A. de la Taille

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Conséquences de l’obstruction prostatique sur le fonctionnement vésical, impact de la désobstruction, et prise en charge des

récidives après chirurgie

Consequences of prostatic obstruction on bladder function, impact of removal, and management of recurrence after surgery

A. de la Taille

, G. Robert

, A. Descazeaud

aServicedechirurgieurologique,CHUHenri-Mondor,AP—HP,94000Créteil,France

bServiced’urologie,CHUdeBordeaux,30000Bordeaux,France

cServiced’urologie,CHUdeLimoges,87042Limoges,France

Rec¸ule20juillet2018 ;acceptéle27aoˆut2018 DisponiblesurInternetle24septembre2018

MOTSCLÉS Symptômesdubas appareilurinaire; Résectiondela prostate; Récidive; Hyperactivité vésicale;

Hypoactivitévésicale

Résumé

Objectif.—Notreobjectif estd’évaluerl’impactde l’obstructionsousvésicale(OSV) surle fonctionnementdudétrusor,d’analyserl’impactdutraitementmédicalouchirurgicaletles causesderécidivedessymptômesaprèstraitementchirurgical.

Méthode.—Unerevuenonsystématiquedelalittératurescientifiqueaétéconduiteàpartir delabasededonnéesPubMedafind’extrairelespublicationsscientifiqueslepluspertinentes entre2000etjuillet2018aveclesmotsclés:BPH,bladderobstruction,bladderinstability, surgery,etreoperation.Unepremièrerechercheaétécroiséeaveclesrésultatsdesrevuesde littératuredéjàpubliéespuisaétéenrichieparlesapportsdesdifférentsauteurs.Unesynthèse aétéproposée.

Résultats.—Lesconséquencesdel’OSVsurledétrusorpeuventêtrel’hyperactivitévésicale (HAV)oul’hypocontractilitédétrusorienne.L’HAVestprésentechezenviron50%despatients aumomentdeleurpriseenchargeetsonévolutionestleplussouventfavorableaprèstrai- tement chirurgical permettant de la faire régresser dans 2/3 des cas. L’hypocontractilité vésicale se manifeste par une rétention urinaire aiguë ou chronique. Elle peut être à l’origine d’une mauvaise reprise mictionnelle post-opératoire nécessitant alors la mise en placed’autosondages dont lepatient devra avoir été informé avantl’intervention. La chi- rurgieréduitlessymptômesurinairesavecuntauxdereprisechirurgicalfaiblemaissignificatif

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:[email protected](A.delaTaille).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.08.013

1166-7087/©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

(10à30%selonlestechniques).Lestechniqueslespluspourvoyeusesdereprisechirurgicale sontlaradiofréquenceprostatiqueoul’incisioncervico-prostatique,suiviesdestechniquesde vaporisationlaser,desrésectionsendoscopiquesetdesadénomectomies(chirurgicaleouendo- scopique).L’adénomectomieparvoiehauteestlatechniquechirurgicalequiexposeauplus faibletauxderécidive.Lesfacteursderisqueidentifiésdereprisechirurgicelesontl’expérience duchirurgien,lapuissancedulaserdevaporisation,latechniqueopératoireutilisée,letemps opératoireimportant,levolumeprostatiquefaibleoutropimportant,lerésidupostmiction- nelsignificatifenpréopératoireetlafaiblebaissedutauxdePSAenpost-opératoire.Avant toutereprisechirurgicalepourrécidivedessymptômes,lebilandoitcomprendrel’analysedu précédentcompterenduopératoire,l’évaluationduvolumeprostatiqueréséquéetduvolume prostatiquerésiduel,lescoreIPSS,lecalendriermictionnel,uneuréthrocystoscopieetunbilan urodynamique.

Conclusion.—L’OSV peutentraînerdesdysfonctionnements vésicauxquisemanifestent par unehyperactivitéouunehypocontractilité.Lalevéedel’OSVparuntraitementchirurgical adaptépermet,danslamajoritédescas,d’améliorersonfonctionnement.Encasd’échec,le bilandoitêtrecompletpourendéfinirlescausesettrouverlasolutionlaplusadaptée.

