klesia entreprise santé

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klesia entreprise santé

référence M003

Conditions générales

mise à jour 1

^er

janvier 2013

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soMMaire

1. Définitions préalables ... 4

2. Généralités ... 6

2.1. CADRE JURIDIQUE ... 6

2.2. OBJET ... 6

2.3. RESPECT DES CRITÈRES DE RESPONSABILITÉ ... 6

3. CommuniCation - réClamation - méDiation ... 7

3.1. DROIT D’ACCÈS, D’OPPOSITION ET DE RECTIfICATION ... 7

3.1.1. Contrôle ... 7

3.1.2. Réclamation et médiation ... 7

3.1.3. Recours ... 7

4. Déroulement Du Contrat ... 7

4.1. SOUSCRIPTION ET AffILIATION ... 7

4.1.1. Affiliation des membres participants ... 7

4.1.2. Conditions d’adhésion ... 7

4.1.3. Informations à fournir par l’entreprise adhérente ... 8

4.1.4. Documents à fournir par la Mutuelle ... 8

4.2. DATE D’EffET, DURÉE, SUSPENSION ET CESSATION DE LA GARANTIE ... 8

4.2.1. Date d’effet et durée de la garantie ... 8

4.2.2. Suspension de la garantie ... 9

4.2.3. Cessation de la garantie... 9

4.2.4. Maintien de la garantie en cas de rupture du contrat de travail indemnisée par l’assurance chômage (article 14 de l’Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2008 modifié par l’avenant № 3 du 18 mai 2009) ... 9

4.2.5. Modalités de suspension de la garantie et de résiliation de l’adhésion ... 10

4.2.6. Incidences de la résiliation du contrat ou de l’adhésion de l’Adhérente ... 10

4.3. MAINTIEN DE LA GARANTIE À TITRE INDIVIDUEL ... 10

4.3.1. En cas de rupture du contrat de travail ... 10

4.3.2. En cas de décès du membre participant... 10

5. bases De CalCul Des Cotisations ... 11

5.1. ASSIETTE DES COTISATIONS ... 11

5.1.1. Principes de base ... 11

5.1.2. Particularités ... 11

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5.2. MODIfICATION DE LA GARANTIE ET DES TAUX DE COTISATION ... 11

5.3. PAIEMENT DES COTISATIONS ... 12

6. ConDitions De mise en œuvre De la Garantie... 12

6.1. ÉVÉNEMENTS EXCLUS ... 12

6.2. DÉLAI DE DÉCLARATION ET DÉCHÉANCE... 12

6.3. fAUSSE DÉCLARATION ... 12

6.4. PRESCRIPTION ... 13

6.5. ÉTENDUE DE LA GARANTIE fRAIS DE SANTÉ ... 13

6.5.1. Généralités ... 13

6.5.2. Personnes garanties ... 13

6.5.3. Montant des prestations ... 14

6.6. RÈGLEMENT DES PRESTATIONS ... 14

6.6.1. NOEMIE ... 15

6.6.2. Bon de prise en charge ... 15

6.6.3. Tiers payant ... 15

6.6.4. Pièces à fournir ... 15

annexe 1 - notiCe D’information Du Contrat klesia santé assistanCe ... 16

annexe 2 - ConDitions Générales valant notiCe D’information Du Contrat ColleCtif frais D’obsèques ... 24

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Définitions préalables

adhérente ou entreprise adhérente

Personne morale membre de l’APGME qui adhère au contrat pour le compte de son personnel défini au certificat d’adhésion, s’engage à verser les cotisations et dont le représentant habilité signe l’adhésion.

Base de remboursement (Br)

Tarif servant de référence à la Sécurité sociale pour déterminer le montant de son remboursement On parle de :

• Tarif de convention lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec la Sécurité sociale. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre la Sécurité sociale et les représentants de cette profession.

• Tarif d’autorité lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec la Sécurité sociale (ce qui est peu fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention.

• Tarif de responsabilité pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.

Déchéance

Perte du droit de l’Assuré à bénéficier de la garantie en raison du non-respect des obligations contractuelles.

Délai de déclaration

Délai durant lequel l’Assuré doit présenter ses demandes de remboursement de frais de santé ou autres prestations prévues au contrat pour obtenir une éventuelle prise en charge.

Dépassement d’honoraires

Part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de la Sécurité sociale et qui n’est jamais remboursée par cette dernière. Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements d’honoraires avec «tact et mesure» et en informer préalablement son patient.

Forfait Hospitalier

Somme due pour tout séjour hospitalier d’une durée supérieure à 24 heures dans un établissement de santé. Il s’agit d’une participation forfaitaire du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraî- nés par son hospitalisation. Ce forfait n’est pas remboursé par la Sécurité sociale.

Frais réels

Dépense réellement payée par les bénéficiaires de la garantie pour un acte médical donné.

Garantie

Engagement de l’Assureur, en contrepartie d’une cotisation convenue d’avance, à verser une prestation à l’occasion d’événements faisant jouer les clauses du contrat, intervenant au cours d’une période déterminée.

Maladie

Toute altération de santé constatée par une autorité médicale et ouvrant droit aux prestations d’un régime de Sécurité sociale française.

Membre participant ou assuré

Membre du personnel de l’Entreprise adhérente relevant de la catégorie de personnel assurée définie au certificat d’adhésion.

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noeMie

« Norme Ouverte d’échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs ». échanges d’informations entre les caisses nationales des régimes obligatoires d’assurance maladie de la Sécurité sociale et les organismes complémentaires de protection sociale.

parcours de soins coordonnés

Parcours, faisant notamment intervenir le médecin traitant, que doit suivre l’assuré pour ne pas sup- porter certaines pénalités de remboursement de la sécurité sociale.

prestation

Exécution de la garantie par l’Assureur.

tarif forfaitaire de responsabilité (tFr)

Montant qui sert de référence pour le remboursement de certains médicaments de marque, en fonction du prix du générique correspondant.

ticket modérateur (tM)

Différence entre le tarif de responsabilité ou la base de remboursement de la Sécurité sociale, et le remboursement qu’elle effectue.

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Généralités

2.1. CADRE JURIDIQUE

Les présentes dispositions constituent la mise à jour à effet du 1^er janvier 2013 des Conditions Générales du produit « Mornay Entreprise Santé » référencé M003, désormais dénommé « Klesia Entreprise Santé », souscrit par l’APGME, asso- ciation de souscription de Klesia régie par la loi du 1^er juillet 1901, dont le siège social est situé 5 à 9 rue Van Gogh 75012 Paris, au profit de ses Adhérentes ou futures Adhérentes auprès de Mornay Mutuelle devenue Klesia Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, dont le siège social est situé 184 rue Blaise Pascal BP 419 07504 Guillherand Granges Cedex. Ce contrat est col- lectif à adhésion obligatoire, régi par le Code de la Mutualité, et exclusivement soumis à la loi française.

Chacune des Entreprises adhérentes au contrat est dénommée « l’Adhérente » ou « l’Entreprise adhérente ». Les salariés de l’Entreprise adhé- rente acquièrent, à compter de leur adhésion, la qualité de « Membres participants » de la Mutuelle. Ils sont dénommés les « Membres participants » ou « Assurés ».

2.2. OBJET

Le contrat a pour objet de couvrir des garanties Frais de santé ainsi que des prestations d’assistance mises en œuvre dans le cadre du contrat d’assistance souscrit par Klesia Mutuelle auprès d’Europ Assistance, Société Anonyme régie par le Code des Assurances, dont le siège social se trouve 1 Promenade de la Bonnette 92230 GENNEVILLIERS.

