pour tous les salariés de votre entreprise
CONDITIONS GÉNÉRALES Mornay entreprise
santé
SOMMAIRE
DÉfINITIONS pRÉALAbLES . . . 4
TITRE I GÉNÉRALITÉS . . . 5
Article 11 - Cadre juridique - Date d’effet - Durée . . . 5
Article 12 - Objet . . . 5
Article 13 - Communication - Recours . . . 6
TITRE II MODALITÉS D’ADMISSION - ObLIGATIONS DE L’ADhÉRENTE ET DE LA MUTUELLE . . . 6
Article 14 - Conditions d’adhésion . . . 6
Article 15 - Documents à fournir par l’adhérente . . . 6
Article 16 - Mouvements du personnel et déclaration annuelle . . . 6
Article 17 - Documents à fournir par la mutuelle . . . 7
TITRE III DATE D’EffET DE L’ADhÉSION OU DE LA MODIfICATION - ENTRÉE EN vIGUEUR DE LA GARANTIE . . . 7
Article 18 - Durée - date d’effet de l’adhésion ou de la modification . . . 7
Article 19 - Entrée en vigueur de la garantie . . . 7
TITRE Iv SUSpENSION - CESSATION DE LA GARANTIE ET DE L’ADhÉSION - MODIfICATIONS DES DISpOSITIONS LEGISLATIvES . . . 8
Article 10 - Suspension et cessation de la garantie . . . 8
Article 11 - Modalités de la suspension et de la résiliation de l’adhésion ou de l’affiliation . . . 8
Article 12 - Incidences de la résiliation du contrat ou de l’adhésion de l’entreprise . . . 9
Article 13 - Modifications des dispositions législatives . . . 9
TITRE v COTISATIONS . . . 9
Article 14 - Cotisations . . . 9
Article 15 - Paiement des cotisations . . . 10
TITRE vI MAINTIEN DE LA GARANTIES . . . 10
Article 16 - En cas de rupture du contrat de travail . . . 10
Article 17 - En cas de décès de l’assuré . . . 10
TITRE vII CONDITIONS DE LA GARANTIE - EvENEMENTS EXCLUS - DECLARATION ET DEChEANCE - NULLITE - pRESCRIpTION . . . 10
Article 18 - Conditions de la garantie . . . 10
Article 19 - évènements exclus . . . 10
Article 20 - Délai de déclaration et déchéance . . . 11
Article 21 - Nullité . . . 11
Article 22 - Prescription . . . 11
TITRE vIII GARANTIE fRAIS DE SOINS DE SANTE . . . 12
Article 23 - étendue de la garantie . . . 12
Article 24 - Bénéficiaires . . . 12
Article 25 - Montant des prestations . . . 12
TITRE IX RèGLEMENT DES pRESTATIONS - pIèCES à fOURNIR . . . 13
Article 26 - Règlement des prestations . . . 13
Article 27 - Pièces à fournir . . . 13
ANNEXE 1 :
NOTICE D’INfORMATION DU CONTRAT MORNAY SANTE ASSISTANCE . . . 15 ANNEXE 2 :
CONDITIONS GENERALES vALANT NOTICE D’INfORMATION
DU CONTRAT COLLECTIf fRAIS D’ObSEQUES . . . 24
MORNAY ENTREpRISE SANTE contrat collectif à adhésion obligatoire
enregistré sous le numéro M003 a été conclu entre
L’ApGME, ASSOCIATION DE PRéVOYANCE DU GROUPE MORNAY EUROPE,
dont le siège social est fixé à : 5 à 9 rue Van Gogh – 75591 Paris Cedex 12,
représentée par Madame Laurie MAILLARD, en sa qualité de Directeur Général ci-après dénommée « Le Souscripteur »
et
MORNAY MUTUELLE, Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité,
inscrite au registre national des Mutuelles sous le n° 344 033 360 dont le siège social est fixé à : 184 rue Blaise Pascal - BP 419 - 07504
GUILHERAND GRANGES - Cedex, représentée par Monsieur Jean Claude PETIT,
en sa qualité de Président ci-après dénommée « La Mutuelle » Il a été convenu et arrêté ce qui suit :
DÉfINITIONS pRÉALAbLES ADhÉRENTE OU
ENTREpRISE ADhÉRENTE Personne morale membre de l’APGME qui adhère au contrat au profit de l’en- semble de son personnel ou d’une/de catégories objectives et dont le représen- tant habilité signe la demande d’adhésion
MEMbRE pARTICIpANT
OU ASSURÉ Membre du personnel de l’Entreprise Adhérente, affilié au contrat auquel adhère son employeur .
DÉChÉANCE Perte du droit de l’assuré à bénéficier de la garantie en raison du non-respect des obligations contractuelles .
DÉLAI DE CARENCE Période fixée par le contrat, qui commence à courir à compter de la date d’effet de l’adhésion ou de sa modification, et durant laquelle la garantie ne s’applique pas . DÉLAI DE DÉCLARATION Délai durant lequel l’Assuré doit présenter ses demandes de remboursement de
frais de soins de santé, ou autres prestations prévues au contrat, pour obtenir une éventuelle prise en charge .
DÉpASSEMENT
D’hONORAIRES OU DE TARIf Différence entre les frais réels et la base de remboursement de la Sécurité sociale .
fORfAIT jOURNALIER
hOSpITALIER Forfait fixé par arrêté ministériel supporté par les personnes admises dans des établissements hospitaliers ou médico-sociaux .
fRAIS RÉELS Dépense réellement payée par les bénéficiaires de la garantie pour un acte médical donné .
GARANTIE Engagement de l’Assureur, en contrepartie de la cotisation prévue au contrat, à verser une prestation à l’occasion d’évènements couverts par le contrat au cours de la période d’assurance .
hOSpITALISATION Séjour dans un établissement de soins public ou privé dès lors que ce séjour a pour objet le traitement médical ou chirurgical d’une maladie ou d’un accident . MALADIE Toute altération de santé constatée par une autorité médicale et ouvrant droit
aux prestations en nature du régime général de la Sécurité sociale française ou de la Mutualité sociale agricole .
NOEMIE « Norme Ouverte d’Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs » . Echanges d’informations entre les caisses nationales des régimes obligatoires d’assurance maladie de la Sécurité sociale et les organismes complémentaires de protection sociale .
bÉNÉfICIAIRE L’Assuré et, le cas échéant, les personnes telles que définies au contrat pour lesquelles la garantie peut s’appliquer .
pRESTATION Exécution de la garantie par l’Assureur . La prestation se caractérise, selon les cas, par le remboursement de dépenses de santé ou le versement d’indemnités forfaitaires .
bASE
DE REMbOURSEMENT (bR) Prix unitaire de l’acte médical majoré ou minoré en fonction des codes associa- tions et modificateurs retenus par la Sécurité sociale en vertu de la codification de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) . Elle sert de base au calcul de la prestation .