©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS LUTS;

TURP;

Recurrence;

Bladderoveractivity;

Bladderunderactivity

Summary

Objective.—Ourobjectivewastoevaluatebladderoutletobstruction(BOO)consequenceson thedetrusoractivity,toanalyzetheimpactofmedicalandsurgicaltreatments,andtostudy thereasonsforrecurrenceofurinarysymptomsaftersurgicaltreatment.

Method.—Anon-systematicreviewofthescientificliteraturewasconductedfromthePubMed databasetoretrievethemostrelevantscientificpublicationsbetween2000andJuly2018with thekeywords:BPH,bladderobstruction,bladderinstability,surgery,andreoperation.Afirst researchwascrossedwiththeresultsofthereviewsofliteraturealreadypublishedandwas enrichedbythecontributionsofthevariousauthors.Asynthesishasbeenproposed.

Results.—Theconsequencesofbladderoutletobstruction(BOO)onthedetrusormaybedetru- soroveractivity(DOA)ordetrusorhypocontractility.DOAisfoundinabout50%ofpatientsatthe timeoftheirsurgeryanditsevolutionismostoftenfavorableaftersurgicaltreatment(resol- vedorreducedin2/3ofcases).Bladderhypocontractilityisresponsibleforacuteorchronic urinaryretention.Itcanbethecauseforpoorpostoperativemicturitionrecoveryrequiringself- catheterizationwhichthepatientmusthavebeeninformedbeforesurgicaltreatment.Surgery reducesurinarysymptomswithalowbutsignificantsurgicalrevisionrate(10to30%depen- dingonthesurgicaltechnique).Thelessefficienttechniquewithregardtosurgicalrevision ratesareprostaticradiofrequencyorcervico-prostaticincision,followedbylaservaporization techniques,TURPandadenomectomy(surgicalorendoscopic).Adenomectomyisthesurgical techniquethathasthelowestrecurrencerate.Theidentifiedriskfactorsforsurgicalrevision arethesurgeon’sexperience,thepowerofthelaser(incaseofphotovaporization),thesur- gicaltechniqueemployed,thelengthofoperativetime,theloworexcessivevolumeofthe prostate,thesignificantpre-operativepost-voidresidualvolume,andtheslightdecreaseof postoperativePSAlevel.Priortoanysurgicalrevisionforrecurrenceofurinarysymptoms,the assessmentshouldincludethereviewofprevioussurgicalreport,theevaluationoftheresected prostaticvolumeandtheresidualprostaticvolume,theIPSSscore,thecalendarofmicturition, theurethrocystoscopyandtheurodynamicassessment.

Conclusion.—BOOcanleadtobladderdysfunctionsuchasDOAordetrusorhypocontractility.

ResolutionofBOO byasuitable surgicaltreatment allows,inthemajorityofthe cases,to resolvebladderdysfunctioning.Incaseoffailure,theassessmentmustbecompletetodefine thecausesandtofindthemostsuitablesolution.

©2018ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

L’obstruction sous vésicale (OSV) liée à l’hyperplasie bénignedelaprostate(HBP)chezunpatientsanspathologie neurologiquesous-jacenteentraînedesdysfonctionnements vésicauxetdessymptômesurinaires(SBAU).Onconstateen particulierdèslespremiersstadesdel’obstructionuneaug- mentation de l’épaisseur du détrusoret une modification desoninnervation. L’obstructionchroniquepeutaboutirà unehyperactivitéouàunehypocontractilitévésicale[1,2].

Lalevéedel’obstaclevaaméliorerlestroublesmictionnels maiscegesteparfoisincomplet,troptardifouinapproprié conduitenvironuntiersdespatientsàreprendreuntraite- mentmédicalouàêtreré-opérés.

L’objectifdecetterevuedelittératureétaitdedécrire l’impact de l’obstruction sous vésicale sur le fonction- nement vésical et d’analyser l’impact du traitement chirurgicaletlescausesdeseséventuelséchecs.

