11 13. 3. 2013

(1)

Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services

Bulletin des médecins suisses

Bollettino dei medici svizzeri Schweizerische Ärztezeitung

Editores Medicorum Helveticorum

Editorial 409

Pour une prévention crédible en matière d’alcool

FMH 411

La révision de la loi sur l’alcool – une pierre angulaire de la politique de santé

Société Professionnelle Suisse de Gériatrie 414

Profil d’exigences de la réadaption gériatrique stationnaire

Tribune 440

HSM-Initiative:

Verbesserungen statt Totalopposition

Horizons 444

Unser Freund, das Genom

«Et encore…» par Jean Martin 446

Les «boîtes à bébé», éthiquement acceptables?

11

13. 3. 2013

(2)

S O M M A I R E

FMH

Editorial

409 Pas de prévention convaincante en matière de dépendances sans une prévention crédible contre les effets de l’alcool

Barbara Weil

Promotion de la santé et prévention 411 La révision de la loi sur l’alcool – une

pierre angulaire de la politique de santé Martina Carobbio Guscetti,

Thierry Favrod-Coune

La révision totale de la loi sur l’alcool est actuellement débattue au Parlement. Les auteurs sont convaincus que cette loi n’atteindra son objectif en matière de santé publique que si les mesures de libéralisation proposées s’accompagnent d’autres mesures de prévention cohé

rentes.

Chambre médicale

412 Séance ordinaire de la Chambre médicale

La prochaine Chambre médicale ordinaire se tiendra le 25 avril 2013 au Palais des congrès de Bienne. Découvrez ici l’ordre du jour provisoire.

413 Nouvelles du corps médical

Organisations du corps médical

414 Profil d’exigences de la réadaptation SPSG gériatrique stationnaire

Comité de la Société Professionnelle Suisse de Gériatrie

Un groupe de travail de la Société profes

sionnelle de gériatrie a défini des critères pour l’indication, la structure, les proces

sus et les résultats en réadaptation géria

trique stationnaire, qui sont présentés ici dans une version brève. Les auteurs plaident pour l’intro

duction au plan natio

nal d’offres de soins en gériatrie aiguë et en réadaptation géria

trique stationnaire.

Autres groupements et institutions Swiss Medical Board

416 Transposition d’un rapport HTA de l’IQWiG au contexte suisse

Le Swiss Medical Board s’est intéressé à la question de sa

voir si le rapport HTA de l’Institut allemand pour la qua

lité et l’économicité dans le domaine de la santé (IQWiG) au sujet de l’emploi de l’ézétimibe lors d’hypercholesté

rolémie pouvait être transposé à la Suisse. Conclusion nuancée.

417 Du corps jugé au corps désiré – ASSM le human enhancement en tant que processus historique

Iris Ritzmann

Nouvel article de l’ASSM sur la prétendue «améliora

tion» de l’humain, qui nous apprend qu’au XIX^e siècle déjà, il existait des «remèdes»

contre «le dan

ger de la corpu

lence, l’altéra

tion des nerfs, les faiblesses ou en

core la fatigue».

Courrier / Communications

422 Courrier au BMS

425 Examens de spécialiste / Communications

FMH Services

426 Zahlungseingang pünktlich FMH Factoring Services 427 Ihre Experten

FMH Insurance Services

429 Emplois et cabinets médicaux

(3)

S O M M A I R E

Rédaction

Dr et lic. phil. Bruno Kesseli (Rédacteur en chef) Dr Werner Bauer Dr Jean Martin, p.-d.

lic. oec. Anna Sax, MHA Dr Jürg Schlup (FMH) Prof. Dr Hans Stalder Dr Erhard Taverna

lic. phil. Jacqueline Wettstein (FMH) Rédaction Ethique

Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.

Pr Lazare Benaroyo Dr Rouven Porz Rédaction Histoire médicale Prof. Dr et lic. phil. Iris Ritzmann PD Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff Rédaction Economie

lic. oec. Anna Sax, MHA Rédaction Droit

M^e Hanspeter Kuhn (FMH) Managing Editor Annette Eichholtz M.A.

Secrétariat de rédaction Elisa Jaun

Adresse de la rédaction

EMH Editions médicales suisses SA Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz Case postale, 4010 Bâle

Tél. 061 467 85 55, fax 061 467 85 56 Courriel: redaction.bms@emh.ch Internet: www.bullmed.ch Editeur

FMH Fédération des médecins suisses Elfenstrasse 18, Case postale 170, 3000 Berne 15

Tél. 031 359 11 11, fax 031 359 11 12 Courriel: info@fmh.ch

Internet: www.fmh.ch Production Schwabe AG, Muttenz Marketing EMH

Dr Karin Würz, responsable marketing et communication Tél. 061 467 85 49, fax 061 467 85 56 Courriel: kwuerz@emh.ch

Annonces Publicité Dr Karin Würz

Cheffe placement des annonces Tél. 061 467 85 49, fax 061 467 85 56 Courriel: kwuerz0@emh.ch

«Offres et demandes d’emploi/

Immeubles/Divers»

Matteo Domeniconi, personne de contact Tél. 061 467 85 55, fax 061 467 85 56 Courriel: stellenmarkt@emh.ch

«Office de placement»

FMH Consulting Services Office de placement

Case postale 246, 6208 Oberkirch Tél. 041 925 00 77, fax 041 921 05 86 Courriel: mail@fmhjob.ch Internet: www.fmhjob.ch Photo de Couverture:

Petra Bork/pixelio.de

Abonnements Membres de la FMH

FMH Fédération des médecins suisses Elfenstrasse 18, 3000 Berne 15 Tél. 031 359 11 11, fax 031 359 11 12 Abonnements EMH

EMH Editions médicales suisses SA Abonnements, Case postale, 4010 Bâle Tél. 061 467 85 75, fax 061 467 85 76 Courriel: abo@emh.ch

Abonnement annuel: CHF 320.–, porto en plus

© 2013 by EMH Editions médicales suisses SA. Tous droits réservés. Toute reproduction d’article, y inclus électroni- quement et la traduction, en totalité ou par extrait, est soumise à l’autorisation écrite des éditions.

Paraît le mercredi ISSN 1661-5948

ISSN 1424-4012 (édition électronique)

I M P R E S S U M

Tribune

Point de vue

438 Droht die onkologische «Apocalypse Now»?

Martin Fey

Cet article et le suivant prennent position sur la vive cri

tique de Jürg Nadig au sujet du rapport sur la médecine hautement spécialisée dans le domaine de l’oncologie (BMS 4/2013). Martin Fey est certain que les Compre

hensive Cancer Centres que l’on cherche à développer ne visent pas la «cartellisation» des soins aux patients, mais au contraire l’amélioration du traitement de tu

meurs rares. Jürg Nadig et al. prendront une nouvelle fois position dans le prochain numéro.

440 Verbesserungen statt Totalopposition Christian Rothermundt et al.

Les nombreux signataires du présent article expriment également leur désaccord quant au rejet du rapport sur la médecine hautement spécialisée dans le domaine de l’oncologie par le président de la SSOM Jürg Nadig. Ils expriment clairement leur sentiment de ne pas être re

présentés par leur propre société.

Ethique

441 Zur Wahrnehmung von «Recht»

und «Ethik» am Beispiel von Medizin-Studierenden Rouven Porz

Dans la pratique clinique, il arrive fréquemment que l’on mélange questions juridiques et éthiques. L’auteur se de

mande dans quelle mesure ces deux domaines doivent être pris en compte dans la formation prégraduée des médecins.