tions de médecins, actes de biologie médica- le) et les franchises médicales (médicaments, actes d’auxiliaires médicaux, transports) laissés à la charge de chaque patient, instau- rés par l’Article L322-2 du Code de la Sécurité sociale, ne sont pas remboursées ; la franchise (0,50 euro au 1er janvier 2008) à la charge de chaque patient pour les médi- caments (sauf hospitalisation) instaurée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 n’est pas remboursée ;
la franchise (0,50 euro au 1er janvier 2008) à la charge de chaque patient pour les actes paramédicaux (sauf hospitalisation) avec un plafond de 2 euros par jour n’est pas rem- boursée ;
la franchise (2 euros par trajet au 1er janvier 2008) à la charge de chaque patient pour les transports ambulanciers (sauf urgences avec un plafond de 4 euros par jour) n’est pas remboursée ;
hors parcours de soins coordonnés, aucune majoration de la participation de l’assuré (ticket modérateur) prévue aux articles L .162-5-3 et L .161-36-2 n’est prise en charge . Il en sera de même lorsque le patient n’autorisera pas un professionnel de santé à accéder à son dossier médical personnel ; hors parcours de soins coordonnés, les dépassements d’honoraires de spécialistes sur les actes cliniques et techniques ne sont pris en charge qu’au-delà du montant du dépassement autorisé défini par la conven- tion médicale de janvier 2005 pour les actes cliniques de spécialités de secteur 1 ; En revanche, également dans le cadre des obligations des contrats « responsables », la participation de l’assuré (ticket modérateur) pour au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d’objectifs de santé publique est prise totalement en charge . Celles-ci sont issues d’une liste définie par l’arrêté ministériel du 8 juin 2006, - détartrage dentaire annuel,
- scellement prophylactique des puits, sillons et fissures avant 14 ans (dentaire),
- bilan initial des troubles du langage oral ou écrit avant 14 ans,
- dépistage de l’hépatite B,
- dépistage des troubles de l’audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans,
titre i généralités artiCle 1
Cadre JuridiQue - date d’eFFet du Contrat
Ce contrat collectif à adhésion obligatoire est régi par le Code de la Mutualité . Il est exclusive- ment soumis à la loi française . Il est souscrit par l’APGME, au profit de ses adhérentes ou futurs adhérentes, auprès de MORNAY MUTUELLE . Il prend effet au 1er septembre 2005 jusqu’au 31 décembre de l’exercice .
Il se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction au 1er janvier de chaque année sauf dénonciation par l’une des parties avec un préavis de six mois .
Chacune des entreprises adhérentes au contrat est dénommée « l’Adhérente » . Les salariés de l’entreprise acquièrent, à compter de leur adhé- sion, la qualité de « Membres participants » de la Mutuelle . Ils sont dénommés les « Membres participants » ou « Assurés » .
artiCle 2 oBJet
Mornay Entreprise Santé est un contrat de complémentaire santé qui propose des rembour- sements des frais de santé ainsi que des presta- tions d’assistance mises en oeuvre dans le cadre du contrat d’assistance souscrit par Mornay Mutuelle auprès d’EUROP ASSISTANCE . En outre l’adhésion au contrat Mornay Entre- prise Santé ouvre droit au bénéfice du contrat frais d’obsèques souscrit par l‘APGME auprès de Mornay Mutuelle .
Les conditions générales valant notice d’infor- mation du contrat frais d’obsèques et la notice d’information du contrat d’assistance sont annexées au présent contrat .
Respect des critères de responsablité
La présente garantie frais de santé est conforme aux exigences posées par l’Article L .871-1 du Code de la Sécurité sociale relatif aux contrats dits « responsables » ou « aidés » et les décrets et textes pris pour son application (notamment le décret 2005-1226 du 29 septembre 2005, et la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2008) .
En conséquence :
la participation forfaitaire (actes et consulta-
titre ii
modalités d’adhésion - oBligations de l’adhérente et de la mutuelle artiCle 4
Conditions d’adhésion
Toute entreprise peut adhérer au présent régi- me en faveur d’une ou plusieurs catégories objectives de personnel définies au certificat d’adhésion .
L’ensemble du personnel de la/les catégorie(s) concernée(s) doit être obligatoirement inscrit à ce régime .
Seuls les salariés assujettis au régime général de la Sécurité sociale française y compris les dispositions spécifiques des départements Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle, ou au régime de la Mutualité sociale agricole et dont le contrat de travail est en cours lors de l’adhé- sion ou postérieurement à celle-ci, peuvent bénéficier des dispositions du présent contrat . Le détachement de personnel salarié à
l’étranger, y compris dans l’Union Europé- enne, est une modification de la nature du risque, il en est de même pour certaines missions temporaires dans les pays à risque tels que définis par le Ministère des Affaires Etrangères . Ces populations doivent faire l’objet d’une déclaration préalable à l’Assu- reur qui pourra déterminer des conditions tarifaires et des garanties spécifiques . artiCle 5
doCuments À Fournir par l’adhérente L’Entreprise adhérente doit adresser à la Mu tu- elle :
A - Lors de l’adhésion :
Une demande d’adhésion précisant son choix concernant :
– la catégorie de personnel – la garantie
– le type de tarification (unique, isolé/famille ou adulte/enfant),
un état de la totalité du personnel affilié au régime général de la Sécurité sociale française ou au régime de la Mutualité sociale agricole appartenant à la catégorie à assurer, un bulletin d’affiliation pour chaque assuré
dûment complété et signé accompagné des pièces requises (RIB, copie de l’attestation - acte d’ostéodensitométrie pour les femmes de
plus de 50 ans, - les vaccinations :
- Diphtérie, tétanos et poliomyélite, - Coqueluche avant 14 ans, - Hépatite B avant 14 ans, - BCG avant 6 ans,
- Rubéole pour les adolescentes non vacci- nées et les femmes non immunisées désirant un enfant,
- Haemophilus influenzae B,
- Infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois .
artiCle 3
CommuniCation - reCours Droit d’accès et de rectification
L’Adhérente et l’Assuré sont protégés par la Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informa- tique, aux fichiers et aux libertés .
En effet, ils peuvent demander communication et rectification de toute information les concer- nant qui figurerait sur le fichier à l’usage de la Mutuelle, de ses mandataires, des réassureurs ou des organismes professionnels concernés . Le droit d’accès et de rectification peut être exercé à l’adresse suivante :
Mornay Mutuelle - 184 rue Blaise Pascal - BP 419 - 07504 GUILHERAND GRANGES Cedex .
Contrôle
L’autorité chargée du contrôle de la Mutuelle est :
L’autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM) - 61 rue Taitbout - 75009 PARIS .
Réclamation
Pour toute réclamation relative au fonctionne- ment du contrat, l’Adhérente ou l’Assuré doit s’adresser en priorité à la Mutuelle .
Si le différend n’est pas réglé l’Adhérente ou l’Assuré peut s’adresser au Groupe Mornay, Direction Juridique, 5 à 9 rue Van Gogh - 75012 PARIS .
Recours
La Mutuelle est subrogée dans les droits de l’Assuré à concurrence des droits indemnisés et dans ses actions contre le tiers responsable .
Il appartient à l’Adhérente de :
remettre aux Assurés les conditions généra- les valant notice d’information, les statuts de la Mutuelle,
et de les informer par écrit des modifications qu’il est prévu, le cas échéant, d’apporter à leurs droits et obligations .
La preuve de la remise de la notice aux Assurés et de l’information relative aux modifications contractuelles incombe à l’Adhérente .
