Afrique Vaincre la rivières:Trente JAF-FAC

African

Programme

for

Onchocerciasis

Control (APOC)

Programme

africain

de lutte contre l'onchocercose

JAF-FAC

JOINT ACTION FORUM Office

of the Chairman

FORUM D'ACTION

COMMLTNE Dixième session

Kinshasa

(DRC).7-9

décembre 2004

FORUM D'ACTION COMMUNE

Bureau du Président

JAFIO/INF/DOC.3 ORIGTNAL :ANGLAIS

Septembre 2004

Vaincre la cécité des rivières:

Trente années de succès en Afrique

Vaincre la Cécité des Rivières:

Trente Années de Succès en Afrique

Cette étude de cas a été rédigée par Jesse B. Bump, Bruce Benton, Amdoga Sékétéli, Bernhard H. Liese, et Christina Novinskey. L'adresse de ^Jesse B. Bump est comme suit: jbump@worldbank.org , tel.: 202 458 5475. Celle de Bruce Benton est: Bbenton@worldbank.org

;teli

^{202 473 5031.} On peut contacter Azodoga Sékétéli à: seketelia@oncho.oms.bf et au +226 50 34 29 53. Bernhard H. Liese peut être

joint

à I'adresse suivante: Bliese@worldbank.org et au202 458 4491. Les auteurs expriment leur reconnaissances à Katherine Allen pour son assistance dans les recherches et à George Callen pour la préparation ^des graphiques et de la présentation en Powerpoint..

JAFIO/INF/DOC3

Page

ii

Abréviations

APOC FAO ONGD OCP TDR

UNDP/PNUD OMS

Programme

Africain

de Lutte contre l'Onchocercose

Food and Agriculture Organization

of

the United Nations (Organisation des Nations Unies pour

l'Agriculture

et

l'Alimentation

Organisation Non4ouvernementale de Développement

Onchocerciasis

Control

Programme

of West Africa

(Programme

de Lutte

contre I'Onchocercose en Afrique de I'Ouest)

United

Nations

Development Programme/World

Bank/World

Health Organization Special Program for Research and Training in Tropical Diseases

United Nations

Development Programme (Programme des

Nations

Unies

pour

le Développement

Organisation Mondiale de la Santé

Au

cours des 30 demières années, I'onchocercose, un fléau qui, pendant des années, avait frappé la plupart des pays au sud du Sahar4 a été éliminée d'une grande partie du continent, grâce aux efforts conjugués

d'un

large partenariat intemational. Le partenariat a vaincu la maladie dans

la

majeure parlie de

I'Afrique

de l'Ouest et est en train également d'engranger des succès dans les pays endémiques restants en Afrique centrale et de I'est.

La maladie a frappé une trentaine de pays, du Sénégal en Ethiopie au nord, et de

I'Angola

au

Malawi

dans la partie méridionale

du

continent.

Avant le

lancement des Programmes

de

lutte, des dizaines de

millions

de personnes étaient parasitées,

et

des centaines de

milliers

souffiaient

du

symptôme

le

plus atroce

du fléaq

à savoir la cécité.

La

lutte contre la cecité des rivières en

Afrique

de l'ouest a commencé

en

1974 sous forme

d'un

vaste projet

régional (Encadré l). L'unique

méthode

de lutte

disponible

à l'époque

était

la lutte

antivectorielle, qui consistait à traiter aux larvicides les gîtes des simulies. Auparavant, des efforts de lutte remontant aux années 1950 avaient démontré que

la

cécité des rivières se transmettait

à l'échelle

régionale. Les premiers projets étaient

de

petite

taille, d'otr la

ré-infestation persistante des zones

de

savane.

La

^phase ouest africaine du Programme a donc débuté dans le cadre d'un projet régional afin de vaincre les facteurs épidémiologiques qui minaient les efforts entrepris au niveau villageois. Dès les ^premières années,

le

Programme s'est élargi de manière systématique pour

couvrir

entièrement plusieurs réseaux

fluviaux

dans sept pays, mais ces efforts combien ambitieux n'étaient

toujours

pas suffisants.

En

conséquence,

la

couverture

du

^Programme

a

été doublée pour atteindre I

I

^pays. La lutte antivectorielle était la stratégie principale en

Afrique

de I'Ouest, avec la distribution des médicaments, qui est venu en supplément vers la fin des années 1980 début 1990.

Box l.

Chronologie de la

lutte

contre la cécité des

rivières

en

Afrique

suEsaharienne 1968

1970 1972

Au cours d'une réunion d'experts à Tunis, les participants se sont mis d'accord sur la nécessité d'une lutte d'envergure régionale contre la cécité des rivières.

Une équipe OMS, financée par le PNUD, élabore une shatégie régionale pour

I'Afrique

de I'Ouest.

Réunion Banque Mondiale à Londres avec la participation de la FAO, du PNUD et I'OMS, qui, conjointement assurent le parrainage de la Phase

I

du partenariat contre la cécité des rivières, et se répartissent les rôles selon leurs domaines d'expertise.

Lancement de la Phase I.

Extension du Programme à la partie sud de la Côte

d'lvoire

pour

juguler

la réinvasion des simulies.

Introduction de la stratégie de rotation des larvacides comme solution viable à la résistance.

Des fluctuations des cours de devises créent un déficit de 35 millions de dollars US au niveau du Fonds Fiduciaire du Programme.

Extension du Programme vers l'ouest et le sud

Approbation de l'ivermectine

pou

le traitement chez l'homme

Des stratégies de livraison du médicament sont mises au point et testées.

Elaboration d'un plan pour transférer et dévoluer les activités et la surveillance post-Phase I aux gouvernements des pays participants.

L'accent est mis sur I'approche 'traitement sous directives communautaires.

Les études de TDR poursuivent l'évaluation et l'optimisation des méthodes.

Lancement de la Phase

II

: couverture de 19 pays supplémentaires _; 4 premiers projets mis en place.

Les Projets de distribution sont au nombre de 29.

Les projets de distribution sont au nombre de 63.

Fin Phase

I:

la cécité des rivières est éliminée en tant que problème socioéconomique et de santé publique dans la plus grande partie de

l'Afrique

de l'Ouest.

Les projets de la Phase

II

sont au nombre de l07ts.

