Dossier de demande d’aide sociale d’urgence

Direction des études et de la vie étudiante Cellule d’Accompagnement Spécifique Étudiants

DO D OS SS SI IE ER R D DE E D DE EM MA AN ND DE E D’ D ’A AI ID DE E S SO OC CI IA AL LE E d d’ ’U UR RG GE EN NC CE E

AN A NN NE EE E 2 2 02 0 20 0

De D em ma a nd n de e d d’ ’a a id i de e s so o ci c ia al le e d d’ ’u ur rg ge en nc c e e

Dépenses liées aux études (fournitures, équipements, ouvrages, etc…) Dépenses alimentaires, d’hygiène et de vie quotidienne

Dépenses de santé

Ét É ta at t c ci iv v il i l : :

Mme M

NOM ...

PRENOM ...

DATE DE NAISSANCE . . . / . . / . . . . NATIONALITE ...

FORMATION ...

N° ETUDIANT : ………

Si S it tu ua at ti io on n f fa a mi m il li ia a le l e d de e l l’ ’é é tu t ud di ia an nt t( (e e) ) : :

Vous êtes : célibataire pacsé(e) marié(e) divorcé(e) autre ……….……….

Vous êtes étudiant(e) en situation de handicap : OUI NON Nombre d’enfants à charge : ………

Vo V ot tr re e l lo og ge e me m en nt t : :

☐Hébergé(e) par mes parents/ un membre de ma famille, d’un(e) ami(e) à titre gratuit Logement indépendant :

☐Résidence universitaire

☐Logement privé

☐Foyer

☐Colocation Si autre, précisez :

Adresse : _______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Vo V ot tr re e b bu ud dg ge e t t : :

Êtes-vous vous boursier(e) de l’Enseignement Supérieur OUI NON

Etes-vous boursier(e) d’une des provinces (Sud, Nord, Iles Loyauté) OUI NON Etes-vous boursier(e) du gouvernement du Vanuatu OUI NON

Ressources mensuelles Charges mensuelles

Bourse : échelon et montant : Loyer :

Autre aide, montant :

Salaire mensuel (emploi ou stage rémunéré) : Transport :

Pension alimentaire : Téléphone / Internet :

Aide familiale : Autre(s) (précisez) :

Autres ressources : précisez :

Total des ressources : Total des charges :

Mo M ot ti if f d de e l la a d de em ma a nd n de e : :

Da D at te e d de e l la a d de em m an a nd de e : : … …… …… …… …… …… …… …… … S Si ig gn na at tu ur re e d de e l l’ ’é ét tu ud di ia a nt n t( ( e) e )

Li L is st te e d de es s p pi iè èc c es e s à à j jo oi in nd dr re e

Pièces obligatoires :

 Photocopie du livret de famille (si vous êtes marié(e) ou pacsé(e) et/ou ayant un ou plusieurs enfants à charge

 Relevé d’identité bancaire ou postal libellé à votre nom et portant votre adresse.

E En nv vo o i i d de e v v ot o tr re e d do o ss s si ie e r r

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