Le «DRESS» syndrome aux antituberculeux

Pour citer cet article : Bopaka RG, et al. Le « DRESS » syndrome aux antituberculeux. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.10.004

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Revue de Pneumologie clinique (2014) xxx, xxx—xxx

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CAS CLINIQUE

Le « DRESS » syndrome aux antituberculeux

The ‘‘DRESS’’ syndrome in antituberculosis drugs

R.G. Bopaka ^∗ , W. El Khattabi , H. Afif , A. Aichane , Z. Bouayad

Service des maladies respiratoires, hôpital « 20 août » , CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

MOTS CLÉS DRESS syndrome ; Antibacillaires ; Pleurésie

Résumé Le DRESS syndrome est une toxidermie grave qui peut mettre en jeu le pronostic vital. Il faut y penser devant toute réaction cutanée après la prise des médicaments. Nous rapportons un cas clinique d’une patiente âgée de 27 ans traitée pour tuberculose pleurale présentant le DRESS syndrome induit par les antibacillaires. À travers ce travail nous soulignons la rareté de ce syndrome du aux antibacillaires, mais il ne doit pas être méconnu.

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KEYWORDS DRESS syndrome;

Antituberculous drugs;

Pleuresy

Summary The DRESS syndrome is a serious drug reaction that may involve life-threatening.

We have to think before any skin reaction after taking drugs. We report a clinical case of a 27-year-old patient treated for pleural tuberculosis with the DRESS syndrome induced by antituberculosis. Through this work, we underline the rarity of this syndrome to antituberculosis treatment, but it should not be underestimated.

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Introduction

Le DRESS syndrome ou « drug rash with eosinophilia and systemic symptoms » est un syn- drome d’hypersensibilité médicamenteuse [1,2]. Il se caractérise par un ensemble de manifestations systémiques telles qu’une éruption cutanée, une hyperthermie, des adé- nopathies diffuses, une éosinophilie sanguine et des atteintes viscérales diverses. C’est

∗

Auteur correspondant.

Adresses e-mail : bopaka2@gmail.com, bopaka1@yahoo.fr (R.G. Bopaka).

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http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.10.004

Pour citer cet article : Bopaka RG, et al. Le « DRESS » syndrome aux antituberculeux. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.10.004

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une toxidermie grave, avec une mortalité estimée à 10 %.

Le DRESS syndrome lié aux antituberculeux est rare. Nous rapportons l’observation d’une patiente présentant le DRESS syndrome induit par les antibacillaires.

Observation médicale

Il s’agit d’une patiente âgée de 27 ans, couturière, sans antécédent pathologique particulier. Elle a été traitée pour tuberculose pleurale droite, suite au résultat de l’étude immunohistochimique de la ponction biopsie pleurale qui a montré un granulome épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse, sans confirmation bactériologique de bacille de Koch. La patiente a bénéficié des ponctions pleurales évacuatrices ramenant 1200 mL du liquide séro- fibrineux avant le début du traitement antibacillaire. Le traitement antituberculeux contenait la rifampicine (R), l’isoniazide (H), le pyrazinamide (Z) et l’éthambutol (E), en forme combinée. La posologie a été adaptée au poids sous régime de 2 mois de RHZE et de 4 mois de RH à raison de 4 comprimés combinés par jour. Le traitement était bien toléré au plan digestif. Il n’y avait pas d’effets indésirables notables. Deux semaines après le début du traitement, la patiente a présenté une réaction cutanée généralisée pru- rigineuse avec œdème du visage.

À l’examen clinique, la patiente était fébrile à 38,5

C, polypnéique à 26 cycles/minutes, et normocarde à 96 battements/minutes. L’examen dermatologique a objec- tivé un œdème du visage strié de lésion de grattage, un exanthème maculeux infiltré diffus (Fig. 1), un énanthème buccal, une langue framboisée, une chéilite sèche et sans autres lésions cutanées élémentaires associées, pas de pus- tules ni de bulles. L’examen pleuropulmonaire a retrouvé un syndrome d’épanchement liquidien basithoracique droit.

L’auscultation cardiaque était normale. Il n’y avait pas d’hépatomégalie ni de splénomégalie. L’examen des aires ganglionnaires a retrouvé des adénopathies cervicales cen- timétriques. Le reste de l’examen somatique était sans particularité. La radiographie thoracique a objectivé une opacité basithoracique droite de type pleural (Fig. 2).

La numération formule sanguine (NFS) a montré une hyperleucocytose à 21 300/mm

avec un taux de polynu- cléaires éosinophiles (PNE) à 3930/mm

. Le bilan hépatique a montré un syndrome de cytolyse, (aspartate amino trans- férase, ASAT) à 678 UI/L, (alanine amino transférase, ALAT) à 592 UI/L. La sérologie du virus herpès humain 6 (HHV6)

Figure 1. Débuts des lésions élémentaires.

Figure 2. Radiographie thoracique de face.