Phase

II

: poursuite de l'extension du réseau de distribution dans les

l9

pays endémiques restants, et promotion de la prestation d'une large gamme d'intervention en matière de.

D'ici

2010, les Phases

I

et

II

auront protégé environ 150 millions de personnes.

l98l

Mi-1980

I 986 1987

I 988-95 1994 1995

1995- à

cejour

1996

t974

1978

1997 2000 2002 2003 Présent

JAFIO/INF/DOC3 Page2

La phase

II

a été lancée

en

1996 pour

couwir

¹⁹ pays supplémentaires, les pays restants qui étaient toujours infestés. Les activités de la Phase

II

reposent sur la distribution du Mectizan (ivermectine). Merck

&

Co., qui avait mis au point le médicament dans les années 1980,

ofte

gracieusement le médicament et pour une duÉe illimitée, pour la lutte contre la cécité des rivières.

La

Phase

Il

est beaucoup plus classique que

la

^première phase, par rapport à I'extension

du

Programme. La distribution du Mectizan est assurée par les communautés elles-mêmes et celles-ci sont formées et appuyees par les partenaires oeuvrant dans

la

lutte contre la cécité des rivières, lesquels partenaires étant constitués par

des

organismes,

y compris les

agences internationales,

les

gouvernements

des pays participants,

^les organisations non gouvernementales

(ONGD),

les pays donateurs,

et

bien entendu les communautés elles- mêmes.

La Phase

It

a été larrcée sur une échelle réduite d'abord, avant de s'étendre progressivement à travers la mise en æuvre de plus en plus de projets. C'est ainsi qu'après des débuts modestes en 1996, le Programme finançait 107 projets vers

fin

2003. Ces projets

ont

assuré, en 2003 seulemenq

le

traitement de plus de

35 millions

personnes.

A la

date

d'avril

2004, six projets supplémentaires avaient été mis sur pied, et

d'ici

^{2007, 9 autres} projets auront été lancés, ce qui portera le nombre de personnes bénéficiant du traitement à 65

millions. D'ici 20t0, où la

^phase

II

^prendra

^firU

¹⁵⁰

^millions

^{de personnes auront} été protégées dans tous les pays dans le cadre des deux phases du projet

(voir

Encadré 2).

Le réseau de distribution de l'ivermectine est également en train d'être testé en vue de son utilisation pour [a prestation d'autres interventions

en

matière

de

santé. Cette situation

offre

une opportunité d'extension ^des actions

à la lute

contre d'autres maladies dans

les

zones onchocerquiennes,

qui

sont éloignées, rurales et pauvres.

La

^plupart des personnes

vivant

dans ces aires

ne

sont pas touchées par d'autres Programmes. et d'autres ne sont même pas atteintes par leurs propres gouvernements.

Encadré 2.

Trente

années de réalisations dans le cadre de la

lutte

contre la cécité des

rivières

1975

r 979-80 1989-90 1989-90 1994 2001

2002

Protection de dix millions de personnes; 10.000 kilomètres de rivières sont traités, soit une couverture de 660.000 km2 dans sept pays.

Protection de 20 millions de personnes assurée; traitement de 40.000 kilomètres de rivières, soit une couverture de 780.000 km2 dans huit pays.

Trente millions de personnes protégées; traitement de 50.000 kilomètres de rivières, soit une couverture de 1.3

millions

^{km2 dans I}

I

pays. Le traitement par voie aérienne est en plein essor.

Démarrage de la distribution à grande échelle de l'ivermectine, et le traitement de 60.000 personnes.

Protection de 35 millions de personnes; traitement au Mectizan de 2 millions de personnes; les traitements larvacides se poursuivent.

Mise en place sous la Phase

II

du réseau de distribution sous directives communautaires du médicament dans

l6

pays.

Protection de 66 millions de personnes, soit 40 millions dans le cadre de la Phase I et 26

millions

sous la Phase

II.

Fin de la Phase I. Prévention de 600.000 cas de cécité, et

l8

millions d'enfants protégés du risque de contracter la cécité des rivières. 25 millions d'hectares de terre sont libérés pour être repeuplés et pour des fins agricoles, ce qui assurera l'alimentation de 17 millions de personnes additionnelles. Traitement au Mectizan, sous la Phase

II

^{de 26 millions} de personnes.

Protection de 75

millions

de personnes. Traitement de 35 millions de personnes dans 68.000 communautés au niveau de I'aire de la Phase

II;

^Formation et recyclage de plus de 160'000 distributeurs communautaires et 18.0ü) agents de santé.

Il

est prévu de protéger 105

millions

de personnes, incluant le traitement au Mectizan de 65

millions

dans 100.000 communautés dans

l6

pays dans le cadre de la Phase

II.

La protection prévue de 150 millions de personnes au niveau de tous les 30 pays sous les deux 2003

2007

2010

Fin de la Phase

II

Que veut

dire

la cécité des

rivières

^et comment Ia

lutte

est-elle menée?

L-'Onchocercose, ou

"oncho,"

est connue sous

le

nom de cécité des rivières en raison de sa prévalence aux alentours des fleuves à courant rapide, et du fait qu'elle occasionne la cécité des rivières. La maladie provoque un prurit persistant, des cicatrices dues au gmttage permanent, la dépigmentation et le durcissement de la peau, une baisse de la vision et éventuellement la cécité. Plus de

9ÿ/o

des cas de cécité onchocerquienne se trouve en Afrique.

La

cécité des

rivières

est une maladie parasitaire, causée

par

des vers.

Au

^{stade adulte, ces vers peuvent}

mesurer près d'un mètre de long, et

ils

vivent en couples enroulés dans des nodules sous-cutanés. Les femelles adultes reproductrices pondent environ 2.000 vers immatures ^par

jour.

Ces jeunes vers migrent sous la peau et vers les yeux, causant ainsi divers symptômes de la maladie. Ces vers immatures, bien que causant des dégâts, ne peuvent muer en adultes sans

la

simulie.

l'hôte

intermédiaire. Les mouches (simulies) ingèrent des vers immatures lorsqu'elles piquent des personnes infectées. Se trouvant dans

le

corps

de la simulie,

les vers mûrissent sexuellement après une semaine,

et si la

mouche pique une personne,

le ver en

maturation est inoculé et grandit pour atteindre

le

stade adulte dans

le

corps humain.

