était en lien avec une douleur abdominale.(Traumatique et non traumatique).
1. Population d’étude
Nous avons donc décidé de faire le recueil de données sur une période de 06 mois.
1.1 Critères d’inclusion
Tous les patients pris en charge aux urgences, âgés de 15 ans (limite d’âge d’admission aux urgences adultes) et plus, sans limite d’âge supérieur, pour une douleur abdominale ont été inclus soit 62 patients.
1.2 Critères d’exclusion
Âge inférieur à 15 ans ;
Lespatientes présentant une douleur abdominales en rapport avec la grossesse.
2. Modalités de recrutement et recueil des données
Le recueil de données a été fait à l’aide d’une fiche d’exploitation. L’interrogatoire, l’examen clinique, le bilan biologique et les gestes
complémentaires se déroulaient dans les services des urgences.
Tous nos patients ont bénéficié d’une échographie abdominale au sein de service des urgences de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V.
La fiche de recueille des données se présente de la manière suivante :
o Sexe et âge
o le Motif d’admission : douleur abdominale o localisation de la douleur
o Les antécédents personnels, chirurgicaux,
gynécologiques et obstétricaux
o les données de l’examen clinique du patient : les constantes et l’état de conscience.
o Données biologiques
o Temps de réalisation de l’échographie : c’est le temps nécessaire pour réaliser l’échographie aux urgences par le médecin urgentiste ou le radiologue
o Diagnostic retenu par l’urgentiste o Diagnostic retenu par le radiologue. o Traitement
3. Le but de l’analyse des données :
Evaluer l’apport de l’utilisation de l’échographie dans la prise en charge de douleurs abdominales aux urgences.
Comparer la concordance entre l’examen échographique de l’urgentiste et celui du radiologue.
Fiche d’exploitation
Intérêt de l'échographie de l'urgentiste devant une douleur abdominale aigue traumatique et non traumatique aux urgences
Identité:
Age : sexe : Heure d’arrivée :…… Antécédents médicaux :
Hypertension artérielle: oui non Diabète : oui non Insuffisance rénale: oui non Insuffisance hépatique : oui non Ulcère gastrique: oui non Antécédents chirurgicaux à préciser :
Motif de consultation: Douleur abdominale oui non
Localisation de la douleur : veuillez encercler les assertions suivantes A. Hypochondre droit B. Epigastre C. Hypochondre gauche D. Flanc Droit E .péri ombilicale F. Flanc gauche
G. Fosse Iliaque Droite H. Hypogastre I. Fosse Iliaque Gauche J. douleur généralisée
Examen clinique : TA: FC:
Défense abdominale : Oui Non sensibilité abdominale : Oui Non Masse abdominale : Oui Non
Opérateur de l'échographie : senior (urgentiste) Débutant (urgentiste) Radiologue
Diagnostic retenu par l'Urgentiste : veuillez encercler l'assertion A. épanchement péritonéal B. Anévrisme de l’aorte abdominale C.cholécystite lithiasique D. Angiocholite.
G.syndrome occlusif H. Hernie I. colique néphrétique J. pyélonéphrite K. grossesse extra utérine
Durée d’examen d’échographie de l’urgentiste : a) <15 minutes b)>15minites et <30 minutes
c)>30 minutes d) plus
Diagnostic retenu par le Radiologue :
A. épanchement péritonéal B. anévrisme de l’aorte abdominale C.cholécystite lithiasique D. angiocholite.
E. appendicite F. adénolymphite mésentérique G .syndrome occlusif H. hernie
I. colique néphrétique J. pyélonéphrite K. grossesse extra utérine
Durée d’examen d’échographie du radiologue : a) <15 minutes b)>15minites et <30 minutes
c)>30 minutes d) plus
Biologie : CRP GB Pro calcitonine bilan hépatiques lipasemie
Traitement : Médical oui non Chirurgical oui non
Analyse descriptive de la population
Notre étude a été étalée sous une période de 06 mois, 62 patients ont bénéficiés d’un examen d’échographie abdominale aux services des urgences de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V.
