RÉGIME FRAIS DE SANTÉ OBLIGATOIRE BULLETIN D ADHÉSION DE L ENTREPRISE

(1)

Raison sociale : � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

Adresse du siège social : � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

Code postal : I___�___�___�___�___I Ville : � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

Adresse de correspondance si différente du siège social : � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

Code postal : I___�___�___�___�___I Ville : � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

Effectif salarié : � � � � � � � � � � � Forme juridique : � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

N° de SIRET/Contrat : I___�___�___I I___�___�___I I___�___�___I I___�___�___�___I Code NAF : I___�___�___�___I I___I

Relève du régime de Sécurité sociale suivant Général Alsace Moselle

IDENTIFICATION DU CORRESPONDANT DE L’ENTREPRISE

(EN LETTRES CAPITALES)

Nom : � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �Prénom(s) : � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

Fonction : � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

Téléphone : I__�__I I__�__I I__�__I I__�__I I__�__I E-mail : � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

CATÉGORIE DE PERSONNEL À ASSURER

L’employeur doit être en mesure de justifier que la catégorie choisie, permet de couvrir tous les salariés que leur activité professionnelle place dans une situation identique au regard des garanties concernées�

Nom : � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �Prénom(s) : � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

Fonction : � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

Téléphone : I__�__I I__�__I I__�__I I__�__I I__�__I E-mail : � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

Cochez la case correspondante : Effectif Âge moyen

Ensemble du personnel � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

Personnel relevant de la CCN du 14 mars 1947 (cadre) � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

Personnel ne relevant pas de la CCN du 14 mars 1947 (non cadre) � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

Indiquez le nombre d’anciens salariés bénéficiaires de la portabilité (art� L 911-8 du Code de la sécurité sociale)

L’entreprise demande à souscrire au(x) contrat(s) mentionné(s) ci-après.

RÉGIME FRAIS DE SANTÉ OBLIGATOIRE

BULLETIN D’ADHÉSION DE L’ENTREPRISE

INFORMATIONS ENTREPRISE

(2)

RÉGIME FRAIS DE SANTÉ OBLIGATOIRE

CCN DES BUREAUX D’ÉTUDES TECHNIQUES, DES CABINETS D’INGÉNIEURS CONSEILS ET DES SOCIÉTÉS DE CONSEILS

IDCC N° 1486

OBJET DU CONTRAT

Ce contrat permet de couvrir les frais de santé des salariés dans le respect des obligations conventionnelles du souscripteur�

Il est régi par des conditions générales N° 9440/2�

NIVEAU(X) DE COUVERTURE

Précisez le niveau de couverture retenu parmi ceux proposés : Base conventionnelle

Base conventionnelle + Option 1 Base conventionnelle + Option 2 Base conventionnelle + Option 3

Le détail des prestations prévues au présent contrat est indiqué au tableau des garanties responsable (réf� MH-13688-2011)�

MONTANT DES COTISATIONS

Les cotisations mentionnées ci-dessous sont exprimées mensuellement�

Le contrat souscrit ouvre droit aux garanties d’assistance proposées par Auxia Assistance (convention 75 37 34), et services de prévention de l’organisme assureur�

COTISATION(S) CONTRACTUELLE(S)

Structure(s) de cotisations

Base conventionnelle

uniquement Base conventionnelle

+ Option 1 Base conventionnelle

+ Option 2 Base conventionnelle + Option 3 RG⁽¹⁾ RL ⁽²⁾ RG⁽¹⁾ RL ⁽²⁾ RG⁽¹⁾ RL ⁽²⁾ RG⁽¹⁾ RL ⁽²⁾ Salarié + enfant(s) à charge 50,00 € 33,00 € 60,00 € 43,00 € 73,50 € 56,50 € 98,50 € 81,50 €

(1) Régime Général / (2) Régime Alsace Moselle

Les cotisations contractuelles seront revues selon les modalités prévues dans les conditions générales�

PAIEMENT DES COTISATIONS

Le souscripteur verse à l’organisme assureur la totalité des cotisations mentionnées dans le tableau ci-dessus�

Elles seront acquittées par le souscripteur après avoir opéré un précompte salarial.