En outre, l’adhésion au contrat Klesia Entreprise Santé ouvre droit au bénéfice du contrat Frais d’obsèques souscrit par l’APGME auprès de Klesia Mutuelle.

Les conditions générales valant notice d’information du contrat Frais d’obsèques et la notice d’information du contrat d’assistance sont annexées au présent contrat.

Les présentes Conditions Générales définissent les engagements réciproques de l’Adhérente et de l’Assureur, en particulier les conditions de prise en charge des garanties par celui-ci.

2.3. RESPECT DES CRITÈRES DE RESPONSABILITÉ Le présent contrat est en conformité avec les exigences posées par l’article L 871-1 du Code de la Sécurité sociale relatif aux contrats dits

« responsables » et par les décrets et arrêtés pris pour son application.

En conséquence :

• la participation forfaitaire (actes et consulta- tions de médecins, actes de biologie médicale) et les franchises médicales (médicaments, actes d’auxiliaires médicaux, transports) lais- sées à la charge de chaque patient, instaurées par l’article L 322-2 du Code de la Sécurité sociale, ne sont pas remboursées ;

• hors parcours de soins coordonnés, aucune majoration de la participation de l’assuré (ticket modérateur) prévue à l’article L 162-5-3 n’est prise en charge. Il en sera de même lorsque le patient n’autorisera pas un professionnel de santé à accéder à son dossier médical personnel ;

• hors parcours de soins coordonnés, les dépas- sements d’honoraires de spécialistes sur les actes cliniques et techniques ne sont pris en charge qu’au-delà du montant du dépasse- ment autorisé défini par la convention médi- cale de janvier 2005 pour les actes cliniques de spécialistes de secteur 1.

Les obligations de prise en charge prévues en cas de respect du parcours de soins coordon- nés sont respectées. La participation de l’assuré (ticket modérateur) pour au moins deux des prestations de prévention figurant sur la liste définie par l’arrêté ministériel du 8 juin 2006 est entièrement prise en charge.

Liste des prestations de prévention :

• détartrage dentaire annuel,

• scellement prophylactique des puits, sillons et fissures avant 14 ans (dentaire),

• bilan initial des troubles du langage oral ou écrit avant 14 ans,

• dépistage de l’hépatite B,

• dépistage des troubles de l’audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans,

• acte d’ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans,

• les vaccinations :

– diphtérie, tétanos et poliomyélite, – coqueluche avant 14 ans, – hépatite B avant 14 ans, – BCG avant 6 ans,

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– rubéole pour les adolescentes non vacci- nées et les femmes non immunisées désirant un enfant,

– haemophilus influenzae B,

– infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.

Les garanties et niveaux de remboursement seront automatiquement adaptés en fonction des évolutions législatives et réglementaires régissant les contrats responsables.

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communication – réclamation - Médiation

3.1. DROIT D’ACCÈS, D’OPPOSITION ET DE RECTIfICATION

En vertu de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 dite

« Informatique et Libertés », modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004, les données collectées dans le cadre de la proposition de souscription ou des autres documents précontrac- tuels et contractuels font l’objet d’un traitement automatisé. Ces données, dont la communication est obligatoire, servent à la souscription et à la gestion du contrat et sont susceptibles d’être utilisées pour des campagnes commerciales ou des études statistiques.

Elles sont destinées à Klesia Mutuelle, les entités du Groupe de Protection Sociale Klesia et les partenaires de ces derniers, notamment les délégataires de gestion, à l’exclusion de toute autre entité.

L’adhérent peut exercer son droit d’accès, de rectification de vos données nominatives auprès du responsable de traitement, Klesia Mutuelle, à l’adresse suivante :

Klesia, Service INFO CNIL, 174, rue de Charonne, 75128 Paris Cedex 11 ou par e-mail à info.cnil@

klesia.fr

L’adhérent peut également, pour motifs légi- times, s’opposer au traitement des données le concernant.

3.1.1. contrôle

L’autorité chargée du contrôle de la Mutuelle est l’Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP), dont le siège se situe au 61 rue Taitbout – 75009 PARIS.

3.1.2. réclamation et médiation

Pour toute réclamation relative à la bonne exé- cution du contrat, l’Entreprise adhérente ou le Membre participant doit s’adresser en priorité

à la Mutuelle, à l’attention de Klesia Mutuelle – Service Qualité – 184 rue Blaise Pascal – BP 4191 – 07504 GUILHERAND GRANGES ou par téléphone au 04 75 60 13 50.

Après épuisement des voies internes de récla- mation, et sans préjudice du droit d’exercer un recours contentieux, l’Adhérente, le Membre participant ainsi que le bénéficiaire ou l’ayant droit, peut, afin de trouver une issue amiable au différend l’opposant à la Mutuelle, s’adresser par courrier au Médiateur de la FNMF à l’adresse suivante : 255 rue de Vaugirard - 75015 Paris, ou par email : [email protected]

3.1.3. recours

La Mutuelle est subrogée dans les droits de l’Assuré à concurrence des droits indemnisés et dans ses actions contre le tiers responsable.

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Déroulement du contrat

4.1. SOUSCRIPTION ET AffILIATION 4.1.1. affiliation des membres participants Ce contrat étant un contrat collectif à adhésion obligatoire, l’Adhérente doit obligatoirement y affilier la totalité des salariés appartenant à la/

aux catégories bénéficiaires définies au certificat d’adhésion.

Les salariés appartenant à une catégorie bénéfi- ciaire lors de la souscription du contrat doivent y être affiliés à compter de la date d’effet du contrat figurant sur le certificat d’adhésion.

L’Adhérente s’engage également à y affilier obligatoirement tous les salariés appartenant à la catégorie bénéficiaire qu’elle embauchera pos- térieurement à la souscription du contrat ainsi que tous ceux qui viendront à être promus dans la catégorie de personnel bénéficiaire postérieu- rement à ladite souscription.

4.1.2. conditions d’adhésion

Seuls les salariés assujettis au régime général de la Sécurité sociale française y compris les dispositions spécifiques des départements de la Moselle (57), du Bas Rhin (67) et du Haut Rhin (68), ou au régime de la Mutualité sociale agricole, et dont le contrat de travail est en cours de validité lors de l’adhésion ou postérieurement à celle-ci, peuvent bénéficier des dispositions du présent contrat.

le détachement de personnel salarié à l’étran- ger, y compris dans l’union européenne, est une modification de la nature du risque.

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il en est de même pour certaines missions tem- poraires dans les pays à risque tels que définis par le ministère des affaires etrangères. Ces populations doivent faire l’objet d’une déclara- tion préalable à la mutuelle qui déterminera des conditions tarifaires et des garanties spécifiques.

4.1.3. informations à fournir par l’entreprise adhérente

Lors de l’adhésion au contrat, l’Adhérente doit adresser à la Mutuelle :

• une demande d’adhésion précisant la ou les catégories de personnel à assurer, la garantie souhaitée et le type de tarification (unique, isolé/famille ou adulte/enfant) ;

• un état du personnel des catégories à assurer affiliées au régime général de la Sécurité sociale française ou au régime de la Mutualité sociale agricole ;

• un bulletin d’affiliation pour chaque Assuré dûment complété et signé, accompagné des pièces requises (RIB, copie de l’attestation Vitale ainsi que, le cas échéant, les pièces relatives aux bénéficiaires mentionnées à l’article 6.5.2.).