Les variables ont été classés avec le logiciel SPSS version 20 en : Variables qualitatives :
o Sexe, antécédents (chirurgicaux, médicaux)
o Localisation de la douleur (hypochondre droit, hypochondre gauche, épigastre,flanc droit, flancgauche,péri-ombilicale,fosse iliaque droite, fosse iliaque gauche, hypogastre)
o Médecin urgentiste, médecin radiologue, diagnostic urgentiste, diagnostic radiologue
o Bilan inflammatoire, traitement médical, traitement chirurgical, o Durée de réalisation d’échographie par le médecin urgentiste, par le
médecin radiologue.
o Complément TDM abdominale
o Ces variables seront exprimés en effectifs et pourcentages Variables quantitatives :
Ces variables vont être exprimés soit en moyenne écartype si la distribution de la variable est normale (gaussienne) ou en médiane quartile si la distribution de la variable est asymétrique (non gaussienne). Nous avons comme variables quantitatives les suivantes : Age.
1. Résultats
La moyenne d’âge de la population était de 52.2 [±17,3] ans. 19 patients avaient plus de 65 ans soit 30 %, et 43 patients avaient moins de 65 ans soit 70% ; Sexe Homme 33(53.2 %) Femme 29(46.8 %) soit un sexe ratio de (H/F) de 1,13.
Antécédents Chirurgicaux 25 (40.3 %) médicaux 20 (32 %)
Tableau 1 : description de la population
Caractéristique Valeurs N=62 Age (année) 52,2 ±17,3 Sexe Masculin 33(53,2) Féminin 29(46,8) Antécédents Chirurgicaux 25(40,3) Médicaux 20(32,3)
Graphique 1 : sexe ratio
53% 47%
Sexe ratio
2. Topographie de la douleur abdominale
Sur 62 patients, la répartition topographique de la douleur abdominale lors de la consultation aux urgences selon les régions a donné les résultats ci – après :
Hypochondre droit 15 patients soit 24.1%, hypochondre gauche 03 patients soit 4,8%, flanc droit 07 patients soit 11.2%, flanc gauche 06 patients soit 9.6 %, épigastre03 patients soit 4.8 %, fosse iliaque droite 09 patients soit 14.5%, péri ombilicale 04 patients soit 6.4 %, généralisée 18 patients soit 29 % selon l’étiologie(traumatique et non traumatique).
33 patients soit 53.2% ont présenté une défense abdominale lors de l’examen physique.
Tableau 2 : localisation de la douleur
Localisation Valeur N=62 Hypochondre droite 18(29) Hypochondre gauche 3(4,8) Epigastre 16(25,8) Flanc droit 12(19,4) Flanc gauche 12(19,4) FIG 0(0) FID 10(16,1) Hypogastre 1(1,6) Péri ombilical 11(17,7)
Graphique 2 : localisation de la douleur
3. Diagnostics retenus après échographie
Nous avons réalisé 62 échographies abdominales dont 59(soit 95.2%) étaient concluantes avec 03 non concluantes soit 4.8%.
Le radiologue a réalisé 57 échographies concluantes soit 91.9% et 5échographiesétaient non concluantes.
En fonction des diagnostics obtenus à la fin de la démarcheéchographique nous avons trouvé 11cas de cholécystite soit 17.7% ,09 cas d’appendicite et angiocholite soit 14.5%, PNA 07 cas soit 11.3%, contusion abdominale 04 cas soit 6.5%. 29 4,8 25,8 19,4 19,4 0 16,1 1,6 17,7
LOCALISATION
Hypochondre droite Hypochondre gauche Epigastre
Flanc droit Flanc gauche FIG
Tableau 3 : Diagnostics retenus après échographie exprimé en nombre et porcentage Diagnostics retenus Diagnostic Urgentiste Diagnostic Radiologue Anévrysme 2(3,2) 2(3,2) Angiocholite 10(16) 9(14,4) Appendicite 7(11,2) 11(17,6) Cal rénal 7(11,2) 6(9,6) Cholécystite 11(17,6) 9(14,4) Colopathie 1(1,6) 1(1,6) Contusion 4(6,5) 4(6,5) Gastrite 1(1,6) 1(1,6) Gastroentérite 2(3,2) 2(3,2) Non concluant 1(1,6) 3(4,8) Pancréatite 3(4,8) 3(4,8) Péritonite 5(8) 5(8) Pyélonéphrite 8(12,8) 6(9,6)
Graphique 3 : diagnostic retenu après échographie par l’urgentiste et radiologue exprimé en nombre et pourcentage
3,2 3,2 16 14,4 11,2 17,6 11,2 9,6 17,6 14,4 1,6 1,6 6,5 6,5 1,6 1,6 3,2 3,2 1,6 4,8 4,8 4,8 8 8 12,8 11,3 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Diagnostique urgentiste Diagnostique radiologue
Diagnostic après échographie
Anévrysme Angiocholite Appendicite Cal rénal Cholécystite Colopathie Contusion Gastrite
Gastroentérite Non_concluant Pancréatite Péritonite abdominal
4. Analyse de timing de réalisation de l’échographie
Après analyse de la durée de réalisation de l’échographie dans le cadre des douleursabdominalesnous avons obtenu les résultats ci –après :
Timing moyen de l’urgentiste : 6±2,3 minutes Timing moyen du radiologue : 9±3,2 minutes
Une différence a été relevée par rapport au timing de réalisation de l’échographie aux urgences en rapport avec la douleur abdominale entre l’urgentiste et le radiologue.
