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|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| Avant de remplir cette demande, lire attentivement la notice explicative N° 14734*03 Article R. 122-

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Academic year: 2022

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Texte intégral

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La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux données nominatives portées dans ce Ministère chargé de

l'environnement

Article R. 122-

ronnementale Avant de remplir cette demande, lire attentivement la notice explicative

Date de réception : Dossier complet le : :

1. Intitulé du projet

2.1 Personne physique

Nom Prénom

2.2 Personne morale

Dénomination ou raison sociale Nom, prénom et qualité de la personne habilitée à représenter la personne morale

RCS / SIRET |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| Forme juridique

3. Catégorie -

dimensionnement correspondant du projet

N° de catégorie et sous-catégorie Caractéristiques du projet au regard des seuils et critères de la catégorie

4. Caractéristiques générales du projet

Doivent être annexées au présent formulaire les pièces énoncées à la rubrique 8.1 du formulaire 4.1 Nature du projet, y compris les éventuels travaux de démolition

N° 14734*03

25/11/2021 09/12/2021 2021-ARA-KKP-03481

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2/11

4.2 Objectifs du projet

4.3 Décrivez sommairement le projet 4.3.1 dans sa phase travaux

4.3.2 dans sa phase d'exploitation

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Références

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