Place de l'instillation postopératoire de chimiothérapie intravésicale et de l'irrigation de sérum salé continu
dans le traitement des récidives précoces après résection
transurétrale de vessie §
Place of immediate postoperative instillation of
intravesical chemotherapy and continuous saline bladder irrigation in the treatment of early recurrences after
transurethral bladder resection
J.L.Bonnal Serviced'urologie,hôpitalSaintPhilbert,université NorddeFrance,59000Lille,France
MOTSCLÉS
Tumeurdevessie Récidivesprécoces Chimiothérapieintravésicale Irrigationdevessiecontinue desérumsalépostopératoire
KEYWORDS
Bladdercancer Recurrence
Intravesicalchemotherapy Continuoussalinebladder irrigation
§Miseaupointprésentéelorsdes Journéesd'onco-urologiemédicale (JOUM2019),quisesontdéroulées les24et25mai2019àAvignon.
Adressee-mail: Bonnal.Jean-Louis@ghicl.net
RÉSUMÉ
Objectif.–Face à unrationnel bien établiles instillations postopératoiresdechimiothérapie (IPOP)sontpeuutiliséespourréduirelesrécidivesaprèsrésectiondevessie(RTUV)detumeur non infiltrantele muscle (TVNIM). L'irrigationcontinue de sérumsalé (ICSS)postopératoire sembledanscecontexteêtreunealternative.L'objectifdecetteétudeestd'évaluerlapertinence decettedémarchesurbasedelalittérature.
Méthodes.–Unerevuedelittératureaétéréaliséesurlabasepubmedenmai2019enutilisant les mots clés : « Bladder cancer, recurrence, intravesicalchemotherapy, continuoussaline bladderirrigation».Seuleslesétudesrandomiséesouméta-analyseontétéretenues.
Résultats.–SurbasedesdonnéesfourniesparPUBMED2méta-analyses,2étudesrando- misées multicentriques et 5 études monocentriques randomisées ont été sélectionnées.
Plusieursétudesconfirmentl'absencededifférencesignificativeentermesderécidiveentre l'IPOPetL'ICSS.Toutefoislesmodalitésderéalisationoptimumdel'ICSSnesontpasconnues etlaméthodologiedecesétudesrestecritiquableenl'absencenotammentd'étudesmulticen- triquesetdel'absencedegroupecontrôlecorrespondantsoitàlaRTUVseulesoitconformeau référentield'usagepourl'IPOP.
Conclusion.–ICSSpeutêtreproposéesil'IPOPn'estpasréalisable.L'associationdesdeux modalitésIPOPetICSSpeutêtreenvisagée.
©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
SUMMARY
Objective.–Incontrasttoawell-establishedrationaltheimmediatepostoperativeinstillationof intravesical chemotherapy (IPOIC) is under used to reduce recurrence after transurethral resection of bladder (TURB) of non-muscle-invasive transitional cell carcinoma. Continuous bladdersalineirrigation(CBSI)postoperativelyseemsinthiscontexttobeanalternative.The objectiveofthisstudyistoevaluatetherelevanceofthisapproachbasedontheliterature.
Methods.–AliteraturereviewwasconductedusingpubmedinMay2019usingthekeywords:
"Bladdercancer;recurrence;intravesicalchemotherapy;continuoussalinebladder irrigation''.
Onlyrandomizedstudiesormeta-analysiswereretained.
J.L.Bonnal
https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2019.11.002
©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
INTRODUCTION
Plusieursétudesmontrentunemauvaiseadhésionauxrecom- mandations d'instillation postopératoire immédiate après résection de vessie pour les TVNIM en Europe et aux États-Unis. On estime à 18 % le nombre d'urologues qui utilisent systématiquement cette modalité de traitement en Europe.Au total,28 %desurologuesen Europen'utilisent jamaislesinstillationsprécocespostopératoiresetà66%des urologues aux États-Unis [1–3]. L'ICSS a été évaluée et semble une alternative à l'IPOP. Qu'elle est donc la place del'ICSSetdeL'IPOPsurbasedelalittérature.