En cas de modification de l’option choisie à la demande de l’Adhérente, celle-ci doit adresser à la Mutuelle :

• un ordre de modification précisant l’option souhaitée et la catégorie de personnel visée ;

• un état du personnel présent.

En cours de contrat, l’Entreprise adhérente s’engage à :

• communiquer à la Mutuelle tout élément sus- ceptible d’entraîner un impact sur le contrat ;

• informer immédiatement la Mutuelle de toute modification d’adresse, de raison sociale ou opération juridique (fusion, scission, location- gérance …).

Mouvements de personnel

L’Adhérente transmet à la Mutuelle la liste des nouveaux salariés dès leur entrée dans la caté- gorie assurée accompagnée du bulletin d’affiliation dûment complété et signé.

L’Adhérente doit également informer la Mutuelle des sorties de personnel et préciser la date et les motifs de la sortie (maladie, retraite, licenciement, congé sans solde, suspension du contrat de travail et motif...).

Elle restitue obligatoirement l’attestation Tiers Payant de l’assuré dont la validité serait posté- rieure à la date d’effet de la résiliation.

Déclaration trimestrielle

À la fin de chaque trimestre civil, l’Adhérente transmet à la Mutuelle un état récapitulatif du personnel assuré, précisant les mouvements intervenus, leur date et leur motif.

4.1.4. Documents à fournir par la Mutuelle La Mutuelle adresse à l’Adhérente :

• les Conditions Générales du contrat ainsi que les statuts de la Mutuelle et de l’APGME, puis, après acceptation, un certificat d’adhé- sion précisant la date d’effet de l’adhésion, la ou les catégorie(s) de personnel assurée(s) et la garantie choisie ;

• la notice d’information du contrat.

Il appartient à l’Adhérente de remettre à chaque Membre participant un exemplaire de cette notice d’information et des statuts de la Mutuelle, et de les informer, le cas échéant, des modifications apportées à leurs droits et obligations en cours de contrat. La preuve de la remise aux Membres participants de la notice d’information et de la délivrance de l’information relative aux modifications contractuelles incombe à l’Adhérente.

4.2. DATE D’EffET, DURÉE, SUSPENSION ET CESSATION DE LA GARANTIE

4.2.1. Date d’effet et durée de la garantie La date d’effet de l’adhésion, retenue après acceptation de la Mutuelle, est indiquée sur le certificat d’adhésion.

L’adhésion de l’Adhérente est conclue pour une période allant de la date d’adhésion jusqu’au 31 décembre suivant la date d’effet, et se renou- velle ensuite par tacite reconduction au 1^er janvier de chaque année.

En cas de modification de l’adhésion, après acceptation de la Mutuelle, cette modification prend effet au premier jour du trimestre civil qui suit la date de réception de la demande modificative par la Mutuelle. Une telle modification donne lieu à l’émission d’un nouveau certificat d’adhésion ou d’un avenant au certificat d’adhésion. La modification des garanties ou du niveau des prestations ne vise que la couverture des événements postérieurs à la date d’effet de la modification.

En cours d’adhésion, pour les nouveaux sala- riés ou les salariés changeant de catégorie, les garanties prennent effet à compter du jour de leur embauche ou de leur entrée dans la caté- gorie assurée, si la déclaration en est faite à la Mutuelle dans les trente jours.

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Pour les salariés déclarés hors délai, les garanties prennent effet au terme d’une période de six mois courant à compter de la date de leur déclaration, sans préjudice de l’action que Klesia Mutuelle pourrait exercer à l’encontre de l’Ad- hérente. De plus, les cotisations sont dues dès leur entrée dans la catégorie assurée.

Pour les salariés dont la situation de famille est modifiée (mariage, naissance), les garanties prennent effet au premier jour du mois suivant la demande.

• Modification ou ajout de bénéficiaires : joindre le bulletin dûment complété et signé accom- pagné des pièces requises.

• Naissance ou adoption : la date d’effet de l’inscription d’un enfant est au jour de la naissance ou de l’adoption, sur présentation d’un acte de naissance ou d’adoption, si la demande en est faite dans les trente jours suivant l’événement.

4.2.2. suspension de la garantie

La garantie est suspendue de plein droit lorsqu’aucune rémunération ou aucune indem- nité journalière complémentaire financée au moins pour partie par l’employeur n’est versée, pour les Membres participants qui sont, par exemple, dans les cas suivants :

• congé sabbatique visé aux articles L 3142-91 et suivants du Code du Travail ;

• congé parental d’éducation visé aux articles L 1225-47 et suivants du Code du Travail ;

• congé pour création d’entreprise visé aux articles L 3142-78 et suivants du Code du Travail ;

• ou tout autre motif de suspension du contrat de travail non rémunéré.

La suspension de la garantie intervient à la date de la cessation effective du travail dans l’entreprise. Elle s’achève dès la reprise effective du travail par l’intéressé au sein de l’effectif assuré, sous réserve que la Mutuelle en soit informée dans le mois suivant la reprise.

Un maintien de la garantie Frais de santé pour les Membres participants dont le contrat de travail est suspendu peut être proposé, à titre onéreux, sur demande expresse de l’Adhérente auprès de la Mutuelle.

4.2.3. cessation de la garantie

En cas de non-paiement des cotisations, conformément à l’article L 221-8 du Code de la Mutualité, la garantie est suspendue puis rési- liée, selon les modalités fixées à l’article 4.2.6.

La garantie cesse également :

• en cas de cessation d’appartenance du Membre Participant à la catégorie assurée ;

• en cas de rupture du contrat de travail du Membre Participant, quelle qu’en soit la cause, sauf si celle-ci intervient dans un cadre permettant de bénéficier du maintien des garanties ;

• en cas de résiliation du contrat ou de l’adhé- sion de l’Adhérente ;

• en cas de cessation d’activité ou de disparition de l’Adhérente ;

• en cas d’attribution au Membre Participant de la pension vieillesse de la Sécurité sociale, sauf situation de poursuite ou de reprise d’une acti- vité salariée au sein de l’Adhérente;

• en cas de décès du Membre participant.

Toutefois, conformément aux dispositions de l’article 4 de la Loi Evin, une couverture Frais de santé peut être maintenue à titre individuel au Membre Participant ou à ses ayants droit, dans les conditions prévues au paragraphe 4.3.

4.2.4. Maintien de la garantie en cas de rupture du contrat de travail indemnisée par l’assu- rance chomage (article 14 de l’accord national interprofessionnel du 11 janvier 2008 modifié par l’avenant № 3 du 18 mai 2009)

Pour bénéficier du dispositif de la Portabilité des droits santé et prévoyance, les entreprises qui le souhaitent doivent en faire la demande à leur Mutuelle. L’ouverture des droits à portabilité est nécessairement accordée de manière globale.

En cas de rupture du contrat de travail ouvrant droit à prise en charge par l’assurance chô- mage, les anciens salariés gardent le bénéfice des garanties des couvertures complémentaires santé appliquées dans leur ancienne entreprise pendant leur période de chômage et pour une durée égale à celle de leur dernier contrat de travail, appréciée en mois entiers, dans la limite de neuf mois de couverture. Un salarié ayant travaillé moins d’un mois dans l’entreprise ne bénéficie pas de ce maintien.