443 Spectrum

Horizons

Sous un autre angle

444 Unser Freund, das Genom Erhard Taverna

La conférence de Craig Venter a été l’un des moments forts de la «nuit de la science» qui s’est tenue fin janvier sur le campus Novartis à Bâle. Erhard Taverna y a assisté et fait partager son expérience aux lecteurs du BMS. «Ce se

rait bien de pouvoir suivre la prochaine conférence dans 60 ans, pour voir où nous mènera cette voie», conclutil.

Et encore…

446 Les «boîtes à bébé», éthiquement acceptables?

Jean Martin

Jean Martin se demande si les boîtes à bébé, bien que partant d’une bonne intention, ne vont pas dans la mauvaise direction. Il évoque de nombreux aspects éthiques controversés, dont le droit de l’enfant à connaî

tre ses origines.

Anna

(4)

E d i t o r i a l

F M H

Editores Medicorum Helveticorum Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 11

409

La consommation excessive d’alcool n’épargne pas un seul organe du corps humain: alors que le foie et le cerveau sont les plus touchés, un lien avec l’alcool est prouvé dans plus de 60 pathologies.

De nouveaux comportements face à l’alcool apparaissent surtout chez les jeunes et ils mettent les médecins face à de nouveaux défis. Lorsque le corps n’a pas encore atteint son poids d’adulte et que la croissance n’est pas achevée, l’absorp- tion de petites quantités d’alcool comporte inévitablement des effets négatifs sur l’organisme. Un jeune sur quatre entre 15 et 19 ans consomme une fois par mois au moins une quantité excessive d’alcool (hyperalcoolisation); chez les 20 à 24 ans, cette proportion est de un sur trois (39 %). Tous les jours dans les grandes agglomérations, les services d’urgence des hôpi- taux constatent les ravages liés à l’alcool.

En Suisse, les femmes dont le partenaire boit plus de trois verres d’alcool par jour sont quatre fois plus exposées au danger de la violence physique et sexuelle – l’alcool joue un rôle dans près de 30 à 40% des cas de violence domestique consta- tés par la police ou dans les cabinets médicaux.

Les problèmes liés à l’alcool laissent aussi des traces visibles dans l’espace public. Une étude publiée en 2001 par l’Office fédéral de l’environnement a montré que l’élimination des bouteilles engendrait à elle seule des coûts de près de 200 millions de francs: 150 millions à la charge des communes et 50 millions dans les transports publics.

Plus d’un tiers des entreprises suisses comptent dans leur rang des collaboratrices et collaborateurs confrontés à un pro- blème d’alcool. Une étude commanditée en 2010 par l’OFSP a

révélé que les absences (13 %), les accidents (4 %) et la baisse de performance (83 %) qui en découlent coûtent près d’un milliard de francs aux employeurs.

En plus des mesures préventives mises en place depuis des années par les institutions spécialisées et les médecins (l’impact de chaque franc investi entre 1997 et 2007 est de l’ordre du facteur 23!), c’est la révision de la loi sur l’alcool qui est dé- sormais à l’ordre du jour. Il s’agit de diminuer la consommation d’alcool excessive et les atteintes à la santé mais aussi de protéger les jeunes. Pour réguler la consommation d’alcool, le moyen le plus efficace repose sur des mesures dissuasives au niveau des prix, notamment contre les alcools bon marché.

En effet, c’est la seule mesure préventive, visant à diminuer la consommation et ses conséquences, dont l’efficacité a pu être démontrée avec autant d’évidence que de résultats tangibles.

Une politique cohérente de prévention des effets de l’alcool doit également englober la publicité pour les spiritueux dont l’impôt n’a plus été réajusté depuis 1999, ce qui se traduit par une perte de recettes de 300 millions de francs pour la Confédération. De la même manière, de nouvelles exonéra- tions (partielles) amputeront les rentrées fiscales de quelque 2,5 millions de francs.

Une prévention convaincante en matière de dépendances présuppose une prévention crédible contre les effets de l’alcool. Il reste à espérer que le Parlement partagera cet avis lors des débats sur la révision totale de la loi sur l’alcool, et ceci dans l’intérêt de tous.

Barbara Weil, responsable du département Promotion de la santé

Pas de prévention convaincante en matière de dépendances sans une prévention crédible contre les effets de l’alcool

Les adversaires de la prévention brandissent souvent des termes comme liberté et responsabilité individuelle pour contrecarrer toute influence de l’Etat qui vise à prévenir ou à promouvoir la santé de la population. Etre en bonne santé est une simple question de volonté, af- firment-ils! S’il est important d’agir sur le comportement et s’il est indispensable que chacun développe sa propre hygiène de vie, nous savons tous que notre capacité d’action sur nos comportements est limitée. Dans le contexte de la révision de la loi sur l’alcool, ceci vaut particulièrement pour les membres les plus vulnérables de notre société, pour les enfants, les jeunes et les per-

sonnes souffrant de dépendances mais également pour tous ceux et toutes celles en situation de crise. C’est la raison pour laquelle la création de conditions favorisant la promotion de la santé joue un rôle de soutien primor- dial. Ceci est d’autant plus vrai que cela permet d’agir contre l’influence de la publicité et de tout ce qui incite à acheter de l’alcool.

Dr Christine Romann, membre du Comité central de la FMH, responsable du domaine Promotion de la santé et prévention

Cause de maladies et d’accidents, la consommation excessive d’alcool a aussi des implications sociales et engendre des coûts élevés pour la collectivité.

Une politique crédible de lutte contre

les effets de l’alcool doit également

englober la publicité pour les spiritueux.

(5)

411

P r o m o t i o n d e l a s a n t é e t p r é ve n t i o n

F M H

Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 11

La révision de la loi sur l’alcool −

une pierre angulaire de la politique de santé

La révision totale de la loi sur l’alcool sera prochaine

ment débattue au parlement [1]. Cette révision – en substance une libéralisation de l’alcool – est une ques

tion qui préoccupe également les médecins: la consom

mation excessive d’alcool ou l’alcoolodépendance et leurs conséquences nous concernent quotidienne

ment, que ce soit dans les cabinets ou les hôpitaux.

La consommation d’alcool et ses conséquences Nous sommes confrontés très directement à cette pro

blématique lorsque nous avons à faire à un patient dépendant de l’alcool, ou qu’un jeune nous est amené aux urgences en raison d’une intoxication alcoolique aiguë. Nous sommes aussi témoins des conséquences indirectes de l’abus d’alcool, que ce soit sur la santé ou sur le plan psychosocial: par l’impact physique ou psychique qu’il peut avoir dans la famille lors de vio

lences commises sous son influence, ou lors de la di

minution des capacités professionnelles de patients dépendants.

Cette question appartient au quotidien des méde

cins comme le soulignent les faits suivants:

− L’alcool est en Europe la troisième cause de morbi

dité et mortalité (après la consommation de tabac et l’hypertension artérielle) [2]. En Suisse, 3500 per- sonnes décèdent chaque année des suites de consom- mation d’alcool [3].

− Chaque année, quelques 2100 adolescents ou jeunes adultes sont admis dans les hôpitaux pour intoxica- tion ou dépendance à l’alcool (6 par jour) [4].