Le

cycle de transmission est achevé lorsque les vers adultes trouvent des partenaires, se renferment et produisent d'autres vers immatures.

La durée de vie du ver adulte, qui est de

l5

ans, rend

diffîcile

la lutte contre la cécité des rivières. Les femelles adultes aussi restent fécondes presque toute leur vie, et bien que les vers immatures ne vivent dans la peau que pendant deux ans,

ils pullulent

sans cesse tant que les femelles adultes restent vivantes dans

le corps.

^En

conséquence, la maladie ne disparaîtrait pas naturellement pendant les 15 ans

(la

durée de

vie

du ver adulte) même dans

le

cas

d'une lutte

instantanée

et

^réussie. Dans

la

pratique,

ceci veut dire

que toute tentative d'élimination de la maladie devra durer au moins 20 ans.

Dans Ie cadre de la Phase

I

du Programme en Afrique de

l'Oues! l'on

s'est attaqué au fléau en tuant les larves des simulies

qui

sont

à l'origine de la

transmission des vers.

Il

s'agissait de

tuer

les mouches des stades immatures pendant une période suflisamment longue pour ^que tous les parasites adultes dans les vers des hôtes humains meurent.

Une fois l'élimination des vers

adultes reproducteurs ^assurée,

les simulies

piqueuses n'ingéreront plus de parasites, et le cycle de hansmission sera rompu. L'essentiel de cette approche consiste à réduire la population simulidienne ^pendant

l5

ans afin de

juguler

la transmission, et puis assurer la pérennité de ces réalisations par des activités de surveillance pour prévenir toute recrudescence. Etant donné que la Phase I a couvert progressivement les aires affectées en plusieurs éÎapes,

il

aura

fallu

^plus de 30 années de lutte pour y éliminer le problème de santé publique que constituait la cécité des rivières.

Une deuxième stratégie a été adoptée par la Phase I, stratégie qui est la base de la Phase

II,

et mise en æuwe en

Afrique de l'Ouest

vers

la fin

des années 1980

début

1990, après

la

mise

au point

de I'ivermectine

et

^sa donation par

Merck. (Voir

^carte

l).

JAFlO/INF/DOC3

Page 4

Carte

¹

,]fL nÆffi1r;****- Ë.

Source: Unité de Coordination Oncho de la Banque Mondiale.

La

Phase

II du

Programme, mise en Guvre dans

la

partie endémique restante de

l'Afrique

sub'saharienne, repose

sur la distribution de l'ivermectine, la lutte

antivectorielle

n'y

étant pas réalisable

en

raison

de

la couverture forestière qui

em@he

des épandages aériens du

ÿpe

^{de ceux}

^qui

^{ont été} conduits en

Afrique

de I'Ouest. Cette approche a pour but d'interrompre la transmission par

un

mécanisme

lout

à

fait difftrent.

^Le médicament n'est efficace que contre les jeunes parasites;

il

tue 95Yo d'entre eux en une seule dose, mais le ver adulte continue à vivre et à produire de nombreux vers immatures. Cependant, étant donné que se sont les jeunes parasites

qui

sont

à I'origine de la

maladie, l'ivermectine

a

un

effet

immédiat sur les synptômes et permet au corps humain d'entamer la guérison. Des doses du médicament ne sont nécessaires qu'une fois ^par an, mais doivent être adminishées aussi longtemps

- jusqu'à l5

^{ans -} que les adultes sont en vie. L'ivermectine diminue également, et de manière drastique, les chances d'ingestion du parasite par les simulies piqueuses, en tuant la presque totalité des vers immatures.

Il

est impératif, pour avoir un impact sur Ia transmission, de traiter un pourcentage important de patients dans une communauté donnée, la raison étant que si un nombre infime de personnes prennent

le

médicament,

les

simulies continueront

à

transmettre

les

^parasites ingérés lorsqu'ils piquent les personnes qui n'ont pas été traitées..

Effets socioeconomiques dévesteteurs de la cécité des rivières

L'infection

comporte

de

graves conséquences.

Les

personnes parasitées sont confrontées

à une infirmité

physique

et

une stigmatisation sociale pouvant

influer

négativement

sur la qualité de leur vie. Le prurit

insupportable

et la cécité constituent un blocage à la contribution de ces

^personnes

à leur

propre épanouissement, et sapent la santé économique et émotionnelle du ménage et de la communauté

(voir

Encadré 3). De ce

fait.

la cécité des rivières, qui frappe surtout les personnes démunies dans les régions reculées, a un lien direct avec la pauvreté.

!

^{Pnase troct',}

f

^{ehrro ltitP.).r}

-r1

Encadré

3. La réalité

^{humaine de la} cécité des

rivières:

I'agonie

journa

Llière

d'une

nigériane

Les éruptions cutanées sont apparues lorsque

j'avais

six ans ; c'est ^{en ce} moment que les démangeaisons ont commencé. Je ne pouvais pas me concentrer à l'école en raison des démangeaisons incessantes. Mes camarades se moquaiènt de moi _;

j'ai

donc arrêté de fréquenter

à

l'âge de neuf ans. Ensuite,

je

_me suis mariée en 1989, un mariage de raison voulue par mon père. Mon mari ne m'avait pas vu avant le mariage.

A

notre rencontre,

il

s'est fâché quand

il

a vu mes éruptions cutanées.

J'ai

^vécu avec

lui

^{pendant quelques} mois et

je

suis tombée enceinte. Les éruptions se sont aggravées, et malgré la grossesse,

il m'a

renvoyée chez mei parents.

A

^{partir de ce moment-là jusqu'à} l'accouchement de mon bébé,

je n'ai

eu aucun soutien de mon mari ; aucun sous, ni pour moi

ni

pour mon bébé. Vous pouvez faire le constat vous-même ; ça me gratte tout le temps, et cela influe sur les soins que

je

peux apporter à mes enfants. Je peux à peine dormir la nuit. Je me sens affaiblie en raison des douleurs et de la nuisance qui sont permanentes. Que puis-je?

-Agnes,

^{une mère} nigériane, 1995 Les symptômes d'Agnès ont disparu après haitement à I'ivermectine. et elle s'est réconciliée, depuis [ors, avec son man

Il y

avait très peu de connaissances sur

le

lien entre

la

cécité des rivières et

la

pauvreté en

Afrique,

avant la deuxième

guere

mondiale. Les colons avaient négligé la maladie, puisqu'elle ne constituait pas une menace à leurs intérêts. Par contre, elle frappait les plus pauvres vivant dans les régions rurales les plus reculées.