MÉTHODES
Desarticlesderéférencessurl'IPOPetl'ICSSsurPUBMED enmai2019sontsélectionnés enpriorisantlesétudes ran- domiséesetlesméta-analyses.Lesmotsclefsutiliséssont: Bladder cancer ; recurrence ; intravesical chemotherapy ; continuoussalinebladderirrigation.
RÉSULTATS
Deuxméta-analyses,2étudesrandomiséesmulticentriqueset 5étudesmonocentriquesrandomiséesontétésélectionnées.
DISCUSSION
PlusieursélémentssontàrappelerafindecomparerIPOPet ICSS.
IPOP:quel estlerationnel desIPOP ?
Leprincipedesinstillationsprécocespostopératoiresdechi- miothérapie(IPOP)estladestructiondecellulesurothéliales tumoralesensuspensionouladestructiondelésionurothé- lialeincomplètementréséquée. Cescellulessont responsa- blesdegreffetumoraleconduisantàdesrécidivesprécoces.
Pour les lésions de bas risque la prévention desrécidives précocescoïncideaveclemoindrerisquederécidivetardive.
Pour les tumeurs de haut risque ce rationnel implique peu d'impactdesinstillationsprécocesdanslesrécidivestardives [4].
L'IPOPest-elleefficace?
Lesrésultatsdelaméta-analysedeSylvesteren2016repre- nant 13 études randomisées qui colligeaient 3103 patients
confirmentbienuneréductiondutauxderécidiveparl'IPOP de11,7à13%parrapportàlaRTUVseule[5].Conformément aurationneldéveloppéci-dessus,cetteméta-analysenemon- trerapasdedifférenceentermesdeprogression.
Lebénéficedecetteinstillationn'étaitpasretrouvépourles tumeursderisquederécurrencedescoreEORTCsupérieur ouégalàcinq.
L'IPOPest-ellesûre ?
Lerespectdesrecommandationsd'usageestlegarantdela prévention d'effets secondairesgravesdécrits exceptionnel- lementnotammentaveclaMMC.Leplussouventdeseffets secondairesdegrade1-2sontdécrits.
Sylvesterévoqueégalementunsur-risquededécèsretrouvé pourlespatientsprésentantdestumeursderisquederécur- rencedescoreEORTCsupérieurouégalàcinqlorsqu'ilssont instillés[5].Àl'analysequelquesremarquess'imposentpour nepasconclure demanière erronéeque lesIPOPpourles groupesàrisqueontunimpactsurlasurviedanscetteétude.
D'une part, le risque de décès n'est pas lié au cancer de vessie, la mortalitéspécifique estnon statistiquement diffé- renteaugroupenoninstillé.D'autrepart,lamortalitéestliée à lasurvenued'unautrecancerdans16%descasdansle groupe instilléversus7,8%danslegroupesansinstillation.
L'implicationdel'IPOPdanslasurvenued'unautrecancerest peu vraisemblable car pour les patients avec un risque de récurrencedescoreEORTCentre1-4quiontétéinstillésle pourcentage de décès d'un autre cancer est identique au groupenoninstillé(4,8%).Enfinlesdonnéespharmacologi- quesàlarechercheeffetsystémiquedel'IPOPmontrentlors d'instillation postopératoiredestauxdepassagesystémique faibleetnotammentaveclaMMC[6].Ilestvraisemblableque le risque de complication évoqué estun frein à l'usage de l'IPOP.Latoxicitédeschimiothérapiesestredoutéemêmesile respectdesindicationslimitelescomplicationsàdesgrades 2leplussouvent.
Quandfaut-ilfaireune IPOP?
En conséquenceles indications IPOP doivent tenircompte d'unrisquederécidivecalculésurbasedecritèresanatomo- pathologiquesnonconnuslorsdelarésectioncommelestade tumoral ou le grade selon l'EORTC Risk Tables [4]. Cette difficulté de sélection conduit entre 21 et 74 % de TVNIM àhautrisqueàrecevoiruneIPOPaprèsRTUV[3].Pourautant cecinedoitpasmettreencausel'intérêtdesIPOP.