Tableau 4 : Analyse de timing de réalisation de l’échographie
Caractéristiques Valeurs
N=62 Durée Moyen de réalisation
chez urgentiste (min)
: 6±2,3 Durée de réalisation chez le
Radiologue (min)
DISCUSSION
Notre étude décrit l’intérêt de l’échographie de l’urgentiste dans la prise en charge des douleurs abdominales aigues traumatiques et non traumatiques au service des urgences de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V.
Elle relève la concordance entre l’échographieréalisée par un urgentiste par celle réalisée par le radiologueet permet deréduire la durée de prise en charge au niveau des urgences.
1. Description de la population
Dans notre étude, la moyenne d’âge se situe aux alentours de 52.2 [±17,3] ans. 19 patients avaient plus de 65 ans soit 30 %, et 43 patients avaient moins de 65 ans soit 70% ; Sexe Homme 33(53.2 %) Femme 29(46.8 %) soit un sexe ratio de (H/F) de 1.13.
Ces données sont compatibles avec celles retrouvées dans une étuderéalisée sur 1021 patients dont l’âge moyen était de 47 ans avec un intervalle d’âge de (19-94) ans la prédominanceétait chez les femmes avec 55% de douleurs abdominales reçues aux urgences. (1)(2)
Les patients ont bénéficié d’examens complémentaires (85 % de prescriptions d’examens biologiques, avec 50 % de complément de scanner abdominal.
1-1. Localisation de la douleur abdominale et lesdiagnostics selon les différentes régions
L’examen échographique abdominal se réalisait en fonction de quadrants abdominaux afin de permettre àdéterminer le diagnostic sur les 09 quadrants :
Hypochondre droit 15 patients soit 24.1% ; flanc droit 7 patients soit 11.2%,
épigastre 3 patients soit 4.8 %,
fosse iliaque droite 09 patients soit 14.5%, hypogastre 0%
fosse iliaque gauche 0% hypochondre gauche 0%
péri ombilicale 4 patients soit 6.4 %,
douleur généralisée 18 patients soit 29 % selon l’étiologie (traumatique et non traumatique).
Une étuderéalisée au pays bas sur 1021 cas, en se référant aux différents quadrants afin de permettre une réalisation rapide et efficace de diagnostic échographique devant la douleur abdominale (3,6).
Médecin Urgentiste a réalisé 57 échographies avec diagnostic concluant soit 91,9% et 05échographiesétaient non concluantes soit 8,1%.
Le radiologue a réalisé 56 échographies avec diagnostic positif soit 90,3% et 6échographiesétaient non concluantes soit 9.7%
Cholécystite
S’observe par l’échographie par un épaississement de la paroi vésiculaire : lorsque la paroi mesure plus de 4 mm d’épaisseurs avec typiquement un aspect feuilleté c’est à dire une alternance entre des bandes hyper et hypoéchogènes.
Etude doppler couleur s’attachera a recherché une hyper vascularisation pariétal.
Un calcul biliaire se présente comme des images hyper echogenes avec un cône d’ombre postérieur et étant mobile peut être accompagné de sludge ou boue biliaire.
Une douleur déclenchée par le passage de la sonde sur l’aire vésiculaire qui reproduit le signe de Murphy signe très spécifique.
Une distension vésiculaire : plus de 10cm de longueur et 4 cm d’épaisseurs(9).