était positive en IgG (seuil de positivité supérieur à 20, index à 40). Les autres sérologies virales, le virus de l’immunodéficience humaine, le virus de l’hépatite B et C et le virus d’Epstein-Barr étaient négatives. La biopsie cutanée réalisée en zone pathologique a montré un infiltrat inflam- matoire péri-vasculaire de lymphocytes, d’histiocytes et de granulocytes éosinophiles, en faveur d’une toxidermie. Le diagnostic de DRESS syndrome a été retenu devant :

• le délai d’apparition de lésions 2 semaines après le début du traitement antibacillaire ;

• une éruption cutanée diffuse ;

• la fièvre ;

• les adénopathies ;

• une hyperéosinophilie ;

• une atteinte viscérale : une atteinte hépatique par syn- drome de cytolyse.

La prise en charge a consisté à l’arrêt des antiba-

cillaires. La patiente a rec ¸u la corticothérapie par voie

générale de prednisone à raison de 0,5 mg/kg par jour

pendant 10 jours associée aux émollients et aux anti-

histaminiques. L’évolution clinique était marquée par la

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Figure 3. Disparation des lésions cutanées.

disparition des lésions cutanées (Fig. 3) et sur le plan bio- logique par la normalisation progressive des anomalies.

Les ASAT à la 6

semaine étaient à 23 UI/L et les ALAT à 38 UI/L pour les éosinophiles à la 3

semaine étaient à 1620/mm

, 2610/mm

à la 4

semaine et 450/mm

à la 6

semaine. Les patch-tests réalisés, dilués à la concentration de 10

étaient positifs pour l’éthambutol et l’isoniazide avec un doute sur la rifampicine. L’épanchement pleural au moment du diagnostic de DRESS syndrome était de faible abondance, ce que témoigne le cliché thoracique à son admission (Fig. 2). L’évolution de la pleurésie était mar- quée par le tarissement sans ponction évacuatrice au bout de 45 jours. Une surveillance rapprochée toutes les deux semaines a été instaurée puis chaque deux mois. Nous avons noté un recul de 12 mois sans réintroduction des antituber- culeux.

Discussion

Le DRESS syndrome est un syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse [1,2]. Le terme « DRESS syndrome » a été utilisé pour la première fois en 1996 par Bocquet et al. [2].

Les symptômes surviennent entre 2 et 6 semaines du trai- tement, dominés le plus souvent par les lésions cutanées et hépatiques. Tel était le cas chez notre patiente. Les médica- ments les plus souvent inducteurs sont les anticonvulsivants, les sulfamides, le cotrimoxazole, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et la minocycline. Le DRESS syndrome induit par les antituberculeux est rare. Peu d’études ont été rapportées dans la littérature. Sur 172 cas de DRESS syn- drome entre janvier 1997 et mai 2009 d’après la revue de la littérature [3], parmi les 44 médicaments répertoriés, un seul cas était lié à la streptomycine. Un autre cas de DRESS syndrome dû au célécoxid et aux antituberculeux à l’éthambutol chez une patiente âgée de 29 ans a été rapporté [4]. En 2012, un cas du DRESS syndrome aux anti- tuberculeux à l’éthambutol et à la rifampicine a été notifié [5]. Il n’existe pas de consensus (pas de Gold Standard ) pour poser le diagnostic de DRESS syndrome. Ce qui pour- rait expliquer la difficulté et la rareté de ce diagnostic. La majorité des patients présentant le DRESS syndrome ne sont initialement pas correctement diagnostiqués [6]. Il existe néanmoins plusieurs consensus sur les critères de DRESS syndrome qui ont été proposés par certains auteurs. Nous avons les critères selon Kardaun [7] (Tableau 1) et les cri- tères selon le groupe japonais [8] (Tableau 2). En tenant

Tableau 1 Critères RegiSCAR d’inclusion de DRESS syndrome.

Hospitalisation

Suspicion de lien entre la réaction et un médicament Rash aigu*

Fièvre > 38

C*

Adénopathie dans au moins 2 sites distincts*

Anomalies de la formule sanguine (lymphopénie ou lymphocytose*, éosinophilie*, thrombocytopénie*) Trois critères sur les quatre marqués d’une étoile sont nécessaires pour poser le diagnostic.

compte de critères de Kardaun [7], notre patiente présente les trois critères parmi les quatre pour ce diagnostic : le rash aigu, la fièvre, l’anomalie de la formule sanguine (hyper- éosinophilie) et l’atteinte viscérale notamment hépatique (syndrome de cytolyse). Pour ce qui concerne les critères du groupe japonais [8], notre patiente présente les cinq critères pour retenir le diagnostic. Elle présente six de ces sept critères, voire même sept à l’exception juste du délai qui était chez notre patiente de 2 semaines versus plus de 3 semaines d’après leurs critères. Le HHV6 est souvent

Tableau 2 Critères du groupe japonais de consensus du Drug-induced Hypersensitivity Syndrome (DiHS) ou DRESS syndrome.