Le rationneldesinstillationsprécoces postopératoiresaété sous-tendupardenombreusesétudes.Lespremièresétudes décritesparOosterlingavecl'Epirubicineen1993[7]seront suiviesen1996aveclamitomycineCparTolleypuisSolsona.
Lesrecommandationsquisuivirentsurl'usagedel'instillation Results.–BasedondataprovidedbyPubMed,2meta-analysis,2multicenterrandomizedstudiesand5randomizedsingle- centerstudieswereselected.SeveralstudiesconfirmthatthereisnosignificantdifferenceintermsofrecurrencebetweenIPOIC andCBSI.However,theoptimalmodalitiesoftheICSSarenotknownandthemethodologyofthesestudieswasoftennotstrong becausetheabsenceofa controlgroupcorrespondingtoeithertheTURBaloneorwithaIPOICoptimizedaccordingusual recommendations.Themulticentricstudiesonthistopicstilltoberecommended.
Conclusion.–ICSScanbeproposediftheIPOICisnotfeasible.ThecombinationofthetwoIPOICandICSSmodalitiescanbe considered.
©2019ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
postopératoireconditionnaientcelle-cisurtoutàl'absencede perforationvésicale,aucontrôledel'hématurie,etenlimitant l'usagedechimiothérapieauxtumeursdemoinsde3cmqui statistiquement correspondent à des lésions infiltrantes échappant alors au rationnel décrit ci-dessus. La précocité de l'instillation au plus tard 24 heures après la RTUV est nécessaireetlesrecommandationsinitialesd'unbonniveau de preuve n'excluaient pas l'usage d'instillations précoces postopératoire pour des tumeurs à haut risque même si l'efficacité était plusfaible et ne pouvait correspondre qu'à unephaseinitialedetraitementpourcetypedetumeur[7–9].
Avecquellechimiothérapie?
Nous disposons de peu d'études comparant les différentes chimiothérapies en postopératoire précoce. Dans la méta- analyse de Sylvester si différents types de chimiothérapie l'épirubicine la mitomycine C et la pirarubicine se montrent efficacesilnes'agitpasd'étudescomparatives.
Dansuneautreméta-analyseKangmontrequel'IPOPavecla pirarubicine, la mitomicuneC(MMC) oudel'épirubicine est associée à une survie sans récidive prolongée, seule la pirarubicineréduitlaprogressiondelamaladie[10].Uneétude randomisée de phase 3 comparant la gemcitabine versus MMC semble démontrer une meilleure efficacité avec une moindre toxicité de la Gemcitabine. La comparaison de l'efficacitéetdestoxicitésdesdifférentesmoléculesutilisées pourl'IPOPrestedifficile.
Le schéma d'instillation optimum n'est pas connu avec un niveaudepreuvesuffisantetlorsqu'ilestconnu,iln'estpas appliqué ourarementdécrit danscesétudes.Pourla MMC notammentlespropriétéspharmacologiquesoptimiséessont l'utilisationdesconcentrationsde40mg/20cc,l'alcalinisation desurinesetlaréductiondeladiurèse.
EnFrancelaMMCentreautresal'AMMpourcetteindicationet resteunemoléculebienévaluéepourautantquesonappro- visionnement soit pérenne. Ces modalités d'administration doivent être impérativement optimisées dans l'évaluation desrésultats ce quin'estpas toujoursle cas dansnombre d'étudescomparantd'autresmodalités.
L'ICSS
Devantlesdifficultéspotentiellesàréaliserunel'IPOPquelle peut-êtrelaplacedel'irrigationcontinuedesérumsalé? Le rationnel de ce traitement est la dilution des cellules tumoralesetleuréliminationimmédiatementaprèslarésection de vessieet dans les24 heuresqui suivent par unlavage significatif.DanscerationnelilavaitétéproposéparMosko- witzd'utiliser dessolutionshypo-osmotiquesdansle but de détruire par osmose les cellules tumorales circulantes. Ce dernierrationneln'a pasété démontréilaccroîtla morbidité etestsansefficacitésupplémentaire[11].
Plusieursétudesconfirmentlerationneldel'ICSS.