Lorsque les scientif,rques ont commencé à effectuer des recherches sur la cécité des rivières dans les villages et distriôts endémiques en

Afrique

de I'Ouest, ils ont

fait

des découvertes étonnantes et troublantes, à savoir que plus

de

^600Â de

la

population de

la

région de savane était porteuse du ^parasite, et que

l9/o

de la population adulte

et la moitié

des hommes agés de plus de

40

ans étaient aveugles. ^30%o de

la

population avaient des troubles visuels et des signes précoces de la cécité des rivières.

Les scientifiques se sont finalement rendu compte ^des conséquences socioéconomiques immenses des taux élevés

d'infection qu'ils ont pu

constater.

Au fur et

à mesure que

la

cécité dans les villages atteignait une envergrue épidémique,

le nombre de bras valides pour travailler les

champs

diminuait. Les

^pénuries alimentaires et

le

marasme économique

ont

obligé les habitants à abandonner leurs villages dans les vallées fluviales fertiles. t e déplacement de ces populations vers les hautes terres et les zones forestières

offrait

certes une protection contre de nouvelles infections, mais cela obligeait les paysans à travailler sur des sols pauvres, avec les pénuries d'eau et des terres surpeuplées.

Tout

compte

fait, la

cécité des rivières avait enfoncé des communautés prospères dans

la

^pauvreté. Sur

la

^base

de

ces nouvelles connaissances relatives

à l'impact

socioéconomique

de

I'onchocercose, les agences

de

développement

ont fait

de cette maladie une nouvelle priorité.

Une vision devient

réalité

Les fondements

du

^Programme et du partenariat pour vaincre

la

cécité des rivières en tant que problème de santé publique en

Afrique

remontent

aux

années 1940, mais ce

n'est qu'en

¹⁹⁶⁸

qu'un

plan

global a

^été élaboré.

La

question relative

à la

cécité des rivières

a

été soumise à une évaluation

lors d'une

rencontre à Tunis, rencontre financée par le gouvernement français par le truchement de I'OCCGE, (l'organisation ouest africaine de lutte contre les maladies endémiques), l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et l'Agence des Etats-Unis

pour le

Développement

(USAID). A cette réunion les

experts

avaient

convenu

qu'il

^était

techniquement faisable et souhaitable de mener une lutte contre la cécité des rivières dans le bassin

fluvial

de la Volta en Afrique de I'Ouest, la région qui avait les taux de cécité les plus élevés.

Sur

financement

du

Programme

des Nations Unies pour le

Développement

(PNUD), une équipe

de scientifiques et de consultants OMS a commencé

en

1970 à établir

la

base technique d'une grande initiative régionale visant à vaincre la cécité des rivières.

En

1972, la communauté intemationale de développement se

mobilisait déjà à combattre

la

maladie

(voir

Encadré

4),

et

en

1974" les pays affectes et ^quahe agences des Nations Unies (Banque Mondiale, OMS, FAO et PNUD) ont lancé un partenariat sans précédent pour vaincre la cécité des rivières.

Encadré 4.

La

vision de

Robert McNamara

de la

lutte

contre la cécité des

rivières

Lors d'une visite effectuée en 1972 en Haute Volta (aujourd'hui Burkina Faso) et au

Mali,

le président de la Banque Mondiale, Robert McNamara a vu des villages brisés et des champs abandonnés, une caractéristique qui était fréquente à l'époque dans les régions frappées par la cecité des rivières.

Il

a vu des chaînes d'aveugles guidés par de petits enfants dont la vision n'avait pas encore été atteinte par le fléau. Suite à une rencontre avec des scientifiques,

il

eut la conviction que la lutte contre la maladie était faisable. Selon les prévisions, un Programme de lutte contre cette maladie devrait coûter 120 millions de dollars US sur 20 ans, au taux de change de 1973.

Une trentaine de jours _{après sa} visite ouest africaine, McNamara a convoqué une réunion à Londres avec ses homologues de

I'OMS,

du PNUD et de la FAO, et ensemble, ils ont convenu de parrainer conjointement le Programme, et d'en constituer un comité de pilotage. Des réunions annuelles devraient rassembler Ie conseil d'administration, qui devait être constitué de tous les donateurs, les pays participants, et les quahe agences parrainantes du système des Nations Unies.

« Rien de pareil n'avait été fait auparavant >>, se souvint plus tard McNamara Nous [les quatre agences des Nations Unies] avons rassemblé un groupe de parties intéressées, aussi bien les pays des zones infectées que des donateurs potentiels. C'était une organisation très rigoureuse. Elle n'a jamais une grande bureaucratie et nous avons su obtenir des engagements pour un soutien financier à terme de différents gouvernements»

JAFIO/INF/DOC3

Page 6

Le Programme de lutte contre la cécité a financé deux phases distinctes, à savoir le Programme de Lutte contre l'Onchocercose en

Afrique

de l'Ouest (OCP) entre 1974

et20o2

(Phase

I)

et le Programme

Africain

de Lutte contre l'Onchocercose (APOC) entre 1996 et 2010 (Phase

II).

L^a Phase

I

avait un double mandat: éliminer la cécité des rivières en tant que problème de santé publique et obstacle au développernent socioéconomique. La Phase

II

également a pour but

d'éliminer

la cécité des rivières en tant que problème de santé

publique,

mais les besoins de développement socioéconomique de

l'Afrique

^de

l'Est

et Centrale ne sont pas identiques à ceux

de I'Afrique

de

l'Ouest

^pendant

la

Phase

I.

Les effets de

la

cécité des rivières sont différents en Afrique Centrale et de

l'Est,

la raison étant que la souche du parasite qui sévit hors de la ceinture de la savane est moins cécitante, mais a un plus grand impact sur la peau

Il

est

difficile

de quantifier la stigmatisation et

l'invalidité

provoquées par ces effets dermatologiques, mais les seules raisons humanitaires étaient plus que suffisants pour

justifier

l'investissement pour la lutte. La force de

havail

perdue à cause des démangeaisons se chiffre à des

millions

de personnes-années annuellement ; ^{cette force de} travail renforce les économies rurales au fur et à mesure que la maladie est vaincue.

