© Masson, Paris.
Ann Fr Anesth Reanim, 12: 376-378, 1993
ARTICLE ORIGINAL
Bloc du cordon spermatique en
Spermatic cord block for scrotal surgery
chirurgie testiculaire
K. MJAHED, A. HARTI, H. LOUARDI, N. ZINOUN, A. BENSLAMA, M. BENAGUIDA DOpartement d'Anesth6sie-R#anirnation, CHU IBN-ROCHE Casablanca, Maroc
RESUMe: Les auteurs rapportent leur experience du bloc du cordon spermatique chez 25 patients adultes. Cette technique d'anesth6sie locor6gior/ale est bien adapt6e ~ la chirurgie testiculaire, comme la cure d'hydroc~le, de spermatoc~le ou l'ablation d'une tumeur 6pididymaire. L'infiltration du cordon spermatique est r6alis6e apr6s identification du tubercule pubien ; une dose totale moyenne de 17 _+ 3 ml de lidoca/ne ~ 2 % non adr6nalinde est inject6e. La peau scrotale est infiltr6e s6par6ment au niveau du site de l'incision. La qualit6 de l'analg6sie est jug6e excellente chez 22 patients, la dur6e de l'analg6sie est de 82 ± 33 rain. Aucun incident grave n'est not6. Le bloc du cordon spermatique est une technique adapt6e ?a des actes de chirurgie testiculaire.
Mots-cl6s: A N E S T H E S 1 E L O C O R I ~ G I O N A L E : bloc du cordon sperrnatique, A N E S T H ~ S I Q U E S ( L O C A UX) : lidocai)ze ; C H I R U R G 1 E : urologique, testiculaire.
L ' a n e s t h 6 s i e l o c o r 6 g i o n a l e p e u t r e m p l a c e r l'anes- th6sie g6n6rale p o u r des actes mineurs en chirur- gie u r o l o g i q u e , tels q u e la cure d'hydroc61e, de spermatoc61e o u la p u l p e c t o m i e testiculaire [4].
Toutefois, les anesth6sies rachidiennes ne sont pas d6nu6es de risque, lots de gestes chirurgicaux brefs et r6alis6s en surface. U n e solution est repr6sent6e par le bloc du c o r d o n s p e r m a t i q u e , t e c h n i q u e p e u utilis6e p a r les anesth6sistes, malgr6 sa simplicit6 de r6alisation. Le b u t de cette 6tude prospective est d ' 6 v a l u e r son efficacit6 p o u r la chirurgie testiculaire.
PATIENTS ET METHODE
Vingt-cinq patients adultes de sexe masculin, d o n t l'fige m o y e n est de 52 _+ 18 arts, sont inclus de faqon cons6cutive dans ce travail. T o u s d o i v e n t b6n6ficier d ' u n e chirurgie testiculaire c o n c e r n a n t la cure d'hydroc61e (n = 16), la cure de s p e r m a t o c ~ l e (n = 4) et l'ablation d ' u n e t u m e u r 6 p i d i d y m a i r e (n = 1). E n o u t r e , q u a t r e patients d e v a n t b6n6fi- cier d ' u n e p u l p e c t o m i e p o u r t r a i t e m e n t de m6tas- tases osseuses d ' u n c a n c e r de la p r o s t a t e sont inclus dans l'6tude. L a m a j o r i t 6 de ces patients a des ant6c6dents cardiovasculaires (insuffisance
c o r o n a i r e : n = 4, h y p e r t e n s i o n art6rielle : n = 3, insuffisance c a r d i a q u e : n = 1, r6tr6cissement aor- tique serr6 : n = 1, t r o u b l e s du r y t h m e c a r d i a q u e : n = 1) ou p u l m o n a i r e s ( b r o n c h o p n e u m o p a t h i e s c h r o n i q u e s obstructives : n = 4). L a p r 6 m 6 d i c a t i o n consiste en l ' a d m i n i s t r a t i o n i n t r a m u s c u l a i r e de 10 m g de d i a z 6 p a m et de 0~5 m g de sulfate d ' a t r o - pine 60 min avant l ' i n t e r v e n t i o n :
Le m o n i t o r a g e , essentiellement cardiovasculaire, c o m p o r t e la m e s u r e n o n invasive de la pression art6rielle p a r un syst6me a u t o m a t i q u e et l ' a n a l y s e du trac6 E C G sur un c a r d i o s c o p e . A p r 6 s mise en place d ' u n e voie v e i n e u s e , le bloc du c o r d o n s p e r m a t i q u e est effectu6 dans l ' a n t i c h a m b r e de la salle d ' o p 6 r a t i o n dix m i n u t e s a v a n t l ' i n t e r v e n t i o n . Les troubles de l ' h 6 m o s t a s e et l'infection c u t a n 6 e locale constituent les principales c o n t r e - i n d i c a t i o n s
cette t e c h n i q u e anesth6sique.