Le bénéfice du maintien de ces garanties est subordonné à la condition que les droits à couverture complémentaire aient été ouverts chez le dernier employeur et à la fourniture par ce dernier des justificatifs de prise en charge, de son ancien salarié, au titre de l’assurance chômage.

L’ancien salarié perd son droit au maintien de ses garanties santé en cas de renonciation expresse, par écrit à l’ancien employeur, dans les dix jours suivant la rupture du contrat de travail.

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Cette renonciation est définitive et concerne l’ensemble des garanties.

Il perd également son droit au maintien de ses garanties en cas de non-paiement de sa cotisation, dès qu’il retrouve un emploi, en cas de radiation des listes du Pôle emploi ou en cas de résiliation du contrat ou de l’adhésion.

La Mutuelle se réserve le droit de demander directement tous les justificatifs aux anciens salariés.

Le financement du maintien de ces garanties est assuré conjointement par l’ancien employeur et l’ancien salarié dans les proportions et dans les conditions applicables aux salariés de l’entreprise.

L’Adhérente doit alors verser l’intégralité de la cotisation au plus tard à la date de cessation du contrat de travail sur la base de la moyenne des douze derniers mois de salaire versés au béné- ficiaire de la portabilité, hors indemnités liées à la rupture du contrat de travail. L’Adhérente se charge, en outre, de récupérer la part salariale de la cotisation.

4.2.5. Modalités de suspension de la garantie et de résiliation de l’adhésion

À défaut de paiement des cotisations aux échéances prévues, une mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception sera adressée à l’Adhérente par la Mutuelle.

L’adhésion sera suspendue trente jours après la mise en demeure, puis résiliée sans autre avis, à l’expiration d’un délai de quarante jours à compter de l’envoi de la mise en demeure selon les modalités de l’article L 221-8 du Code de la Mutualité.

La Mutuelle peut augmenter les taux de cotisation ou modifier les prestations en cas d’aggra- vation de la sinistralité globale du régime Frais de santé enregistrée au titre du présent contrat ou en cas de changement de la réglementation.

Au cas où l’Adhérente refuserait expressément cette augmentation ou cette modification, par lettre recommandée avec accusé de réception, dans un délai de soixante jours suivant l’envoi de cette information, la Mutuelle procédera de plein droit à la résiliation de l’adhésion par lettre recommandée avec accusé de réception.

L’Adhérente et la Mutuelle peuvent résilier l’ad- hésion en prévenant par lettre recommandée avec accusé de réception au moins deux mois avant la fin de l’exercice civil avec prise d’effet au 31 décembre de l’exercice concerné.

Dans le cas où l’Adhérente ne compte plus ou ne déclare plus de personnel actif ou de personnel rémunéré dans le cadre de la présente adhésion, cette dernière devient sans objet et est résiliée.

La Mutuelle informe l’Adhérente par courrier de la résiliation de cette adhésion à la date de fin du contrat de travail du dernier salarié.

après résiliation, tout paiement de cotisation, qu’il soit total ou partiel, ne constituera qu’une régularisation du compte entre les parties et ne pourra, sauf demande expresse de l’adhérente acceptée par courrier de la mutuelle, constituer une remise en vigueur tacite des garanties. le solde éventuel des cotisations sera reversé à l’adhérente.

4.2.6. incidences de la résiliation du contrat ou de l’adhésion de l’adhérente

La résiliation du contrat ou de l’adhésion de l’Adhérente entraine la cessation de la garantie et du paiement des prestations pour les frais de santé engagés postérieurement à la date d’effet de la résiliation.

4.3. MAINTIEN DE LA GARANTIE À TITRE INDIVIDUEL 4.3.1. en cas de rupture du contrat de travail Les anciens salariés ayant quitté l’Adhérente qui bénéficient de prestations en espèces de la Sécurité sociale au titre de l’incapacité de travail ou de l’invalidité, d’une pension de retraite ou s’ils sont privés d’emploi*, d’un revenu de remplacement, peuvent, sans délai de carence et sans questionnaire médical, bénéficier à titre individuel du maintien de la couverture sans condition de durée, conformément à l’article 4 de la Loi Evin.

La demande d’adhésion individuelle doit être formulée avant la date de rupture du contrat de travail ou, au plus tard, dans les six mois suivants.

La cotisation est payable d’avance par l’Assuré.

La lettre d’acceptation de la Mutuelle comportera la garantie, la date d’effet et le montant de la cotisation.

* Pour les anciens salariés privés d’emploi bénéficiaires d’un revenu de remplacement, les présentes dispositions ne s’appliquent éventuellement que dans le prolongement du dispositif relatif à l’article 14 de l’ANI mentionné à l’article précédent.

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4.3.2. en cas de décès du membre participant Les ayants droit garantis du Membre participant décédé peuvent continuer à bénéficier, à titre individuel, du maintien de la couverture confor- mément à l’article 4 de la Loi Evin, sans délai de carence et sans questionnaire médical, pour une durée de douze mois à compter du décès, à condition d’en faire la demande dans les six mois suivant le décès du Membre Participant.

La cotisation est payable d’avance par les personnes garanties. La lettre d’acceptation de la Mutuelle comportera la garantie, la date d’effet et le montant de la cotisation.

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Base de calcul des cotisations

5.1. ASSIETTE DES COTISATIONS 5.1.1. principes de base

La garantie est assurée par la Mutuelle en contrepartie du paiement pour chaque salarié d’une cotisation dont le montant est fixé par la Mutuelle selon l’option choisie et le type de tarification retenu par l’Adhérente. Ces informations figurent sur le certificat d’adhésion ou les lettres annexes au certificat d’adhésion initial.

La cotisation trimestrielle est calculée en fonction des dates d’entrée et de sortie éventuelle, de chaque Assuré dans l’Entreprise adhérente ou la catégorie assurée.

La cotisation « unique »

Elle est la même pour tous les salariés, indépen- damment de leur situation de famille.

La cotisation « isolé/famille »

Elle est déterminée par la situation familiale.

• Isolé : elle concerne en principe les Membres participants célibataires, veufs ou divorcés, sans enfant**.

• Famille : elle concerne en principe les Membres participants

– mariés, « pacsés », ou vivant en concubi- nage, avec des enfants**,

– célibataires, veufs ou divorcés, avec des enfants**.

La cotisation « Adulte/Enfant » :

Elle est fonction du nombre d’adultes et d’enfants** composant la famille.

Cependant l’adhérente peut décider de ne pas rendre obligatoire la cotisation « famille » pour un membre participant ayant une famille mais ne souhaitant pas la garantir au titre du pré- sent contrat, dans la mesure où elle n’applique pas les règles de déductibilité des cotisations sociales qui en découlent.

Pour les salariés dont la situation de famille est modifiée (dans les cas où la cotisation isolé/

famille a été choisie par l’Adhérente), la date d’effet de la modification du type de cotisation (passage d’une cotisation « isolé » à une cotisation « famille » et inversement) est fixée au len- demain du jour de réception de la déclaration de changement de situation de famille du Membre participant par l’Adhérente.

Tout nouvel ajout de bénéficiaire doit être déclaré à la Mutuelle.

Le type de cotisation choisie par l’Adhérente figure sur le certificat d’admission.

5.1.2. particularités

Salariés à temps partiel ou salariés à employeurs multiples

Il est précisé que pour les Membres participants qui exercent leur activité à temps partiel ou chez plusieurs employeurs, la cotisation est due dans son intégralité.