Avant

Ia

fin

de Ia Phase

I, le

^Programme avait couvert 1,3

millions

km'?de terre dans

1l

pays, et protégé 40

millions

de personnes à risque. Sur la base des leçons tirées, la Phase

II

a été lancée au milieu des années 1990 pour vaincre la maladie dans les

l9

pays endémiques restants du continent.

Extension progressive

^{(1 97 7 -1}

992)

(D<-696 (116% a iôx

Carte2

Phase I (OCP) en 1974

La ligne rouge indique

l'aire

initiale de lutte dans les 7 pays de départ. La ligne bleue encercle

l'aire

de lutte dansles I 1 pays et montre les extensions du Programme pendant sa mise en ceuvre.

l-a

carte indique également les taux de prévalence de I'infection en 1974.

Phase I (OCP) en2002

La

carte

montre

l'aire qui a été jusqu'e n 2002 couvelte, et les taux d'infection beaucoup plus faible obtenus après 28 ans de partenariat.

Source: Unité de Coordination Oncho de la Mondiale '':jl

;

^--)' .\i

révalence en 2002

(Lrr% lsol

^{.16!É >rCoos}

Phase

I: Lutte

contre la cécité des rivières en

Afrique

de

l'Ouest

Rien qu'en tenant compte de son envergure et de sa durée,

I'on

^peut

dire

que

la

cirmpagne pour vaincre la cécité des rivières est unique en son genre.

Le

Programme, couvre

30

^pays à travers

l'Afrique,

^{créant une} approche globale visant

l'élimination

de la maladie en tant que problème de santé publique.

[l

est à souligner que sept des neuf donateurs initiaux participent à la campagne de manière soutenue depuis trois décennies. Un

tLl

engagement

à long terme est d'importance

^capitale,

car il faut jusqu'à 20 ans pour

interrompre la transmission de la maladie.

Etant donné que

la

migration des simulies

fait

abstraction des frontières internationales, les gouvemements concernés et les experts intemationaux étaient convaincus que seul un Programme régional était à même de lutter efficacement contre

la

cécité des rivières.

Fort

de cette conviction,

la

Phase

I

a

ciblé

sept pays ouest africains (Bénin,

Burkina

Faso, Cote

d'Ivoire,

Ghana,

Mali, Niger

et Togo). Les opérations de

lutte

ont été convenues

et

planifiées

avec la

collaboration

et

l'engagement

politique de ces

^pays.

La lutte

larvicide antivectorielle étant

la

stratégie de base, les aéronefs effectueraient l'épandage de larvicides n'ayant ^pas de

.

4e96

JAFIO/INF/DOC3

Page 8

risques pour I'environnement, dans les rivières à courant rapide, au niveau des gîtes de

l'hôte

intermédiaire, à savoir la simulie.

Maîtriser

^{les simulies}

par

la lutte antivectorielle

Au

démarrage, les opérations antivectorielles couvraient 660.000 km2 dans

se$

pays

-

^{une aire qui avait été}

jugée suffisamment grande pour circonscrire le ^vecteur simulidien. Cependant en

mai

1975, après trois mois d'opérations couronnées de succès, beaucoup de simulies migrantes venant des cours d'eau non soumis au traitement ont réapparu, menaçant ainsi de réintroduire la maladie au niveau de

l'aire

du Programme. <<Nous étions vraiment très inquiets ^r> s'en souvient le

Dr

Azodoga Seketeli,

qui

participait aux opérations techniques du Programme depuis 1976. «Après des enquêtes, nous nous soûrmes rendu compte que les simulies venaient de zones qui étaient situées

jusqu'à

600 km de [a zone que nous

traitions.»

En guise

d'action

de riposte, le Programme a procédé à l'extension de ses operations dans quatre autres pays

d'Afrique

de I'ouest

-

Guinée, Guinée Bissau, Sénégal, et Sierra Leone

(voir

Cæte 2). La superficie de

l'aire

du Programme atteignait alors 1,3

millions

km2, ce

qui

permettait à la campagne d'augmenter le nombre de personnes protégées

de l0

à 30 millions.

Les experts

du

Programme,

qui

ont conçu

la

stratégie

dite

«stratégie

à

long terme»

ont

reconnu

le fait

^que l'extension des opérations

de lutte avait

deux

objectifs, le

premier étant

de freiner la

réinvasion

de

I'aire

initiale par

les simulies

infectées et

de rendre

le

Programme suffisamment

fort

pour

qu'il soit

en mesure

d'éliminer

la maladie dans la plus grande partie de la sous-région ouest africaine. Le deuxième objectif était de presque doubler

le

nombre

de

personnes

à

^{risque protégées}

de la

maladie, renforçant ainsi

et de

^manière significative, le bien-être d'une forte proportion des villages mraux ouest africains. (La carte 2 montre I'impact du Programme sur la prévalence de la maladie). Au regard de cette opportunité qui s'est offerte au Programme

de

protéger beaucoup plus

de

personnes

il

s'est élargi au-delà

de

ce

qui

était nécessaires pour

juguler

la réinvasion de

l'aire

initiale.

Ce grand

effort

de départ

n'était

pas une opération typique d'extension, mais

l'écologie

^de

la

maladie cible nécessitait une grande envergure

initiale.

Certaines ^questions

doivent

être abordées

à l'échelle

régionale;

parfois une approche à plus grande échelle peut marcher là où une approche circonscrite a échoué.

l-a

^cécité

des rivières fait partie de ces épidémies qui sont mieux affrontées à I'echelle globale.

La limitation de

l'aire,

entraînant la réinvasion, n'était pas le seul problème rencontré dans le cadre de la Phase

L

En 1980, alors que le Programme se débattait avec le problème de réinvasion, les simulies ont commencé à développer une résistance génétique aux doses precédemment létales du seul larvicide disponible au niveau du Programme. «C'était vraiment mauvais portr nous tous»> se rappelle le Dr Sékétéli

«Avoir

une telle résistance, en plus du phénomène de la réinvasion ressemblait à une catastrophe.»

A

travers des recherches et expérimentations scientifiques intenses, les scientifiques du Programme se sont mis à lutter contre la résistance, tout en menant la recherche de nouveaux larvicides.