CONTRAT COMPLÉMENTAIRE « SOCLE » RESPONSABLE

(3)

RÉGIME FRAIS DE SANTÉ FACULTATIF

OBJET DU CONTRAT

Ce contrat permet aux salariés d’étendre leurs garanties frais de santé à leur conjoint dans le respect des obligations conventionnelles du souscripteur�

Il est régi par les conditions générales N° 9442/2�

NIVEAU(X) DE COUVERTURE

Le niveau de couverture est identique à celui du contrat complémentaire « socle » responsable à adhésion obligatoire, souscrit pour les salariés.

Le détail des prestations prévues au présent contrat est indiqué au tableau des garanties responsable (réf� MH-13688-2011)�

MONTANT DES COTISATIONS

Le contrat souscrit ouvre droit aux garanties d’assistance proposées par Auxia Assistance (convention 75 37 34), et services de prévention de l’organisme assureur�

COTISATION(S) CONTRACTUELLE(S)

Structure(s) de cotisations

Base conventionnelle

uniquement Base conventionnelle

+ Option 2 Base conventionnelle + Option 3 RG⁽¹⁾ RL ⁽²⁾ RG⁽¹⁾ RL ⁽²⁾ RG⁽¹⁾ RL ⁽²⁾ RG⁽¹⁾ RL ⁽²⁾ Conjoint + 43,50 € + 29,00 € + 54,00 € + 39,50 € + 67,00 € + 52,50 € + 90,00 € + 75,50 €

PAIEMENT DES COTISATIONS

Ces cotisations sont propres au présent contrat�

Elles sont à régler en plus de celles versées au titre du(des) autre(s) contrat(s) souscrit(s).

Elles seront acquittées par le salarié via un prélèvement automatique sur son compte bancaire ou par virement�

CONTRAT COMPLÉMENTAIRE RESPONSABLE

« EXTENSION CONJOINT »

(4)

RÉGIME FRAIS DE SANTÉ FACULTATIF

CCN DES BUREAUX D’ÉTUDES TECHNIQUES, DES CABINETS D’INGÉNIEURS CONSEILS ET DES SOCIÉTÉS DE CONSEILS

IDCC N° 1486

OBJET DU CONTRAT

Ce contrat permet aux salariés d’améliorer leurs garanties et celles de leurs ayants droit éventuels dans le respect des obligations conventionnelles du souscripteur�

Il est régi par les conditions générales N° 9444/2�

NIVEAU(X) DE COUVERTURE

Le(s) niveau(x) de couverture possible(s) au choix du salarié est(sont) : Base conventionnelle + Option 1

Base conventionnelle + Option 2 Base conventionnelle + Option 3

Le détail des prestations prévues au présent contrat est indiqué au tableau des garanties responsable (réf� MH-13688-2011)�

MONTANT DES COTISATIONS

En fonction du choix opéré par le souscripteur dans le cadre du contrat complémentaire « socle » responsable à adhésion obligatoire, les salariés peuvent améliorer leurs garanties et demander à atteindre un niveau de couverture supérieur�

COTISATION(S) CONTRACTUELLE(S)

Structure(s) de cotisations Base conventionnelle

+ Option 2 Base conventionnelle + Option 3

RG⁽¹⁾ RL ⁽²⁾ RG⁽¹⁾ RL ⁽²⁾ RG⁽¹⁾ RL ⁽²⁾

Si le niveau de couverture du contrat complémentaire « socle » à adhésion obligatoire est « Base conventionnelle »

Salariés + enfant(s) à charge + 12,00 € + 27,50 € + 52,50 €

Conjoint + 10,50 € + 23,50 € + 46,50 €

Si le niveau de couverture du contrat complémentaire « socle » à adhésion obligatoire est « Base conventionnelle + option 1 »

Salariés + enfant(s) à charge + 15,50 € + 40,50 €

Salariés + enfant(s) à charge + 13,00 € + 36,00 €

Si le niveau de couverture du contrat complémentaire « socle » à adhésion obligatoire est « Base conventionnelle »

Salariés + enfant(s) à charge + 25,00 €

Salariés + enfant(s) à charge + 23,00 €

PAIEMENT DES COTISATIONS

Ces cotisations sont propres au présent contrat�

Elles sont à régler en plus de celles versées au titre du(des) autre(s) contrat(s) souscrit(s).

