Dans notre étude, la moyenne d’âge se situe aux alentours de 52.2 [±17,3] ans. 19 patients avaient plus de 65 ans soit 30 %, et 43 patients avaient moins de 65 ans soit 70% ; Sexe Homme 33(53.2 %) Femme 29(46.8 %) soit un sexe ratio de (H/F) de 1.13.
Ces données sont compatibles avec celles retrouvées dans une étuderéalisée sur 1021 patients dont l’âge moyen était de 47 ans avec un intervalle d’âge de (19-94) ans la prédominanceétait chez les femmes avec 55% de douleurs abdominales reçues aux urgences. (1)(2)
Les patients ont bénéficié d’examens complémentaires (85 % de prescriptions d’examens biologiques, avec 50 % de complément de scanner abdominal.
1-1. Localisation de la douleur abdominale et lesdiagnostics selon les différentes régions
L’examen échographique abdominal se réalisait en fonction de quadrants abdominaux afin de permettre àdéterminer le diagnostic sur les 09 quadrants :
Hypochondre droit 15 patients soit 24.1% ; flanc droit 7 patients soit 11.2%,
épigastre 3 patients soit 4.8 %,
fosse iliaque droite 09 patients soit 14.5%, hypogastre 0%
fosse iliaque gauche 0% hypochondre gauche 0%
péri ombilicale 4 patients soit 6.4 %,
douleur généralisée 18 patients soit 29 % selon l’étiologie (traumatique et non traumatique).
Une étuderéalisée au pays bas sur 1021 cas, en se référant aux différents quadrants afin de permettre une réalisation rapide et efficace de diagnostic échographique devant la douleur abdominale (3,6).
Médecin Urgentiste a réalisé 57 échographies avec diagnostic concluant soit 91,9% et 05échographiesétaient non concluantes soit 8,1%.
Le radiologue a réalisé 56 échographies avec diagnostic positif soit 90,3% et 6échographiesétaient non concluantes soit 9.7%
Cholécystite
S’observe par l’échographie par un épaississement de la paroi vésiculaire : lorsque la paroi mesure plus de 4 mm d’épaisseurs avec typiquement un aspect feuilleté c’est à dire une alternance entre des bandes hyper et hypoéchogènes.
Etude doppler couleur s’attachera a recherché une hyper vascularisation pariétal.
Un calcul biliaire se présente comme des images hyper echogenes avec un cône d’ombre postérieur et étant mobile peut être accompagné de sludge ou boue biliaire.
Une douleur déclenchée par le passage de la sonde sur l’aire vésiculaire qui reproduit le signe de Murphy signe très spécifique.
Une distension vésiculaire : plus de 10cm de longueur et 4 cm d’épaisseurs(9).
En fonction des diagnostics obtenus à la fin de la démarche échographique, nous avons obtenus 11cas de cholécystite soit 17.7% ; selon une étude de 2013 d’une revue suisse qui a montré la prévalence de la cholécystite de 5% parmi les patients se présentant pour des douleurs abdominales aux urgences. (4) une étuderétrospective de 450 patients ; 57 patients soit 12.5% étaientreçu pour une douleur abdominale en rapport avec la cholécystite(6)
Dans notre série d’étude nous avons relevé unedifférence non significative entre le diagnostic de l’urgentiste et du radiologue avec une élévation de cas de cholécystites chez l’urgentiste.
Image 1 : échographique d’une lithiase vésiculaire (avec cône d’ombre)
Image 2 : échographique de cholécystite (paroi vésiculaire épaissie et feuilletée)
Appendicite
A l’échographie l’appendice se montredilater, mesurant plus de 6 mm de diamètre avec paroi épaissie mesurant plus de 3mm et non compressible ; Parfois on trouve dans la lumière appendiculaire unestercorite, qui apparait comme une image hyperéchogène fine avec cône d’ombre postérieur.
La graisse péri appendiculaire et pericoecale peut être le siège d’une collection hypoéchogènes.
La paroi caecale est épaissie et des adenomégaliespericoecales non spécifique sont possibles ; Doppler couleur centré sur l’appendice inflammatoire met en évidence une hyperhémie.
Echographie ne permet pas de visualiser l’appendice en particulier chez le sujet obese, en cas de distension abdominale, de siège appendiculaire atypique ou de forme localisé à la pointe appendiculaire. (10)
Unesérie a relevé que l’appendicite est la première cause organique d’admission dans un service d’urgence pour des douleurs abdominales aigües (5,
6). L’échographie permet de mettre en évidence un appendice arrondi, non compressible, épaissi, entouré de graisse mésentérique infiltrée ainsi que de liquide.