Ils

ont

fini

par trouYer une stratégie innovatrice

d'utilisation

en rotation de sept differents larvicides. Etant donné que chaque larvicide

n'est utilisé

^que pendant quelques semaines

à la fois, la

population simulidienne

n'a

pas

la

possibilité de développer une résistance avant de faire face à un autre insecticide.

la

composition et le mode d'action de ces insecticides sont suffisamment peu identiques pour prévenir également

la

résistance croisée. Cette stratégie, qui a pris en compte plusieurs paramètres et normes écologiques, est parvenue à éliminer Ia résistance au sein

de la

population simulidienne,

et

est devenue

de

nos

jours le

modèle standard

de

lutte antivectorielle. Cet aspect du Programme peut s'appliquer directement à d'autres Programmes de lutte contre les insectes.

L'expansion des opérations en vue

d'une

lutte contre

la

ré-invasion,

et la

recherche de nouveaux larvicides

pour

vaincre

la

resistance engendraient d'énormes dépenses nouvelles.

Mais

finalement I'engagement des donateurs

a été

maintenu. <<I-es donateurs

ont

apprécié

notre

capacité

de leur foumir des

explications scientifiques aux ^{problèmes >»}

dit le Dr

^Sékétéli. <<Leur engagement sans

faille

et leur compréhension étaient essentiels

pour nous. Ils ont toujours répondu

favorablement,

et

^augmenté

le budget de la

recherche opérationnelle en conséquence.» Et Bruce Benton, responsable de

l'Unité

de Coordination Oncho de la Banque Mondiale, d'ajouter, «Si la Banque était l'agence d'exécution, la réponse aurait pu être differente. Je pense que notre capacité

à parler aux

^donateurs comme égaux

a fait

naître

la

confiance,

et la conviction

^que nous pouvions surmonter ces crises. »

Au

début des années 1980, des efforts onéreux déployés en vue de

lamise

au point de nouveaux larvicides ont commencé,

et ont

duré piusieurs ^années.

Au milieu

des années 1980, lorsque ces

efforts

atteignaient leur vitesse

de

croisière,

te

marché international

de

devises

a

assené

un coup dur au

Programme.

Le

Fonds Fiduciaire,

libellé

en dollars

EU, a

connu une chute vertigineuse en valeur, pendant que les obligations ^du programme augmentaient, en raison du cours élevé

du

franc français et du ^yen japonais. En un peu plus de

deù

ans,

"",

change*ents associés à I'augmentation du coût de la lutte contre la résistance, ont créé un déficit budgétaire de 35 millions de dollars US.

La campagne étant compromise, la Banque a pris

l'initiative

de contacter autant de donateurs que possible pour solliciter

àur"nt"g"

de soutien. En se basant sur son rôle d'homologue donateur dispose à réinvestir dans le programme, la

Bàque

a convaincu d'autres partenaires à

lui

emboîter le pas. Bruce Benton a dit à ce sujet que

«La volonté des donateurs d'augmenter

leui

appui montre leur engagement envers le Programme, mais cela démontre également

l'importanie

de maintenir de ^bonnes relations avec les donateurs.

Si

nous les avions appelés de façon ponctuelie, ils n'auraient pas répondu si favorablement. Mais étant donné que nous les avions iÀptiques

tout

au

long

du processus, les tenant informés

et

essayant de respecter leurs propres priorités,

je pense'qu'ils

avaient

acqrii un

sens beaucoup

plus profond

d'appropriation

du

Programme.

La survie

^du

itogrurn-"

est devenue ieur défi à eux aussi. La série de crises, qui auraient pu anéantir le Programme, a mis

.n o".gr"

^deux aspects : L'engagement gtobal de divers partenaires, et l'importance de définir clairement les rôles. L]es agents

de I'OMS

pàuvaient procéder

à la

résolution des problèmes

sur

Ie terrain,

y

compris la résistance

eila

^{mise en}

æuui" de la

stratégie à

long

terme, et

la

Banque de sa

part

pouvait s'adresser aux donateurs en leur disant que 'nous avons un problème, mais

il

n'est pas insurmontable. C'est un problème que nous pensons pouvoir ^j uguler' »

Le ^programme a aussi souffert de menaces d'instabilité politique, notamment deux grands conflits qui auraient pu

entriver

les activités de la campagne au cours de la Phase

I.

Mais heureusement,

le

succès des opérations avait relevé le niveau de connaissances relatives à la maladie et à son impact socio'économique dévastateur.

Ce succès

a

permis au Directeur

du

Programme de convaincre les ^chefs

d'état qu'ils

devaient permettre la poursuite des opérations sans interruption.

Au

début du Programme, une des bases régionales des opérations

âé.i"*", ^{était au} Ghana mais suite à la fermeture des frontières

ghanéennes

pendant la

^période

révolutionnaire

de

1978-1979,

la

cirmpagne dans son ensemble a été compromise.

Le

président Gnassingbe Eyadéma du Togo, dont les parents avaient été victimes de la cécité des rivières a vu la nécessité de poursuivre l'épandage larvicide, et a offert une nouvelle base à

Kar4

au Togo pour les opérations.

Avant

1982 toutes les operations aériennes avaient été transférées du Ghana au Togo où elles demeurent

jusqu'à

ce

jour.

_Quelques

années plus tard, en 1985, le Programme

a

^été encore menacé quand le Burkina Faso et [e

Mali,

en

conflit,

^ont fermé leurs frontières communes.

Mais

suite

à

un appel lancé par

le

Programme, ces pays

ont

accordé des autorisations exceptionnelles permettant aux aéronefs de continuer l'épandage larvicide'

(Jn nouveau médicament et de nouvelles possibilités: lq luue contre la cécité des rivières

par

l'ivermectine La rotation des larvicides ^parvenait à rompre le cycle la transmission, mais la stratégie ne pouvait pas alléger les symptômes des personnes déjà parasitées. Vers la fin des années 1970, le Mectizan (ivermectine) de Merck

& C; ; fait

ses

pi"ures

comme étant

un produit

efficace contre les jeunes vers

qui

sont

à I'origine

des symptômes de la maladie. Après un processus lent et onéreux de mise au point du médicament, et des essais poui

p.oun".

son innocuité, l'ivermectine a été enfin homologuée en 1987. Un ^patient sous traitement connaît une d-iminution rapide des insupportables démangeaisons,

la

guérison de

la

^peau et sauYe éventuellement sa vue, à condition

qu'il

ne soit pas encore totalement aveugle.

