Conduite à Tenir Devant Une Masse Abdominale

Ministère De L’Enseignement Supérieur Faculté De Médecine de Constantine

Département De Médecine

Module De Gastro-Hépato-Entérologie 4me Année Médecine

Année Universitaire 2021-2022

Conduite à Tenir Devant Une Masse Abdominale

Responsable du module : Dr.Khenchoule.Y

Enseignant :

Dr.Djoudi.M

CAT DEVANT

UNE MASSE ABDOMINALE

PLAN

I. INTRODUCTION

II. RAPPEL ANATOMIQUE

1. Limites de la cavité abdominale

2) Plancher pelvien

3) Paroi abdominale antérieure 4) Paroi abdominale postérieure

2. Division topographique de l’abdomen

1) L’Hypochondre droit 2) L’épigastre

3) L’Hypochondre gauche 4) Le flanc droit

5) La région ombilicale 6) Le flanc gauche 7) La fosse iliaque droite 8) L’hypogastre

9) La fosse iliaque gauche

III. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

1. Interrogatoire

1) Renseignements généraux.

2) ATCDS

3) Date d’apparition

4) Circonstances de découverte 5) Evolution dans le temps 6) Signes associés

7) Traitement en cours

2. Examen clinique :

1) Inspection 2) Palpation 3) Percussion 4) Auscultation 5) Touchers pelviens

6) Autre gestes complémentaires

3. Examens complémentaires

1) Buts 2) Moyens

1. Examens d’imagerie 1) ASP

2) Echographie 3) TDM 4) IRM 2. Fibroscopie

1) Fibroscopie haute 2) Fibroscopie basse

IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

1. Masse de l’Hypochondre droit 2. Masse de l’épigastre

3. Masse de l’Hypochondre gauche 4. Masse du flanc droit

5. Masse de la région ombilicale 6. Masse du flanc gauche

7. Masse de la fosse iliaque droite 8. Masse de l’hypogastre

9. Masse de la fosse iliaque gauche

V. CONCLUSION

CAT

DEVANT UNE MASSE ABDOMINALE

I. INTRODUCTION 1. Définition :

 Une masse abdominale correspond à l’augmentation de volume d’un organe ou d’une région de l’abdomen.

2. Généralités

 Ces masses peuvent être secondaires à des lésions très différentes.

 La stratégie diagnostique aura pour but d’identifier l’organe ou la structure étant à l’origine de cette masse, puis d’en affirmer la nature.

L’échographie, la tomodensitométrie et l’IRM ont facilité le diagnostic des masses abdominales.

 Toutefois, un examen clinique bien conduit permet souvent d’orienter le diagnostic avant la réalisation de ces examens complémentaires

II. RAPPEL ANATOMIQUE

1. Les limites de la cavité abdominale

 La cavité abdominale est limitée par : 1) Diaphragme :

 En haut 2) Plancher pelvien

 En bas

3) Paroi abdominale antérieure

 En avant et latéralement 4) Paroi abdominale postérieure

 En arrière

2. Division topographique de l’abdomen

 L’abdomen est subdivisé en 09 quadrants : 1) L’Hypochondre droit :

 Le foie

 La vésicule biliaire

 L’angle colique droit

 Le rein droit 2) L’épigastre

 Le lobe gauche du foie

 L’estomac

 Le corps du pancréas

 Le colon transverse 3) L’Hypochondre gauche

 La rate

 L’angle colique gauche

 La queue du pancréas

 Le rein gauche 4) Le flanc droit

 Le colon ascendant 5) La région ombilicale

 Le péritoine

 Le grêle

 Le colon transverse

 L’aorte abdominale 6) Le flanc gauche :

 Le colon descendant 7) La fosse iliaque droite

 Le caecum

 L’appendice

 L’ovaire droit 8) L’hypogastre :

 L’utérus

 La vessie 9) La fosse iliaque gauche :