Par ailleurs la Mutuelle transmet les attestations Tiers Payant des Assurés en cours de validité directement aux assurés .
titre iii
date d’eFFet de l’adhésion ou de la modiFiCation - entrée
en vigueur de la garantie artiCle 8
durée - date d’eFFet de l’adhésion ou de la modiFiCation
L’adhésion de l’entreprise est conclue pour une période allant de la date d’adhésion jusqu’au 31 décembre suivant et se renouvelle ensuite par tacite reconduction au 1er janvier de chaque année .
La date d’effet retenue, après acceptation de la Mutuelle, est fixée :
A – En cas d’adhésion
Au jour indiqué sur le certificat d’adhésion . b - En cas de modification de l’adhésion
Au premier jour du trimestre civil qui suit la date de réception par la Mutuelle de la demande modificative .
artiCle 9
entrée en vigueur de la garantie A - à l’adhésion de l’entreprise
La garantie prend effet à la date indiquée sur le certificat d’adhésion de l’entreprise .
b - En cours d’adhésion Les garanties prennent effet :
Pour les nouveaux salariés ou les salariés changeant de catégorie :
à compter du jour de leur embauche ou de leur entrée dans la catégorie assurée, si la déclara- tion en est faite à la Mutuelle dans les 30 jours . Vitale, ainsi que s’il y a lieu les pièces mention-
nées relatives aux bénéficiaires énumérés à l’Article 27),
b - En cours de contrat L’Adhérente s’engage à :
communiquer à la Mutuelle tout élément sus- ceptible d’entraîner un impact sur le contrat, informer immédiatement la Mutuelle de toute
modification d’adresse, de raison sociale ou opération juridique (fusion, scission, location gérance,…) .
C - En cas de modification de l’option choisie à la demande de l’Adhérente :
un ordre de modification précisant l’option souhaitée et la catégorie de personnel visée, un état du personnel présent .
artiCle 6
mouvements du personnel et déClaration trimestrielle Mouvements de personnel
L’Adhérente transmet à la Mutuelle la liste des nouveaux salariés dès leur entrée dans la caté- gorie assurée accompagnée du bulletin d’affilia- tion dûment complété et signé .
L’Adhérente doit également informer la Mutuelle des sorties de personnel et préciser la date et les motifs de la sortie (maladie, retraite, licencie- ment, congé sans solde, suspension du contrat de travail et motif . . .) .
Elle restitue obligatoirement l’attestation Tiers Payant de l’assuré dont la validité serait posté- rieure à la date d’effet de la résiliation .
Déclaration trimestrielle
à la fin de chaque trimestre civil, l’Adhérente transmet à la Mutuelle un état récapitulatif du personnel assuré, précisant les mouvements intervenus, leur date et leur motif .
artiCle 7
doCuments À Fournir par la mutuelle La Mutuelle transmet :
à l’Adhérente les conditions générales du pré- sent contrat valant notice d’information ainsi que les statuts de la Mutuelle et de l’APGME, puis après acceptation un certificat d’adhésion précisant la date d’effet de l’adhésion de l’en- treprise, la catégorie de personnel assurée et la garantie choisie .
– congé pour création d’entreprise visé par les articles L .3142-78 et suivants du nou- veau code du travail,
– ou pour tout autre motif de suspension du contrat de travail .
La suspension de la garantie intervient à la date de la cessation effective du travail dans l’entreprise adhérente . Elle s’achève dès la reprise du travail par l’intéressé au sein de l’effectif assuré, sous réserve que la Mutuelle en soit informée dans le mois suivant la reprise . Un maintien de la garantie « Frais de soins de santé », à titre onéreux, peut être proposé sur demande expresse de l’entreprise adhérente auprès de la Mutuelle .
b) la garantie est suspendue en cas de non- paiement des cotisations, conformément à l’Article L .221-8 du Code de la Mutualité et selon les modalités définies à l’Article 12 . b - Conditions de cessation de la garantie La garantie cesse :
en cas de non-paiement des cotisations, conformément à l’Article L .221-8 du Code de la Mutualité, la garantie est suspendue puis résiliée,
en cas de résiliation du contrat ou de l’adhé- sion de l’Entreprise adhérente,
en cas de cessation d’activité ou de disparition de l’Entreprise,
en cas de départ du salarié de l’Entreprise adhérente, quelle qu’en soit la cause, en cas de liquidation de la retraite de la
Sécurité sociale, ou de tout autre régime de base,
en cas de décès de l’Assuré .
Toutefois dans les 3 derniers cas cités ci- dessus, les dispositions du TITRE VI des présentes conditions générales prévoient le maintien, sous certaines conditions, d’une couverture « Frais de soins de santé » .
artiCle 11
modalites de la suspension et de la resiliation de l’adhesion ou de l’aFFiliation
à défaut de paiement des cotisations aux échéances prévues, une mise en demeure sera adressée à l’Adhérente par la Mutuelle par lettre recommandée avec accusé de réception . L’adhésion sera suspendue 30 jours Pour les salariés déclarés hors délai :
Au terme d’une période de six mois courant à compter de la date de leur déclaration, sans préjudice de l’action que l’Assureur pourrait exercer à l’encontre de l’Adhérente . De plus, les cotisations sont dues dès leur date d’entrée dans la catégorie assurée .
Pour les salariés dont la situation de famille est modifiée :
Au 1er jour du mois suivant la demande en cas de changement de situation de famille (mariage, naissance) .
modification ou ajout de bénéficiaires : Joindre le bulletin dûment complété et signé accompa- gné des pièces requises .
naissance ou adoption : pour toute inscription d’un enfant, sur présentation d’un acte de naissance ou d’adoption, la date d’effet est au jour de la naissance ou l’adoption si la deman- de en est faite dans les 30 jours suivant la demande .
C - En cas de modification de l’adhésion de l’en- treprise
Toute modification des garanties ou du niveau des prestations ne vise que les frais engagés postérieurement à la date d’effet de cette modi- fication .
Par ailleurs, elle donne lieu, après acceptation de la Mutuelle, à l’émission d’un nouveau cer- tificat d’adhésion ou d’un avenant au certificat d’adhésion initial .
titre iv
suspension - Cessation de la garantie et de l’adhésion - modiFiCations
des dispositions legislatives artiCle 10
suspension et Cessation de la garantie
A - Conditions de suspension des la garantie a) la garantie est suspendue de plein droit
lorsqu’aucune rémunération n’est versée par l’entreprise adhérente, par exemple pour les assurés qui sont dans les cas suivants : – congé sabbatique visé l’article L .3142-91
et suivant du nouveau code du travail, – congé parental d’éducation visé par les
articles L .1225-47 et suivants du nouveau code du travail,
artiCle 13 modiFiCations
des dispositions legislatives
Toute modification de prise en charge par la Sécurité sociale, toute nouvelle disposition fiscale ou législative, et notamment les textes d’application de l’Article L .871-1 du Code de la Sécurité sociale, ayant pour conséquence une majoration des remboursements à la charge de la Mutuelle peut entraîner une révision des conditions de garantie ou des cotisations à effet immédiat .