Surlestumeurs àrisque faibleetintermédiaire C'estdansuneétudemonocentriquerandomiséequeOnishi évaluel'impactsurdestumeursàrisquefaibleetintermédiaire d'uneirrigationdesérumsaléàlafindelarésectiondevessie.
Après 3–5 irrigations à la seringue de 50 cc pour vérifier l'absence d'hématurie il réalise un lavage vésical à raison de2000mLlapremièreheure,1000mLpendantladeuxième heureet500mLparheurependantles15heuressuivantes.
Lebrascontrôlerecevaituneinstillationprécoce demitomy- cinede 30mg dans 30 cc pendant une heure.À cinq ans aucunedifférencesignificativeentermesderécidiveàlafois pourlesbasrisquesetpourlestumeursderisquesintermé- diaires(eortcriskscore1-9)n'estobservée[12].
Surlestumeurs àhautrisque
Lemêmeauteurréaliseen2019uneétudedemêmedesign sur les hauts grades. Aucune différence significative n'était trouvéeentermesdetauxderécurrenceà12,18ou24mois, ainsi qu'en termes de délai avant récurrence ou taux de progressionaucoursdusuivimédiantde58mois.Letemps jusqu'àlapremièrerécidiveétaitde12,6moisversus12,4mois entrelegrouped'ICSSetlegrouped'instillationsdeMMC[13].
Aucunere-TURBToud'autresinstillationsadjuvantesn'ontété donnéesàl'unoul'autregroupeet,ainsi,lerésultatenregistré est uniquement le résultat de la chirurgie et de la période périopératoire subséquente au traitement. De manière incidente au cours du suivi de 58 mois, des récidives ont étéobservéesdans35,8%(54/151) detous lescas(IPOP et ICSS) alors que le taux de récidive attendu selon les probabilitésdeEORTCestd'aumoins62%pourleshauts risquesquinesontpasdeprincipeselonlesrecommandations uneindicationIPOP.Cetteétudeestuneétudemonocentrique qui devrait être confirmée par une étude de plus grande envergure.
Une récente méta-analyse sur quatre études regroupant 861participantscomparantl'ICSSàl'IPOPconcluàl'absence dedifférencesignificativeentermesderécidivesetunemeil- leuretolérancedesirrigationsparrapportàlachimiothérapie intravésicale[14].
Danscetteméta-analyselesquatreétudesquiontétésélec- tionnées présententde grandes différences.Dans une pre- mièreétude,45patientsprésentantunetumeursuperficielle delavessieontété répartisendeuxgroupesafind'évaluer l'efficacité d'une instillation de 20mg d'épirubicine avant résectionendoscopique,suivid'uneirrigationencontinuavec une solution à 40 microgrammes/mL d'épirubicine pendant 20heures immédiatement après la chirurgie ; 24 des 45patientsontreçuuneirrigationcontinueavecunesolution salinede la mêmemanière. Lapériode sans récidive avait tendanceàêtrepluslonguedanslegroupetraitéquedansle groupetémoin,bienqueladifférencenesoitpassignificative (p=0,17).Lestauxsans récidiveà unandanslesgroupes traités versus témoin chez les patients atteints de tumeur isoléeétaientlégèrementsignificatifs(p=0,06).Cesrésultats suggéraientquel'irrigationcontinuedelavessieàl'épirubicine étaitefficacechezlespatientsporteursd'unetumeurunique.
Ledesigndel'étuden'évaluaitpasl'ISCCquiétaitconsidérée commelegroupecontrôle.
DeuxautresétudessontdumêmeauteurTakehisaOnishi.La premièresurlesfaiblesrisquesetrisquesintermédiairesaété précédemmentdécrite[12]etdansladeuxièmeétudelebras contrôlenereçoitpasd'IPOPmaisdesinstillationshebdoma- dairesdeMMCàquatrereprisesunesemaineaprèslarésec- tionpuisuneinstillationparmoispendant12mois.