Etant donné que l'ivermectine ne tue pas les vers adultes, une personne infectée doit, dans les normes, prendre

le

médicament tous les

6 (six) à

^{12 (douze) mois, pendant 20 ans pour}

pouvoir

interrompre

la

transmission.

Une

communauté donnée

doit

atteindre

un taux de

couverture thérapeutique

de

65Yo

pour

interrompre la transmission de la maladie.

La

plupart des personnes souffrant de la maladie vivent dans les zones rurales qui sont souvent inaccessibles pour les servicei nationaux de santé. De ce faig maintenir un niveau de couverture du médicament pendant une

période suffisamment longue en vue de l'interruption de la

transmission

constitue un défi

énorme.

JAFlO/INF/DOC3

Page

l0

Reconnaissant l'importance

du

médicament,

et

l'incapacité

du

partenariat

pour [a

lutte contre Ia cécité des rivières d'en acheter, Merck

&

Co a accepté

en

1987 de le donner gracieusement, et ce, aussi longtemps que nécessaire. (Encadré

5). Le

médicament,

qui

est efficace, sûr

et gratuit

maintenant,

offrait la

possibilité de lutter contre

la

cécité des rivières dans les zones reculées

où I'utilisation

de larvicides coûteux s'avère peu pratique. En outre, la mqjorité des gîtes de simulies hors

d'Afrique

de l'Ouest sont couverts de feuillages, ce qui empêchait Ia mise en æuwe de la stratégie d'épandage aerien appliquée dans le cadre de la Phase

l.

Au

départ,

le

Programme

n'a utilisé

l'ivermectine que dans les aires fortement endémiques,

où le

risque de ceÆité était le plus grand.

Au fil

^{du temps,}

il

était évident que l'ivermectine était bien tolérée, tant sur le plan physique que culturel. Le partenariat

4

^par conséquent, intensifié le traitement.

Au

cours des premières années (1989-1990) d'expansion du traitement à I'ivermectine,

le

partenariat a administré des doses d'ivermectine à 60.000 personnes.

Le

^processus d'expansion

s'est

poursuivi

et a

atteint

2 millions de

^personnes

en

1994, s'étendant sur une plus grande partie du territoire sous la Phase

I.

^La combinaison de l'épandage aérien et de

la dishibution de l'ivermectine a permis une

couverture complète, I'allègement

rapide des

symptômes,

l'interruption

permanente de la transmission et Ia détermination de la date d'arrêt du partenariat sur la base de Encadré 5.

Utiliser

un

produit vétérinaire pour lutter

contre une maladie humaine: comment

Merck &

Co. a décidé de

faire

don du

Mectizan pour

la

lutte

contre la cécité des

rivières

Le Programme de Donation du Mectizan est la résultante d'une combinaison de plusieurs facteurs.

L'ivermectine a été testée initialement et mise au point par la suite comme produit vétérinaire anti-parasitaire à très large spectre d'action. L'ivermectine a été

I'un

des plus gmnds succès de Merck sur le marché vétérinaire, et la formulation animale du médicament a été utilisée et l'est toujours de manière extensive chez les bovins, les moutons et d'autres animaux d'élevage, ainsi que pour le traitement du ver du chien

L'ivermectine n'avait pas été conçue pour

l'utilisation

humaine, car on en avait pas besoin dans les pays où la plupart des produits pharmaceutiques sont vendus. Mais certains membres du personnel scientifique de Merck avaient de l'expérience des régions africaines frappées par la cécité des rivières, et s'étaient rendu compte du potentiel du produit contre cette maladie humaine. La plupart des essais effectués à cet effet par la suite ont été menés au Ghan4 dans un centre de recherche

affilié

au Programme, en collaboration avec les scientifiques de Merck, qui ont souvent effectué des travaux en sacrifiant leur temps personnel.

Lorsqu'il

est devenu évident que le médicament serait utile, la Direction de Merck envisagea de le vendre à un

prix

réduit. Cependant, à l'époque, personne ne connaissait le degré d'efficacité du médicament, et

l'on

était déçu

qu'il

ne puisse pas tuer les parasites adultes. Les donateurs ont donc décidé de ne pas l'acheter. Entre temps, la Direction de Merck et certains des scientifiques, qui avaient pris part aux travaux de mise au point, commencèrent à discuter d'une donation du produit. En l'absence d'acheteurs, Merck

y

voyait une opportunité d'apporter un impact significatif sur la santé publique. Plusieurs chercheurs étaient d'avis que le médicament devait être donné gracieusemenq car aucune des personnes affectées par la maladie n'avait les moyens de l'acheter, et les pays donateurs n'étaient pas disposés à le faire; et pourtant le besoin était là.

En 1987 Merck annonça

qu'il

donnera le médicament sur une base illimitée, étant donnée que sa stabilité financière

lui

permettait de faire un tel engagement à long terme. Le manque de besoin humain sur le marché s'est avéré utile, car Merck n'avait pas à se faire de soucis pour une éventuelle contrebande d'ivermectine dans les pays, ce qui allait compromettre des ventes légitimes.

Cette expérience était inhabituelle, car en général le manque de marché commercial signifie ^qu'aucune recherche n'est entreprise et qu'aucun produit pharmaceutique n'est mis au point. Lorsque des médicaments sont mis au point, les sociétés pharmaceutiques ont généralement des problèmes à les donner gracieusement dans certains pays, et les vendre dans d'autres, ainsi que démontré par

l'effort

déployé pour approvisionner les pays en développement en produits pharmaceutiques gratuits _ou

bon

marché contre le

VIH/SIDA.

Le

Programme de lutte contre la cécité des rivières avait la chance de trouver un produit sans autre utilisation humaine, et une société pharmaceutique qui était disposée à le donner gracieusement à grande échelle.

la

durée

de vie des

vers

adultes. Avanl

^2002,

le

partenariat

avait fait

baisser

le taux de

prévalence de

l,infection, et

[a transmission

était

virtuellement interrompue dans

l0 des

¹

I

pays ouest africains

oir

^elle

sévissait2.