Méthode

Une revue non systématiquede la littérature scientifique aétéconduiteàpartirdelabasededonnéesPubMedafin d’extrairelespublicationsscientifiqueslespluspertinentes entre2000etjuillet2018aveclesmotsclésBPH,bladder obstruction,bladderinstability,surgery,etreoperationet desrecommandationsdel’AFUetl’EAU[1,2].Unepremière rechercheaétécroiséeaveclesrésultatsdesrevuesdelit- térature déjàpubliées puisa étéenrichie parlesapports desdifférentsauteurs.Unesynthèseaétéproposée.

Lesarticlesréférentsdespatientsayantunepathologie neurologiqueontétéexclus.

Résultats

Conséquences de l’obstruction sous vésicale et impact de la désobstruction

Lesconséquences d’une OSV chroniquesur le fonctionne- mentvésicalpeuventêtreunehyperactivité (HAV)ouune hypocontractilitévésicale.

Hyperactivité vésicale

Le syndrome clinique d’HAV, associe des urgenturies, des pollakiuriesetune nycturieàd’éventuelles incontinences urinairesparurgence.Ce sontlestroublesmictionnels les plus fréquemment rapportés et surtout les plus gênants pour les patients[2]. L’HAV n’est pas toujoursassociée à l’hyperactivitédétrusoriennequiestuneconstatationuro- dynamique.

Desétudes urodynamiqueschezdespatientsayant une OSV due à une HBP ont révélé une hyperactivité détru- sorienne chez plus de 50 % des hommes avant chirurgie.

Après le geste opératoire, les deux tiers vont récupérer unevessiestablesurlebilanurodynamique:surunesérie de100 patients présentant uneobstruction sous vésicale, Abramsetal.ontobservéunedisparitiondel’hyperactivité détrusoriennedans63%descasaprèslachirurgie.Leseul

facteurprédictif de la persistance decette hyperactivité étaitlasévéritédel’instabilitédétrusoriennepréopératoire [3].

DeNunzioetal. ontégalementconfirmélaprévalence élevéedel’HAVretrouvéechez50%deshommesprésentant une obstruction. La sévérité de l’HAV étaitindépendante del’âge,delasévéritédessymptômes,delacontractilité détrusorienneoudelasévéritédel’obstruction[4].Àlong terme,lesuivid’unecohortedepatientsnonopérésnitrai- tésmédicalementsemblaitmontrerunestabilitédel’HAV dansletempssanscasderésolutionspontanée[4].Peude nouveauxcasétaientconstatésdanslesuivi.

L’OSV n’est pas la seule cause d’HAV : l’incidence de l’HAVaugmenterégulièrementavecl’âgeetestconstatée chezplusde50%deshommesdeplusde70anssansforcé- mentqu’uneobstructionysoitassociée.

Physiopathologiedel’HAVliéeàl’OSV

Bien que beaucoup de données expérimentales et cli- niquesassocientl’HAVàl’OSV,laphysiopathologiedemeure complexeetcertainementmultifactorielle.

Dénervationdelavessie

Ilsembleétabli qu’uneaugmentation dela pression vési- cale, comme celle observée avec une obstruction sous vésicale, peut conduire à une dénervation partielle du muscle détrusor,entraînant une hyperactivité causée par la supersensibilité post-jonctionnelle [5,6]. Après adéno- mectomie,ilexiste une réinnervationde lavessie etune récupérationprogressivedelastabilitédudétrusor[6].

Fibressensoriellesdel’urèthreprostatique

Desstimulisensorielsanormauxauniveaud’unuretèrepros- tatiqueanatomiquement altéré (comme chez lespatients présentantuneOSVliéeàuneHBP)peutinduireunesurac- tivitédudétrusor[4,7].

L’ablation par la chirurgie du stimuli sensoriel sur l’urètreprostatique serait doncbénéfique etexpliquerait la réduction des signes d’HAV après le geste chirurgical dedésobstruction.Ilestprobablequelachirurgieendom- mage le systèmedes fibres sensoriellessous lamuqueuse del’urètreprostatiqueetdelarégionducoldelavessie.

Ladénervation sensorielle peut réduirel’apport sensoriel anormal du réflexe mictionnel typique de l’hyperactivité dudétrusor.Ainsi,aprèsladénervationcomplèteducolde lavessieetdel’urètre,commeaprèsadénomectomieune réductiondel’hyperactivitéestobservée.

