Ministère chargé de l'environnement
Article R. 122-
ronnementale Avant de remplir cette demande, lire attentivement la notice explicative
Date de réception : Dossier complet le : :
1. Intitulé du projet
2.1 Personne physique
Nom Prénom
2.2 Personne morale
Dénomination ou raison sociale Nom, prénom et qualité de la personne habilitée à représenter la personne morale
RCS / SIRET |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| Forme juridique
3. Catégorie -
dimensionnement correspondant du projet
N° de catégorie et sous-catégorie Caractéristiques du projet au regard des seuils et critères de la catégorie
4. Caractéristiques générales du projet
Doivent être annexées au présent formulaire les pièces énoncées à la rubrique 8.1 du formulaire 4.1 Nature du projet, y compris les éventuels travaux de démolition
N° 14734*03
27/01/2022 13/04/2022 2022-12143
4.2 Objectifs du projet
4.3 Décrivez sommairement le projet 4.3.1 dans sa phase travaux
4.3.2 dans sa phase d'exploitation
4.4 A quelle(s) procédure(s) administrative(s) d'autorisation le projet a-t-il été ou sera-t-il soumis ?
4.5 Dimensions et caractéristiques du projet et superficie globale de - préciser les unités de mesure utilisées
Grandeurs caractéristiques Valeur(s)
4.6 Localisation du projet
Adresse et commune(s) Coordonnées géographiques 1 Long. _ _ ° _ _ ' _ _ '' _ Lat. _ _ ° _ _ ' _ _ '' _ Pour les catégories 5° a), 6° a), b)
et c), 7°a), b) 9°a),b),c),d), 10°,11°a) b),12°,13°, 22°, 32°, 34°,
-2 du code de
Point de départ : Long. _ _ ° _ _ ' _ _ '' _ Lat. _ _ ° _ _ ' _ _ '' _ Point d'arrivée : Long. _ _ ° _ _ ' _ _ '' _ Lat. _ _ ° _ _ ' _ _ '' _ Communes traversées :
Joignez à votre demande les annexes n° 2 à 6
4.7 S'agit-il d'une modification/extension d'une installation ou d'un ouvrage existant ? Oui Non 4.7.1 Si oui, cette installation ou cet ouvrage a-t-il fait l'objet d'une évaluation
environnementale ? Oui Non
4.7.2 Si oui, décrivez sommairement les
différentes composantes de votre projet et
indiquez à quelle date il a été autorisé ?
Afin de réunir les informations nécessaires pour remplir le tableau ci-dessous, vous pouvez vous rapprocher des services de chaque direction régionale.
Le site Internet du ministère en charge de l'environnement vous propose, dans la rubrique concernant la demande de cas par cas, la liste des sites internet où trouver les données environnementales par région utiles pour remplir le formulaire.
Le projet se situe-t-il : Oui Non Lequel/Laquelle ?
Dans une zone naturelle faunistique et floristique de type I ou II (ZNIEFF) ?
En zone de montagne ?
Dans une zone couverte par un arrêté de
protection de biotope ?
commune littorale ?
Dans un parc national, un parc naturel marin, une réserve naturelle
(nationale ou régionale), une zone de conservation halieutique ou un parc naturel régional ?
Sur un territoire couvert par un plan de prévention du bruit, arrêté ou le cas échéant, en cours
? Dans un bien inscrit au patrimoine mondial ou sa zone tampon, un
monument historique ou ses abords ou un site patrimonial remarquable ?
Dans une zone
humide ayant fait l'objet
d'une délimitation ?
Dans une commune couverte par un plan de prévention des risques naturels prévisibles (PPRN) ou par un plan de prévention des risques technologiques (PPRT) ? Si oui, est-il prescrit ou approuvé ?
Dans un site ou sur des sols pollués ?
Dans une zone de répartition des eaux ?
Dans un périmètre de protection rapprochée d'un captage d'eau destiné à la
consommation humaine naturelle ?
Dans un site inscrit ?
Le projet se situe-t-il, dans
ou à proximité : Oui Non Lequel et à quelle distance ?
Natura 2000 ?
?
6. Caractéristiques de l'impact potentiel du projet sur l'environnement et la santé humaine au vu des informations disponibles
6.1 Le projet envisagé est-il susceptible d'avoir les incidences notables suivantes ? Veuillez compléter le tableau suivant :
Incidences potentielles Oui Non De quelle nature ? De quelle importance ? Appréciez sommairement l'impact potentiel
Ressources
Engendre-t-il des prélèvements d'eau ?