En fonction des diagnostics obtenus à la fin de la démarche échographique, nous avons obtenus 11cas de cholécystite soit 17.7% ; selon une étude de 2013 d’une revue suisse qui a montré la prévalence de la cholécystite de 5% parmi les patients se présentant pour des douleurs abdominales aux urgences. (4) une étuderétrospective de 450 patients ; 57 patients soit 12.5% étaientreçu pour une douleur abdominale en rapport avec la cholécystite(6)
Dans notre série d’étude nous avons relevé unedifférence non significative entre le diagnostic de l’urgentiste et du radiologue avec une élévation de cas de cholécystites chez l’urgentiste.
Image 1 : échographique d’une lithiase vésiculaire (avec cône d’ombre)
Image 2 : échographique de cholécystite (paroi vésiculaire épaissie et feuilletée)
Appendicite
A l’échographie l’appendice se montredilater, mesurant plus de 6 mm de diamètre avec paroi épaissie mesurant plus de 3mm et non compressible ; Parfois on trouve dans la lumière appendiculaire unestercorite, qui apparait comme une image hyperéchogène fine avec cône d’ombre postérieur.
La graisse péri appendiculaire et pericoecale peut être le siège d’une collection hypoéchogènes.
La paroi caecale est épaissie et des adenomégaliespericoecales non spécifique sont possibles ; Doppler couleur centré sur l’appendice inflammatoire met en évidence une hyperhémie.
Echographie ne permet pas de visualiser l’appendice en particulier chez le sujet obese, en cas de distension abdominale, de siège appendiculaire atypique ou de forme localisé à la pointe appendiculaire. (10)
Unesérie a relevé que l’appendicite est la première cause organique d’admission dans un service d’urgence pour des douleurs abdominales aigües (5,
6). L’échographie permet de mettre en évidence un appendice arrondi, non compressible, épaissi, entouré de graisse mésentérique infiltrée ainsi que de liquide.
Image 3 : échographie d’une appendicite aigue dont le diamètre est supérieur à 8mm avec paroi de 3 mm (espèce de huit couché)
En tenant compte des différents signes, l’échographie a une sensibilité de 55 à 96 %, une spécificité de 67 à 95 %, une valeur prédictive positive de 76 à 89 %, ainsi qu’une valeur prédictive négative de 86 à 95 % (6).
Une étude rétrospective réalisée au service des urgences chirurgicales viscérales du CHU Ibn Sina Rabat sur une période de 5ans, de 2003 à 2007, avait pour objectif d’évaluer l’apport de l’échographie dans le diagnostic des appendicites aigues en déterminant sa sensibilité, sa spécificité, sa valeur prédictive positive, et sa valeur prédictive négative. Trois cent patients, dont l’âge variait entre 15ans et 72ans, 188 hommes contre 112 femmes, suspects d’un syndrome appendiculaire, ont bénéficié d’une échographie abdominale.
Dans cette série, l’échographie avait une sensibilité de 70% et une spécificité de 62,5%, une valeur prédictive positive de 94% et une valeur prédictive négative de 20%(15).
Dans notre étude nous avons obtenu 07 cas d’appendicite soit 11 .2% chez l’urgentiste et 11 cas soit 17.6% ceci s’explique par complexité du diagnostic de l’appendicite par l’échographie d’où nécessité du complément de la tomodensitométrie abdominale s’avère afin important dans la confirmation du diagnostic.
Calculs rénaux et Pyélonéphrite aigue
Le Calcul rénal apparait à l’échographie sous forme d’image hyperéchogène intra liminale avec atténuation acoustique postérieur. Les calculs sont essentiellement repérés lorsqu’ ils siègent au niveau des
jonctions pyelo urétrale ou uretero vésicale, il faut en préciser la taille car le calcul de plus de 8mm de diamètres ne migreront pas spontanément. Mode doppler : artefact de scintillement en regard du calcul avec
augmentation significative des artères inter lobaires.
Pyélite ou pyelourétérite : épaississement régulier et circonférentiels des parois
Foyers de néphrite : zones hyper et hypoéchogènes avec différenciation corticomedullaire et ou parenchymosinusale
Pyélonéphrite focale : masse arrondi d’echogenicité variable exerçant un effet de masse parfois associés à des petites zones liquidiennes(10)
Image 5 : Coupe échographique longitudinale du rein droit
(1, entre les croix). Le pyélon (2) présente un épaississement de sa paroi (3). Foie (4). Il existe un foyer hyperéchogène de pyélonéphrite du pôle supérieur du rein (5), avec un défaut de vascularisation en Doppler couleur.