− Entre 250 000 et 300 000 personnes sont dépendantes à l’alcool en Suisse et environ 1 million de conjoint(e)s, adolescents ou enfants souffrent de la dépendance de leur proche, que ce soit dans le milieu familial ou professionnel [5].

− Chaque 7^e personne tuée ou gravement blessée dans un accident de la route l’est en lien avec l’al

cool [6].

− Les coûts directs et indirects de l’alcool en Suisse s’élèvent à 6,7 milliards de francs par année (coûts de santé, dégâts matériels, frais de justice, perte de productivité, etc.) [7].

Renforcer les mesures structurelles

Les professionnels de la santé jouent un rôle dans la prise en charge et le traitement des personnes dépen

dantes à l’alcool, mais également au niveau du repé

rage et de l’intervention précoce, en particulier auprès des personnes avec une consommation à risque. Tou

tefois, les médecins ne peuvent pas tout faire et ils ont besoin de la politique pour instaurer des mesures de

prévention «structurelle». On entend par là des me

sures d’ordre réglementaire qui diminuent les méfaits et les conséquences de l’abus d’alcool par un cadre légal plus contraignant. La Coordination politique des addictions (NASCPA) – une plateforme faisant le lien entre les organisations de lutte contre les dépen

dances et les acteurs civils (enseignants, organisations de jeunes, médecins, etc.) – demande aux membres du Parlement de considérer sérieusement des mesures d’augmentation du prix de l’alcool (prix minimum ou taxe d’incitation), mesures qui ont été démontrées efficaces scientifiquement pour diminuer la consom

mation à risque et les méfaits qui y sont liés. Il est éga

lement urgent d’adapter l’impôt sur les spiritueux, qui finance la prévention et permet de lutter contre les très bas prix constatés ces dernières années. Enfin, un renforcement de la réglementation de la publicité et la diminution des offres promotionnelles (par ex.

«Happy hours») – tous deux rendus possibles pour les spiritueux dans le projet de révision de la loi – seraient d’une réelle utilité sur le plan de la prévention.

La révision de la loi sur l’alcool atteindrait son but de politique de santé uniquement si des mesures de prévention cohérentes accompagnaient les mesures de libéralisation proposées (ex.: privatisation d’Alco

suisse). Nous ne devons pas oublier le million de per

sonnes concernées par un abus d’alcool en Suisse.

Références

1 Message du Conseil fédéral du 25.01.2012. Feuille fédérale N° 9, 28 février 2012, p. 1315 et suivantes.

Internet: www.admin.ch/ch/d/ff/2012/1315.pdf.

2 Anderson P. et al. Alcohol in the European Union.

Consumption, harm and policy approaches. Kopenha

gen: WHO; 2012. Internet: www.euro.who.int/__data/

assets/pdf_file/0003/160680/AlcoholintheEuropean

Union2012.pdf.

3 Rehm J, Taylor B, Roerecke M, Patra J. Alcohol consumption and alcoholattributable burden of disease in Switzerland, 2002. Int J Public Health.2007;52(6):383–92.

4 Wicki M, Gmel G. AlkoholIntoxikationen Jugendlicher und junger Erwachsener. Ein Update der Sekundär

analyse der Daten Schweizer Spitäler bis 2007. SFA Lausanne; 2009.

5 Kuendig H. Estimation du nombre de personnes alcoolodépendantes dans la population helvétique (Rapport de recherche No 56). Lausanne: Addiction Info Suisse; 2010.

6 Beratungsstelle für Unfallverhütung: SinusReport 2011.

7 Jeanrenaud, Claude et al. Le coût social de la consom

mation de drogues illégales en Suisse. Rapport final;

2005.

Marina Carobbio Guscetti ^a, Thierry Favrod-Coune ^b, a Conseillère nationale TI,

Présidente de la Coordination politique des addictions (NASCPA) et médecin b Médecin aux Hôpitaux

Universitaires de Genève (HUG) et membre du Groupement Romand d’Etudes des Addictions (GREA)

Correspondance:

Coordination NASCPA c/o mcw

Wuhrmattstrasse 28 CH4800 Zofingue Tél. 062 511 20 30 mailbox[at]nas-cpa.ch

(6)

412

C h a m b r e m é d i c a l e

F M H

Jeudi 25 avril 2013, Palais des Congrès, Bienne

Séance ordinaire de la Chambre médicale

Ordre du jour provisoire – Accueil et communications

– Rapports annuels du Comité central et de l’ISFM – Comptes annuels 2012 de la FMH et de l’ISFM – Rapport de la Commission de gestion

– Octroi de la décharge au Comité central et à l’ISFM

– Election complémentaire à la Commission de gestion (démission du Dr Roland Schwarz) – Confirmation des membres élus à l’Assemblée des délégués

– Gestion de la violation du respect de la dignité humaine ou de l’abus d’un état de dépendance:

modification du Code de déontologie de la FMH

– Modifications supplémentaires des Statuts, du Règlement d’exécution et du Code de déontologie – Biffer les directives désuètes de l’ASSM (annexe 1 du Code de déontologie)

– Reprendre la nouvelle version des directives de l’ASSM «Collaboration corps médicalindustrie»

(a-nexe 1 du Code de déontologie) – Stratégie 2013–2016

– Informations du Comité central, du Secrétariat général et des domaines d’activité – Informations de l’ISFM

– Développement de l’offre en ligne du Bulletin des médecins suisses – Initiative des médecins de famille

– Evaluation par la FMH de mesures à envisager suite à l’adoption du projet de loi sur le gel des admissions – Divers

(7)

413 F M H

Personalien

Ärztegesellschaft des Kantons Bern Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio Zur Aufnahme als ordentliche Mitglieder haben sich angemeldet:

Gino Grifone, Facharzt für Gynäkologie und Ge- burtshilfe FMH, Effinger-Zentrum, Effinger- stras se 45, 3008 Bern

Ralph Kästner, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, Spital Riggisberg, Eyweg 2, 3132 Riggisberg

Elke Rosa Maria Krause, Fachärztin für Gynäko- logie und Geburtshilfe FMH, Weissenbühlweg 40, 3007 Bern

Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied in lei- tender Tätigkeit hat sich angemeldet:

Nikhil Yawalkar, Stv. Chefarzt, Universitäts- klinik für Dermatologie, Inselspital, 3010 Bern Einsprachen gegen diese Vorhaben müssen innerhalb 14 Tagen seit dieser Veröffentlichung schriftlich und begründet beim Präsidenten des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio eingereicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet der Vorstand über die Aufnahme der Gesuche und über die allfälligen Einspra- chen.