Enfin Ladernièredes quatreétudesde cetteméta-analyse utilise une seule instillation postopératoire de gemcitabine (2000mg/100mLdesolutionsaline)ou(100mL desolution saline)suivid'uneirrigationcontinuedelavessiependant20h pourlesdeuxgroupes.UnesecondeRTUVetdesinstillations deBCGontétéautoriséesdanslessuites.
Autotalsurlesquatreétudestroischimiothérapiesdifférentes sontutiliséesselondesmodalitésdifférentesdurationnelde l'IPOP.
Laduréed'ICSS estégalement variablede14à 20heures aprèslarésection.
Retenonsquelegroupecontrôleétaitpour2decesétudesle groupe ICSS.Pour les deuxétudes utilisantla mitomycine, pourl'uneleschémad'instillationprécocerecommandén'est pascomplètementoptimiséetpourl'autreiln'estpasréalisé.
Dans cesconditions lesconclusions decetteméta-analyse doiventêtreregardéesaveccirconspection.
Importancedeladurée d'irrigation
Lesmodalitésoptimiséesdel'irrigationcontinuenesontpas connues. Toutefois plusieurs études montrent des résultats variablesenfonctiondeladuréed'irrigation.
Lenis dans une étude rétrospective comparant l'utilisation peropératoiredeMMC(40mgdans20mL),contredel'ICSS pendantdeuxheuresoularésectiondevessieseulemontre quel'IPOPdeMMCétaitassociéeàune améliorationdela surviesansprogressionparrapportàl'ICSSouàl'absencede traitementadjuvant.DeplusL'ICSSpendant2heuresn'était passupérieureàlarésectionseule[15].
Deuxétudesutilisantlamêmedosedegemcitabinemaisdes brascontrôledifférentssemblentplaiderpouruneICSSpen- dantaumoins20H.AinsiMessingdansl'essaicliniqueran- domisé S0337 du SWOG [16] démontre la supériorité de l'instillationintravésicaledelagemcitabineversusICSSimmé- diatementaprèslarésectiond'uncancerdelavessiedefaible gradesurlarécidivetumorale.Lespatientsontétérandomisés pour recevoir 2g de gemcitabine dans 100ml de solution salinecontre100mldesolutionsalineseulesuivied'uneICSS pendantles3heuressuivantlaRTUV.
EnrevancheBohledansuneétudedephaseIIImulticentrique [17] utilisant toujours 2g de gemcitabine dans 100mL de solutionsalineinstillésen30à40minimmédiatementaprès TUR, suivis d'une ICSS pendant 20h ne démontre pasde différenceentrelebrastraitéetlegroupecontrôleavecl'ICSS seule.L'irrigationpendant20hdanslebrastraitéétaitjustifiée pourminimiserlatoxicitélocaleetmaximiserl'éliminationdes cellulestumoralesrésiduelles.Toutefoiscettedernièreétude neselimitantpasauTVNIMdefaiblerisquecertainspatients ontbénéficiéd'unedeuxièmerésectionetdeBCGthérapie.
Lesrésultats nesont donc pascomparables euégard à la populationtraitéeentreMessingetBohle.
De la même manière, Do [18] démontre rétrospectivement qu'uneirrigationsalinecontinuependantunenuitaprèsRTUV étaitefficacedanslapréventiondelarécurrenceprécoceen comparaisonàlaRTUVseule.
L'ICSSla mieuxdétailléeestcelle d'Onishirepris dansces études quiconfirme l'intérêt deICSS immédiatement après résectioncomplètedelatumeur.Leschémaestlesuivant : 2000mL/hpendant1heure,puis1000mL/hpendant3heures etpuis500ml/hpendant14à18heures[12,13].
En conclusion l'efficacité de l'ICSS dépendde la durée de l'irrigation.Iln'yapasd'étudepubliéeétudiantl'optimisationde l'irrigationavecréductiondeladuréed'irrigationenfonctiondu débitd'irrigation.Lecoûtdecetraitemententermededurée d'hospitalisationdoitêtreévoquédanslecontextedelachi- rurgieambulatoirepossible avecl'IPOP. D'autrepart, l'orga- nisation en postopératoire immédiate d'une instillation de chimiothérapieresteunedifficulté.