Nous avons obtenu 08 cas ayant consulté pour une douleur abdominale en rapport avec PNA soit 12.8%, dans une étude prospective observationnelle de décembre 2001 au décembre 2003 ; la sensibilité et la spécificité globale de l’échographie du patient pour la détection de l’hydronéphroseétaient 86,8(intervalle de Confiance à95% [IC]=78,8à92, 3)et de 82,2 (IC à 95%=74,1 à 88,1)respectivement. (7 .2).
Dans notre série d’étude nous avons relevé une différence non significative entre le diagnostic de l’urgentiste et du radiologue avec une élévation de cas de pyélonéphrites chez l’urgentiste.
Anévrysme de l’aorte abdominal
Se définit par une rupture de parallélisme des bords de l’Aorte avec un plus grand diamètre perpendiculaire àl’axe de l’Aorte supérieur.(11)
Devant une rupture l’échographie est théoriquement performante pour rechercher un hémopéritoine et mesurer le calibre de l’Aorte abdominal.
Une série montre le résultatréalisé pendant une année (novembre 2014/2015) année du dépistage national de l’anévrisme de l’aorte abdominale (opération VESALE), les médecins vasculaires ont réalisé la détection
échographique de l’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) au cours de leur consultation.
La population ciblée était les hommes et les femmes entre 60 et 75 ans. (23)
Une autre étude a relevé l’importance de l’échographie dans le diagnostic de l’anévrysme de l’aorte abdominale ;Cette étude montre qu’un dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale réalisé une fois par échographie abdominale chez des hommes asymptomatiques âgés de plus de 65 ans réduit la mortalité liée à l’AAA, tant à court terme qu’à long terme .(24)
Concernant notre étude nous avons relevé une concordance entre le diagnostic de l’urgentiste et du radiologue avec 02 cas qui ont été diagnostiqué soit 3,2% cas.
image6 : Vue échographique d'un anévrysme de l'aorte abdominale en mode doppler couleur en coupe sagittale
Péritonite
L’échographie recherche des épanchements liquides dans les zones déclives : cul de sac de douglas, gouttières parietocolique, espace inter hépatorénal (espace de Morrison) espace péri hépatique et inter splénique. Les épanchements abdominaux liquides se traduisent par une lame
transonore ou hypoéchogènes (aspect noir) parfois associés à de pneumopéritoine ou abcès
Limite de l’examen : examen difficile en cas d’agitations ou non coopération
Patient obese ou interposition d’anses digestives distendus
Avantage : facilement disponible, pouvoir être pratiqué et répété au lit du malade
Explore l’ensemble de la cavité abdominale et pelvienne
Evoquer la nature de l’épanchement sur son éventuel aspect homogène et enfin permettre une ponction guidée (16)
Image 7 : Épanchement intra péritonéal en échographie se traduisant par une lame anechogene
Une étude prospective randomisée pour Deux cent dix-huit enfants adressés par les médecins des urgences ; explorations jugées séparément par trois radiologues, lecture de l’ASP (de face, position couchée), réalisation de l’échographie ; synthèse des deux examens. Le médecin des urgences réalise synthèse clinique et de l’imagerie. Le diagnostic retenu est le diagnostic de synthèse clinique ou d’hospitalisation. Deux cent dix-huit patients : 118 garçons vs 100 filles ; Concordance ASP – Clinique = 27 % ; 1 discordant ASP-Echo (Appendicite à écho normale (0.5 %). Concordance écho-Clinique = 87 (40,4 %), 33 concordants « normal » et 53 concordants « anormal ». Pathologies sans traduction ASP-Echo (colique, angine, pneumonie …) = 39 (17,7 %). Pathologies chirurgicales = 34 /215 ASP : 1 appendicite (2,9 %) ; échographie : 22 appendicites + 1 péritonite + 3 invaginations (79,4 %) ; faux négatifs de l’échographie : 3 torsions d’ovaires, 1 péritonite et 4 appendicites. Résultats indépendants de l’expérience du radiologue.(17)
Notre étude a relevé 05 cas de péritonites soit 8.1% sur un total de 62 cas relevé à l’échographie dont le diagnostic a été confirmé par la tomodensitométrie abdominale et nous avons relevé une concordance entre le diagnostic de l’urgentiste et du radiologue.
Pancréatite aigue
L’échographie permet l’étude de l’arbre biliaire à la recherche de lithiase. Pas d’intérêt dans le diagnostic de pancréatite aigüe, mais est utile dans la recherche d’une cause
D’où le scanner est l’examen de choix dans le diagnostic et bilan d’une pancréatite
Image 8 : Echographie pancréas hypertrophié et hypoéchogène
.