Salariés en arrêt de travail

La cotisation est due intégralement pour le sala- rié en arrêt de travail qui perçoit des prestations en espèces de la Sécurité sociale, tant qu’il figure sur les contrôles de l’Adhérente. Dès lors que le contrat de travail est rompu, seul un maintien individuel peut être envisagé selon les modalités définies au paragraphe 4.3.1.

5.2. MODIfICATION DE LA GARANTIE ET DES TAUX DE COTISATION

Toute modification de prise en charge par la Sécurité sociale, toute nouvelle disposition fis- cale ou législative, et notamment les textes d’application de l’Article L 871-1 du Code de la Sécurité sociale, ayant pour conséquence une majoration des remboursements à la charge de la Mutuelle peut entraîner une révision des conditions de garantie ou des cotisations à effet immédiat.

** Les enfants pris en considération sont ceux indiqués dans l’article des Conditions Générales définissant les personnes garanties.

(12)

L’Adhérente sera informée de toute modification ainsi décidée par la remise d’une lettre avenant établie à cet effet. Elle pourra dénoncer son adhésion en raison de cette modification dans le délai de deux mois à compter de la remise de la lettre avenant par lettre recommandée avec accusé réception.

5.3. PAIEMENT DES COTISATIONS

L’Adhérente est seule responsable du paiement de la totalité des cotisations, y compris les parts salariales précomptées sur le salaire des Membres participants.

Les cotisations sont portables et payables à la Mutuelle.

La cotisation est annuelle et son paiement est fractionné trimestriellement à terme échu. La date d’exigibilité est fixée au premier jour du trimestre civil suivant la période couverte.

Le paiement doit être effectué dans les trente jours suivant cette date.

En cas de non-paiement des cotisations, la Mutuelle pourra engager toutes les procédures nécessaires pour obtenir le paiement des cotisations dues, les frais de procédure étant à la charge de l’Adhérente.

Un ajustement des cotisations est effectué trimestriellement afin de tenir compte de la situation exacte de chaque Membre participant dans l’Entreprise adhérente, sur déclaratif de celle-ci.

6

conditions de mise en œuvre de la garantie

L’Adhérente opte pour l’une des garanties pré- sentées. Les prestations sont garanties pour les bénéficiaires tels que définis à l’article 6.5.2.

6.1. ÉVÉNEMENTS EXCLUS

Cette clause ne s’applique pas aux obligations de prise en charge minimale du ticket modé- rateur fixées à l’article r 871-2 du Code de la sécurité sociale. Ceci précisé, les frais qui ne sont pas pris en charge par la mutuelle sont les suivants :

• les frais entrant dans le cadre de l’action sani- taire et sociale

• les frais d’hospitalisation ainsi que les sup- pléments pour chambre particulière liés à l’accouchement ;

• en cas d’hospitalisation, les séjours en maison de repos ou de convalescence ;

• en cas de cure thermale, le remboursement de tous les frais annexes à la cure ;

• les lentilles de couleur non correctrices, ainsi que tous les produits d’entretien ;

• les cures et opérations de rajeunissement et de remise en forme ainsi que leurs suites ;

• les interventions de chirurgie esthétique de toutes natures ainsi que leurs suites, sauf celles reconnues et prises en charge par la sécurité sociale au titre de la chirurgie réparatrice ;

• les dépassements d’honoraires ne faisant pas l’objet d’une déclaration à la sécurité sociale et non pris en considération dans le calcul des prestations par cet organisme.

par ailleurs la prime de naissance n’est pas ver- sée pour les petits enfants de l’assuré, ou de son conjoint, son concubin ou de la personne liée par un paCs, même s’ils sont à leur charge.

les actes non remboursés par la sécurité sociale française ne sont pas pris en charge, sauf dispositions spécifiques prévues au certi- ficat d’admission.

pour les prestations d’assistance et la garantie frais d’obsèques, les risques exclus sont ceux respectivement définis dans la notice d’infor- mation du contrat klesia santé assistance et les conditions générales valant notice d’informa- tion du contrat frais d’obsèques.

6.2. DÉLAI DE DÉCLARATION ET DÉCHÉANCE prestations frais de santé

les demandes de règlement doivent être adres- sées à la mutuelle, sous peine de déchéance totale de tout droit aux prestations, au plus tard dans un délai de deux ans suivant la date à laquelle les soins ont été réalisés.

prime de naissance ou d’adoption

la demande doit être adressée à la mutuelle dans les six mois suivant la naissance ou l’adop- tion, sous peine de déchéance.

6.3. fAUSSE DÉCLARATION

la garantie accordée par la mutuelle, est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’assuré, quand cette réticence ou fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion par la mutuelle, même si le risque omis ou dénaturé a été sans influence sur la réalisation du risque.

(13)

les cotisations acquittées demeurent dès lors acquises à la mutuelle qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dom- mages et intérêts.

une omission ou fausse déclaration de la part de l’assuré, dont la mauvaise foi n’est pas établie, n’entraîne pas la nullité de la garantie prévue à la demande d’adhésion et au contrat.

6.4. PRESCRIPTION

en application de l’article l 221-11 du Code de la mutualité, toutes actions dérivant d’un contrat d’assurance sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.

toutefois ce délai ne court :

• en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où la mutuelle en a eu connaissance ;

• en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.

la prescription est interrompue dans les condi- tions définies par l’article l 221-12 du Code de la mutualité.

6.5. ÉTENDUE DE LA GARANTIE fRAIS DE SANTÉ 6.5.1. Généralités

Tous les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, soins dentaires, etc. entrant dans la nomenclature et ayant donné lieu à remboursement de la Sécurité sociale française entrent en considération pour la détermination des prestations versées par la Mutuelle dans les conditions et limites prévues au contrat et par la garantie choisie.

Dans certains cas, les frais non remboursés par la Sécurité sociale française peuvent donner lieu à remboursement dans les conditions et limites prévues par la garantie choisie.

Particularités

Il est précisé que les frais de prothèses dentaires, d’orthodontie ou d’optique non remboursés par la Sécurité sociale sont remboursés, s’ils sont prévus par la garantie choisie, sous déduction des prestations de Sécurité sociale qui auraient été versées si cet organisme les avait pris en charge.

Prothèses dentaires

Dans la limite de 1 500 € par an et par bénéfi- ciaire. Le plafond est porté à 3 000 € à partir de la seconde année d’adhésion.

Le plafond est non cumulable, ni reportable sur les années suivantes. La seule prothèse dentaire non remboursée par la Sécurité sociale et prise en charge dans les conditions prévues par l’option choisie est la couronne sur dent vivante.

Traitements orthodontiques

Le nombre de semestres pris en considération pour la détermination des prestations est limité aux 6 semestres préalablement accordés par la caisse d’Assurance Maladie.

En outre, il est précisé qu’en aucun cas la durée de versement des prestations ne pourra excéder le délai légal fixé par l’Arrêté ministériel du 27 mars 1972 augmenté éventuellement de celui accordé par la Sécurité sociale (maximum 2 ans) au titre d’un traitement de contention.

Hospitalisation

Les séjours en sanatorium, préventorium ou aérium doivent être effectués dans un établisse- ment agréé par la Sécurité sociale.

Adoption

L’indemnité forfaitaire ne peut être réglée que si le ou les enfants sont âgés de moins de 12 ans le jour de l’adoption. Le montant de l’indemnité réglée est celui en vigueur au cours de l’année du jugement de l’adoption plénière. Ces dispositions s’appliquent également lorsqu’un assuré reconnaît un ou plusieurs enfants.