La comparaison destoxicités induitespar l'IPOP comparée auxICSSestenfaveurdecettedernièremaistoutefoisl'IPOP estrarementassociéeàdestoxicitésdegrade2[12,13].
IPOP+ICSS?
Dansunecomparaisonnonrandomiséesurles1592patients de la méta-analyse de Sylvester un nombre significatif de patientsrecevaituneICSSaprèsl'IPOP.L'irrigationpostopé- ratoirearéduitlerisquerelatifderécidivede21%(HR:0,79; ICà95%:0,67–0,93;p=0,004)àlafoispourlespatients recevantounonuneIPOP.Maiscesconclusionsdoiventêtre considéréesavecprudencecarlesdétailsconcernantladurée del'irrigationfontdéfaut.Enconséquenceunetroisièmealter- native peut être proposée pour optimiser l'IPOP comme le décrivaitOssterlink avec l'épirubicineoul'IPOP estréalisée dansles6heuresquisuiventlarésection.Uneheureaprèsle clampagedelasondepourl'IPOP,leslavagesvésicauxsont repris pendant24h [7].LeTableauIrésumelesprincipales caractéristiquesentreIPOPetICSS.
Conclusion
Auvudelalittératurelesrecommandationsd'usagedel'IPOP restentvalides.ICSSestunealternativeraisonnableàl'IPOP (enl'absenced'étudemulticentriquerandomisée)etdoitêtre systématiqueenl'absenced'IPOP.L'IPOPsuivid'ICSSpeu- ventégalementêtreenvisagées.
Déclarationdeliensd'intérêts
L'auteurdéclarenepasavoirdeliensd'intérêts.
RÉFÉRENCES
[1]Palou-RedortaJ, RoupretM,GallagherJR,HeapK, CorbellC, SchwartzB. Theuseofimmediatepostoperativeinstillationsof intravesicalchemotherapyafterTURBTofNMIBCamongEuro- peancountries.WorldJUrol2014;32:525–30.
Tableau I. Caractéristiques pratiquesettoxicités res- pectivesdel'IPOPetdeL'ICSS.
IPOP ICSS
Délaisdemiseenœuvre 24H Immédiat Duréedutraitement 1–2heures 15–20heures
Toxicité 25–30% 6–7%
Pointsessentielsàretenir
Sipasdecontre-indicationfaireIPOPselonrecom- mandationetenoptimisantcelle-ci.
Sicontre-indicationàl'IPOPetabsencedeperforation vésicalefaireICSS
2000ml/hpendant1heure,puis1000ml/hpendant 3heuresetpuis500ml/hpendant14à18heures Option : Si pasde contre-indicationà l'IPOP faire
IPOPsuivideICSS
Siséjourdemoinsde24hfaireIPOP
[2]CooksonMS1,ChangSS,OefeleinMG,GallagherJR,Schwartz B, HeapK. Nationalpracticepatternsforimmediatepostope- rativeinstillationofchemotherapyinnonmuscleinvasivebladder cancer.JUrol2012;187:1571–6.
[3]HendricksenK, AzizA, BesP, et al.Discrepancy between Europeanassociationofurologyguidelinesanddailypracticein themanagementofnon-muscle-invasivebladdercancer:results ofaEuropeanSurvey.EurUrolFocus2019;5(4):681–8.
[4]SylvesterRJ1,vanderMeijdenAP, OosterlinckW, WitjesJA, BouffiouxC, DenisL, etal.Predictingrecurrenceandprogres- sioninindividualpatientswithstageTaT1bladdercancerusing EORTCrisktables:acombinedanalysisof2596patientsfrom sevenEORTCtrials.EurUrol2006;49:466–77.
[5]SylvesterRJ,OosterlinckW,HolmangS,etal.Systematicreview and individual patient data meta-analysis of randomized trials comparingasingleimmediate instillationofchemotherapy after transurethralresectionwithtransurethralresectionaloneinpatients withstage pTa-pT1 urothelial carcinoma of the bladder: which patientsbenefitfromtheinstillation?EurUrol2016;69(2):231–44.