Ärztegesellschaft des Kantons Luzern

Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Stadt haben sich gemeldet:

Robert Bründler, Facharzt für Gastroenterologie und Innere Medizin FMH, ab Frühjahr 2013:

Gemeinschaftspraxis mit Dr. André Gut, Hertensteinstrasse 29, 6004 Luzern

Roland Dürig, Facharzt für Allgemeinmedizin FMH, ab Juni 2013: Gruppenpraxis Maihof, Maihofstrasse 1, 6004 Luzern

Urs W. Müller, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs- apparates, Leiter Sportmedizin LUKS, Luzerner Kantonsspital, 6000 Luzern 16

Patrick Willimann, Anästhesiologie / Interven- tionelle Schmerztherapie FMH, Kellerstrasse 27a, 6005 Luzern

Todesfälle / Décès / Decessi Thomas Karenovics (1946), † 17.2.2013, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 4143 Dornach

Praxiseröffnung /

Nouveaux cabinets médicaux / Nuovi studi medici

BE Jörg Birkle,

Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Bälliz 60a, 3600 Thun

BL

Wolfgang Sanwald,

Praktischer Arzt, Rheinstrasse 53, 4410 Liestal ZH

Mirjam Heezen,

Praktische Ärztin, Ludretikonerstrasse 53, 8800 Thalwil

Susanne Fischer,

Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Praxis am Zug, Bergstras se 2, 8712 Stäfa

Martin Angerbauer,

Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie und Praktischer Arzt, Rothstrasse 54, 8057 Zürich

Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Gäu haben sich gemeldet:

Patrik Hodel, Facharzt für Innere Medizin und Angiologie FMH, ab Juli 2013: Luzerner Kan- tonsspital Sursee, Spitalstrasse 16a, 6210 Sursee Einsprachen sind innert 20 Tagen nach der Publikation schriftlich und begründet zu rich- ten an: Ärztegesellschaft des Kantons Luzern, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern.

Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug Zur Aufnahme in die Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug als ordentliche Mitglieder haben sich angemeldet:

Katrin Merz, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Letzistrasse 17, 8006 Zürich Michael Schneider, prakt. Arzt, Xundheitszen- trum, Seemattweg 2a, 6315 Oberägeri

Philip Went, Facharzt für Pathologie FMH, Rudolfstrasse 29, 8400 Winterthur

Einsprachen gegen diese Kandidaturen müssen innerhalb 14 Tagen seit dieser Veröffentlichung schriftlich und begründet beim Sekretariat der Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug eingereicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet der Vorstand über Gesuch und allfäl- lige Einsprachen.

F M H

Nouvelles du corps médical

(8)

414 Profil d’exigences de la réadaptation gériatrique stationnaire

1. Introduction

En 2006, la SPSG a publié le papier «Profil de la géria- trie en Suisse» [1] et présenté les «Bases et concepts du travail médical gériatrique». Dans le domaine de la gériatrie aiguë, la Classification suisse des interventions chirurgicales (CHOP) a défini entre-temps quelques critères relatifs aux structures et au processus pour le traitement complexe de réadaptation gériatrique précoce (GFK). A partir de 2015, la ré- adaptation hospitalière devrait, elle aussi, être finan- cée par un système de rémunération basé sur des forfaits par cas. La définition des différentes formes de réadaptation, y compris la réadaptation intensive avec des intensités de suivi et de soins variables, doit encore être élaborée.

La réadaptation gériatrique stationnaire connaît en Suisse une grande tradition. Une méta-analyse récente en a démontré les bénéfices pour améliorer les fonctions, éviter les admissions en EMS et et ré- duire la mortalité [2]. Un groupe de travail de la SPSG a désormais élaboré des critères d’indication, de structures, de processus et de résultat [3].

La SPSG aspire à une généralisation des offres de traitement en gériatrie aiguë et en réadaptation gé- riatrique stationnaire sur l’ensemble du territoire.

Cela éviterait d’orienter les patients gériatriques [4]

vers des offres de réadaptation inadaptées pour eux, comme celles spécifiques à un organe, ou vers des établissements médico-sociaux proposant des prestations de réadaptation insuffisantes et partielles.

2. Définition de la réadaptation gériatrique stationnaire

La réadaptation gériatrique comprend l’ensemble des mesures visant à minimiser, voire faire dispa- raître, les limitations fonctionnelles (ou éventuelle- ment dans les activités) et de rôle ou de participation consécutives à des problèmes médicaux et de santé.

L’objectif ultime de la réadaptation gériatrique est de maximaliser l’indépendance fonctionnelle et l’autonomie résiduelles des patients âgés, et de favoriser ainsi une trajectoire de vieillissement la plus indé- pendante et harmonieuse possible dans un environnement donné [5]. La ré adaptation gériatrique stationnaire fait partie de la mé decine gériatrique. Elle applique les processus gériatriques spécifiques (notamment l’évaluation gériatrique, le travail d’équipe interdisciplinaire coordonné, la prise en compte de l’environnement social, la planification de la sortie) dans le contexte de réadaptation.

3. Critères spécifiques

– Patient souvent âgé de 75 ans ou plus

– Réduction potentiellement réversible des capaci- tés fonctionnelles ou risque d’une perte d’autonomie (activités quotidiennes de base et instru- mentales)

– Syndrome de déconditionnement cardio-respira- toire résultant d’une maladie aiguë, d’un accident, ou de la décompensation d’une pathologie chronique

– Multimorbidité gériatrique avec présence de plus d’un syndrome gériatrique (limitation cognitive, immobilité, risque de chute accru, incontinence, malnutrition, dépression, limitation fonctionnelle des organes des sens, polymédication, isolement social, etc.) [6]

– Les objectifs de réadaptation consistent à diminuer diminuer les besoins ultérieurs en soins et réduire la dépendance (et éviter ainsi des admissions prématurées en EMS).

4. Délimitation par rapport à d’autres offres Gériatrie aiguë et traitement complexe de réadaptation gériatrique précoce GFK

La réadaptation gériatrique stationnaire se différen- cie des autres offres par l’absence de besoin de soins aigus (représenté dans le système tarifaire par les DRG). Néanmoins, un besoin d’hospitalisation de- meure.

Comme l’évolution des maladies gériatriques est rarement linéaire et les mesures de réadaptation sont souvent interrompues par des problèmes et compli- cations médicales aigus [7], la SPSG juge probléma- tique toute séparation stricte sur la base de cata- logues de critères.

Si l’on se base sur les arrêts du tribunal existants, l’appréciation individuelle du spécialiste en gériatrie chargé du cas joue ici un rôle déterminant.

Réadaptation de médecine interne

Les groupes concernés par la réadaptation de méde- cine interne sont essentiellement les malades avec une multimorbidité au niveau de plusieurs systèmes ou organes d’organes, nécessitant un traitement multimodal interdisciplinaire stationnaire [8, 9]. Les patients gériatriques se caractérisent en plus par la présence de syndromes gériatriques (cf. point 3), la diminution de leurs réserves fonctionnelles et donc une plus grande vulnérabilité ainsi qu’une ne mala- Comité de la Société

Professionnelle Suisse de Gériatrie

Une version détaillée de ce document est disponible sur le site de la SPSG http://www.sfgg.

ch/pages/fr/publications.php

Correspondance:

Dr Matthias Frank Geriatrisches Kompetenz- zentrum

Felix Platter-Spital CH-4012 Bâle Tél. 061 326 40 63 Fax 061 326 41 08

matthias.frank[at]fps-basel.ch

S P S G

O R G A N I S AT I O N S D U CO R P S M E D I C A L

(9)

S P S G

O R G A N I S AT I O N S D U CO R P S M E D I C A L

415

die ayant souvent des répercussions sur plusieurs di- mensions de santé (limitations également dansle domaine psychique et social). L’âge à lui seul – à l’ex- ception tout au plus des personnes de grand âge – ne peut pas servir de critère unique.

Réadaptation spécifique à un organe

Les patients de la réadaptation musculo-squelet- tique, cardiaque et pulmonaire sont généralement autonomes dans les activités quotidiennes de base ou ne nécessitent qu’une aide partielle. Pour ces formes de réadaptation, la composition de l’équipe thérapeutique est donc moins large et davantage axé sur la prise en charge du système ou de l’organe concerné.