Soins à l’étranger

Les frais engagés à l’étranger pendant de courts séjours sont remboursés s’ils ont été pris en charge par la Sécurité sociale française, dans les limites de garantie prévues aux conditions particulières.

en aucun cas, la mutuelle ne prendra en charge les dépassements d’honoraires ne faisant pas l’objet d’une déclaration à la sécurité sociale française.

6.5.2. personnes garanties

Les bénéficiaires de la garantie sont, d’une part, l’Assuré et d’autre part, lorsqu’ils sont affiliés et que la cotisation les concernant a été acquittée :

• son conjoint, marié ou lié au Membre participant par un pacte civil de solidarité (PACS) ;

• son concubin, tel que défini ci-dessous ; Est considérée comme concubin la personne remplissant les critères cumulatifs suivants :

– elle vit sous le même toit que le Membre participant ;

(14)

– elle est libre de tout lien conjugal et de tout lien de PACS ;

– le Membre participant est libre de tout lien conjugal et de tout lien de PACS.

• ses enfants célibataires, ou ceux de son conjoint ou de son concubin, sous les conditions précisées ci-dessous :

– être considérés par la Sécurité sociale comme à la charge du Membre participant, ou de son conjoint ou concubin, en application de l’article L 313-3 du Code de la Sécurité sociale ;

– être âgés de moins de 24 ans sous réserve de la production d’un certificat de scolarité ; – être âgés de moins de 28 ans s’ils justifient de la poursuite de leurs études, y compris dans l’Union Européenne, et sont affiliés à un régime obligatoire de protection sociale au titre du régime des étudiants ou des assurés volontaires ;

– être âgés de moins de 26 ans et en contrat d’apprentissage, sous réserve qu’ils ne bénéficient pas d’un régime de prévoyance au titre de leur activité salariée ;

– être âgés de moins de 26 ans et titulaires d’un contrat de travail destiné à favo- riser l’insertion dans la vie professionnelle (contrat de professionnalisation, CAE – contrat d’accompagnement dans l’emploi-, etc.), ou d’un contrat similaire, sous réserve qu’ils ne bénéficient pas d’un régime de pré- voyance au titre de cette activité ;

– être handicapés, quel que soit leur âge, s’ils sont titulaires avant leur 21^ème anniver- saire de la carte d’invalide civil.

les bénéficiaires des prestations d’assistance et de la garantie frais d’obsèques sont exclu- sivement ceux respectivement définis dans la notice d’information du contrat klesia santé assistance et dans les conditions générales valant notice d’information du contrat frais d’obsèques.

Justificatifs à fournir

Chaque année, l’Assuré devra adresser à la Mutuelle, le cas échéant, les justificatifs suivants :

• Pour la couverture du conjoint lié par un PACS, une copie de l’attestation d’inscription au registre du greffe du Tribunal d’Instance du domicile du Membre participant et un justificatif de domicile commun.

• Pour la couverture du concubin, une attestation sur l’honneur et un justificatif de domicile commun (titre de propriété, avis d’imposition,

quittance de loyer, assurance du logement, factures de gaz, électricité, téléphone, etc.) datés de moins de 2 mois.

• Pour la couverture des enfants, selon le cas : – un certificat de scolarité délivré par l’éta- blissement d’enseignement indiquant les dates de début et de fin d’études ;

– pour les étudiants, une attestation d’affiliation au régime de base de protection sociale concerné ;

– une copie du contrat de travail ou d’apprentissage ;

– une copie de la carte d’invalide civil ; – une attestation sur l’honneur précisant que l’enfant ne bénéficie pas d’un régime de prévoyance au titre de son activité salariée.

Tout changement de situation de famille doit être signalé à la Mutuelle, de même que les changements d’adresse, de compte bancaire (envoi d’un nouveau RIB indispensable) et de centre de Sécurité sociale.

6.5.3. Montant des prestations

Les montants de prestations prévus pour chaque acte couvert par la garantie Frais de santé sont indiqués dans le tableau en fonction de la garantie choisie.

Ces montants sont définis compte tenu des dispositions générales et des bases de rem- boursement de la sécurité sociale française telles qu’elles existent au jour de l’édition du certificat d’admission. si celles-ci venaient à changer, une modification de l’adhésion, à effet immédiat, pourrait être proposée à l’adhérente.

les prestations réglées ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du bénéficiaire après les remboursements de toute nature auxquels il a droit.

Pour l’application de cette règle, les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix.

Si le conjoint ou le concubin du Membre participant est lui-même salarié, les prestations versées par la Mutuelle sont complémentaires à celles des régimes obligatoires de la Sécurité sociale française, et éventuellement à celles du contrat complémentaire santé dont il peut béné- ficier personnellement.

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6.6. RÈGLEMENT DES PRESTATIONS

Les prestations dues au titre du présent contrat ne peuvent être versées qu’au Membre participant lui-même, ou, en cas de tiers payant, au professionnel de santé ou établissement de santé selon les accords établis par la Mutuelle.

Après réception complète des pièces justifica- tives mentionnées ci-après, les prestations sont versées dans les quinze jours ouvrés.

6.6.1. noeMie

Pour simplifier les démarches administratives, accélérer le processus de remboursement, l’As- suré peut bénéficier de NOEMIE, Système de télé-transmission mis en place entre les Caisses Nationales d’Assurance Maladie de la Sécurité sociale et les organismes complémentaires de protection sociale.

Le transfert des décomptes de Sécurité sociale numérisés est effectué directement à la Mutuelle, évitant ainsi à l’Assuré d’envoyer les décomptes papier. Cependant, pour le traitement de certaines prestations, les pièces com- plémentaires mentionnées au paragraphe 6.6.4 peuvent être réclamées.

6.6.2. Bon de prise en charge

En cas d’hospitalisation en établissement conventionné, la Mutuelle peut délivrer une prise en charge hospitalière. Dans ce cas, la Mutuelle règle directement à l’établissement hospitalier le complément des frais restant à la charge du Membre participant*, à l’exclusion des frais accessoires, des cures thermales, des frais de transport et, le cas échéant, de tout dépassement d’honoraires.

6.6.3. tiers payant

Avec ce service, le Membre participant peut bénéficier, en fonction des garanties souscrites, de la dispense d’avance des frais (tiers payant) auprès d’un grand nombre de professionnels de santé conventionnés : pharmacies, laboratoires d’analyses (biologie), cabinets de radiologie, auxiliaires médicaux, centres de santé, soins externes, dentistes, opticiens ...

Le Membre participant peut bénéficier de ce service dès lors que la garantie frais de santé prévoit, au minimum, le remboursement de l’intégralité du ticket modérateur.

6.6.4. pièces a fournir

Pour obtenir le règlement de ses prestations, le Membre participant doit transmettre à la Mutuelle les pièces mentionnées ci-après :

• les décomptes originaux de remboursement de la Sécurité sociale ;

• les factures originales, acquittées, détaillées, mentionnant notamment les frais engagés au titre des dépassements d’honoraires ;

• le cas échéant, les décomptes originaux de remboursement de tout autre organisme de prévoyance (mutuelle, etc.) ;

• tout document complémentaire nécessaire à la Mutuelle pour régler la prestation, notamment ceux prévus ci-dessous.

Hospitalisation

• La facture acquittée de l’établissement hospitalier mentionnant les frais engagés, la participation de la Sécurité sociale ainsi que, le cas échéant, la codification de l’acte opératoire ;

• le reçu du ticket modérateur indiquant la nature des soins et la participation de la Sécurité sociale.