Fibrosedudétrusor

Holmetal.ontnotéqueleschangementsdedensitéetde fibrosedudétrusorobservésdansl’OSVnesedistinguaient pasdeceuxduvieillissement,suggérantquel’hyperactivité dudétrusoretl’OSVétaientdesévénementsindépendants chezleshommesâgés[8].

Cependant,plusieursétudesontdémontréqueledétru- sor accumulait du collagène et que l’importance de ces dépôtsétaitassociéeaveclasévéritédessymptômes[9,10].

Bellucietal.ontmisenévidencequecesdépôtsdecolla- gèneenabondanceétaientassociésàunediminutiondela compliancevésicale,del’HAVetdelarétentionvésicale[9].

Ilsnesontdoncpaspathognomiquesd’unedes2situations liéesàl’OSVsurledétrusoràsavoirl’HAVouaucontraire larétention.

Tous ces mécanismes semblaient indiquer que l’hyperactivité du détrusor n’était pas seulement une conséquence de l’obstruction de la vessie, mais pouvait êtreliée à de nombreuxautresfacteurs, nereprésentant probablementquelapartieimmergéedel’iceberg.

NGF:témoindel’HAV?

Unnombrecroissantdepublicationsamontréuneaugmen- tationdes niveaux urinairesde NGFdans différents types dedysfonctionnementdelavessietelsquel’hyperactivité vésicale,lesyndromedevessiedouloureuse,l’hyperactivité idiopathique et neurogène du détrusor, l’hypersensibilité dela vessieetl’OSV parrapport auxéchantillonstémoins sains[11]. Chez lespatients atteintsd’HAV, ces taux éle- vésdeNGFurinaire semblaientdiminueraprèstraitement parantimuscariniquesoupartoxinebotuliqueA.Cetteamé- liorationaprèstraitementsuggéraitl’utilisationpotentielle du NGF pour la surveillance des réponses au traitement.

Defac¸onencoreplusintéressante,ilaétémontréqueles tauxurinairesdeNGFdiminuaientsignificativementavecla réductiondelasévéritédel’HAV[11].

Autresmarqueurs

En utilisant un modèle in vitro de stress mécanique, il a été démontré que la stimulation répétitive par étire- mentdescellulesmusculaireslissesdelavessieentraînait uneexpression accrue d’unevariété defacteurs decrois- sanceetd’autresprotéinesspécifiques[12].Danslacellule musculaire lisse de la vessie, les canaux ioniques acti- vés par l’étirement (SAC) et la protéine kinase C (PKC) pouvaient servir de capteurs pour les forces mécaniques externes.Enparticulier,lesSACcouplaientlestressméca- nique à l’activation de la kinaseNH2-terminale c-jun, ce qui conduisait à une induction rapide des facteurs de transcription nucléaires. LaPKC pouvait égalementimpli- quer une régulation indirecte ou directe des événements nucléaires. Le stress mécaniquepouvait induire lalibéra- tiondel’angiotensineIIdemanièreautocrine.Cesfacteurs stimulaientàleurtourl’expressiondeprotéinescodantpour ungènespécifique,commelefacteurdecroissanceépider- miqueliantl’héparine,lefacteurdecroissancenerveuseet unisomèredelacyclooxygénase-2,quionttouslepotentiel decontribuerauxaltérationsdelavessieaprèsobstruction [12].

L’augmentationdescollagènesdetypeIetIIIauniveau transcriptionnel semble être retrouvée dans l’OSV. Les récepteursmuscariniquesCHRM2etCHRM3sontégalement surexprimés,d’autantpluschezlespatientsayantuneHAV.

Ilexiste aussi une augmentation de l’expression du VEGF etdurécepteurduNGF,enparticulierchezlessujetspré- sentantdesfacteursderisquepourl’athérosclérose,cequi renforcelerôledel’ischémiedanslesmodificationsinduites parl’OSV[13].

Touscesfacteursreprésententpotentiellementdesmar- queursdudiagnosticetdusuividel’HAVliéeàuneOSV.