 Le colon sigmoïde

 L’ovaire gauche

Limites de la cavité abdominale

Paroi abdominale antéro-latérale Vue externe

Paroi abdominale antéro-latérale Vue interne

Paroi abdominale postérieure Vue externe

Paroi abdominale postérieure Vue interne

Le diaphragme

Le plancher pelvien

Estomac Lobe gauche du

foie

Colon transverse Corps du pancréas

Le foie

La vésicule biliaire

L’angle colique droit Le rein droit

La tête du pancréas

La rate Le rein gauche

La queue du pancréas

L’angle colique gauche

Le colon descendant Le colon ascendant

Le caecum

L’appendice L’ovaire gauche

Le colon sigmoide

L’ovaire droit

L’utérus

La vessie

Le péritoine

Le grêle Le colon transverse

L’aorte abdominale Le mésentère

Anatomie topographique de l’abdomen

III. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 1. Interrogatoire



Il est exhaustif



Il faudra préciser :

1) Renseignements généraux :



Age,



Sexe,



Habitude de vie



Profession,…

2) Les antécédents 1. Familiaux 2. Personnels

1)



Diabete



HTA



Affection hépato-biliaires



Digestives



Gynécologique



Urinaires

2)



Notion d’intervention chirurgicale.



Préciser l’organe opéré 3) La date d’apparition de la masse :



Apparition récente ou ancienne.

4) Les circonstances de découverte



De découverte fortuite



Un syndrome douloureux



Un syndrome Occlusif



Un syndrome Infectieux



A l’occasion d’un traumatisme révélateur 5) Son évolution dans le temps :



Augmentation plus ou moins rapide de son volume 6) Les signes fonctionnels associés :



Fièvre,



Altération de l’état général,



Troubles digestifs,



Troubles urinaires,



Trouble gynécologiques…

7) Les traitements en cours :



La prise d’anticoagulant peut favoriser l’apparition d’un hématome de la paroi abdominale.

2. Examen physique



Il est fondamental



Doit se faire quadrant par quadrant en commençant par les zones non douloureuses



Permet de localiser la masse



Recherche des signes d’orientation étiologiue

L’inspection



Peut permettre de voir la masse (voussure)



à jour frisant



en particulier chez les sujets maigres.

2)

Palpation



Principale examen qui découvre la masse



permet de préciser ses caractéristiques.



éliminer les défects pariétaux, les hernies et distensions abdominales.



Il faut préciser :

 La localisation dans l’un des quadrants de l’abdomen

 Sa taille

 Sa forme (arrondie ou polylobée)

 Ses contours (réguliers, irréguliers, nets ou mal définis)

 Sa consistance (rénitente, ferme ou dure, homogène ou non)

 Son caractère mobile ou fixé

 Son caractère indolore ou au contraire douloureux

3)

La percussion



Evalue la sonorité ou la matité de la tuméfaction et du reste de l’abdomen.

4)

L’auscultation



Cherche un souffle.

5)

Les touchers pelviens



Il s’agit du toucher vaginal et du toucher rectal



Ils font partie intégrante de l’examen clinique abdomino-pelvien.

6)

Gestes cliniques complémentaires :



L’examen clinique est complété par :



La mesure de la flèche hépatique



Palpation des aires ganglionnaires avec recherche du ganglion de Troisier (sus claviculaire gauche)



Recherche de nodules de carcinose.

Hématomes pariétaux Masse de l’hypogastre

3. Examens complémentaires

 Buts :

 Déterminer les dimensions de la lésion

 Déterminer la nature solide, kystique, ou mixte de la masse

 Déterminer l’organe d’origine

 Déterminer le retentissement sur les organes de voisinage (compression, envahissement)

 Déterminer l’existence de lésions associées

 Faire le bilan d’extension en cas de tumeur maligne.

 Moyens

1.

 Donne des informations limitées

 Opacité de tonalité hydrique

 Existence de calcifications

 Fécalome

 Refoulement des gaz digestifs

 Dans la majorité des cas, il est inutile .

2.

 Examen demandé en première intention.

 Elle permet de préciser :

 l’échogénicité de la lésion : nature tissulaire, liquidienne kystique ou mixte

 Présence de calcifications

 existence d’une capsule

 Parfois l’organe ou le compartiment d’origine.

 les rapports de voisinage et la recherche de lésions au niveau des autres organes abdomino- pelviens

 le Doppler couleur précise l’existence d’une vascularisation intra-tumorale et la perméabilité des gros vaisseaux.

 L’échographie est souvent peu contributive en cas de présence d’air importante, de masse volumineuse ou d’obésité.

3.

 C’ est l’examen clé du bilan des masses abdominales.