Rash maculopapuleux apparaissant plus de 3 semaines après le début du traitement médicamenteux incriminé

Persistance des symptômes 2 semaines après l’arrêt du traitement médicamenteux incriminé

Fièvre > 38

C

Troubles de la fonction hépatique (ALAT > 100 U/L) Anomalies leucocytaires

Hyperleucocytose (> 11 × 10

/L) Lymphocytes atypiques (> 5 %) Hyperéosinophilie (> 1,5 × 10

/L) Lymphadénopathie

Réactivation HHV-6

Sept critères présents = DiHS typique. Cinq premiers critères

présents = DiHS atypique.

Pour citer cet article : Bopaka RG, et al. Le « DRESS » syndrome aux antituberculeux. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.10.004

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associé au DRESS syndrome [9]. Il fait partie des critères diagnostiques selon le consensus japonais [8]. La sérolo- gie HHV6 de notre patiente était positive, elle renforce les arguments de toxidermie en faveur de DRESS syndrome. Le HHV6 est un facteur de prédilection de formes sévères et de rechutes. La présence de ce virus est signalée comme source de rechutes [6], ce qui pourrait expliquer l’élévation du taux d’hyperéosinophilie à la 4

semaine chez notre patiente.

La corticothérapie en cas d’atteinte viscérale est utilisée [10]. Notre patiente a présenté l’atteinte hépatique et elle a bénéficié de cette prescription. Cependant les effets secondaires de cette corticothérapie sont méconnus concer- nant le retard de guérison, l’émergence d’une infection par HHV6 ou par d’autres virus. La prise en charge théra- peutique nécessite avant tout à l’arrêt des médicaments incriminés. C’est ainsi que nous avons arrêté les antituber- culeux comme devant le DRESS syndrome, il faut arrêter le ou les médicament(s) suspecté(s), jusqu’à la disparition des lésions cutanées et la normalisation de la numération formule sanguine. Étant donné que la prise en charge du DRESS syndrome en dehors de l’arrêt du médicament incri- miné n’est pas codifiée. Dans certains cas aucun traitement n’est nécessaire et par contre dans d’autres cas, il est absolument nécessaire d’utiliser un ou des médicament(s) potentiellement responsable(s). Il devrait être administré avec prudence en milieu hospitalier. Tel est le cas chez notre patiente. C’est pour cette raison que le dossier a été discuté dans notre staff départemental pour une décision théra- peutique, même si l’évolution clinique et biologique était favorable. Vu le risque d’émergence de la dissémination de la tuberculose à moyen ou à long terme, nous avons opté d’hospitaliser la patiente pour la réintroduction des antiba- cillaires sous formes séparées, molécule par molécule, afin d’identifier la ou les molécule(s) incriminée(s), avec toutes les mesures possibles de réanimation. Malheureusement la patiente n’est pas consentante pour l’hospitalisation. Notre patiente prenant les antibacillaires sous la forme combinée de quatre molécules, il est difficile de savoir le ou lesquels des antibacillaire(s) doivent être imputé(s), d’où l’intérêt des patch-tests ou d’intradermoréaction [11]. Ce dernier permet d’identifier le médicament inducteur surtout dans le cas de polymédication comme chez notre patiente. Le patch-test réalisé a été positif à l’éthambutol, à l’isoniazide avec un doute sur la rifampicine. La positivité de tous les patch-tests dans ce cas n’est pas cohérente. En effet la structure de ces molécules est très différente et ils ne se croisent pas entre eux. La positivité de ce test évoque plu- tôt un phénomène irritatif qu’allergique. Le DRESS syndrome est souvent très irritable au début, ce qui explique qu’une durée minimale de 6 mois entre les patch-tests et la réso- lution de l’éruption est généralement recommandée. Les résultats obtenus ne nous permettent pas d’imputer ces molécules car le test a été réalisé avant les 6 mois qui suivent cette réaction d’hypersensibilité médicamenteuse.

C’est pour cette raison que certains auteurs déconseillent les tests cutanés [6]. Devant le recul de 12 mois, le diagnos- tic de la tuberculose pleurale pourrait être mis en cause.

Nous avons gardé les contacts de la patiente et chaque 2 mois, elle revient en consultation. Elle est informée à moindre signe fonctionnel quelconque de se faire consulter.

Une nouvelle lecture de lame a montré les mêmes résul- tats. Il s’agit de la tuberculose pleurale très probable. Tout

à fait juste que le diagnostic de la tuberculose pleurale peut être mis en doute d’autant que nous n’avons pas la confir- mation bactériologique de la présence de bacille de Koch, malgré la présence de granulome épithélio-giganto cellu- laire avec nécrose caséeuse. Cependant ce diagnostic ne peut être éliminé formellement d’autant que la patiente pourrait présenter un risque d’émergence de dissémination de la tuberculose.

Conclusion

Il ressort de cette observation que le DRESS syndrome induit par les antituberculeux reste rare, mais ne doit pas être méconnu afin d’instaurer une prise en charge thérapeutique rapide.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références

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[7] Kardaun SH, Sidoroff A, Valeyrie-Allanore L, Halevy S, Davi- dovici BB, Mockenhaupt M, et al. Variability in the clinical pattern of cutaneous side-effects of drugs with systemic symp- toms: does a DRESS syndrome really exist? Br J Dermatol 2007;156:609—11.

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Contact Dermatitis 2001;45:108.