Évolutiondel’HAVaprèsletraitementdel’OSV Plusieurs études sur l’évolution de l’HAV sous traitement médicalouaprèsuntraitementchirurgicalontétépubliées.

DeNunzioetal.rapportentqu’aprèsuntraitementparun alphabloquant,aucunedifférencesignificativen’aéténotée chezlespatientsayantuneHAVaucoursdusuivi[4].Cepen- dant,5patients sur7présentant uneHAV initialeavaient

sous traitement un détrusor stable. Ce phénomène pour- raits’expliquerparl’effetdirectdesalphabloqueurssurle muscledétrusor,telquedécritparPerlbergetCaine[14].En outre,Reutheretal.ontnotéquel’HAVdisparaissaitchez lespatientstraitésparlaphénoxybenzamineetréapparais- sait lorsque le traitement était interrompu [15]. L’alpha bloquant pouvaitdoncà lafois améliorer l’obstruction et réduirel’HAVmêmesidesmodificationsdel’IPSSn’étaient pastoujoursobservées[16].

Encasdechirurgie,Nunzioetal.rapportaientauniveau urodynamique une amélioration statistiquement significa- tive de tous les paramètres d’obstruction ainsi qu’une réductionsignificativedel’hyperactivitédétrusorienne[4].

Au total, 62 % des patients présentant une hyperactivité avantlachirurgieavaientretrouvéunecompliancenormale à 2 ans. La chirurgie semblait donc avoir un effet béné- fique sur l’évolution de l’hyperactivité détrusorienneliée à l’obstacle sous vésical.La disparitionde l’hyperactivité détrusorienneétaitplusfréquentechezlespatientsayant euuneadénomectomiequechezlespatientstraitésparinci- sion cervico-prostatiquece quisoulignait l’importancede laqualitédugestededésobstructionsurlefonctionnement vésicalpost-opératoire.

Une des explications pourrait être un effet de dénervation sensorielle qui semble plus évident en cas d’adénomectomie qu’après une simple incision. Dans l’étude CLasP, la comparaison de l’adénomectomie à la vaporisationconcluaitquelatechniquelaserréduisaitmoins l’obstruction maisavaient le même effet sur l’instabilité détrusoriennequel’adénomectomie[17].

La réapparition secondaire d’une HAV après chirurgie est-ellelaconséquenced’une récidivedel’obstructionou d’autres mécanismes ? Nunzioet al. avaientnoté qu’elle n’était que de 9 % en cas d’adénomectomie contre 29 % encasderésectionouincisioncervico-prostatique[4].On peutainsisupposerqu’unedésobstructionlargeparchirur- gieouverteconduitàunemeilleuredésobstructionqueles interventionsendoscopiques.Ilestégalementpossibleque l’hyperactivité soitréduite par l’effetde dénervation sur lecolvésicaletlarégiontrigonale,etsurl’urètreprosta- tiquecommesuggéréinitialementparAbramsetal.[3].Ces résultatsontégalementétésoutenusparChalfinetBradley quiontsélectivementabolilesstimulisensorielsdel’urètre prostatiqueparuneinjectiondelidocaïneprostatiquepéri- néale chez des patients présentant une obstruction de la vessieetunehyperactivitédudétrusor[7].Ilsontdémontré queleblocsensorielseulsanssoulagementdel’obstruction pouvaitéliminerl’hyperactivitédétrusorienne.

Hypocontractilité vésicale et OSV

Bien que l’HAV soit plus fréquente et plus gênante pour les patients, l’OSV peut également induire une hypo- contractilité vésicale par distension chronique des fibres musculaires lisses sans aucune pathologie neurologique sous-jacente. L’International Continence Society (ICS) a définil’hypocontractilitécommeunefaiblecontractiondu détrusor avecune vidange prolongée ouincomplète [18].

Cependant,aucunaccordn’aététrouvéconcernantlescri- tères urodynamiques pour son diagnostic chez l’homme.

L’index de contraction vésicale a été décrit par Schäfer

[19,20] et est associée à un faible contractilité lorsque l’indexestinférieurà100.