La réadaptation neurologique présente en re- vanche de nombreuses caractéristiques communes avec la réadaptation gériatrique. Ici encore, les cri- tères précis mentionnés au point 3 peuvent rensei- gner sur la forme de réadaptation adéquate, en inté- grant notamment pour les patients atteints d’une lésion cérébrale la situation prémorbide.

Soins de transition

Les soins de transition ne sont indiqués que si le patient ne nécessite plus de soins aigus et que s’il n’existe pas d’indication pour un séjour en clinique de réadaptation ou en service gériatrique [10]. La prise en charge se focalise sur les soins qualifiés.

Une approche interdisciplinaire structurée ainsi qu’une coordination gériatrique par un médecin spécialiste font par conséquent défaut.

Par définition, les soins transitoires sont fournis dans un contexte d’établissement médico-social.

Selon la SPSG, il convient de rejeter la pratique fré- quente consistant à transférer vers les soins de transition des patients gériatriques présentant un potentiel de réadaptation.

5. Infrastructure et personnel

L’infrastructure et l’équipement médical requis sont comparables à ceux d’autres institutions de réadap- tation. La direction médicale est assumée par un spé- cialiste en médecine interne générale justifiant d’une spécialisation en gériatrie. La dotation en personnel infirmier doit garantir des soins de réadaptation adé- quats pour les patients dépendants. L’équipe théra-

peutique est composée de manière interdisciplinaire et s’étend aux domaines de la logopédie et de la neuropsychologie / psychologie clinique. Les critères de structures en plus des prestations traditionnelles de physio- et ergo-thérapie sont énumérés en détail dans la version longue.

6. Qualité du processus

Les principaux éléments de la qualité du processus sont les suivants:

– Evaluation gériatrique à l’entrée et à la sortie – Documentation établie selon les normes CIF

et CIM

– Documentation des objectifs de réadaptation – Programme thérapeutique individuel susceptible

d’être adapté aux possibilités du patient – Implication des patients et des proches – Colloques interdisciplinaires d’équipe

– Planification structurée et précoce de la sortie de clinique

Adopté par le Comité de la SPSG le 17.01.2013 Références

1 www.sfgg.ch/media/docs/Profil_de la gériatrie en Suisse_Internet.pdf

2 Bachmann SC, Finger et al. Inpatient rehabilitation specifically designed for geriatric patients: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2010;340: c1718.

3 Le groupe de travail a pu s’appuyer entre autres sur des travaux préliminaires de l’Association SWISSREHA qui a publié les exigences internes en matière de qualité pour la réadaptation gériatrique (www.swissreha.com/

swiss-reha/qualitaetskriterien/index.php) 4 Pour faciliter la lecture de ce document, le masculin

générique est utilisé pour désigner les deux sexes.

5 Version abrégée tirée du Profil de la gériatrie en Suisse, 1^èrepartie p. 13.

6 Pour plus de détails, voir la version longue modifiée sous : www.geriatrie-drg.de/public/docs/

Abgrenzungskriterien_Geriatrie_V13_16-03-04.pdf 7 Profil de la gériatrie en Suisse, 1^ère partie p. 13.

8 Karrer W. La réadaptation en médecine interne. Bull Méd Suisses. 2007;88(40):1672–4.

9 Eberhard S et al. La réadaptation en médecine interne.

Bull Méd Suisses. 2012;93(37): 334–6.

10 www.gdk-cds.ch/fileadmin/pdf/Aktuelles/

Empfehlungen/EM_Umsetzung_200910-f.pdf

La SPSG aspire à une généralisation des offres de traitement en

gériatrie aiguë et en réadaptation gériatrique stationnaire sur

l’ensemble du territoire.

(10)

416 Une analyse basée sur l’exemple de l’ézétimibe dans le traitement de hypercholestérolémie

Transposition d’un rapport HTA de l’IQWiG ¹ au contexte suisse

Les rapports des instituts étrangers de HTA peuvent-ils simplement être appliqués au contexte suisse? Le conseil d’experts du Swiss Medical Board (SMB) a examiné cette question sur la base d’un rapport de l’institut allemand pour la qualité et la rentabilité du système de santé (Deutsches Institut für Qualität und Wirtschaftlich- keit im Gesundheitswesen, IQWIG). Cette analyse représente un nouveau pas vers le développement d’une méthode permettant d’exploiter les possibles synergies.

Résumé du rapport d’origine

Le présent rapport a pour but de présenter le fonc- tionnement et la méthodologie de l’IQWiG¹en comparaison avec le Swiss Medical Board (SMB) en vue de possibles synergies. Pour illustrer et concrétiser cette comparaison, on a examiné si un rapport ré- cemment élaboré par l’IQWiG concernant la problé- matique d’un médicament précis (l’ézétimibe) dans le traitement de l’hypercholestérolémie peut être appliqué à un contexte suisse.

On entend par hypercholestérolémie un groupe de maladies qui s’accompagnent d’un taux de cholestérol sanguin continuellement et pathologi- quement élevé. Cet état favorise, avec d’autres fac- teurs, les dépôts de lipoprotéines (plaques) sur les parois internes des artères (athéromatose). Les conséquences en sont de graves troubles vasculaires chroniques, mais aussi aigus (ischémies), tels qu’un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral (AVC).

En résumé, on peut noter que les rapports de l’IQWiG mettent l’accent sur ce que l’on appelle l’«assessment» (analyse) et sur l’aspect de la valeur ajoutée et des inconvénients pour les patients. Le présent rapport s’est penché exclusivement, pour déterminer la valeur ajoutée et les inconvénients, sur des essais contrôlés randomisés (ECR). Les rapports de l’IQWiG ne se terminent pas par des recommandations d’actions, mais concluent en se demandant s’il existe, pour l’intervention examinée, une indication ou une preuve de valeur ajoutée (ou d’inconvé- nients) pour le patient.

En ce qui concerne l’utilisation des rapports de l’IQWiG comme base pour établir les rapports du Swiss Medical Board, les réflexions exposées conduisent aux recommandations suivantes:

– Les rapports de l’IQWiG peuvent être utilisés comme base pour l’élaboration du chapitre «Ef- fets médicaux» des rapports du Swiss Medical Board si les conditions suivantes sont remplies.

– Concordance entre la question posée par le SMB et celle du rapport de l’IQWiG.

– Le rapport de l’IQWiG est d’actualité, c’est-à- dire qu’il n’y a aucun élément indiquant que l’état des données a changé.

– Il existe suffisamment de données provenant des ECR avec des critères pertinents pour les patients pour que la prise en compte d’autres sources d’information (comme les études d’observation) ne soit pas nécessaire.

– Les chapitres sur les coûts, le rapport coût-effica- cité et les réflexions éthiques et juridiques, ainsi que l’appréciation globale et des recommandations restent à élaborer.

1 L’Institut allemand pour la qualité et la rentabilité du système de santé publique (IQWiG) est un organisme scientifique indépendant qui examine les avantages et inconvénients des mesures médicales pour les patients.

Il travaille à la demande du Comité fédéral conjoint (Gemeinsamer Bundesausschuss, G-BA), qui décide quelles prestations doivent être réalisées en Allemagne à la charge du régime légal d’assurance-maladie.