L’Entreprise sera informée de toute modification ainsi décidée par la remise d’une lettre avenant établie à cet effet . Elle pourra dénoncer son adhésion en raison de cette modification dans le délai de deux mois à compter de la remise de la lettre avenant par lettre recommandée avec accusé réception .
titre v Cotisations artiCle 14
Cotisations principes de base
La garantie est assurée en contrepartie du paie- ment, pour chaque salarié, d’une cotisation dont le montant est fixé par la Mutuelle selon l’option et le type de tarification retenus par l’Adhé- rente . Ces informations figurent sur le certificat d’adhésion ou les lettres annexes au certificat d’adhésion initial .
La cotisation «isolé/famille»
Elle est déterminée principalement en fonction de la situation familiale du Participant .
la cotisation «isolé» : elle concerne en principe les Participants célibataires, veufs ou divorcés, sans enfant* .
la cotisation «famille» : elle concerne en prin- cipe les Participants :
- mariés, pacsés ou vivant en concubinage, avec ou sans enfants*,
- célibataires, veufs ou divorcés, avec des enfants* .
* Les enfants pris en considération sont ceux définis à l’article 24.
Cependant l’entreprise peut décider de ne pas rendre obligatoire la cotisation «famille» pour un Participant ayant une famille mais ne souhaitant après la mise en demeure et résiliée, sans
autre avis, à l’expiration d’un délai de 40 jours à compter de l’envoi de la mise en demeure selon les modalités de l’Article L .221-8 I du Code de la Mutualité .
L’Adhérente peut résilier son adhésion au 31 décembre de l’exercice en cours en préve- nant la Mutuelle par lettre recommandée avec accusé de réception au moins deux mois avant l’échéance .
La Mutuelle peut augmenter les taux de coti- sation ou modifier les prestations en cas d’aggravation de la sinistralité globale du régi- me frais de soins de santé enregistrée au titre du présent contrat .
Au cas où l’Adhérente refuserait expressé- ment cette augmentation ou cette modifica- tion, par lettre recommandée adressée à la Mutuelle avec accusé de réception, dans un délai de 60 jours suivant l’envoi de cette infor- mation, la Mutuelle procédera de plein droit à la résiliation du contrat par lettre recom- mandée avec accusé de réception .
Dans le cas où l’Entreprise adhérente ne compte plus ou ne déclare plus de personnel actif ou de personnel rémunéré, l’adhésion au présent contrat devient sans objet . La Mutu- elle informe l’Adhérente par courrier de la résiliation de cette adhésion à la date de fin du contrat de travail du dernier salarié .
Après résiliation, tout paiement de cotisation, qu’il soit total ou partiel, ne constituera qu’une régularisation du compte entre les parties et ne pourra, sauf demande expresse de l’Adhé- rente acceptée par courrier de la Mutuelle, constituer une remise en vigueur tacite des garanties . Le solde éventuel des cotisations sera reversé à l’Adhérente .
artiCle 12
inCidenCes de la resiliation du Contrat ou de l’adhesion de l’entreprise
La résiliation du contrat ou de l’adhésion de l’en- treprise entraîne la cessation de la garantie et du paiement des prestations pour les frais de soins de santé engagés postérieurement à la date d’effet de la résiliation .
titre vi
maintien selon les dispositions légales : loi°89-1009 du 31 déCemBre
1989 dite « loi evin » artiCle 16
en Cas de rupture du Contrat de travail Les anciens salariés qui bénéficient d’une rente d’incapacité ou d’invalidité de la Sécurité sociale, d’une pension de retraite ou s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement peuvent, sans délai de carence et sans questionnaire médical, bénéficier à titre individuel d’un maintien de la couverture d’une garantie de niveau équi- valent à celle du contrat collectif . La demande d’adhésion doit être formulée avant la date de rupture du contrat de travail ou, au plus tard, dans les six mois suivants . La cotisation est payable d’avance par l’Assuré . La lettre d’accep- tation de la Mutuelle comportera la garantie, la date d’effet et le montant de la cotisation . artiCle 17
en Cas de déCÈs de l’assuré
Les personnes garanties du chef de l’assuré décédé peuvent continuer à bénéficier, à titre individuel, d’une garantie au plus égale à celle du contrat collectif, à condition d’en faire la demande dans les six mois suivant le décès de l’assuré, sans délai de carence et sans ques- tionnaire médical, pour une durée minimale de douze mois à compter du décès . La lettre d’ac- ceptation de la Mutuelle comportera la garantie, la date d’effet et le montant de la cotisation . Cette cotisation est payable d’avance .
titre vii
Conditions de la garantie - événements eXClus - déClaration et déCheanCe – nullité - presCription artiCle 18
Conditions de la garantie
L’entreprise opte pour l’une des garanties présentées . Les prestations sont garanties pour les bénéficiaires tels que définis à l’Article 24 . artiCle 19
événements eXClus
Cette clause ne s’applique pas aux obligations de prise en charge minimale fixée à l’article R .871-2 du Code de la Sécurité sociale .
pas la garantir au titre du présent contrat, dans la mesure où cette Entreprise n’applique pas les règles de déductibilité des cotisations sociales qui en découlent .
Pour les salariés dont la situation est modifiée (dans le cas où la cotisation isolé/femille a été choisie par l’Adhérente), la date d’effet de la modification du type de cotisation (passage d’une cotisation «isolé» à une cotisation «famille» et inversement) est fixé au lendemain du jour de réception de la déclaration de changement de situation de famille du Participant à l’Adhérente . Tout nouvel ajout de bénéficiaire doit être déclaré à l’institution .
La cotisation trimestrielle est calculée en fonc- tion de la date d’entrée et de sortie éventuelle de chaque Assuré dans l’entreprise .
particularités
Salariés à temps partiel ou salariés à employeurs multiples :
Il est précisé que pour les assurés qui exercent leur activité à temps partiel ou chez plusieurs em- ployeurs, la cotisation est due dans son intégralité . Salariés en arrêt de travail :
La cotisation est due intégralement pour le salarié en arrêt de travail qui perçoit des pres- tations « espèces » de la Sécurité sociale, tant qu’il figure sur les contrôles de l’entreprise . Dès lors que le contrat de travail est rompu, seul un maintien individuel peut être envisagé selon les modalités définies à l’article 16 .
artiCle 15
paiement des Cotisations A - Généralités
L’Adhérente est seule responsable du paiement de la totalité des cotisations, y compris les parts sala- riales précomptées sur le salaire des assurés . Les cotisations sont portables et payables à la Mutuelle .
b - Modalités de paiement
La cotisation est annuelle et son paiement est fractionné trimestriellement à terme échu . La date d’exigibilité est fixée au premier jour du trimestre civil suivant la période couverte . Un ajustement des cotisations est effectué tri- mestriellement afin de tenir compte de la situa- tion exacte de chaque assuré dans l’entreprise, sur déclaratif de celle-ci .
valant notice d’information du contrat frais d’obsèques .
artiCle 20
délai de déClaration et déChéanCe Prestations « Frais de soins de santé » :
Les demandes de règlement doivent être adressées à la Mutuelle, sous peine de déché- ance totale de tout droit aux prestations, au plus tard dans un délai de 2 ans suivant la date à laquelle les frais ont été engagés . Prime de naissance ou d’adoption :
La demande doit être adressée à la Mutuelle dans les six mois suivant la naissance ou l’adoption, sous peine de déchéance .
artiCle 21 nullité
La garantie accordée par la Mutuelle, est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’assuré, quand cette réticence ou fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion par la Mutuelle, même si le risque omis ou dénaturé a été sans influence sur la réalisation du risque . Les cotisations acquittées demeurent dès lors acquises à la Mutuelle qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts .
Une omission ou fausse déclaration de la part de l’assuré, dont la mauvaise foi n’est pas établie, n’entraîne pas la nullité de la garantie prévue à la demande d’adhésion et au contrat . artiCle 22
presCription
En application de l’Article L .221-11 du Code de la Mutualité, toutes actions dérivant d’un contrat d’assurance sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance . Toutefois, ce délai ne court :
en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance, en cas de réalisation du risque, que du jour
où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là . La prescription est interrompue dans les conditions définies par l’Article L .221-12 du Code de la Mutualité .
Les frais qui ne sont pas pris en charge par la Mutuelle sont :
ceux résultant :
– du fait volontaire ou intentionnel du béné- ficiaire ou du participant,
– du fait volontaire ou intentionnel de l’As- suré,
– de la consommation de boissons alcooli- sées, constatée par un taux d’alcoolémie égal ou supérieur au taux légal,
– de l’usage de stupéfiants ou substances médicamenteuses en dehors des limites de prescriptions médicales,
Ces exclusions ne s’appliquent pas aux actes et prestations prévus par l’Article R .871-2 du Code de la Sécurité sociale ;
les frais entrant dans le cadre de l’action sanitaire et sociale .
De même ne sont pas pris en charge : Les frais d’hospitalisation ainsi que les sup-
pléments pour chambre particulière liés à l’accouchement,
en cas d’hospitalisation, les séjours en maison de repos ou de convalescence, en cas de cure thermale, le remboursement
de tous les frais annexes à la cure, les lentilles de couleur non correctrices,
ainsi que tous les produits d’entretien, les cures et opérations de rajeunissement
et de remise en forme ainsi que leurs suites, les interventions de chirurgie esthétique de
toutes natures ainsi que leurs suites, sauf celles reconnues et prises en charge par la Sécurité sociale au titre de la chirurgie réparatrice,
les dépassements d’honoraires ne faisant pas l’objet d’une déclaration à la Sécurité sociale et non pris en considération dans le calcul des prestations par cet organisme . par ailleurs la prime de naissance n’est pas versée pour les petits enfants de l’Assuré, ou de son conjoint, son concubin ou de la personne liée par un pACS, même s’ils sont à leur charge .
pour les prestations d’assistance et la garantie frais d’obsèques, les risques exclus sont ceux respectivement définis dans la notice d’information du contrat MORNAY SANTE ASSIS TANCE et dans les conditions générales
artiCle 24 BénéFiCiaires
Les bénéficiaires de la garantie sont, d’une part, l’Assuré et d’autre part, lorsqu’ils sont affiliés et que la cotisation les concernant a été acquittée :
son conjoint, à défaut son concubin ou la personne liée à l’Assuré par un pacte civil de solidarité (PACS),
ses enfants célibataires ou ceux de son conjoint, de son concubin ou ceux de la personne liée à l’Assuré par un PACS :
– considérés par la Sécurité sociale comme à leur charge en application de l’article L .313- 3 du Code de la Sécurité sociale,
– âgés de moins de 24 ans sous réserve de la production d’un certificat de scolarité, – âgés de moins de 28 ans s’ils justifient de
la poursuite de leurs études, y compris dans l’Union Européenne, et sont affiliés à un régime obligatoire de protection sociale au titre du régime des étudiants ou des assurés volontaires,
– apprentis âgés de moins de 26 ans, sous réserve qu’ils ne bénéficient pas d’un régi- me de prévoyance au titre de leur activité salariée,
– âgés de moins de 26 ans titulaires d’un contrat d’adaptation, d’orientation, de qua- lification jeune, emploi-solidarité, contrat d’insertion dans la vie sociale (CIVIS) ou d’un contrat similaire, sous réserve qu’ils ne bénéficient pas d’un régime de prévoyance au titre de cette activité,
– handicapés, quel que soit leur âge, s’ils sont titulaires avant leur 21e anniversaire de la carte d’invalide civil .
Les bénéficiaires des prestations d’assistance et de la garantie frais d’obsèques sont exclu- sivement ceux respectivement définis dans la notice d’information du contrat MORNAY SANTE ASSISTANCE et dans les conditions générales valant notice d’information du contrat frais d’obsèques .
artiCle 25
montant des prestations
Le montant de la prestation prévu pour chaque acte est indiqué dans le tableau en fonction de la garantie choisie .
Les prestations réglées ne peuvent excéder le titre viii
garantie Frais de soins de santé artiCle 23
étendue de la garantie
Tous les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, soins dentaires, etc… ayant donné lieu à remboursement de la Sécurité sociale entrent en considération pour la détermination des prestations versées par la Mutuelle dans les conditions et limites prévues au Contrat et par la garantie choisie .
Dans certains cas, les frais non remboursés par la Sécurité sociale peuvent donner lieu à remboursement dans les conditions et limites prévues par la garantie choisie .
particularités
Il est précisé que les frais de prothèses dentai- res, d’orthodontie ou d’optique non rembour- sés par la Sécurité sociale sont remboursés, s’ils sont prévus par la garantie choisie, sous déduction des prestations de Sécurité sociale qui auraient été versées si cet organisme les avait pris en charge .
Prothèses dentaires :
La seule prothèse dentaire non remboursée par la Sécurité sociale et prise en charge dans les conditions prévues par l’option choisie est la couronne sur dent vivante .
Traitements orthodontiques :
Le nombre de semestres pris en considération pour la détermination des prestations est limité à 6 . En outre, il est précisé qu’en aucun cas la durée de versement des prestations ne pourra excé- der le délai légal fixé par l’Arrêté ministériel du 27 mars 1972 augmenté éventuellement de celui accordé par la Sécurité sociale (maximum 2 ans) au titre d’un traitement de contention .
Hospitalisation :
Les séjours en sanatorium, préventorium ou aérium doivent être effectués dans un établisse- ment agréé par la Sécurité sociale .
Adoption :
L’indemnité forfaitaire ne peut être réglée que si le ou les enfants sont âgés de moins de 12 ans le jour de l’adoption . Le montant de l’indemnité réglée est celui en vigueur au cours de l’année du jugement de l’adoption plénière . Ces dispo- sitions s’appliquent également lorsqu’un assuré reconnaît un ou plusieurs enfants .