Si oui, dans quel milieu ?
Impliquera-t-il des drainages / ou des modifications prévisibles des masses d'eau souterraines ?
Est-il excédentaire en matériaux ?
Est-il déficitaire en matériaux ? Si oui, utilise-t-il les ressources naturelles du sol ou du sous- sol ?
Milieu naturel
Est-il susceptible d'entraîner des perturbations, des dégradations, des destructions de la biodiversité existante : faune, flore, habitats, continuités écologiques ?
Si le projet est situé dans ou à proximité 2000, est-il
un impact sur un habitat / une espèce inscrit(e) au Formulaire Standard de Données du site ?
Est-il susceptible d'avoir des incidences sur les autres zones à sensibilité particulière énumérées au 5.2 du présent formulaire ?
Engendre-t-il la consommation d'espaces naturels, agricoles, forestiers, maritimes ?
Risques
Est-il concerné par des risques
technologiques ?
Est-il concerné par des risques naturels ?
Engendre-t-il des risques sanitaires ? Est-il concerné par des risques
sanitaires ?
Nuisances
Engendre-t-il des déplacements/des trafics
Est-il source de bruit ?
Est-il concerné par
des nuisances
sonores ?
Engendre-t-il des odeurs ?
Est-il concerné par des nuisances olfactives ?
Engendre-t-il des vibrations ?
Est-il concerné par des vibrations ?
Engendre-t-il des émissions lumineuses
?
Est-il concerné par des émissions lumineuses ?
Emissions
Engendre-t-il des rejets dans l'air ?
Engendre-t-il des rejets liquides ? Si oui, dans quel milieu ?
Engendre-t-il des effluents ?
Engendre-t-il la
production de
déchets non
dangereux, inertes,
dangereux ?
Patrimoine / Cadre de vie
/ Population
Est-il susceptible de porter atteinte au patrimoine architectural, culturel,
archéologique et paysager ?
Engendre-t-il des modifications sur les activités humaines (agriculture, sylviculture, urbanisme, aménagements), notamment du sol ?
6.2 Les incidences du projet identifiées au 6.1 sont-elles susceptibles d'être cumulées avec d'autres projets existants ou approuvés ?
Oui Non Si oui, décrivez lesquelles :
6.3 Les incidences du projet identifiées au 6.1 sont-elles susceptibles d'avoir des effets de nature transfrontière ? Oui Non Si oui, décrivez lesquels :
6.4 Description, le cas échéant, des mesures et des caractéristiques du projet destinées à éviter ou réduire les effets une annexe traitant de ces éléments) :
7. Auto-évaluation (facultatif)
Au regard du formulaire rempli, estimez-vous qu'il est nécessaire que votre projet fasse l'objet d'une évaluation environnementale ou qu'il devrait en être dispensé ? Expliquez pourquoi.
8. Annexes 8.1 Annexes obligatoires
Objet
1 Document CERFA n°14734 intitulé « » -
non publié ;
2 Un plan de situation au 1/25 000 ou, à défaut, à une échelle comprise entre 1/16 000 et 1/64 000 (Il peut s'agir d'extraits cartographiques du document d'urbanisme s'il existe) ;
3 Au minimum, 2 photographies datées de la zone d'implantation, avec une localisation cartographique des prises paysage lointain ;
4 Un plan du projet ou, pour les travaux, ouvrages ou aménagements visés aux catégories 5° a), 6°a), b) et c), 7°a), b), 9°a), b), c), d),10°,11°a), b), 12°, 13°, 22°, 32, 38° ; 43° a) et b) -2 du
un projet de tracé ou une enveloppe de tracé ;
5
Sauf pour les travaux, ouvrages ou aménagements visés aux 5° a), 6°a), b) et c), 7° a), b), 9°a), b), c), d),
10°,11°a), b), 12°, 13°, 22°, 32, 38° ; 43° a) et b) - :