L’échographie est la modalité d’imagerie de première ligne pratiquée dans la plupart des centres pour confirmer le diagnostic de pancréatite aiguë et éliminer les autres causes d’abdomen aigu, dans la mesure où elle est rapide et facile à effectuer, et à répéter, non ionisante et peut être réalisée au chevet du patient. Cependant, cette modalité présente des limites techniques liées à l’iléus paralytique qui accompagne les 48 premières heures de la maladie. L’avantage de l’échographie au cours de la période précoce est de permettre l’évaluation de la vésicule biliaire et des voies biliaires, et de détecter la présence éventuelle de calculs et d’une dilatation des canaux biliaires. Le pancréas peut apparaître normal en cas de pancréatite aiguë légère. Dans 30 % des cas sont observées une hypertrophie pancréatique et une diminution de l’échogénicité parenchymateuse
provoquées par un œdème interstitiel. Des zones hypoéchogènes ou hyperéchogène focales mal définies (œdème/hémorragie) peuvent être observées dans le parenchyme. Un estompement des contours du pancréas dû à l’œdème du tissu adipeux environnant et des épanchements liquidiens peuvent être observé dans la région péri pancréatique, en particulier dans le sac inférieur et l’espace para rénal antérieur gauche. L’échographie est utilisée pour la caractérisation du contenu des épanchements liquidiens et du pseudo kystes(18.19)
L’une des limites de l’échographie est son incapacité à établir un diagnostic différentiel entre une pancréatite interstitielle et nécrosante, car elle ne permet pas d’évaluer la perfusion parenchymateuse(20)
Du fait de sa large diffusion, de son faible coût et de son caractère strictement non invasif, l’échographie est souvent réalisée en première intention en cas de suspicion de PC. Cet examen peut mettre en évidence de nombreuses anomalies pancréatiques. Le volume pancréatique est d’appréciation délicate compte tenu des variations individuelles et des modifications liées à l’âge ; l’atrophie globale de la glande est un signe de pancréatite évoluée, qui, si elle est modérée, n’a de valeur que si le sujet est jeune ; une hypertrophie globale ou localisée du pancréas peut également se rencontrer en cas de phénomènes inflammatoires prédominants.
Pour des études incluant tous les stades de la maladie, sa sensibilité varie de 60 à 70 % et sa spécificité est voisine de celle de la tomodensitométrie ;cependant, en cas de PCdébutante, sa valeur diagnostique reste bien inférieure à 50 %. L’impact de l’utilisation de l’imagerie d’harmoniques et des produits de contrastéeéchographiques reste encore à définir pour cette indication(21)
Notre travail a mis en évidence 3 cas soit 4,8% qui se sont présentés aux urgences avec une notion d’epigastralgie, l’examen échographie a été complété
par un scanner abdominal de manièresystématique d’ où nous constatons qu’il n’ya pas une différence remarquable avec d’autres études.
Contusions abdominales
Plage hypoéchogene de contour irrégulier au sein d’un organe plein Epaississement focal circonférentiel de la paroi intestinal
Permet de détecter un épanchement intra péritonéal même de très faibles abondances de l’ordre de 100ml
L’échographie a l’avantage d’être un examen rapide et non invasif, réalisable au lit du patient, dès son arrivée en salle de déchoquage. Ses limites en termes de précision pour assurer un bilan lésionnel complet seront palliées par le scanner qui sera réalisé dès que possible, chez un patient stabilisé
Image 9 : échographique montrant hemoperitoine (image hyperéchogène au sein d’un épanchement liquide siégeant dans l’espace Morrison
Dans une série l’échographie abdominale était réalisée en urgence chez tous les patients qui se sont présentés pour traumatismes post accidents de voies publiques. Elle avait montré un épanchement intra péritonéal dans 83 cas (de moyenne abondance dans 51 cas) et des lésions viscérales dans 60 cas. Il s'agissait de lésions hépatiques dans 27 cas (16 contusions, 6 fractures et 5 hématomes) et des lésions spléniques dans 21 cas (14 contusions, 5 fractures et 2 hématomes). Un scanner abdominal était réalisé dans 57 cas (53.7%). Il avait montré un épanchement intra péritonéal dans 42 cas, un épanchement pleural dans 9 cas et un pneumopéritoine dans 3 cas. Les lésions hépatiques étaient les plus fréquentes (65% des cas), à type de contusion hépatique dans 24 cas, fracture hépatique dans 11 cas et hématome sous capsulaire dans 2 cas. Les lésions spléniques étaient retrouvées chez 19 patients, il s'agissait de contusion dans 6 cas et de fracture dans 13 cas. (22)
Une série a porté sur 62 cas de traumatisme abdominal auquel un traitement non opératoire a été proposé parmi 62 cas de contusion splénique, colligés sur une période de 7 ans au Maroc. L’échographie demandée chez les 52 patients, a montré une contusion splénique dans 45 cas et un hématome sous capsulaire dans 7 cas. La tomodensitométrie a montré une contusion splénique dans 11 cas. Quatre patients ont dû être opérés(22)
Nous avons obtenus 04 cas de contusions abdominales dans notre série avec une concordance relative entre l’urgentiste et le radiologue concernant la mise au point de contusions hépatiques.