Cependant, pour le traitement de certaines pres- tations, les pièces complémentaires mentionnées à l’article 27 pourront être réclamées .
artiCle 27 piÈCes À Fournir
Pour obtenir le règlement de ses prestations, l’Assuré doit transmettre à la Mutuelle, le cas échéant, une demande de règlement de prestations accompagnée des pièces mentionnées ci-après . S’il s’agit d’un accident, la Mutuelle peut deman- der à l’Assuré les circonstances et le lieu de celui-ci, le nom des tiers responsables ainsi que, si possible, les noms et adresses des témoins . A - Concernant les prestations :
les décomptes originaux de remboursement de la Sécurité sociale (si l’assuré n’opte pas pour la Télétransmission),
les notes ou factures originales acquittées (détaillant les actes et prestations réalisés), pour les lentilles : photocopie de la prescription
médicale comportant la marque des lentilles, pour la cure thermale : accord de prise en
charge accompagné des frais d’hébergement et de transport,
pour la prime de naissance : – un extrait d’acte de naissance,
– pour l’adoption plénière : un certificat d’adoption plénière,
– éventuellement les décomptes de rem- boursement de tout autre organisme de prévoyance (mutuelle, etc .),
– tout document complémentaire éventuelle- ment nécessaire à la Mutuelle pour régler la prestation .
b - Concernant les bénéficiaires :
Chaque année, l’Assuré devra adresser à la Mutuelle le cas échéant, les justificatifs suivants : – une attestation sur l’honneur et un justifica- tif de domicile commun datés de moins de 2 mois, pour le concubin de l’Assuré ou ses enfants à charge en application de l’article L .313 .3 du Code de la Sécurité sociale, – une copie de l’attestation d’inscription au
registre du greffe du Tribunal d’Instance du domicile de l’Assuré et un justificatif de domicile commun pour la personne liée à ce dernier par un Pacte Civil de Solidarité (PACS),
montant des frais restant à la charge de l’assuré après les remboursements de toute nature auxquels il a droit .
Pour l’application de cette règle, les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie . Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix . Si le conjoint, le concubin de l’assuré ou la personne liée à ce dernier par un PACS est lui-même salarié, les prestations versées par la Mutuelle sont complémentaires à celles de la Sécurité sociale et éventuellement à celles du régime de prévoyance dont il pourrait bénéficier personnellement . Il en est de même si ledit conjoint, concubin ou la personne liée à l’assuré par un PACS relève d’un autre régime obligatoire . Dans ce cas, les prestations indiquées au certificat d’adhésion sont déterminées en fonction de celles versées par lesdits régimes, compte tenu éventuellement de celles qui pourraient également être servies par des régimes complémentaires .
titre iX
rÈglement des prestations - piÈCes À Fournir artiCle 26
réglement des prestations
Les prestations sont remboursées à l’Assuré (ou par Tiers payant) au professionnel de santé ou établissement de santé selon les accords établis par la Mutuelle .
Les prestations sont versées dans les quinze jours ouvrés, après remise complète des pièces justificatives .
NOEMIE :
Pour simplifier les démarches administratives, accélérer le processus de remboursement, l’Assuré peut bénéficier de NOEMIE, Système de télé transmission mis en place entre les Caisses Nationales d’Assurance Maladie de la Sécurité sociale et les organismes complémentaires de protection sociale .
Le transfert des décomptes de Sécurité sociale numérisés est effectué directement à la Mutuelle, évitant ainsi à l’Assuré d’envoyer les décomptes papier .
– un certificat de scolarité délivré par l’établis- sement d’enseignement indiquant les dates de début et de fin d’études,
– pour les étudiants, une attestation d’affilia- tion au régime de base de protection sociale concerné,
– une copie du contrat de travail ou d’appren- tissage pour les enfants garantis tels que définis ci-dessus .
Tout changement de situation de famille doit être signalé à la Mutuelle, de même que les chan- gements d’adresse, de compte bancaire (envoi d’un nouveau RIB indispensable), changement de bureau payeur de Sécurité sociale .
1. déFinitions et domaine d’appliCation de la garantie artiCle 1.1
BénéFiCiaires
Le salarié affilié à un contrat « frais de santé »;
et, sous, réserve qu’ils bénéficient du contrat frais de santé :
– son conjoint ou à défaut son concubin ou la personne avec laquelle il est lié par un Pacte Civil de Solidarité, et vivant sous le même toit,
– leurs enfants de moins de 28 ans . artiCle 1.2
domiCile
Le lieu de résidence principale et habituelle . Il doit être situé en France Métropolitaine ou à Monaco . artiCle 1.3
aCCident
Toute atteinte corporelle non intentionnelle portée au bénéficiaire résultant de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure . artiCle 1.4
hospitalisation imprévue
Toute hospitalisation d’une durée supérieure à 24 heures en hôpital ou clinique, consécutive à une maladie ou à un accident et dont la surve- nance n’était pas connue du bénéficiaire 5 jours avant son déclenchement .
artiCle 1.5
Couverture géographiQue
La présente convention s’applique en France métropolitaine et à Monaco au domicile garanti . artiCle 1.6
validité de la garantie
La validité de la garantie « assistance » est liée à la validité du contrat collectif « frais de santé » . La garantie d’assistance prend effet à la date d’effet du contrat collectif « frais de santé » dont elle est une garantie en inclusion . Elle arrive à échéance, elle est renouvelée, annulée, suspendue ou rési- liée à la même date et dans les mêmes conditions que le contrat « frais de santé » .
artiCle 1.7 maladie
Toute altération soudaine et imprévisible de la santé médicalement constatée entraînant une anneXe 1
notiCe d’inFormation du Contrat mornaY sante assistanCe enregistré sous le numéro K94 La présente annexe constitue la notice d’infor- mation du contrat MORNAY SANTE ASSISTANCE souscrit par MORNAY MUTUELLE auprès de la SA EUROP ASSISTANCE Société Anonyme au capital de 23 601 857 € Entreprise régie par le Code des Assurances - RCS Nanterre 451 366 405 et dont le siège social se trouve 1 Promenade de la Bonnette - 92230 GENNEVILLIERS .
Elle détermine les prestations d’assistance qui sont garanties et mises en oeuvre par EUROP ASSISTANCE, au profit des salariés affiliés à un contrat collectif « frais de santé » à adhésion obligatoire assuré par MORNAY MUTUELLE . Dans le texte qui suit :
– les termes « nous » et « MORNAY SANTE ASSISTANCE» désignent EUROP ASSISTANCE, – le terme « vous » désigne les « bénéficiaires» . rÈgles À oBserver impérativement en Cas d’assistanCe :
Pour nous permettre d’intervenir, il est nécessaire:
– de nous joindre sans attendre par télé- phone, par télécopie ou par télex,
– d’obtenir notre accord préalable avant de prendre toute initiative ou d’engager toute dépense,
– de vous conformer aux solutions que nous préconisons,
– de nous fournir tous les justificatifs origi- naux des dépenses dont le remboursement est demandé .
En cas de fausse déclaration, MORNAY SANTE ASSISTANCE se réserve le droit de prendre toutes dispositions relatives à ses obligations pour les contrats en cours et, le cas échéant, d’en refuser le remboursement .
Les prestations ne peuvent être déclenchées qu’avec l’accord préalable d’EUROP ASSISTANCE . Les bénéficiaires devront se conformer aux solu- tions préconisées par EUROP ASSISTANCE et lui fournir tous les justificatifs originaux des dépen- ses dont le remboursement est demandé . Toute dépense engagée sans cet accord ne donnera lieu à aucun remboursement ou prise en charge a posteriori .
Cette garantie est mise en oeuvre dans le mois suivant l’hospitalisation, l’immobilisation ou le décès du bénéficiaire .
2 .1 .2 . Transfert ou garde à domicile des ascendants ou des personnes dépendantes Si personne ne peut assurer la garde de vos ascendants ou des personne dépendantes rési- dant chez vous, nous organisons et prenons en charge :
Soit leur transfert chez un proche :
Nous prenons en charge le voyage aller/
retour en train 1ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à Monaco, ou d’une de nos hôtesses, pour venir les cher- cher à votre domicile et les conduire chez un proche .