Image 3 : échographie d’une appendicite aigue dont le diamètre est supérieur à 8mm avec paroi de 3 mm (espèce de huit couché)
En tenant compte des différents signes, l’échographie a une sensibilité de 55 à 96 %, une spécificité de 67 à 95 %, une valeur prédictive positive de 76 à 89 %, ainsi qu’une valeur prédictive négative de 86 à 95 % (6).
Une étude rétrospective réalisée au service des urgences chirurgicales viscérales du CHU Ibn Sina Rabat sur une période de 5ans, de 2003 à 2007, avait pour objectif d’évaluer l’apport de l’échographie dans le diagnostic des appendicites aigues en déterminant sa sensibilité, sa spécificité, sa valeur prédictive positive, et sa valeur prédictive négative. Trois cent patients, dont l’âge variait entre 15ans et 72ans, 188 hommes contre 112 femmes, suspects d’un syndrome appendiculaire, ont bénéficié d’une échographie abdominale.
Dans cette série, l’échographie avait une sensibilité de 70% et une spécificité de 62,5%, une valeur prédictive positive de 94% et une valeur prédictive négative de 20%(15).
Dans notre étude nous avons obtenu 07 cas d’appendicite soit 11 .2% chez l’urgentiste et 11 cas soit 17.6% ceci s’explique par complexité du diagnostic de l’appendicite par l’échographie d’où nécessité du complément de la tomodensitométrie abdominale s’avère afin important dans la confirmation du diagnostic.
Calculs rénaux et Pyélonéphrite aigue
Le Calcul rénal apparait à l’échographie sous forme d’image hyperéchogène intra liminale avec atténuation acoustique postérieur. Les calculs sont essentiellement repérés lorsqu’ ils siègent au niveau des
jonctions pyelo urétrale ou uretero vésicale, il faut en préciser la taille car le calcul de plus de 8mm de diamètres ne migreront pas spontanément. Mode doppler : artefact de scintillement en regard du calcul avec
augmentation significative des artères inter lobaires.
Pyélite ou pyelourétérite : épaississement régulier et circonférentiels des parois
Foyers de néphrite : zones hyper et hypoéchogènes avec différenciation corticomedullaire et ou parenchymosinusale
Pyélonéphrite focale : masse arrondi d’echogenicité variable exerçant un effet de masse parfois associés à des petites zones liquidiennes(10)
Image 5 : Coupe échographique longitudinale du rein droit
(1, entre les croix). Le pyélon (2) présente un épaississement de sa paroi (3). Foie (4). Il existe un foyer hyperéchogène de pyélonéphrite du pôle supérieur du rein (5), avec un défaut de vascularisation en Doppler couleur.
Nous avons obtenu 08 cas ayant consulté pour une douleur abdominale en rapport avec PNA soit 12.8%, dans une étude prospective observationnelle de décembre 2001 au décembre 2003 ; la sensibilité et la spécificité globale de l’échographie du patient pour la détection de l’hydronéphroseétaient 86,8(intervalle de Confiance à95% [IC]=78,8à92, 3)et de 82,2 (IC à 95%=74,1 à 88,1)respectivement. (7 .2).
Dans notre série d’étude nous avons relevé une différence non significative entre le diagnostic de l’urgentiste et du radiologue avec une élévation de cas de pyélonéphrites chez l’urgentiste.
Anévrysme de l’aorte abdominal
Se définit par une rupture de parallélisme des bords de l’Aorte avec un plus grand diamètre perpendiculaire àl’axe de l’Aorte supérieur.(11)
Devant une rupture l’échographie est théoriquement performante pour rechercher un hémopéritoine et mesurer le calibre de l’Aorte abdominal.
Une série montre le résultatréalisé pendant une année (novembre 2014/2015) année du dépistage national de l’anévrisme de l’aorte abdominale (opération VESALE), les médecins vasculaires ont réalisé la détection
échographique de l’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) au cours de leur consultation.
La population ciblée était les hommes et les femmes entre 60 et 75 ans. (23)
Une autre étude a relevé l’importance de l’échographie dans le diagnostic de l’anévrysme de l’aorte abdominale ;Cette étude montre qu’un dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale réalisé une fois par échographie abdominale chez des hommes asymptomatiques âgés de plus de 65 ans réduit la mortalité liée à l’AAA, tant à court terme qu’à long terme .(24)
Concernant notre étude nous avons relevé une concordance entre le diagnostic de l’urgentiste et du radiologue avec 02 cas qui ont été diagnostiqué soit 3,2% cas.