Cures thermales

• Le décompte original de la Sécurité sociale ;

• la (les) facture(s) détaillée(s) avec les frais d’hébergement, de transport, de soins et d’honoraires des médecins.

Prothèses dentaires

• L’original de la facture détaillée et acquittée des frais engagés précisant la codification des travaux effectués.

Orthodontie

• La facture détaillée précisant le semestre de traitement concerné ainsi que les dates de début et de fin de semestre ;

• la notification éventuelle de refus de prise en charge de la Sécurité sociale et éventuellement celle relative à un traitement de contention.

Optique

• La facture de l’opticien indiquant les frais réel- lement engagés pour les verres et la monture (facturés distinctement) ;

• pour les lentilles de contact correctrices, la photocopie de la prescription médicale datant de moins de deux ans comportant la marque des lentilles et la facture détaillée des frais engagés.

* Dans la limite des montants indiqués sur ladite prise en charge.

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Chirurgie réfractive

• La facture originale détaillée et acquittée mentionnant l’acte et les frais engagés.

Parodontologie et implants

• La facture originale détaillée et acquittée mentionnant la nature des actes pratiqués.

Ostéopathie, étiopathie, chiropractie et nutritionnistes

Seules les séances auprès de professionnels diplômés dans la spécialité peuvent être rem- boursées.

• La facture originale détaillée et acquittée mentionnant l’acte et les frais engagés, et faisant apparaître les qualités citées ci-dessus.

Vaccins non remboursés par la Sécurité sociale et médicalement prescrits

• La prescription médicale ;

• la facture originale détaillée et acquittée.

Prime de naissance ou d’adoption

• Un extrait d’acte de naissance de l’enfant né viable ou un certificat d’adoption plénière.

• éventuellement les décomptes de remboursement de tout autre organisme de prévoyance (Mutuelle …) et tout document éventuelle- ment nécessaire à la Mutuelle pour régler la prestation.

S’il s’agit d’un accident, la Mutuelle peut demander à l’Assuré les circonstances et le lieu de celui-ci, le nom des tiers responsables ainsi que, si pos- sible, les noms et adresses des témoins.

annexe 1

notice d’information

du contrat

klesia santé assistance

enregistré sous le numéro k94

La présente annexe constitue la notice d’information du contrat « MORNAy SANTé ASSISTANCE », devenu « Klesia Santé Assistance », souscrit par MORNAy MUTUELLE devenue Klesia Mutuelle auprès de la SA EUROP Assistance Société Anonyme au capital de 23 601 857 €, entreprise régie par le Code des Assurances - RCS Nanterre 451 366 405 et dont le siège social se trouve 1 Promenade de la Bonnette – 92230 GENNEVILLIERS.

Elle détermine les prestations d’assistance qui sont garanties et mises en œuvre par EUROP ASSISTANCE, au profit des salariés affiliés à un contrat collectif « frais de santé » à adhésion obligatoire assuré par Klesia Mutuelle.

Dans le texte qui suit :

• les termes « nous » et « Klesia Santé Assistance » désignent EUROP ASSISTANCE,

• le terme « vous » désigne les « bénéficiaires ».

rÈGles À oBserver iMpérativeMent en cas D’assistance

Pour nous permettre d’intervenir, il est nécessaire :

• de nous joindre sans attendre par téléphone, par télécopie ou par télex,

• d’obtenir notre accord préalable avant de prendre toute initiative ou d’engager toute dépense,

• de vous conformer aux solutions que nous préconisons,

• de nous fournir tous les justificatifs originaux des dépenses dont le remboursement est demandé.

En cas de fausse déclaration, Klesia Santé Assistance se réserve le droit de prendre toutes dispositions relatives à ses obligations pour les contrats en cours et, le cas échéant, d’en refuser le remboursement.

Les prestations ne peuvent être déclenchées qu’avec l’accord préalable d’EUROP ASSISTANCE.

Les bénéficiaires devront se conformer aux solutions préconisées par EUROP ASSISTANCE et lui fournir tous les justificatifs originaux des dépenses dont le remboursement est demandé.

toute dépense engagée sans cet accord ne donnera lieu à aucun remboursement ou prise en charge a posteriori.

(17)

1

Définitions et domaine d’application de la garantie

article 1.1. BÉNÉfICIAIRES

• Le salarié affilié à un contrat « frais de santé » ;

• et, sous, réserve qu’ils bénéficient du contrat frais de santé :

– son conjoint ou à défaut son concubin vivant sous le même toit,

– leurs enfants de moins de 28 ans.

article 1.2. DOMICILE

Le lieu de résidence principale et habituelle. Il doit être situé en France Métropolitaine ou à Monaco.

article 1.3. ACCIDENT

Toute atteinte corporelle non intentionnelle portée au bénéficiaire résultant de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure.

article 1.4. HOSPITALISATION IMPRÉVUE Toute hospitalisation d’une durée supérieure à 24 heures en hôpital ou clinique, consécutive à une maladie ou à un accident et dont la surve- nance n’était pas connue du bénéficiaire 5 jours avant son déclenchement.

article 1.5. COUVERTURE GÉOGRAPHIQUE La présente convention s’applique en France métropolitaine et à Monaco au domicile garanti.

article 1.6. VALIDITÉ DE LA GARANTIE

La validité de la garantie « assistance » est liée à la validité du contrat collectif « frais de santé ».

La garantie d’assistance prend effet à la date d’effet du contrat collectif « frais de santé » dont elle est une garantie en inclusion. Elle arrive à échéance, elle est renouvelée, annulée, suspendue ou résiliée à la même date et dans les mêmes conditions que le contrat « frais de santé ».

article 1.7. MALADIE

Toute altération soudaine et imprévisible de la santé médicalement constatée entraînant une hospitalisation dans un établissement public ou privé, ou une immobilisation au domicile.

2

assistance à domicile

article 2.1. EN CAS D’HOSPITALISATION IMPRÉVUE INfÉRIEURE À 2 JOURS,

D’IMMOBILISATION AU DOMICILE SUPÉRIEURE À 5 JOURS OU EN CAS DE DÉCÈS

D’UN BÉNÉfICIAIRE À LA SUITE D’UN ACCIDENT OU D’UNE MALADIE SOUDAINE

2.1.1. transfert ou garde à domicile des enfants de moins de 16 ans

Si personne ne peut assurer la garde de vos enfants de moins de 16 ans, nous organisons et prenons en charge :

Soit le transfert de vos enfants chez un proche : Nous prenons en charge le voyage aller/retour en train 1^ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à Monaco, ou d’une de nos hôtesses, pour venir chercher vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile et les conduire chez un proche.

Nous prenons en charge le coût du voyage aller/

retour des enfants ainsi que celui d’un accompagnant.

Soit la garde de vos enfants à domicile Nous prenons en charge la présence d’une aide- familiale pendant 20 heures maximum.

La personne que nous enverrons à votre domicile prendra et quittera ses fonctions en présence des parents. Le service est accessible du lundi au vendredi entre 8 heures et 19 heures, à raison de 4 heures par jour minimum et de 10 heures maximum.

Toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l’intérieur des heures d’ouverture du service d’assistance à domicile, entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi, afin de rechercher et acheminer le prestataire.

Soit le déplacement d’un proche

Nous prenons en charge le voyage aller/retour en train 1^ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métro- politaine ou à Monaco, pour venir garder vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile.