Nous prenons en charge le coût du voyage aller/retour des ascendants ou des person- nes dépendantes ainsi que celui d’un accom- pagnant .
Soit la garde à domicile :
Nous prenons en charge la présence d’une aide-familiale pendant 20 heures maximum . La personne que nous enverrons à votre domicile prendra et quittera ses fonctions en présence des bénéficiaires . Le service est accessible du lundi au vendredi entre 8 heures et 19 heures, à raison de 4 heures par jour minimum et de 10 heures maximum . Toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l’intérieur des heures d’ouverture du service d’assistance à domicile, entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi, afin de rechercher et acheminer le prestataire .
Soit le déplacement d’un proche :
Nous prenons en charge le voyage aller/retour en train 1ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à Monaco, pour venir les garder à votre domicile .
Cette garantie est mise en oeuvre dans le mois suivant l’hospitalisation, l’immobilisation du bénéficiaire .
Dès que vous subissez une hospitalisation impré- vue, vous pouvez bénéficier des prestations énon-cées ci-dessus. Si la durée de cette hospi- talisation imprévue dépasse 2 jours, vous pouvez hospitalisation dans un établissement public ou
privé, ou une immobilisation au domicile . 2. assistanCe a domiCile
artiCle 2.1
en Cas d’hospitalisation imprévue inFérieure a 2 Jours, d’immoBilisation au domiCile supérieure À 5 Jours ou en Cas de déCÈs d’un BénéFiCiaire À la suite d’un aCCident ou d’une maladie soudaine 2 .1 .1 . Transfert ou garde à domicile
des enfants de moins de 16 ans
Si personne ne peut assurer la garde de vos enfants de moins de 16 ans, nous organisons et prenons en charge :
Soit le transfert de vos enfants chez un proche : Nous prenons en charge le voyage aller/retour en train 1ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à Monaco, ou d’une de nos hôtesses, pour venir chercher vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile et les conduire chez un proche .
Nous prenons en charge le coût du voyage aller/retour des enfants ainsi que celui d’un accompagnant .
Soit la garde de vos enfants à domicile : Nous prenons en charge la présence d’une aide-familiale pendant 20 heures maximum . La personne que nous enverrons à votre domicile prendra et quittera ses fonctions en présence des parents . Le service est accessible du lundi au vendredi entre 8 heures et 19 heures, à raison de 4 heures par jour minimum et de 10 heures maximum .
Toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l’intérieur des heures d’ouverture du service d’assistance à domicile, entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi, afin de rechercher et acheminer le prestataire .
Soit le déplacement d’un proche :
Nous prenons en charge le voyage aller/
retour en train 1ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à Monaco, pour venir garder vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile .
ment, pendant 10 jours maximum (pas de prise en charge des frais de garde),
soit d’organiser le transport du ou des animaux chez une personne de votre choix résidant en France métropolitaine dans un rayon de 50 kilomètres de votre domicile (pas de prise en charge des frais de garde) .
Cette prestation d’assistance est soumise aux conditions de transport, d’accueil et d’héber- gement exigées par les prestataires et chenils que nous sollicitons (vaccination à jour, caution) . Elle sera rendue sous réserve que vous ou toute personne autorisée par vous-même, puissiez accueillir le prestataire sollicité afin de lui confier le ou les animaux .
2 .2 .4 . Transmission de messages urgents à la demande d’un bénéficiaire, si ce dernier est dans l’impossibilité de joindre sa famille en France, nous pourrons transmettre à cette dernière, à l’heure et au jour choisi, les messages urgents qu’il nous confiera, communiqué par téléphone à un numéro exclusivement réservé à cet usage : 33 .1 .41 .85 .81 .13
Seul ce numéro, qui ne permet pas l’usage du PCV, peut enregistrer vos messages, dont le contenu qui ne saurait en aucun cas engager notre responsabilité, est soumis à la législation française, notamment en matière pénale et admi- nistrative . Le non respect de cette législation peut entraîner le refus de communiquer ce message . artiCle 2.3
en Cas de séJour prolongé supérieur À 8 Jours en maternité
2 .3 .1 . Transfert ou garde à domicile des enfants de moins de 16 ans
Si personne ne peut assurer la garde de vos enfants de moins de 16 ans, nous organisons et prenons en charge :
Soit le transfert de vos enfants chez un proche : Nous prenons en charge le voyage aller/
retour en train 1ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à Monaco, ou d’une de nos hôtesses, pour venir chercher vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile et les conduire chez un proche .
Nous prenons en charge le coût du voyage aller/retour des enfants ainsi que celui d’un accompagnant .
bénéficier en plus des dispositions prévues aux points 2-2-1 et 2-2-2.
artiCle 2.2
en Cas d’hospitalisation imprévue supérieure À 2 Jours ou, d’immoBilisation au domiCile supérieure À 5 Jours ou en Cas de déCÈs d’un BénéFiCiaire À la suite d’un aCCident ou d’une maladie soudaine 2 .2 .1 . présence d’un proche
au chevet du bénéficiaire
Vous êtes hospitalisé pendant plus de 2 jours ou immobilisé à votre domicile pendant plus de 5 jours, nous organisons et prenons en charge les frais de transport aller/retour d’un proche que vous avez désigné, par train en 1ère classe ou par avion de ligne en classe économique depuis son domicile en France, pour qu’il se rende auprès de vous .
Nous prenons également les frais d’héberge- ment de cette personne à concurrence de 50 € TTC par nuit (nuitée et petit-déjeuner), pendant 2 nuits maximum .
2 .2 .2 . Aide-ménagère
Nous recherchons une aide-ménagère pour vous aider dans les tâches quotidiennes et prenons en charge ses frais de présence à concurrence de 20 heures maximum :
soit pendant l’hospitalisation pour venir en aide aux autres membres de la famille restés seuls au domicile ou pendant l’immobilisation à domicile du bénéficiaire,
soit à votre retour au domicile, pour vous venir en aide durant votre convalescence dans la limite de 30 jours à compter de la date de votre retour d’hospitalisation .
Toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l’intérieur des heures d’ouverture du service d’assistance à domicile, entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi, afin de rechercher et acheminer le prestataire . 2 .2 .3 . Transfert des animaux
de compagnie (chiens, chats)
Si personne ne peut assurer la garde de vos animaux de compagnie, nous organisons et pre- nons en charge :
soit de rechercher l’établissement de garde pour animaux le plus proche de votre domicile, et d’organiser le transport de vos animaux de compagnie (chiens, chats) dans cet établisse-
maladie ou d’un accident, nous organisons et prenons en charge pour venir garder vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile :
Soit le déplacement d’un proche :
Nous prenons en charge le voyage aller/ retour en train 1ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métro- politaine ou à Monaco pour venir garder vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile . Soit la présence d’une personne compétente et
qualifiée pendant 20 heures maximum :
La personne que nous enverrons au domicile de l’enfant bénéficiaire prendra et quittera ses fonctions en présence des parents . Le service est accessible du lundi au vendredi entre 8 heu- res et 19 heures, à raison de 4 heures par jour minimum et de 10 heures maximum par jour . Conditions d’application de cette garantie Permanence des heures de service
Le service « Garde d’Enfants Malades » fonc- tionne du lundi au vendredi, de 8h00 à 19H00 . Toutefois, le bénéficiaire peut joindre MORNAY SANTE ASSISTANCE 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, afin de formuler sa demande .