image6 : Vue échographique d'un anévrysme de l'aorte abdominale en mode doppler couleur en coupe sagittale
Péritonite
L’échographie recherche des épanchements liquides dans les zones déclives : cul de sac de douglas, gouttières parietocolique, espace inter hépatorénal (espace de Morrison) espace péri hépatique et inter splénique. Les épanchements abdominaux liquides se traduisent par une lame
transonore ou hypoéchogènes (aspect noir) parfois associés à de pneumopéritoine ou abcès
Limite de l’examen : examen difficile en cas d’agitations ou non coopération
Patient obese ou interposition d’anses digestives distendus
Avantage : facilement disponible, pouvoir être pratiqué et répété au lit du malade
Explore l’ensemble de la cavité abdominale et pelvienne
Evoquer la nature de l’épanchement sur son éventuel aspect homogène et enfin permettre une ponction guidée (16)
Image 7 : Épanchement intra péritonéal en échographie se traduisant par une lame anechogene
Une étude prospective randomisée pour Deux cent dix-huit enfants adressés par les médecins des urgences ; explorations jugées séparément par trois radiologues, lecture de l’ASP (de face, position couchée), réalisation de l’échographie ; synthèse des deux examens. Le médecin des urgences réalise synthèse clinique et de l’imagerie. Le diagnostic retenu est le diagnostic de synthèse clinique ou d’hospitalisation. Deux cent dix-huit patients : 118 garçons vs 100 filles ; Concordance ASP – Clinique = 27 % ; 1 discordant ASP-Echo (Appendicite à écho normale (0.5 %). Concordance écho-Clinique = 87 (40,4 %), 33 concordants « normal » et 53 concordants « anormal ». Pathologies sans traduction ASP-Echo (colique, angine, pneumonie …) = 39 (17,7 %). Pathologies chirurgicales = 34 /215 ASP : 1 appendicite (2,9 %) ; échographie : 22 appendicites + 1 péritonite + 3 invaginations (79,4 %) ; faux négatifs de l’échographie : 3 torsions d’ovaires, 1 péritonite et 4 appendicites. Résultats indépendants de l’expérience du radiologue.(17)
Notre étude a relevé 05 cas de péritonites soit 8.1% sur un total de 62 cas relevé à l’échographie dont le diagnostic a été confirmé par la tomodensitométrie abdominale et nous avons relevé une concordance entre le diagnostic de l’urgentiste et du radiologue.
Pancréatite aigue
L’échographie permet l’étude de l’arbre biliaire à la recherche de lithiase. Pas d’intérêt dans le diagnostic de pancréatite aigüe, mais est utile dans la recherche d’une cause
D’où le scanner est l’examen de choix dans le diagnostic et bilan d’une pancréatite
Image 8 : Echographie pancréas hypertrophié et hypoéchogène
.
L’échographie est la modalité d’imagerie de première ligne pratiquée dans la plupart des centres pour confirmer le diagnostic de pancréatite aiguë et éliminer les autres causes d’abdomen aigu, dans la mesure où elle est rapide et facile à effectuer, et à répéter, non ionisante et peut être réalisée au chevet du patient. Cependant, cette modalité présente des limites techniques liées à l’iléus paralytique qui accompagne les 48 premières heures de la maladie. L’avantage de l’échographie au cours de la période précoce est de permettre l’évaluation de la vésicule biliaire et des voies biliaires, et de détecter la présence éventuelle de calculs et d’une dilatation des canaux biliaires. Le pancréas peut apparaître normal en cas de pancréatite aiguë légère. Dans 30 % des cas sont observées une hypertrophie pancréatique et une diminution de l’échogénicité parenchymateuse
provoquées par un œdème interstitiel. Des zones hypoéchogènes ou hyperéchogène focales mal définies (œdème/hémorragie) peuvent être observées dans le parenchyme. Un estompement des contours du pancréas dû à l’œdème du tissu adipeux environnant et des épanchements liquidiens peuvent être observé dans la région péri pancréatique, en particulier dans le sac inférieur et l’espace para rénal antérieur gauche. L’échographie est utilisée pour la caractérisation du contenu des épanchements liquidiens et du pseudo kystes(18.19)
L’une des limites de l’échographie est son incapacité à établir un diagnostic différentiel entre une pancréatite interstitielle et nécrosante, car elle ne permet pas d’évaluer la perfusion parenchymateuse(20)
Du fait de sa large diffusion, de son faible coût et de son caractère strictement non invasif, l’échographie est souvent réalisée en première intention en cas de suspicion de PC. Cet examen peut mettre en évidence de nombreuses anomalies pancréatiques. Le volume pancréatique est d’appréciation délicate compte tenu des variations individuelles et des modifications liées à l’âge ; l’atrophie globale de la glande est un signe de pancréatite évoluée, qui, si elle est modérée, n’a de valeur que si le sujet est jeune ; une hypertrophie globale ou localisée du pancréas peut également se rencontrer en cas de phénomènes inflammatoires prédominants.