Incidence

Chez lespatients sans antécédentde pathologieneurolo- gique,l’hypocontractilitéurodynamiqueestretrouvéedans 17 à 31 % des cas chez les patients présentant une OSV [21,22].

Effetdeladésobstructionsousvésicale

Le traitement chirurgical des patients présentant une hypocontractilité fait l’objet de controverses en raison d’un risque important de persistance des SBAU en post- opératoire. Rollema et al. [23] ont rapporté que 70 % despatientsnonobstruésétaienttoujourssymptomatiques aprèslarésection.Lerapportd’Abrams[24]amontréquele tauxd’échecdesrésectionsbaséessurlessymptômesetla débitmétrieseuleétaitd’environ30%maisquecepourcen- tagechutaità12%aprèssélectiondespatientsréellement obstrués(urodynamique).LenomogrammedeSchäfersim- plifié au grade d’obstruction associé à la contractilité du détrusor est un paramètre fiable pour prédire le résultat dutraitementchirurgicalavecunesensibilitéde87%,une spécificitéde93%etunevaleurprédictivepositivede95% [20].

Cependant,d’autresétudesmontrentdesrésultatsplus favorables:Bruskewitzetal.[25]n’ontrapportéaucunedif- férencesignificativedanslesrésultatsdelarésectionentre les groupes obstrués et non obstrués en prenant comme critèredejugementlescoreIPSS.PourVanVenrooij [26], quia comparélesbénéfices delarésectionendoscopique chezleshommesobstruésdemanièreurodynamique avec deshommesnonobstruésouéquivoques,leschangements étaienttrèssimilairesdanslesdeuxgroupessaufpourlefac- teurderésistanceurétraleetleQmax.Ilsontsuggéréque larésectionpourraitêtreunebonnealternativedetraite- mentpourleshommesnonobstruésouéquivoquesatteints deSBAU sévèresassociés à une OSV. Hanet al.ont mon- tréquechezlespatientsayantunehypocontractilitéetqui sonttraitésparHoLEP,ladébitmétrieétaitamélioréetout commelescoreIPSSetlerésidupostmictionnel[22].Dans uneétudeportantsur400hommesayantunbilancomplet (écho, débit, bilanurodynamique...)etopérésd’une OSV liée à une HBP, Kuo et al. rapportaient 139 rétentions urinairesaiguesouchroniques[27].Leprincipalfacteurpré- dictifdesuccèsétaitlevolumeprostatiqueélevéprouvépar échographie.L’OSVprouvéesurlebilanurodynamiqueavec l’étudedes pressions/débitetle profiluréthralpouvaient égalementaideràprédireunrésultatsatisfaisant.Lesrésul- tatsétaientfréquemmentdéfavorables encasd’adénome depetitetaille,desymptômesirritatifsetd’HAVconcomi- tante.

Au total, on peut retenirqu’un traitement chirurgical aboutissantàl’exérèseoptimaledetoutl’adénomeestasso- ciéàunmeilleurtauxdesuccèspost-opératoire.

Récidive des SBAU après chirurgie de l’OSV Mécanismes et étiologies

Plusieurs mécanismes peuvent expliquer la récidive des symptômes urinaires aprèschirurgietels qu’une chirurgie

incomplète, une complication chirurgicale (sténose uré- thrale,scléroseducol,adhérence delaloge prostatique, chirurgie sur un cancer prostatique), une repousse adé- nomateuseet un vieillissement vésical aboutissant à une hypocontractibilité.

Certains facteurs de risque de réintervention peuvent ainsiêtreévoqués:

• expérienceduchirurgien;

• âgedupatient(vieillissementvésical);

• comorbiditésdontlediabète;

• mauvaiseévaluationdupatientenpréopératoire;

• puissancedulaserdevaporisation;

• latechniqueopératoireutilisée;

• tempsopératoireimportant;

• volumeprostatiquefaibleoutropimportant;

• lerésidupostmictionnelsignificatifenpréopératoire;

• faiblebaissedutauxdePSAenpost-opératoire.