Elles seront acquittées par le salarié via un prélèvement automatique sur son compte bancaire ou par virement�

CONTRAT SURCOMPLÉMENTAIRE RESPONSABLE

(5)

Le bulletin d’adhésion doit être retourné à la mutuelle accompagné de : L’extrait K Bis de l’entreprise ;

La liste du personnel ;

Les bulletins individuels d’affiliation des salariés dûment complétés et signés�

sur le produit d’assurance (IPID) lui a été remis ;

avoir pris connaissance et signé la Fiche d’information et de conseil communiquée ;

certifier exactes et sincères les informations mentionnées sur la présente proposition de contrat(s) ;

avoir reçu et accepté les conditions générales du(des) contrat(s) au(x)quel(s) elle demande à souscrire ainsi que la(les) notice(s d’information et l’(les) annexe(s) relative(s) à la communication des frais de gestion correspondante(s)� Conformément aux dispositions de l’article L�932-6 du Code de la sécurité sociale, l’employeur, en sa qualité de souscripteur du(des) contrat(s), est tenu de remettre la(les) notice(s) d’information à chaque assuré ;

être informée que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle, omission ou déclaration inexacte, entraine les sanctions prévues aux articles L�932-7, L�932-16 et L�932-17 du Code de la sécurité sociale ;

s’être conformée aux dispositions du Code de la sécurité sociale relatives à la mise en place ou à la modification d’un contrat collectif de frais de santé à adhésion obligatoire (article L�911-1 du Code de la sécurité sociale)�

DOCUMENTS À JOINDRE À LA PRÉSENTE DEMANDE D’ADHÉSION

Vous déclarez avoir pris connaissance et signé le devoir d’information et de conseil préalablement à la présente demande d’adhésion.

Vous déclarez avoir reçu le résumé des garanties proposées à la souscription, le(s) document(s) d’information normalisé(s) sur le produit d’assurance, les conditions générales et certifiez avoir pris connaissance des dispositions contenues dans ce document.

Vous certifiez sincères et valables les indications données dans cette demande d’adhésion.

Fait à : � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

Le : � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � Signature du représentant légal de l’entreprise :

FORMALITÉS

Cachet de l’entreprise

- 3628A-1220_CSBA

Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro Siren 538 518 473, LEI n°969500JLU5ZH89G4TD57. Siège social : 143, rue Blomet - 75015 Paris.

PROTECTION DES DONNEES A CARACTERE PERSONNEL

Les informations recueillies sur ce bulletin font l’objet d’un traitement automatisé pour permettre la gestion de votre adhésion et l’affiliation de vos ayants droit� Les données « téléphone, téléphone portable, situation familiale, e-mail » sont demandées à titre facultatif, l’ensemble des autres données étant indispensable au traitement de votre adhésion� Elles sont destinées à la mutuelle et aux organismes assureurs auprès desquels la mutuelle a souscrit un contrat collectif, ainsi qu’aux éventuels sous-traitants et prestataires impliqués dans la gestion du contrat et utilisées aux fins et selon les modalités de conservation et d’hébergement précisées à la notice d’information, de passation et de gestion (y compris commerciale) du contrat ainsi que pour garantir les obligations légales de la Mutuelle (lutte contre les fraudes, lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme)� Vos informations personnelles pourront être utilisées ultérieurement à des fins de prospection commerciale par courriers postaux et téléphone , sauf si vous vous y opposez en cochant les cases ci-contre� Par ailleurs, vous pouvez également à tout moment vous inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique (bloctel�gouv�fr)� Conformément à la réglementation en vigueur, vous, ainsi que vos ayants droit, disposez d’un droit d’accès, de rectification ou de portabilité de vos données personnelles, et pouvez décider de leur sort après votre décès� Vous disposez en outre, pour des motifs légitimes d’un droit à la limitation des traitements, d’un droit au retrait de votre consentement, d’un droit à l’effacement et d’un droit d’opposition� Vous pouvez exercer vos droits auprès du Responsable Protection des données – Data Protection Officer – de la Mutuelle par mail à l’adresse dpo@harmonie-mutuelle�fr ou par courrier postal adressé à « Harmonie Mutuelle – Service DPO – 29 quai François Mitterrand – 44273 Nantes Cedex 2 », en joignant à votre demande une copie de votre justificatif d’identité� En cas de réclamations relatives au traitement de vos données personnelles et à l’exercice de vos droits, vous pouvez saisir la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL) 3 place de Fontenoy – TSA 80715 – 75334 Paris Cedex 07 (www�cnil�fr)