plan des abords du projet (100 mètres au minimum) pouvant prendre la forme de photos aériennes datées et complétées si nécessaire selon les évolutions récentes, à une échelle comprise entre 1/2 000 et 1/5 000. Ce plan devra préciser l'affectation des constructions et terrains avoisinants ainsi que les canaux, plans d'eau et cours d'eau ;
6 Si le projet est situé dans un site Natura 2000, un plan de situation détaillé du projet par rapport à ce site. Dans les
autres cas, une carte permettant de localiser le projet par rapport aux sites Natura 2000 sur lesquels le projet est
8.2 Autres annexes volontairement transmises par le maître d'ouvrage ou pétitionnaire Veuillez compléter le tableau ci-joint en indiquant les annexes jointes a
parties auxquelles elles se rattachent
Objet
9. Engagement et signature -dessus
Fait à le,
Signature
Echelle : 1 / 20000
0 500 m 1 km
INFO-T.P. :: GéographiX.Net
CITÉ DU CUIR COMMUNAUTÉ DE COMMUNES
Hervé Beaudouin & Benoît Engel Architectes 84 rue de Strasbourg - 79000 NIORT
PERMIS D'AMÉNAGER Date
01.2022
DIRECTION GÉNÉRALE DES FINANCES PUBLIQUES
--- PLAN DE SITUATION
---
Département : HAUTE VIENNE Commune : SAINT JUNIEN
Section : AM Feuille : 000 AM 01 Échelle d'origine : 1/1000 Échelle d'édition : 1/5000 Date d'édition : 10/01/2022 (fuseau horaire de Paris)
Coordonnées en projection : RGF93CC46
Le plan visualisé sur cet extrait est géré par le centre des impôts foncier suivant :
SDIF de la Haute-Vienne
Centre des Finances Publiques 30, Rue Cruveilhier 87050
87050 LIMOGES Cedex 2 tél. 05 55 45 59 00 -fax
sdif.haute-vienne@dgfip.finances.gouv.fr
Cet extrait de plan vous est délivré par :
cadastre.gouv.fr
©2017 Ministère de l'Action et des Comptes publics
1537000
1537000
1537500
1537500
5188500 5188500
5189000 5189000
000 AM 75 487m 2 000 AM 76 46 767m 2
76
75
174.56
174.21
173.78174.70
174.74 174.71
174.68 174.37 173.75 173.69173.62
173.35
173.39 173.32
173.04173.21 173.08
172.61172.64 172.49 172.46 172.36
172.34172.37 172.33 172.23
172.18 172.31
172.13172.48 172.15 172.25172.52 172.82 173.77
173.76
173.44173.47 173.40 173.71 173.90
174.71 174.06
174.93174.93 174.94174.94 174.72 173.41 173.92173.93173.91173.93
174.10 174.14 174.15 174.13
174.24 174.24 175.04 175.09 175.06
175.07 175.06
175.05 175.04 175.05
175.04 175.05175.03
175.05 175.06 175.05 175.06 175.23 175.06 175.07
175.07
175.07 175.07 175.07 175.06175.07
175.07 175.04 174.82 175.03 175.92
175.04174.24174.14 174.54
172.84
172.27 172.25 172.19 172.33172.32 172.28172.30
172.56 172.65 173.18
173.63 172.89172.89172.88
172.77172.88173.19 173.38 173.04173.18 173.30 173.91173.91 173.93175.21
175.30 173.84 173.91 173.88
173.76 173.84
172.44 172.38
172.54 172.59 172.72
172.81
172.25
172.12
172.24
172.18 172.20
172.23
172.23
172.15
172.22 172.12 172.25 172.26
172.25 172.25
172.22 172.26
172.25
171.92171.69 172.09
172.05171.39 172.02 172.09
172.22
172.32 172.19 172.16
172.12 175.11
172.10 172.16
172.27 173.12
173.38 172.34 172.41
172.14
170.93171.08 171.74 171.30 170.90 171.12171.98
171.81 171.79 171.96
170.62
170.01170.32170.56 171.10 170.33
170.49 170.38
170.43 169.74 169.74 169.74 169.74 169.72 170.79 170.50
169.93 169.91 170.12 170.43
170.96170.96171.55171.55 174.21
174.03173.97 174.75 174.94174.94
173.46 173.68 174.08 174.46 174.65
172.19 172.21172.17
172.17 172.17 172.18
175.16
175.17 175.15 175.10
171.45 171.53 171.88 172.00
173.47 173.50171.96173.91 172.10
172.09 172.06 172.18172.00172.03
172.00 172.06 172.06 172.43 172.42 172.40
172.39 172.41
172.41 172.41
172.41 173.61
173.57 173.63
172.29 172.22
174.74174.92 174.94
171.94171.85 172.19 172.41 172.39
172.49 172.47 169.36