Conseil d’experts du Swiss Medical Board*:

Eva Cignacco ^a,

Peter Jüni ^b, Peter Meier-Abt ^c, Urs Metzger ^d,

Nikola Biller-Andorno ^e, Stefan Felder ^f, Brigitte Tag ^g a Institut des sciences

infirmières, Université de Bâle (Médecine) b Prof. d’épidémiologie

clinique, Université de Berne (Médecine)

c Prof. em. de pharmacologie clinique, vicerecteur de l’Université de Bâle (Médecine)

d Prof. ém. médecin chef en chirurgie, Zurich (Médecine) e Prof. d’éthique biomédicale, Université de Zurich (Ethique) f Prof. d’économie de la santé,

Université de Bâle g Prof. de droit pénal, procé -

dure pénale et droit de la médecine,

Université de Zurich (Droit)

* Organisation et composition sous www.medical-board.ch/

index.php?id=818&L=1

Correspondance:

Susanna Marti Calmell Secrétariat Swiss Medical Board Obstgartenstrasse 21

CH-8090 Zurich Tél. 043 259 24 79 info[at]medical-board www.swissmedicalboard.ch

S w i s s M e d i c a l B o a r d

AU T R E S G R O U P E M E N T S E T I N S T I T U T I O N S

(11)

417 Du corps jugé au corps désiré – le human

enhancement en tant que processus historique

Dans les débats autour de la classification normative des différentes interventions de human enhancement, on essaie souvent de définir des limites entre les interventions défendables et les interventions dommageables d’un point de vue médical, économi- quement sûres et douteuses et finalement morale- ment admissibles et condamnables. Les avis actuels quant à l’emplacement de ces limites résultent de discours qui s’étendent sur des périodes prolongées et sont empreints de l’environnement socioculturel de l’époque.

C’est pourquoi le but de ce document n’est pas de faire un historique du human enhancement depuis l’antiquité jusqu’à nos jours. Il entend bien plus contribuer, à l’aide d’exemples ponctuels, à démon- trer la relativité des avis actuels et, en même temps, à mettre en lumière les processus de développement par une étude de leur dimension historique.

L’histoire du human enhancement a été marquée par des processus significatifs à différents niveaux, qui ne peuvent être abordés que superficiellement dans ce document: au niveau social, la généralisation et l’éta- blissement d’un modèle humain correspondant à une norme et à un idéal: au niveau économique, les trans- formations du marché médical et donc les modifications de la relation médecin-patient: et au niveau individuel les peurs et les attentes des patients dans un environnement orienté vers la perfection et le rende- ment.

La médicalisation de la société depuis les

«Lumières»

Les traités historiques sur le human enhancement remontent souvent à l’antiquité, pour offrir ensuite au Moyen Age et à l’époque moderne des preuves que les êtres humains «have always been interested in creating or bettering themselves» [1]*. Plutôt que de chercher à élucider si cette attitude présente réel- lement une constance biologique et dans quelle mesure, l’analyse de la situation actuelle s’attache à étu- dier comment ces désirs de perfectionnement ont été appréhendés par les médecins, comment ils ont été discutés et instrumentalisés dans des milieux dif- férents et quelle est leur portée.

Partant de ces questions, il est probable que l’analyse historique débute vers la fin du XVIII^e siècle.

C’est à cette époque que la médecine commence à s’intéresser aux désirs de perfectionnement de l’être humain. C’est également l’époque des prémisses d’un système de santé étatique qui définit la santé des individus dans le cadre de la société [2].

Nous vivons aujourd’hui dans une société, dont les valeurs et les pratiques quotidiennes sont, dans une large mesure, empreintes de modes de pensée médicaux. Dans l’histoire de la médecine, ce phéno- mène est appelé «médicalisation». Les interprétations médicales interviennent dans nos choix relatifs à notre alimentation, à nos activités de loisirs, nos des- tinations de vacances. Mais ce «médecin intérieur», qui incarne la vision individuelle et unique de chaque individu, n’est pas seulement en étroite relation avec les expériences de la personne concernée: bien au contraire, il concerne également, plus largement, la compréhension sociale de la santé et donc de l’histoire de la médecine.

Au siècle des Lumières, des formations nationales paternalistes ont – pour des raisons politiques, mili- taires et économiques – focalisé leur attention sur la santé de leurs citoyens, une natalité aussi élevée que possible, des adultes travailleurs et féconds et la pré- vention de la pauvreté, des maladies et des handicaps.

Le concept contemporain de «police médicale» – connu grâce à l’ouvrage en six volumes «Système Iris Ritzmann

Medizinhistorisches Institut und Museum, Université Zurich

* Les références se trouveront sous www.bullmed.ch → Numéro actuel ou → Archives → 2013 → 11.

Correspondance:

Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM)

Petersplatz 13 CH-4051 Bâle mail[at]samw.ch

On entend par «Human Enhancement» les inter- ventions médicales ou biotechnologiques dont l’objectif primaire n’est pas le traitement ou la prévention de maladies, mais l’«amélioration»

de caractéristiques non pathologiques. Un groupe de travail des Académies Suisses des Sciences Médicales (ASSM) et des Sciences Hu- maines et Sociales (ASSH) a examiné minutieu- sement les questions éthiques soulevées par l’enhancement et publié ses analyses et recom- mandations dans une brochure intitulée «La médecine pour les personnes en bonne santé?»

(www.academies-suisses.ch → Projets et thèmes).

Des extraits de ce rapport paraissent à intervalles irréguliers dans le BMS.

Membres du groupe de travail

Prof. Dr méd. Dr phil. Nikola Biller-Andorno (présidente) Prof. Dr méd. Anne-Françoise Allaz

Dr phil. Gaia Barazzetti (jusqu’en 2010) lic. ès lettres Nadja Birbaumer, ASSH PhD Susanne Brauer, NEK-CNE Prof. Dr méd. Jürg Kesselring Prof. Dr méd. lic. phil. Iris Ritzmann Dr phil. Simone Romagnoli

Dr biol. Adrian Rüegsegger, TA-SWISS lic. iur. Michelle Salathé, MAE, ASSM PD Dr théol. Markus Zimmermann-Acklin

A S S M

AU T R E S G R O U P E M E N T S E T I N S T I T U T I O N S

(12)

A S S M

AU T R E S G R O U P E M E N T S E T I N S T I T U T I O N S

418

d’une police médicale complète» publié par Johann Peter Frank de 1779 à 1819 – définit une idée de la pro- tection de la santé publique, qui, au moyen de règles, intervient dans le comportement de la population et accompagne les humains «du berceau à la tombe».

L’activité médicale au XVIII^e siècle est en étroite relation avec les efforts déployés par les médecins pour améliorer la «santé de la population». La notion de «médecine des Lumières» est caractérisée par la création d’institutions de prévoyance et la lutte contre les guérisseurs non habilités, mais également par l’ac- tivité publicitaire croissante de certains médecins. La santé est devenue un bien social qu’il convient de protéger et de conserver.

Les guides de santé populaires ont connu un essor sans précédent: les ouvrages médicaux étaient adres- sés, dans la langue nationale, à un large public, égale- ment aux habitants des zones rurales ou éloignées, dans la mesure où ceux-ci savaient lire. Dans leurs titres et préfaces, les auteurs mettaient clairement en avant que leur objectif était d’instruire et d’informer la population sur les thèmes de la santé et de la maladie. Dans la deuxième moitié du XVIII^e siècle, de nombreuses revues abordaient des questions médi- cales et d’éducation sanitaire. Avec une part croissante de lecteurs au sein de la population, certains médecins – entre autres de nombreux piétistes – ont réussi à diffuser et à consolider leurs conceptions de la santé grâce à la presse.