A p r ~ s rasage et d6sinfection de la r6gion ingui- nale, le t u b e r c u l e p u b i e n est rep6r6. Celui-ci est facile ~ t r o u v e r chez le sujet m a i g r e , se situant la p a t t i e inf6ro-externe de la s y m p h y s e p u b i e n n e ; sa localisation, parfois difficile chez le sujet ob6se, n'est pas indispensable. L e c o r d o n s p e r m a t i q u e 6 m e r g e juste au-dessus et derri6re ce r e p 6 r e osseux. II est saisi e n t r e le p o u c e et l ' i n d e x de la m a i n g a u c h e (fig. 1). D a n s la m a i n droite, u n e
Re~u le 11 mai 1992, accept6 apr6s r6vision le 26 avril 1993. Tires a part : K. Mjahed.
B L O C DU C O R D O N S P E R M A T I Q U E 377
tique
US puDlen
Fig. 1. - - Injection au niveau du cordon s p e r m a t i q u e , qui est saisi entre deux doigts.
aiguille 23 G d e 40 mm de longueur, est enfonc6e /~ travers le cordon jusqu'au contact du tubercule pubien. L'anesth6sique local est inject6 tout en retirant l'aiguille et en effectuant plusieurs tests d'aspiration. U n e dose totale m o y e n n e de 17 _+
3 ml de lidocaine ~ 2 % non adr6nalin6e est utili- s6e. Un tiers de cette quantit6 est inject6 par la
m~me manoeuvre dans les plans ant6rolat6ral et ant6rom6dian (fig. 2). La peau scrotale, du fait de son innervation diff6rente, est infiltr6e s6par6ment au niveau du site de l'incision, en accord avec le chirurgien.
L'anesth6sie est 6valu6e sur l'efficacit6 de l'anal- g6sie, jug6e sur une 6chelle /t quatre niveaux (analg6sie excellente, m o y e n n e , m6diocre ou nulle), le d61ai d'installation et la dur6e du bloc sensitif. La n6cessit6 6ventuelle d'un compl6ment d'infiltration du cordon par le chirurgien, la n6ces- sit6 d'une s6dation compl6mentaire de confort et/
ou le recours /i l'anesth6sie g6n6rale sont 6gale- ment pris en compte. La survenue d'effets ind6si- tables, de type naus6es, vomissements, douleurs abdominales, bradycardie est not6e~ La sortie en mode ambulatoire est autoris6e apr~s lev6e du bloc spermatique, jug6 sur le retour d'une sensibi- lit6 douloureuse au niveau des testicules. Le recours 6ventuel ~ une anesth6sie g6n6rale de compl6ment requiert une hospitalisation de 24 h en milieu chirurgical.
RESULTATS
La qualit6 de l'analg6sie a 6t6 excellente chez 22 patients, m o y e n n e chez deux malades ayant requis une anesth6sie g6n6rale grfice h 3 mg • kg -l de propofol, et insuffisante chez un patient pour qui le recours h une infiltration suppl6mentaire du cordon (5 ml de lidocaine ~ 2 %) par le chirur- gien, du fait de la longue dur6e de l'acte chirurgi- cal, a 6t6 n6cessaire (tableau I).