169.36 169.36 169.39 169.50 169.50 169.74 169.80 169.93 170.69
170.20
169.79 169.78 170.52 170.76 171.40
171.12 171.11
169.70
169.35 169.37 169.38 169.37 175.16 175.18
175.18
175.13 175.12 175.13175.14 174.55 172.19172.23
172.19
172.19 172.19 172.18 172.18
172.16 172.14
172.10 172.15 172.09
172.12
172.09 172.19
172.09 172.09
171.47
171.18171.02 171.23171.20 171.07
171.36 171.48 171.54 171.52 171.57 172.26
173.93 174.99
174.80 174.65174.63 174.97
173.75
172.50 172.84
172.15
171.79
171.45 171.40 171.20 170.94
171.08 171.23 171.52
171.25 171.70 172.11
172.11
172.14 172.17
172.15
172.17 172.29
172.82 172.45 172.45
173.23 173.24 173.09 172.48 172.27
172.36 172.36 172.10
171.29 172.28
172.53 173.81
174.64 174.97 175.03
174.98
173.78
173.21
172.87 173.27 173.32
173.31
173.25 173.25 173.20
173.58 173.59 174.39
174.42 175.01
173.55 174.65
172.31 172.47
172.10
171.73 172.18
172.05171.47
171.16 171.42
170.43 170.04
170.20 170.39 170.43 170.43
170.40170.29170.28
170.29 170.29 170.29
172.93
171.57
169.85 170.63
170.41
169.60
169.42
169.18 169.34
169.25 169.25 169.26
169.30
168.83 168.91
168.88 168.96 168.35 170.28 170.28170.73 168.90 168.91 168.83 169.17
168.76
168.58
168.40 168.44 168.55
168.55 169.24 169.03 169.14
169.29
169.30 169.25
170.28
169.06
170.29170.29
169.14 169.35 170.28
170.28 170.26
169.42
168.58
168.33 168.37
168.34 168.54 169.01
168.69 169.07
168.80
168.51
169.04168.54 168.86
169.30 169.30 170.28 170.29
169.32 169.29
175.51 175.00
174.93
174.81
174.83 175.04 175.05 174.94 174.96174.95 174.99
174.86 174.75174.69 174.65174.66
174.72
174.94 174.93
174.79
174.78 174.93174.93
174.94 174.94 174.69
174.74174.75 174.72 174.61 174.79 174.61
174.74
174.71 174.75
174.82 174.67
174.83 174.73
174.87
174.72 174.90
174.98 175.04
174.85 174.85 175.15
174.99 175.15
175.05
175.07 175.26
175.21 175.25
175.35 175.18
174.89 175.07 175.26
175.11
175.45 175.23 175.52
175.44 175.53 175.38 175.76
175.55 175.71
175.58
175.69 175.75
175.63 175.72 175.56 175.77175.81
175.69 175.50
175.45
169.04 169.06
169.57
169.85169.47
169.92
169.32 169.90
169.83 170.26
169.14 169.25 169.32 169.34 169.35169.20 169.36 169.52 169.53 169.56
169.22 169.24
169.21 169.37
169.21
169.26 169.25
169.20
169.04 169.15
169.13 169.89
174.93 174.91
172.41
172.15
172.32
172.21
169.50 169.16
169.21 171.72
172.81
168.80 175.43
170.39
168.43
169.22
175.05 174.60 180.50
181.13
172.81
174.98
174.92
173.58 173.17
172.22
175.23
174.86 176.49
176.37
175.77 176.23
178.57
174.98 178.04
178.24
177.94
178.06
175.81
176.58 176.64 177.23
176.30 175.72 175.69
175.50
175.79 175.42 175.14
175.40
175.14 174.94 175.19
175.06 175.22
175.28 175.37 175.59
175.48 175.43 175.44 175.47 175.45
174.91 175.66
177.82 177.74
177.03
176.63
176.07
178.58
178.72
177.21
176.58
176.07
175.26
174.81 174.81
175.00 175.10
175.06
174.81 174.63 174.79
174.84 174.95
174.70
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Bassin
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E
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7
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Béton
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Ruine
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Ruine Ruine
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Béton
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CC'
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Ruine Ruine
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Béton
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Bassin
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