Incidence de la reprise chirurgicale en fonction du traitement chirurgical

L’analysede la littérature a permis d’évaluer lestaux de récidivesaprèslesdifférentesformesdetraitementschirur- gicauxdel’HBPsansqu’uneétudeprospectiverandomisée puissedéfinirunvolumeprostatiqueouunprofildepatients pour lesquels certainesapproches chirurgicales donnaient demeilleursrésultats.

TUNA/Thermothérapie

Cestechniques sont probablement lesplus associéesàun risque de retraitement. Dans les revues de la littérature sur les résultats du TUNA et la TUMT. Zlotta et Rossario rapportaientuntauxderécidiveaboutissantàunnouveau traitementdansplusde25%descasdansles3à5ansde suivi[28,29].

UroLift

Cettetechniquerécentenebénéficie pasd’évaluationsur le long terme. Dans une étude prospective randomisée multicentrique évaluant l’efficacité du procédé UroLift, Roehrborn[30]rapportaituntauxderéinterventionchirur- gicalede14%à5ans.

Vaporisation de la prostate par laser Greenlight

Ilfautdifférencierplusieursétapesdansledéveloppement et donc dans les résultats de cette technique. En effet la puissancedu laser vaporisation Greenlighta augmenté au coursdes 15 dernièresannées allantde80W à 180W.

L’augmentationdelapuissanceestcohérenteaveclespre- mières publications qui rapportaient des taux importants deretraitementaveclelaser80Wprobablement liésàla courbe d’apprentissage mais aussi et surtout à une puis- sanceinsuffisantepour vaporiser correctementl’adénome etobtenirunlogeprostatiquesatisfaisante.Lesétudessur lelaser80W/120Wavecdessuivisde3—5ansrapportaient un taux de retraitement de 6 à 11 % à 3 ans et de 8 % à 5 ans principalement à cause de scléroses du col vési- cal, de sténoses uréthrale ou de la persistance de tissu résiduel[31—32].Park[33]avecunlaserGreenlight120W

rapportait un taux de retraitement de 4,3 % à 5 ans.

Kim [34]rapportait sur une cohorte de1040 patients sui- vis sur plus de 12 mois traités par Greenlight 120W un tauxdereprisechirurgicale de3,9%avecunsuivimédian de 36 mois. Les reprises étaient liées à la présence de tissu prostatique résiduel pour 12 patients, 5 sténoses uréthrales et 8 scléroses du col. En analyse multivariée le PSA et le temps opératoire étaient les 2 facteurs de risquedetissuprostatiquerésiduel.Uneprostatedefaible volumeétaitunfacteurderisquedescléroseducolvési- cal.

L’étude multicentrique européenne GOLIATH a été conduiteavecunlaser180W.Avecunsuivide1an etdes prostatesdemoinsde100ccletauxderetraitementétait de11 % [35]. Dans une étuderécente [36], avecle laser 180W,avecdespatientstraitésparleseuletmêmeopéra- teur,letauxderetraitementétaitde4,8%avecunsuivide 57mois.

Énucléation par Laser (HOLEP)

L’énucléationde la prostate parlaser Holniumfait partie destechniqueslesplusévaluéesàlongterme.Elhilalietal.

[37]ontrevu1216patientstraitésparHOLEPetontdéfini que4,3%despatientsavaientunretraitementavecunsuivi de7,6ansdont1%pourtissurésiduel,1%poursclérosedu colet2%poursténoseuréthrale.Uneprostatedemoinsde 62gr,unebaisseduPSAdeplusde50 %etunantécédent dechirurgied’adénome étaientlesfacteursprincipauxde succèsde la technique. Les scléroses du col étaientsou- vent secondaires au traitement d’une prostate de moins de54 cc,à une duréeopératoire longue,ouà une durée desondageimportante.À10anslerisquederetraitement était de4,9 % paranalyse des courbesde Kaplan—Meier.

Kuntzetal.[38]ont rapportéuntauxderetraitementde 5 % à 5 ans chez des patients traités pour des prostates de plus de 100 cc principalement lié à des scléroses du colou à des sténoses uréthralesmais sans tissu résiduel.

Cette technique est d’ailleurs mise au même niveau que l’adénomectomieparlesrecommandationseuropéenne et franc¸aise.