Cette garantie est mise en œuvre dans le mois suivant l’hospitalisation, l’immobilisation ou le décès du bénéficiaire.

2.1.2. transfert ou garde à domicile des ascen- dants ou des personnes dépendantes

Si personne ne peut assurer la garde de vos ascendants ou des personnes dépendantes

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résidant chez vous, nous organisons et prenons en charge :

Soit leur transfert chez un proche

Nous prenons en charge le voyage aller/retour en train 1^ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à Monaco, ou d’une de nos hôtesses, pour venir les chercher à votre domicile et les conduire chez un proche.

Nous prenons en charge le coût du voyage aller/

retour des ascendants ou des personnes dépen- dantes ainsi que celui d’un accompagnant.

Soit la garde à domicile

Nous prenons en charge la présence d’une aide- familiale pendant 20 heures maximum. La personne que nous enverrons à votre domicile prendra et quittera ses fonctions en présence des bénéficiaires. Le service est accessible du lundi au vendredi entre 8 heures et 19 heures, à raison de 4 heures par jour minimum et de 10 heures maximum.

Nous prenons en charge le voyage aller/retour en train 1^ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métro- politaine ou à Monaco, pour venir les garder à votre domicile.

Cette garantie est mise en œuvre dans le mois suivant l’hospitalisation, l’immobilisation du bénéficiaire.

Dès que vous subissez une hospitalisation imprévue, vous pouvez bénéficier des prestations énoncées ci-dessus. Si la durée de cette hospitalisation imprévue dépasse 2 jours, vous pouvez bénéficier en plus des dispositions pré- vues aux points 2.2.1. et 2.2.2.

article 2.2. EN CAS D’HOSPITALISATION IMPRÉVUE SUPÉRIEURE À 2 JOURS OU D’IMMOBILISATION AU DOMICILE SUPÉRIEURE À 5 JOURS OU EN CAS DE DÉCÈS D’UN BÉNÉfICIAIRE À LA SUITE D’UN ACCIDENT OU D’UNE MALADIE SOUDAINE

2.2.1. présence d’un proche au chevet du béné- ficiaire

Vous êtes hospitalisé pendant plus de 2 jours ou immobilisé à votre domicile pendant plus de

5 jours, nous organisons et prenons en charge les frais de transport aller/retour d’un proche que vous avez désigné, par train en 1^ère classe ou par avion de ligne en classe économique depuis son domicile en France, pour qu’il se rende auprès de vous.

Nous prenons également les frais d’héberge- ment de cette personne à concurrence de 50 € TTC par nuit (nuitée et petit-déjeuner), pendant 2 nuits maximum.

2.2.2. aide-ménagère

Nous recherchons une aide-ménagère pour vous aider dans les tâches quotidiennes et prenons en charge ses frais de présence à concurrence de 20 heures maximum :

• soit pendant l’hospitalisation pour venir en aide aux autres membres de la famille restés seuls au domicile ou pendant l’immobilisation à domicile du bénéficiaire,

• soit à votre retour au domicile, pour vous venir en aide durant votre convalescence dans la limite de 30 jours à compter de la date de votre retour d’hospitalisation.

2.2.3. transfert des animaux de compagnie (chiens, chats)

Si personne ne peut assurer la garde de vos animaux de compagnie, nous organisons et prenons en charge :

• soit de rechercher l’établissement de garde pour animaux le plus proche de votre domicile, et d’organiser le transport de vos animaux de compagnie (chiens, chats) dans cet établisse- ment, pendant 10 jours maximum (pas de prise en charge des frais de garde),

• soit d’organiser le transport du ou des animaux chez une personne de votre choix résidant en France métropolitaine dans un rayon de 50 kilomètres de votre domicile (pas de prise en charge des frais de garde).

Cette prestation d’assistance est soumise aux conditions de transport, d’accueil et d’héberge- ment exigées par les prestataires et chenils que nous sollicitons (vaccination à jour, caution).

Elle sera rendue sous réserve que vous ou toute personne autorisée par vous-même, puissiez accueillir le prestataire sollicité afin de lui confier le ou les animaux.

(19)

2.2.4. transmission de messages urgents À la demande d’un bénéficiaire, si ce dernier est dans l’impossibilité de joindre sa famille en France, nous pourrons transmettre à cette der- nière, à l’heure et au jour choisi, les messages urgents qu’il nous confiera, communiqué par téléphone à un numéro exclusivement réservé à cet usage : 33.1.41.85.81.13

Seul ce numéro, qui ne permet pas l’usage du PCV, peut enregistrer vos messages, dont le contenu qui ne saurait en aucun cas engager notre responsabilité, est soumis à la législa- tion française, notamment en matière pénale et administrative. Le non-respect de cette législa- tion peut entraîner le refus de communiquer ce message.

article 2.3. EN CAS DE SÉJOUR PROLONGÉ SUPÉRIEUR À 8 JOURS EN MATERNITÉ

2.3.1. transfert ou garde à domicile des enfants de moins de 16 ans

Si personne ne peut assurer la garde de vos enfants de moins de 16 ans, nous organisons et prenons en charge :

Soit le transfert de vos enfants chez un proche Nous prenons en charge le voyage aller/ retour en train 1^ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à Monaco, ou d’une de nos hôtesses, pour venir chercher vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile et les conduire chez un proche. Nous prenons en charge le coût du voyage aller/retour des enfants ainsi que celui d’un accompagnant.

Soit la garde à domicile de vos enfants Nous prenons en charge la présence d’une aide- familiale pendant 20 heures maximum. La personne que nous enverrons à votre domicile prendra et quittera ses fonctions en présence des bénéficiaires. Le service est accessible du lundi au vendredi entre 8 heures et 19 heures, à raison de 4 heures par jour minimum et de 10 heures maximum.

Nous prenons en charge le voyage aller/retour en train 1^ère classe d’une personne désignée par

vos soins depuis son domicile en France métro- politaine ou à Monaco, pour venir les garder à votre domicile.

Soit la conduite à l’école de vos enfants : Nous organisons et prenons en charge la conduite des enfants à l’école pendant 5 jours maximum et dans un rayon maximum de 20 km.

2.3.2. aide-ménagère

Nous recherchons une aide-ménagère pour vous aider dans les tâches quotidiennes et prenons en charge ses frais de présence à concurrence de 20 heures maximum :

• soit pendant l’hospitalisation pour venir en aide aux autres membres de la famille restés seuls au domicile,

• soit à votre retour au domicile, pour vous venir en aide durant votre convalescence dans la limite de 30 jours à compter de la date de votre retour d’hospitalisation.

article 2.4. EN CAS DE MALADIE SOUDAINE OU D’ACCIDENT D’UN ENfANT BÉNÉfICIAIRE DE MOINS DE 16 ANS

2.4.1. Garde d’enfant malade

En cas d’immobilisation de plus de 2 jours d’un enfant bénéficiaire au domicile, à la suite d’une maladie ou d’un accident, nous organisons et prenons en charge pour venir garder vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile :

Nous prenons en charge le voyage aller/ retour en train 1ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à Monaco pour venir garder vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile.

Soit la présence d’une personne compétente et qualifiée pendant 20 heures maximum

La personne que nous enverrons au domicile de l’enfant bénéficiaire prendra et quittera ses fonctions en présence des parents. Le service est accessible du lundi au vendredi entre 8 heures et 19 heures, à raison de 4 heures par jour minimum et de 10 heures maximum par jour.