Angiocholite :
L’échographie peut montrer une lithiase vésiculaire avec dilatation de la voie biliaire principale, confirmer avec une sensibilité de 30 à 50%la présence d’un calcul de la voie biliaire principale, cette dilatation est reconnue par son en canon de fusil.
Image 10 : Gros calcul de la voie biliaire principale en échographie. Une vue oblique du hile montre la dilatation des voies biliaires intra-hépatiques (têtes de flèche), la voie
biliaire principale (VBP), du canal cystique (astérisque), et permet la visualisation
Dans une étude rétrospective qui a porter sur 64 malades étalée sur une période de 60 mois allons de janvier 2006 jusqu’au décembre 2010 au sein du service de chirurgie digestive à l’hôpital IBN TOFAIL au CHU Mohammed VI de Marrakech l’échographie a été faite chez tous les patients, une dilatation des voies biliaires intra et extra hépatique a été présente dans tous les cas. Une lithiase du cholédoque dans 53,1% et un empierrement du cholédoque dans 23,4%(25)
La mise en évidence d’une dilatation des voies biliaires ou d’un obstacle sur les voies biliaires est un élément clef du diagnostic. Plusieurs modalités d’imagerie sont possibles : l’échographie abdominale, le scanner abdominal, l’IRM et l’écho-endoscopie (EE), couplée ou non à une CPRE. L’échographie est souvent faite en première intention et permet de rechercher une dilatation des voies biliaires, relativement simple à visualiser mais pouvant manquer en cas d’obstruction aiguë. (26)
Dans notre série d’étude nous avons eu 10 cas soit 16,6%chez l’urgentiste et 09 cas soit 14,4% chez le radiologue, nous avons relevé une différence non significative entre le diagnostic de l’urgentiste et du radiologue avec une élévation de cas de cholécystites chez l’urgentiste.
2. Timing de réalisation de l’échographie
Après analyse de la durée de la réalisation d’échographie par un urgentiste dans le cadre de douleur abdominale nous avons obtenu un Timing moyen de : 6±2,3 minutes.
Dans une méta analyse de 2005 montre des résultats obtenus à partir de 83 examens échographiques réalisés sur 40 patients faisaient apparaître un temps moyen d’examen de 5 + 3 minutes, une sensibilité de 100%, une spécificité de 98%, une valeur prédictive positive de 92% et une valeur prédictive négative de 100%. Cette première phase d’évaluation avait pour principal intérêt de montrer la faisabilité de l’échographie en pré hospitalier et d’évaluer le temps nécessaire à la réalisation de l’examen(13) ; donc aucune différence significative a été mis en évidence entre notre étude et celle-ci.
Un autre travail (14), américain, a étudié le temps mis par 11 urgentistes diplômés, pour réaliser 5 types d’échographies (recherche d’anévrisme de l’aorte abdominale, évaluation échographique d’un ACR, recherche d’un épanchement péricardique, réalisation d’un FAST et recherche d’une grossesse extra-utérine par voie sous-pubienne et endo-vaginale). Le temps moyen de réalisation de l’ensemble des échographies (n=66) a été de 137 secondes.
CONCLUSION
Notre étude décrit l’apport de l’échographie dans la prise en charge globale des patients se présentant pour une douleur abdominale traumatique ou non traumatiqueaux urgences.