Pour des études incluant tous les stades de la maladie, sa sensibilité varie de 60 à 70 % et sa spécificité est voisine de celle de la tomodensitométrie ;cependant, en cas de PCdébutante, sa valeur diagnostique reste bien inférieure à 50 %. L’impact de l’utilisation de l’imagerie d’harmoniques et des produits de contrastéeéchographiques reste encore à définir pour cette indication(21)
Notre travail a mis en évidence 3 cas soit 4,8% qui se sont présentés aux urgences avec une notion d’epigastralgie, l’examen échographie a été complété
par un scanner abdominal de manièresystématique d’ où nous constatons qu’il n’ya pas une différence remarquable avec d’autres études.
Contusions abdominales
Plage hypoéchogene de contour irrégulier au sein d’un organe plein Epaississement focal circonférentiel de la paroi intestinal
Permet de détecter un épanchement intra péritonéal même de très faibles abondances de l’ordre de 100ml
L’échographie a l’avantage d’être un examen rapide et non invasif, réalisable au lit du patient, dès son arrivée en salle de déchoquage. Ses limites en termes de précision pour assurer un bilan lésionnel complet seront palliées par le scanner qui sera réalisé dès que possible, chez un patient stabilisé
Image 9 : échographique montrant hemoperitoine (image hyperéchogène au sein d’un épanchement liquide siégeant dans l’espace Morrison
Dans une série l’échographie abdominale était réalisée en urgence chez tous les patients qui se sont présentés pour traumatismes post accidents de voies publiques. Elle avait montré un épanchement intra péritonéal dans 83 cas (de moyenne abondance dans 51 cas) et des lésions viscérales dans 60 cas. Il s'agissait de lésions hépatiques dans 27 cas (16 contusions, 6 fractures et 5 hématomes) et des lésions spléniques dans 21 cas (14 contusions, 5 fractures et 2 hématomes). Un scanner abdominal était réalisé dans 57 cas (53.7%). Il avait montré un épanchement intra péritonéal dans 42 cas, un épanchement pleural dans 9 cas et un pneumopéritoine dans 3 cas. Les lésions hépatiques étaient les plus fréquentes (65% des cas), à type de contusion hépatique dans 24 cas, fracture hépatique dans 11 cas et hématome sous capsulaire dans 2 cas. Les lésions spléniques étaient retrouvées chez 19 patients, il s'agissait de contusion dans 6 cas et de fracture dans 13 cas. (22)
Une série a porté sur 62 cas de traumatisme abdominal auquel un traitement non opératoire a été proposé parmi 62 cas de contusion splénique, colligés sur une période de 7 ans au Maroc. L’échographie demandée chez les 52 patients, a montré une contusion splénique dans 45 cas et un hématome sous capsulaire dans 7 cas. La tomodensitométrie a montré une contusion splénique dans 11 cas. Quatre patients ont dû être opérés(22)
Nous avons obtenus 04 cas de contusions abdominales dans notre série avec une concordance relative entre l’urgentiste et le radiologue concernant la mise au point de contusions hépatiques.
Angiocholite :
L’échographie peut montrer une lithiase vésiculaire avec dilatation de la voie biliaire principale, confirmer avec une sensibilité de 30 à 50%la présence d’un calcul de la voie biliaire principale, cette dilatation est reconnue par son en canon de fusil.
Image 10 : Gros calcul de la voie biliaire principale en échographie. Une vue oblique du hile montre la dilatation des voies biliaires intra-hépatiques (têtes de flèche), la voie
biliaire principale (VBP), du canal cystique (astérisque), et permet la visualisation
Dans une étude rétrospective qui a porter sur 64 malades étalée sur une période de 60 mois allons de janvier 2006 jusqu’au décembre 2010 au sein du service de chirurgie digestive à l’hôpital IBN TOFAIL au CHU Mohammed VI de Marrakech l’échographie a été faite chez tous les patients, une dilatation des voies biliaires intra et extra hépatique a été présente dans tous les cas. Une lithiase du cholédoque dans 53,1% et un empierrement du cholédoque dans 23,4%(25)
La mise en évidence d’une dilatation des voies biliaires ou d’un obstacle sur les voies biliaires est un élément clef du diagnostic. Plusieurs modalités d’imagerie sont possibles : l’échographie abdominale, le scanner abdominal, l’IRM et l’écho-endoscopie (EE), couplée ou non à une CPRE. L’échographie est souvent faite en première intention et permet de rechercher une dilatation des voies biliaires, relativement simple à visualiser mais pouvant manquer en cas d’obstruction aiguë. (26)
Dans notre série d’étude nous avons eu 10 cas soit 16,6%chez l’urgentiste et 09 cas soit 14,4% chez le radiologue, nous avons relevé une différence non significative entre le diagnostic de l’urgentiste et du radiologue avec une élévation de cas de cholécystites chez l’urgentiste.