Fig. 2. - - Injection en 6ventail apr6s contact osseux avec l'os pubien. (D'apr6s MARTIN et T~TRAULX [6]).
T a b l e a u I. - - Qualit6 d e I'analgesie.
Qualit6 de l'analg6sie N o m b r e
Excellente 22
B o n n e 2
Insuffisante 1
Nulle 0
T a b l e a u II. - - Effets indesirables.
D o u l e u r s abdominales 2
Naus6es, v o m i s s e m e n t s 1
Sueurs, bradycardie 1
L'installation du bloc a 6t6 difficile h appr6cier
mais rapide. La dur6e m o y e n n e du bloc 6tait de
82 + 33 min pour des interventions de courte
dur6e (moyenne = 36 _+ 16 min). L'6tat h6mody-
namique est rest6 stable durant toutes les interven-
tions. En phase perop6ratoire, deux patients se
sont plaints de douleurs abdominales lots des trac-
378 K. MJAHED ET COLL.
tions effectu6es p a r le chirurgien sur le c o r d o n ; celles-ci ont c6d6 s p o n t a n 6 m e n t h l'arr6t de la manazuvre. De m 6 m e , on a not6 un 6pisode de naus6es avec v o m i s s e m e n t s ainsi q u ' u n 6pisode de bradycardie avec sueurs n6cessitant l'injection d ' a t r o p i n e (tableau II).
DISCUSSION
Le contenu scrotal reprdsent6 par le canal d6f6- rent, l'6pididyme, le testicule et ses enveloppes, est innerv6 par les r a m e a u x gdnitaux des nerfs abdominog6nital (TI2-LI) (ilio-inguinal) et gdnito- crural (L2) (gdnitof6moral), qui rejoignent le cor- don s p e r m a t i q u e lors de son passage dans le canal inguinal. Ces troncs nerveux cheminent ensuite au contact du cordon, les branches gdnitales des nerfs abdominog6nitaux en avant du cordon et la branche gdnitale du n e f f gdnitocrural en arri6re (fig. 2). E n revanche, la p e a u scrotale est innerv6e par des branches du nerf honteux interne, ce qui n6cessite une anesth6sie sdpar6e. L'origine m6dul- laire m 6 t a m 6 r i q u e des nerfs innervant le contenu scrotal se situe au niveau de T10-T12. Ceci implique en cas d'anesth6sie p6rim6dullaire un bloc sensitif r e m o n t a n t jusqu'~ Tl0 avec un bloc sympathique associ6 situ6 ~ un niveau plus haut, en particulier lors d ' u n e rachianesth6sie.
Le bloc du cordon s p e r m a t i q u e r6duit de mani6re sensible le risque de variations h 6 m o d y n a - miques parfois graves et impr6visibles, lors d'anes- th6sies m6dullaires [5], n o t a m m e n t chez les patients ~ risque cardiovasculaire (64 % dans notre s6rie). Par ailleurs, l'absence de recours ~ une s6dation p e r o p 6 r a t o i r e en fait une technique de choix chez les insuffisants respiratoires chroniques (16 % dans notre s6rie). L'analg6sie procur6e par cette technique anesth6sique se r6v61e satisfaisante chez 88 % des patients, c o r r o b o r a n t les r6sultats not6s p a r d ' a u t r e s auteurs [3, 4].
L'anesth6sique local est la lidocaine h 2 % , du fait de sa rapidit6 d'action et surtout de sa faible toxicit6. Elle p r o c u r e un bloc de dur6e suffisante p o u r des interventions ne d6passant pas une heure, et une analg6sie postop6ratoire de dur6e relativement courte et de qualit6 variable. P o u r les interventions de longue dur6e, telles que les vaso- vasostomies, la bupivacaine est r e c o m m a n d 6 e [2, 3]. A v e c cet agent, il existe toutefois un risque
(