Résection trans uréthrale de la prostate mono ou bipolaire

Lerisquederéinterventionaprèsrésectiondelaprostate parcourantmonooubipolaireest probablementle mieux évalué et le mieux connu dans la littérature du fait de l’ancienneté de la technique. Ce taux a été évalué par desétudesmonocentriquesrétrospectivesetpardesétudes prospectivesrandomiséescomparantlarésectionàd’autres approches.Deschiffressontégalementissusdel’analysede basesdedonnéesdescompagniesd’assurancenationalesou privéespermettantd’évaluerenpratiquequotidiennesans aucunbiaisd’opérateursoudecentresexpertslesvraistaux deretraitement.

Tubaro dans une revue des études prospectives ran- domisées notait que le taux de retraitement était supérieurpourlestechniquesditesminiinvasivesalorsque l’adénomectomieoula résectionavaientlestaux lesplus bas[39].Dansl’étudede Lukacssurla vieréelleextraite desbasesdedonnéesfranc¸aisesdel’assurancemaladie,le

taux de retraitement parrésection était à 7% à 60 mois contre2%pourlachirurgieouverte[40].

Adénomectomie par voie chirurgicale ouverte

Cette approche està cejour celle quiapporte letaux le plus faiblede retraitement.Ross [41] comparait enmul- ticentrique la RTUP et l’adénomectomie par voie haute sur36703patientsduDanemark,5284 patientsanglaiset 12090patientscanadiens.Lerisquederetraitementétait respectivementdans ces 3paysde12vs. 4,5%(RTUP vs.

adénomectomie) auDanemark, 12vs.1,8%enAngleterre et15vs.4%auCanada.Madersbacheretal.[42]ontévalué surlapopulationaustralienneentre1992et1996lerisquede réinterventionchez20671patientstraitésparrésectionde prostateet2452traitésparadénomectomieavecunsuivide plusde8ans.Uneseconderésectionaéténécessairedans 2,9%descasà1an,5,8%à5anset7,4%à8ans.Uneréin- terventionendoscopique dansles 8anspour re-résection, uréthrotomieouincisiondu colétaitde14,7 %encas de résectionetde9,5%pourl’adénomectomie.

Quelle exploration en cas de récidive des symptômes ?

Àpartirdesdifférentsarticlesetrecommandationsévalués pourcetterevue,ilsemblenécessaired’incluredanslebilan desrécidivespostchirurgicaleslesélémentssuivants[1,2]:

• lectureducompterenduopératoireetducompterendu anatomopathologique;

• évaluationduvolumedelaprostateactuel,avantlapre- mièreinterventionetavant lasecondeinterventionpar échographie;

• évaluationdescomorbidités;

• scoreIPSS(scoreUSP);

• calendriermictionnel;

• fibroscopieuréthraleetvésicale;

• bilanurodynamique.

Efficacité d’un traitement chirurgical de seconde ligne

Les résultats cliniques des traitements chirurgicaux de seconde ligne sont mal évalués et peu rapportés dans la littérature.

Conclusion

Les conséquences de l’OSV liée à une HBP sur le fonc- tionnementvésicalpeuventêtreunehyperactivitéouune hypocontractilité. Ces modifications du fonctionnement vésicalpeuventêtreréversiblesounonselonlestadeévo- lutifdelapathologieetlaqualitédutraitementchirurgical proposé.

Une évaluation rigoureuse des patients avant l’intervention chirurgicale pourrait permettre de limi- ter les risques d’échec du traitement chirurgical car la récidive est souvent liée à une mauvaise appréciation du fonctionnementvésicalpréopératoire ouàdes comorbidi- tés.Laqualitédugestededésobstructionchirurgicaleest égalementprimordiale.

Déclaration de liens d’intérêts

Aurelien Descazeaud : Bouchara Recordati, Pierre Fabre Medicament,GSK,Proceptbiorobotic

Alexandre delaTaille :PierreFabreMédicament,Bou- charareordati,IPSEN,GSK,Lilly,Astellas,IntuitiveSugical

GrégoireRobert:BostonScientific,BoucharaRecordati, Edap-TMS, Pierre Fabre Medicament, Lumenis, Teleflex, Zambon

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