Délais de mise en place
Dès réception de l’appel du bénéficiaire, après la visite du médecin traitant, MORNAY SANTE ASSISTANCE met tout en oeuvre, sauf cas de force majeure, afin que l’intervenant soit au domicile le plus rapidement possible . Toutefois, MORNAY SANTE ASSISTANCE se réserve un délai de prévenance de 5 heures comptées à l’intérieur des heures de service, afin de recher- cher et d’acheminer la personne qui assurera la garde de l’enfant .
Exécution du service
L’organisation des prestations « Garde d’Enfants Malades » sont du ressort exclusif de MORNAY SANTE ASSISTANCE . En conséquence, aucune dépense effectuée d’autorité par le bénéficiaire ne sera remboursée . Les garanties s’appliquent sous réserve que l’enfant ait reçu la visite préalable de son médecin traitant . Le personnel intervenant n’est pas compétent pour dispenser des soins autres que ceux généralement apportés par l’entourage familial de l’enfant ; il ne peut effectuer d’actes médicaux outrepassant les compétences reconnues par ses titres professionnels . Tout acte médical sera effectué sous le contrôle et la responsabilité du médecin prescripteur . Soit la garde à domicile de vos enfants :
Nous prenons en charge la présence d’une aide-familiale pendant 20 heures maximum . La personne que nous enverrons à votre domicile prendra et quittera ses fonctions en présence des parents . Le service est acces- sible du lundi au vendredi entre 8 heures et 19 heures, à raison de 4 heures par jour minimum et de 10 heures maximum . Toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l’intérieur des heures d’ouverture du service d’assistance à domicile, entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi, afin de rechercher et acheminer le prestataire .
Soit le déplacement d’ un proche :
Nous prenons en charge le voyage aller/retour en train 1ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métro- politaine ou à Monaco, pour venir garder vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile . Soit la conduite à l’école de vos enfants : Nous organisons et prenons en charge la conduite des enfants à l’école pendant 5 jours maximum et dans un rayon maximum de 20 km .
2 .3 .2 . Aide-ménagère
Nous recherchons une aide-ménagère pour vous aider dans les tâches quotidiennes et prenons en charge ses frais de présence à concurrence de 20 heures maximum :
soit pendant l’hospitalisation pour venir en aide aux autres membres de la famille restés seuls au domicile,
soit à votre retour au domicile, pour vous venir en aide durant votre convalescence dans la limite de 30 jours à compter de la date de votre retour d’hospitalisation .
Toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l’intérieur des heures d’ouverture du service d’assistance à domicile, entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi, afin de rechercher et acheminer le prestataire . artiCle 2.4
en Cas de maladie soudaine
ou d’aCCident d’un enFant BénéFiCiaire de moins de 16 ans
2 .4 .1 . Garde d’enfant malade
En cas d’immobilisation de plus de 2 jours d’un enfant bénéficiaire au domicile, à la suite d’une
entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi, afin de rechercher et acheminer le prestataire . Conditions d’application de cette garantie Nature de la garantie
La présente garantie a pour objet d’apporter une aide pédagogique à tout enfant fréquentant l’éco- le, depuis le cours préparatoire (11e) jusqu’en classe de Terminale des collèges, en cas de mala- die ou d’accident le retenant à son domicile . Délai de mise en place
Dès réception de votre demande et du certificat médical, MORNAY SANTE ASSISTANCE fera en sorte qu’un ou plusieurs « répétiteurs scolaires » se rendent à votre domicile dans un délai maxi- mum de 2 jours ouvrables .
Effets et durée de la garantie
La garantie prend effet au lendemain d’une période d’absence de 15 jours d’école consécutifs . Elle s’applique pendant l’année scolaire en cours, sauf pendant les vacances scolaires définies selon la zone géographique par le Ministère de l’Education Nationale .
Formalités nécessaires à la mise en oeuvre de la garantie Vous devrez fournir un certificat médical précisant la nature de la maladie ou de l’accident atteignant l’enfant bénéficiaire de la garantie, attestant que cette maladie ou cet accident empêche l’enfant de se rendre en classe et précisant la durée de l’immobilisation au domicile .
Déroulement de la prestation
Les « répétiteurs scolaires » dispensent à l’enfant des cours, du niveau de sa classe, dans les matières suivantes : Français, Anglais, Allemand, Espagnol, Histoire, Géographie, Mathématiques, Sciences naturelles, Physique, Chimie . Ils sont autorisés à prendre contact avec l’instituteur ou les professeurs de l’enfant à propos du pro- gramme scolaire .
Exclusions
La garantie ne s’exerce pas :
en cas de maladies et accidents (et leurs conséquences) antérieurs à la date d’effet de la présente garantie,
en cas d’une maladie chronique ou d’une incapacité permanente de l’enfant,
pour les frais engagés par le bénéficiaire relatifs à la prestation, objet de la garantie, sans l’accord préalable de MORNAY SANTE ASSISTANCE .
Conditions médicales et administratives
Le bénéficiaire devra justifier sa demande par un certificat médical indiquant que la présence d’une personne est nécessaire auprès de l’enfant . Dans tous les cas, MORNAY SANTE ASSISTANCE se réserve le droit d’effectuer le contact médical préalable au missionnement de l’intervenant et de réclamer au bénéficiaire le certificat médical (ou une photocopie) .
Le bénéficiaire devra communiquer à la personne intervenant sur place, et à MORNAY SANTE ASSISTANCE, les coordonnées du médecin ayant établi le certificat médical, afin que les services d’assistance ou l’intervenant puissent le contacter si l’état de l’enfant l’exigeait ; il communiquera aussi les coordonnées des services d’urgence locaux .
L’intervenant prendra et quittera ses fonctions en présence d’un membre de la famille . Exclusions
La garantie « Garde d’Enfants Malades » ne s’applique pas dans les cas suivants :
Dans le domaine médical : maladies chroni- ques, maladies relevant de l’hospitalisation à domicile, hospitalisations prévisibles . Dans le temps : entre 19h00 et 8h00, ni
les dimanche et jours fériés, ni pendant les repos hebdomadaires et congés légaux du bénéficiaire .
Remarque : le service « Garde d’Enfants mala- des » n’est pas conçu pour les convenances personnelles des bénéficiaires . Toute fraude, falsification ou faux témoignage entraîne auto- matiquement la nullité de cette garantie . 2 .4 .2 . Soutien pédagogique à domicile En cas d’immobilisation de plus de 15 jours d’un enfant bénéficiaire au domicile, à la suite d’une maladie ou d’un accident :
Nous recherchons un ou plusieurs enseignants pour se rendre à partir du 16e jour d’absence scolaire à votre domicile afin d’assurer la conti- nuité du programme scolaire .
nous organisons et prenons en charge l’aide pédagogique à concurrence de 40 heures maximum à raison de 3 heures de cours consécutifs minimum limitées à 3 semaines par événement .
Toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l’intérieur des heures d’ouverture du service d’assistance à domicile,