[6]BonnalJL. Impactpratiquedesdonnéespharmacologiqueset cliniquesdel'instillationpost-opératoireprécocedemitomycine C.ProgUrol2002;12:118–23.
[7]OosterlinckW, KurthKH, SchroderF, BultinckJ, HammondB, SylvesterR. ÀprospectiveEuropeanOrganizationforResearch andTreatmentofCancerGenitourinaryGrouprandomizedtrial comparingtransurethralresectionfollowedbyasingleintravesi- calinstillationofepirubicinorwaterinsinglestageTa,T1papillary carcinomaofthebladder.JUrol1993;149:749–52.
[8]BosschieterJ, NieuwenhuijzenJA, vanGinkelT, VisAN, Witte B,NewlingD,etal.Valueofanimmediateintravesicalinstillation of mitomycin C in patients with non-muscle-invasive bladder cancer: a prospective multicentre randomised study in 2243patients.EurUrol2018;73(2):226–32.
[9]SylvesterRJ, OosterlinckW, vanderMeijden AP. Asingle immediatepostoperativeinstillationofchemotherapydecreases theriskofrecurrenceinpatientswithstageTaT1bladdercancer:
ameta-analysisofpublishedresultsofrandomizedclinicaltrials.J Urol2004;171(6Pt1):2186–90.
[10]KangM,JeongCW,KwakC,KimHH,KuJH.Single,immediate postoperativeinstillationofchemotherapyinnon-muscleinvasive
bladdercancer:asystematicreviewandnetworkmeta-analysisof randomizedclinicaltrialsusingdifferentdrugs.Oncotarget2016;7 (29):45479–88.
[11]SolomonLZ,BirchBR,CooperAJ.Waterasatumoricidalagent inbladdercancerinvitrostudiesinparentalandresistantcell lines.EurUrol1998;34:500–4.
[12]OnishiT, SuginoY, ShibaharaT, etal.Randomizedcontrolled study ofthe efficacy and safetyof continuous saline bladder irrigationaftertransurethral resectionfor the treatmentofnon muscle-invasivebladdercancer.BJUInt2017;119:276–82.
[13]OnishiT,SekitoS,ShibaharaT, UchidaK, SasakiT.Theroleof continuoussalinebladderirrigationaftertransurethralresectionin patients with high-grade non-muscle-invasive bladder cancer.
ScandJUrol2018;52(5–6):385–8.
[14]ZhouZ, ZhaoS, LuY,WuJ,LiY,GaoZ,etal.Meta-analysisof efficacyandsafetyofcontinuoussalinebladderirrigationcompa- redwithintravesicalchemotherapyaftertransurethralresectionof bladdertumors.WorldJUrol2019;37(6):1075–84.
[15]Lenis AT, Asanad K, Blaibel M, Donin NM, Chamie K.
Continuoussalinebladderirrigationfortwohoursfollowingtrans- urethralresectionofbladdertumorsinpatientswithnon-muscle invasivebladdercancerdoesnotpreventrecurrenceorprogres- sioncomparedwithintravesicalMitomycin-C.BMCUrol2018;18 (1):93.
[16]Messing EM, Tangen CM, Lerner SP, Sahasrabudhe DM, KoppieTM, WoodJrDP,etal.Effectofintravesicalinstillation ofgemcitabinevssalineimmediatelyfollowingresectionofsus- pectedlow-gradenon-muscle-invasivebladdercancerontumor recurrence: SWOG S0337 Randomized Clinical Trial. JAMA 2018;319(18):1880–8.
[17]BöhleA, LeyhH, FreiC, KuhnM, TschadaR, PottekT, etal.
Singlepostoperativeinstillationofgemcitabinein patientswith non-muscle-invasivetransitionalcellcarcinomaofthebladder:a randomised,double-blind,placebo-controlledphaseIIImulticen- trestudy.EuroUrol2009;56(3):495–503.
[18]DoJ, LeeSW,JehSU,HwaJS,HyunJS,ChoiSM. Overnight continuoussalineirrigationaftertransurethralresectionfornon- muscle-invasivebladdercancerishelpfulinpreventionofearly recurrence.CanUrolAssocJ2018;12:E480–3.