Nous avons mis en évidence que les diagnostics de l’urgentiste ainsi que du radiologue sont superposables avec une spécificitéde 95,2%d’où l’importance de formation des médecins urgentistes dans la pratique de l’art de l’échographie clinique adaptée aux urgences.
L’échographiesemble être un très bon outil de tri diagnostique en complément de l’examen clinique dans l’évaluation des douleurs abdominales.
Sa disponibilité au lit du patient, son caractère non irradiant en font un outil indispensable, qui couplé à l’utilisation de la tomodensitométrie pourrait optimiser la prise en charge des patients.
Et à la fin, ce temps réduit permet une prise en charge thérapeutique rapide, une réduction de la durée de passage au service des urgences.
RESUME
Intérêt de l’échographie de l’urgentiste devant une douleur abdominale aigue traumatique non traumatique aux urgences
Etude prospective à propos de 62 cas Auteur : honoré kabuya buana
Mots clés : intérêt,échographie, douleurabdominale, urgentiste Introduction
Les douleurs abdominales sont l’un des motifs de consultation les plus fréquents dans les services d’urgence (entre 7 et 10 %). Elles représentent un taux d’hospitalisation d’environ 17 %.
L’échographie clinique s’est développée en médecine d’urgence depuis plusieurs années pour devenir incontournable. De nombreuses études ont montré son efficacité et son intérêt en médecine d’urgence tant extrahospitalière qu’intra hospitalière.
L’objectif de notre étude était d’évaluer la pertinence diagnostique de l’urgentiste devant une douleur abdominale aigue selon qu’il ait réalisé une échographie et permettre une prise en charge immédiate.
Matériel et Méthode
Il s’agit d’une étude analytique prospective descriptive mono centrique au sein du service des urgences de l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V. ont été inclus tous les patients admis aux urgences pendant la période allant d’ avril 2020 au septembre 2020, pour lesquels le diagnostic retenu aux urgences était en lien avec une douleur abdominale. (Traumatique et non traumatique).
Population d’étude
Nous avons donc décidé de faire le recueil de données sur une période de 06 mois ; ont été inclus Tous les patients pris en charge aux urgences, dont l’âge est
> à 15 ans (limite d’âge d’admission aux urgences adultes) et plus, sans limite d’âge supérieur, pour une douleur abdominale ont été inclus soit 62 patients ont exclusles patients dont l’âge était inférieur à 15 ans ; et les patientes présentant une douleur abdominales en rapport avec la grossesse
Le but de l’analyse des données :
Evaluer l’apport de l’utilisation de l’échographie dans la prise en charge de douleurs abdominales aux urgences.
Comparer la concordance entre l’examen échographique de l’urgentiste et celui du radiologue.
Résultats
La moyenne d’âge de la population était de 52.2 [±17,3] ans. 19 patients avaient plus de 65 ans soit 30 %, et 43 patients avaient moins de 65 ans soit 70% ; Sexe Homme 33(53.2 %) Femme 29(46.8 %) soit un sexe ratio de (H/F) de 1,13.
Diagnostics retenus après échographie
Nous avons réalisé 62 échographies abdominales dont 59(soit 95.2%) étaient concluantes avec 03 non concluantes soit 4.8%
Le radiologue a réalisé 57 échographies concluantes soit 91.9% et 5 échographiesétaient non concluantes.
En fonction des diagnostics obtenus à la fin de la démarche échographique nous avons trouvé 11cas de cholécystite soit 17.7% ,07 cas d appendicites soit11.2% et angiocholite 10cas soit 16%, PNA 08 cas soit 12.8%, contusion abdominale 04 cas soit 6.5%.
Conclusion
Notre étude décrit l’apport de l’échographie dans la prise en charge globale des patients se présentant pour une douleur abdominale traumatique ou non traumatique aux urgences.
Nous avons mis en évidence que les diagnostics de l’urgentiste ainsi que du radiologue sont superposables avec une spécificité de 95,2% d’où l’importance de formation des médecins urgentistes dans la pratique de l’art de l’échographie clinique adaptée aux urgences.
L’échographiesemble être un très bon outil de tri diagnostique en complément de l’examen clinique dans l’évaluation des douleurs abdominales.
Sa disponibilité au lit du patient, son caractère non irradiant en font un outil indispensable, qui couplé à l’utilisation de la tomodensitométrie pourrait optimiser la prise en charge des patients.
Et à la fin, ce temps réduit permet une prise en charge thérapeutique rapide, une réduction de la durée de passage au service des urgences.
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