 Les buts de la TDM sont de :

 Préciser l’organe ou le compartiment d’origine ;

 Mesurer la taille et la densité de la lésion ;

 Préciser ses rapports de voisinage ;

 Rechercher des arguments en faveur d’une malignité (contours irréguliers, hétérogénéité de la lésion, infiltration de la graisse périphérique, envahissement des organes voisins) ;

 Faire le bilan d’extension (adénopathies, carcinose péritonéale, métastases hépatiques…).

4.

 Bien qu’offrant la possibilité d’études multi planaires

 l’IRM n’a pas démontré de supériorité sur la TDM

 Son intérêt est observé dans les masse pariétales et pelvienne

2) Fibroscopie digestive

1.

 Sa place est limitée dans les tumeurs digestives intra luminales

 Permet de donner un diagnostic anatomopathologique de la masse.

 Nécessite une préparation avant l’examen endoscopique

 Les tumeurs gastriques et duodénales sont très accessibles à la fibroscopie haute

2.

 Sa place est limitée dans les tumeurs digestives intra luminales du colon et du rectum

 Permet de donner un diagnostic anatomopathologique de la masse.

 Nécessite une préparation avant l’examen endoscopique

VI. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

1) Foie :

 Hépatomégalie

 Tm benigne(hyperplasie focale nodulaire /maligne( primitive:secondaire)

 kyste (hydatique ou biliaire)

 Abcès amibien ou à pyogène

 Pathologie médicale: cirrhose, foie cardiaque

2) Vésicule biliaire

 Grosse vésicule

 Cholécystite AL+++ hydrocholécyste

 Obstacle sur VBP: kc tete pancréas-VBP

3) Tete du pancréas

 Cancer

 Pseudo kyste du pancréas

4) Angle colique droit

 Cancer de l’angle colique gauche

5) Rein droit ;

 Volumineux Cancer ou kyste 2. Masse de l’épigastre

1)

Lobe gauche du Foie :

 Tumeur

 Cirrhose

2) Estomac

 Tumeur gastrique

 Dilatation en amont d’une sténose pylorique 3)

Corps du pancréas

 Cancer

 Pseudo kyste

3. Masse de l’hypochondre gauche 1)

Rate

 Hémopathie (LLC-Hodgkin)

 Paludisme 2)

Tête du pancréas

 Cancer +++

 Faux kyste

3)

Angle colique gauche

 Cancer de l’angle colique 4)

Rein gauche

 Volumineux cancer

 Volumineux kyste

4. Masse de la fosse iliaque droite 1)

Caecum

 Tumeur du cæcum.

 Maladie de Crohn compliquée d’un abcès 2)

Appendice

 Abcès Appendiculaire

 Plastron Appendiculaire

 Mucocèle appendiculaire 3)

Ovaire droit

 Cancer de l’ovaire

 Kyste Ovarien

5. Masse de la fosse iliaque gauche

Colon Sigmoide

 Sigmoïdite avec abcès péri-sigmoïdien

 Tumeur sigmoïdienne 2)

Ovaire gauche

 Cancer de l’ovaire

 Kyste Ovarien

6. Masse de la région ombilicale 1)

Hernie Ombilicale

2)

Péritoine

 Volumineux nodule de carcinose péritonéale

 Tumeur du mésentère 3)

Colon Transverse

 Cancer du colon transverse 4)

Grêle

 Iéite pseudo tumorale (crohn) 5)

Aorte abdominale

 Anévrysme de l’aorte 7. Masse de l’hypogastre

1)

Utérus

 Volumineux Fibromyome utérin

 Cancer de l’endomètre 2)

Ovaire gauche

 Kyste de l’ovaire enclavé dans le douglas 3)

Ovaire droit

 Kyste de l’ovaire enclavé dans le douglas 4)

Vessie

 Globe vésical 8. Masses ubiquitaires

 Masse pouvant occuper tout l’abdomen

 Hématome pariétale du muscle Grand droit-anticoagulants

 Tumeurs pariétales

 Carcinose péritonéale

V. CONCLUSION



Devant la découverte d’une masse abdominale,il faut préciser le point de départ ainsi que sa nature maligne ou bénigne



Les nouvelles techniques d’imagerie facilitent le diagnostic et la topographie de la masse



Dans certains cas, les masses volumineuse nécessite la réalisation d’une laparotomie exploratrice voir

thérapeutique