La profession de médecin entre service et autorité professionnelle

Dans son rapport d’experts «Buts et missions de la médecine au début du 21^e siècle», l’ASSM affirme que le «respect de la dignité humaine et le respect de l’autodétermination du patient sont à la base de tout acte médical» [3]. Même si l’évolution tend à s’inver- ser, la relation médecin-patient reste encore souvent caractérisée, du côté du médecin, par la connais- sance et le pouvoir et, du côté du patient, par la dé- pendance. La responsabilité des patients devrait donc être encouragée, ce qui soulève toutefois des résis- tances de part et d’autre. Dans quelle mesure les patients ont-ils le droit de poser des exigences et d’utili- ser l’offre de soins à leur guise? Répondre à ces questions implique aussi une réflexion sur les interventions de human enhancement actuellement proposées: les aspects financiers et, tout à fait fonda- mentalement, la compréhension des rôles du méde- cin et du patient doivent être analysés.

Les médecins de l’époque moderne antérieure n’avaient pas encore le monopole du marché médi- cal. Ils étaient obligés de défendre leur position par rapport aux autres guérisseurs traditionnels et libé- raux et se trouvaient dans un état de dépendance fi- nancière maximale par rapport aux patients. Comme en témoignent les guides de santé du XVIII^e siècle, le médecin devait gagner des clients réguliers qui se tournent vers lui avec confiance, qu’ils soient ma-

lades ou en bonne santé. Tout à fait indépendam- ment de la qualité thérapeutique, il s’agissait de per- suader la clientèle que lui – et lui seul – sera à même de les maintenir en bonne santé ou de leur permettre de recouvrer leur santé.

Au XVIII^e siècle, la clientèle régulière du médecin érudit était composée d’un groupe gérable de patients privés, et le revenu du médecin dépendait finalement de leur disposition à le rétribuer. L’historiogra- phie médicale désigne cette forme de relation entre le médecin et le patient par «système de patronage».*

Notamment aux XVII^e et XVIII^e siècles, le patient en- dossait un rôle de patron, dont le médecin diplômé briguait les faveurs. Même si certains médecins étaient financièrement indépendants, la grande majorité d’entre eux devait s’efforcer d’assurer leur existence dans un tel marché.

Ainsi, le fait de se distinguer des autres prestataires était tout à fait essentiel pour l’activité médicale. Ce n’est qu’au courant du XIX^e siècle que les médecins académiques ont acquis un certain monopole du marché médical et, par là même, un certain pouvoir de définition des notions telles que santé et maladie, dangereux et sans risque, efficace et obsolète. Ils se sont de plus en plus imposés pour décider quelles activités thérapeutiques devaient être reconnues et quelles pratiques les autorités devaient interdire, nota bene sans pour autant être plus à même de guérir que leurs concurrents. La pluralité de l’offre diminuait à vue d’œil et le sérieux des guérisseurs non acadé- miques était mis en doute. Parallèlement, la confiance envers les médecins diplômés a grandi, une confiance qui, jusqu’à ce jour, constitue la base de la relation médecin-patient et inhibe l’autonomie des malades.

Cette promotion du corps médical académique est allée de pair avec l’instauration d’un nouveau sys- tème de santé. Bien plus que les thérapies disponibles, c’est la médicalisation croissante de la société qui a amorcé cette tendance. Dans ce contexte, les méde- cins peuvent se situer en tant qu’experts chargés de déterminer quels dangers menacent la population et de trouver les moyens de les combattre. Les enseigne- ments en sciences naturelles ont également apporté aux médecins académiques une base argumentaire qui, au lieu d’opposer leurs propres concepts à ceux des autres, défend une science objective et indépen- dante.

La santé collectivisée

La relation personnelle médecin-patient s’est trans- formée avec l’apparition des missions collectives de la médecine. Les médecins n’étaient plus seulement chargés de patients individuels, mais également de la santé de l’ensemble de la population. Protéger la

«santé publique» des dangers potentiels était devenu une mission de la médecine.

Egalement le patient devenait responsable de sa propre santé et, au-delà, de la santé de toute la population. La santé était devenue la condition nécessaire

* La thèse du patronage avait déjà été formulée en les années 1970 et élargie par Gerd Göckenjan en 1985 à un «équilibre ambivalent de pouvoir». En 1995, Jens Lachmund et Gunnar Stollberg ont précisé cette relation avec la notion de

«domination du client».

Une différenciation actuelle de cette thèse se trouve par ex. chez [4].

(13)

A S S M

AU T R E S G R O U P E M E N T S E T I N S T I T U T I O N S

419

à une vie consacrée au travail et à la reproduction au niveau de l’individu, mais également à la défense, à la capacité économique et au bien-être de toute la

«nation».

La médecine préventive a pu évoluer grâce aux efforts déployés pour éloigner les menaces pour la santé: ses offres s’adressent en priorité aux person - nes en bonne santé, tant au niveau large de la société qu’au niveau micro de l’individu. Certes, les scéna- rios des risques médicaux doivent être diffusés expli- citement avant de bénéficier de la reconnaissance générale. Ces stratégies ne s’expliquent pas simplement sur la base de faits historiques. Après l’accepta- tion des théories de Ludwik Fleck, l’idée s’est impo- sée qu’il n’existe aujourd’hui ni «la» médecine – en tant que système uniforme, en constante évolution et logique en soi – ni une science indépendante.

Les médecins définissaient ce qu’englobait la notion de santé, quels dangers la menaçaient et comment y pallier. Par exemple, les médecins du XVIII^e siècle identifiaient l’onanisme comme un mal terrible qui menaçait toute la jeune génération. Au XIX^e siècle, ils reconnurent dans la chute de la nata- lité un nouveau danger qu’il fallait écarter. Dans les années 1880, l’alcoolisme et la criminalité étaient dans la ligne de mire des médecins, et quelques dé- cennies plus tard, la menace d’une dégénérescence de la population civile devait être éradiquée par des mesures eugéniques. La «science» de l’hérédité et des races, considérée à cette époque comme moderne et d’avenir, était propagée par les médecins de tous les pays occidentaux et enseignait que les porteurs de gènes étrangers menaçaient la santé et la vie de toute la population. La volonté de rendre stérile et même d’éliminer les individus prétendument hors normes était principalement basée sur la peur de la dégéné- rescence et de la perdition.

Normalisation de la santé et de la maladie L’établissement d’une culture médicale d’expert a in- fluencé aussi bien l’offre thérapeutique que la perception de la corporalité. Des critères mesurables permettant de différencier la maladie de la santé et d’éta- blir des directives générales sont indispensables à un système moderne chargé de la santé d’une population croissante. L’enseignement antique initial de la pathologie humorale, selon lequel l’équilibre individuel entre les différents fluides était responsable de la santé et chaque maladie et pouvait être expliquée par la personnalité du patient et ses habitudes, a fait place à une systématisation visant à classer les mala-

dies en catégories séparées. C’est justement cette classi fication des maladies qui implique l’observation de normes.

Le diagnostic et la thérapie, mais aussi plus géné- ralement la santé et la maladie ont perdu leur indivi- dualité. La perception du corps a été modifiée par le thermomètre, la prise du pouls, la fréquence respira- toire et finalement la visualisation des activités orga- niques électriques. Ce n’était plus ceux qui se sen- taient en bonne santé qui l’étaient, mais ceux dont la température du corps s’élevait entre 35,5 et 37 °C. La visualisation de l’intérieur du corps – radiologie, échographie, TC et IRM – permettait de détecter avec de plus en plus de précisions des nouveaux écarts par rapport à la norme. Grâce aux radiographies, le degré de gravité d’une infection pulmonaire pouvait être défini: les échographies fournissaient des indications

quant à la normalité d’une grossesse et de l’enfant à naître, ou encore une IRM révélait une transforma- tion jusque-là ignorée.

L’imagerie, les valeurs des tableaux, les analyses du sang et des gènes ont fait apparaître une nouvelle catégorie de patients, n’étant ni malades, ni conformes aux normes. Les possibilités diagnostiques de plus en plus techniques ont réduit la part d’individus «nor- maux». Un nombre croissant de personnes devenues des patients potentiels, par exemple en raison d’une baisse des valeurs normatives de la pression artérielle ou d’analyses génétiques, se sont senties menacées au quotidien par la maladie et la mort et sont devenues des consommateurs réguliers des prestations médi- cales.

Les représentations normatives du corps ne domi- naient pas seulement le discours médical spécialisé:

elles ont également largement influencé la perception de la maladie et de la santé d’une grande partie des citoyens. Dans une société de plus en plus orien- tée vers le collectif, l’orientation selon des normes a gagné en importance – le «médecin intérieur» s’in- sinue de plus en plus dans le comportement au quotidien.

L’enhancement sous le signe de normes idéalisées

La norme ne correspond pas simplement à une partie définie d’une distribution gaussienne. La norme, c’est aussi être jeune, beau et viril, comme le révèlent par exemple les manuels d’anatomie et autres témoi- gnages visuels de la compréhension du corps. Une peau normale et donc «saine» est, jusque dans nos conceptions actuelles, une peau sans ride ni taches,

L’établissement d’une culture médicale d’expert a influencé aussi bien

l’offre thérapeutique que la perception de la corporalité.

(14)

A S S M

AU T R E S G R O U P E M E N T S E T I N S T I T U T I O N S

420

un ventre normal est plat, un nez normal est droit et des dents normales sont blanches et régulières. Ega- lement le poids normal et sain ne correspondait plus au poids moyen, mais a gagné sa propre dynamique, de telle façon que la norme elle-même a soudain com- mencé à devenir anormale, malsaine et pathologique.

Cette norme transformée ne représentait pas seulement la santé, mais devenait un idéal.

Si l’on voulait correspondre à cette norme idéa- lisée, c’est-à-dire être perçu comme normal et sain, le corps et l’esprit devaient être modelés en conséquence.

Les médecins ont – du moins en partie – influencé ces demandes d’ajustement du moi à des conceptions idéales et l’éventail des offres correspondantes tend à s’élargir de plus en plus. L’optimisation humaine est devenue un secteur économique attractif.

Au niveau individuel, on a pu observer comment les médecins ont essayé d’élargir la palette de leurs prestations thérapeutiques avec des offres d’enhancement, tout en luttant en même temps vigoureuse- ment contre les offres similaires émanant de concurrents non-médecins [5]. A titre d’exemple, dans des publications médicales du XVIII^e siècle, les agents éclaircissants pour le teint étaient présentés en même temps comme prescriptions utiles que comme char- latanerie mortelle. Egalement des ouvrages comme

«Makrobiotik oder die Kunst, das menschliche Leben zu verlängern» (L’art de prolonger la vie par la macrobiotique) de Christoph Wilhelm Hufeland paru en 1797, témoignent finalement d’une com- préhension des missions médicales qui ne se limite pas à soulager et à guérir, mais répond également à des demandes telles que prolonger la vie, rajeu- nir le corps, embellir l’aspect ou améliorer les capaci- tés.

Le XIX^e siècle vit émerger des médicaments contre les «dangers de l’obésité», les maladies des nerfs, les faiblesses ou la fatigue. Les correcteurs de hanches, de tête et de nez ont été vantés dans les revues. Dans la première moitié du XX^e siècle, ces pro- duits se vendaient comme des petits pains, surtout lorsqu’ils permettaient de cacher des caractéristiques de races prétendument inférieures. Non seulement la forme extérieure devait correspondre à l’idéal, mais également les performances devaient atteindre un niveau maximal idéal dans le contexte de l’industria- lisation: ceci concernait en priorité les hommes.

A l’aide d’extraits de testicules, des médecins ont essayé d’augmenter la «force de vie» et ont déve-

loppé, au début du XX^e siècle, des cures de jouvence en s’appuyant sur les nouvelles expérimentations des domaines de l’endocrinologie et de la médecine de transplantation [6]. Même si ces médecins devaient marcher sur la corde raide pour éviter d’être considé- rés comme des charlatans, ils finissaient toujours par remporter l’approbation de médecins académiques de haute réputation. La thérapie par les cellules fraîches, développée dans les années 1930 par le chirurgien suisse Paul Niehans, a été suivie dans les milieux aisés, mais – fait révélateur – seulement dans l’après-guerre.

Même si ce n’était que provisoirement, Niehans a acquis une telle renommée qu’il avait été intégré à l’Académie pontificale des sciences – en tant que suc- cesseur d’Alexander Fleming qui avait découvert la pénicilline [7].

Mais où s’arrête la médecine comme activité curative ou lénifiante? Quand devient-elle une offre de marché qui prend en compte les besoins d’une clientèle ne pouvant être définie comme des patients? Cette question se pose encore et toujours, qu’il s’agisse de la thérapie de cellules fraîches de Niehans ou de la prescription de Viagra [8].

Les médecins ont pour mission de soigner et soulager les souffrances physiques ou psychiques, égale- ment de les éviter à l’aide de la médecine préventive.

Dans le contexte de la médicalisation, les écarts par rapport à la norme apparaissent de plus en plus comme des dangers susceptibles d’engendrer des souffrances physiques ou psychiques: dès lors, le sou- lagement de ces souffrances fait également partie des missions de la médecine. Ces dangers comportent des risques physiques comme une morbidité accrue et une espérance de vie diminuée. Mais ils incluent éga- lement des risques psychiques tels que l’exclusion et l’isolement. En conséquence, les efforts déployés pour améliorer sa personne, aussi bien physiquement que psychiquement, sont en relation directe avec le désir de se libérer de sa souffrance ou d’écarter les possibles menaces. Dans cette interprétation, les offres d’enhancement en médecine servaient à soulager et éviter les souffrances au même titre que les offres thérapeu- tiques classiques supposées sérieuses. Il est donc diffi- cile de mettre en place des limites claires et nettes.

L’intériorisation des idéaux

Mais le contre-modèle d’un idéal performant, sportif, jeune et svelte n’est pas simplement apparu du fait d’un pouvoir extérieur capable d’influencer les valeurs sociales. Il correspondait à une morale qui prédomi- nait, plus ou moins fortement, dans toute la population. Par la propagation médicale, cette morale acquit toutefois un potentiel de persuasion supplémentaire et a pu être d’autant mieux acceptée par les individus dans le sens de techniques du soi [9, 10, 11]. Ainsi, au- delà des représentations individuelles de la santé, les pratiques isolées reflètent l’approche socioculturelle des écarts par rapport aux normes [12].