Lorsque

I'on

procède

à la planification pour d'autres

Programmes nécessitant

l'implication des

^sociétés pharmaceutiquà.,

o,

ne peut pas imaginer ^que

le

fabricant donnera gratuitement le produit. Cette expérience montre,

""p"rrd*t,

^{ce que}

^I'on

peut réaliser avec des dons de médicaments; elle peut s'avérer

utile

de faire connaître

à

d'autres sociétés pharmaceutiques

les

opportr:nités

qui s'ofkent

aussi

à

elles d'envisager des initiatives philanthropiques à leur propre niveau'

phase

II:

^{Expansion des activités en vue de la}

^lutte

^contre Ia cécité des rivières à

travers

toute

I'Afrique L'introduction d. I'ir.r*ectine était

synonyme

de défis et

d'opportunités

qui

sont devenus

un

catalyseur d'expansion

à tous les

niveaux. Cette introduction

a

transformé

le

Programme

en le

faisant passer d'une

initiâtive

sanitaire à base technologique à

un

processus de traitement sous directives communautaires

et

de responsabilisation des communatrtés mettant l'accent. bien entendu, sur la cécité des rivières, mais applicable également à d'autres maladies. Cette approche à la base a non seulement contribué à une large couverture de la pôpuhtion et habilité les communautés à prendre en charge leur propre santé, mais elle a aussijeté les bases de ia àurabilité, un élément

vital

^{pour une maladie qui doit être} traitée pendant au moins 20 ans pour interrompre sa transmission.

Le

problème du médicament étant résolu, grâce à

Merck &

^Co.,

^le

^Programme devait trouver ^une approche p."tique et effrcace par rapport au coût de distribution de l'ivermectine dans les régions reculées

d'Afrique,

où iu

-ai"di"

^est endémique. Beaucoup de vaccins, vaccinations et vitamines sont moins chers ou gratuits, mais ne sont pas utilisés, ^parce

qu'ils

ne peuvent pas parvenir à ceux

qui

en ont besoin.

En

^1990,

le

Programme a lancé une distribution à grande échelle au niveau des aires d'extension

-

au sud et à I'ouest de

l'aire

initiale

d'Afrique

de I'Ouest, en

utilisant

des équipes mobiles munies de ^véhicules

jeep,

avec

l'appui du

^personnel local de santé.

Dans

le

cadre

de

cette première étape

vers

l'expansion des activités, des professionnels locaux

de

santé rémunérés convoquaient tes membres des communautés à un endroit centralisé en vue de l'administration du médicament. Dans plus de 30 bassins

fluviaux, la

couvefture thérapeutique était en moyenne 650/o

en

1987, passant à plus

de

70%o

en

1995.

L'utilisation

au niveau local des agents de santé formés revenait

chers.

^Le Programme a donc étudié différentes options de recouvrement de coût mais sans succès.

Une solution a été trouvée, de manière indirecte. au coût élevé des équipes mobiles. Invariablement, lors de la distribution

du

médicament, certains villageois étaient absents, soit

à la

chasse, en

train

de

travailler ou

en déplacement. Comme solution, dès lors

qu'il

était devenu évident que I'innocuité de I'ivermectine permettait une administration non supervisée, le Programme avait autorisé les équipes mobiles à laisser des doses à leur départ pour les membres absents de la communauté.

Au

cours de

la

deuxième étape vers l'expansion, les services nationaux de santé se sont

joints

au personnel local de santé pour €§surer la distribution du médicament, à travers une approche à base communautaire. Cette approche a eu plusieurs avantages, par rapport aux équipes mobiles, notamment des taux élevés de couvertures à moindre coût. Cependan! même les approches à base communautaire se sont révélées

trop

onéreuses, car certaines zones reculées nécessitaient des perdiems et des frais de voyage élevés en faveur du personnel de supervision. Après évaluation des méthodes à base communautaire, le Programme a conYenu que la clé d'une distribution efficace, reproductible et moins onéreuse, était d'améliorer davantage en adoptant le « traitement sous directives communautaires ))

-

une stratégie

qui a

permis

aux

co[rmunautés

de

^prendre

en

charge la distribution et, partant, leur propre santé

(voir

encadrés

6

et 7). Cette décision a marqué un tournant décisif dans le Programme de lutte contre la cécité des rivières.

'Bénin,

^Burkina Faso, Côte d'Ivoire, Ghana, Guinée, Guinée-Bissau, Mali, Niger, Sénégal, et Togo. Les opérations suspendues

en

Siera Léone en raison d'une décennie de guerre civile, sont en train de reprendre.

JAFIO/INF/DOC3

Page 12

Encadré 6. Comparaison

du traitement

sous directives communâutaires avec celui effectué

par

les services sanitaires conventionnels

A

cours de la période 1994-96,Ie partenariat contre la cécité des rivières et le Programme Spécial de Recherche et de Formation en Maladies Tropicales (TDR) du PNUD/Banque Mondiale/OMS, ont conjointement procédé à une comparaison des méthodes de distribution du médicament utilisées par les services de santé avec celles utilisées par les communautés dans cinq pays. Au niveau des services de santé, les prestataires de services de santé arrêtent les étapes et le calendrier, ainsi que la conception et la mise en æuvre.

Par contre, dans les systèmes de haitement sous directives communautaires, la communauté, après la formation et l'appui, choisit elle-même la manière dont le traitement doit être organisé pour ses membres, y compris la sélection du distributeur, la fixation de la période et la méthode d'enlèvement et de distribution du

médicament, ainsi que la soumission des rapports aux prestataires locaux de soins de santé. De ce fait, le rôle de la communauté change, car de son statut de simple bénéficiaire de services dans les limites des directives définies par des donateurs extérieurs, elle occupe une position de premier plan en tant que principale partie prenante et décideur dans les services de santé au niveau communautaire.

L'étude, menée au Cameroun, au Ghana, au

Mali,

au Nigéria, et en Uganda, a montré que le traitement sous directives communautaires renfermait plusieurs avantages de taille, à savoir :

*

_{Moins de travail} pour les prestataires de santé locaux

*

De meilleurs taux de couvertures géographique et thérapeutique

*

_Une plus forte capacité à adapter le Programme de distribution et de traitement au changement des besoins communautaires.

*

_Un sentiment plus fort d'engagement et d'appropriation du Programme, qui favorise, à son tour, la durabilité et éventuellement I'intégration dans le système local de santé.

La conclusion de l'étude arévélé que le traitement par l'ivermectine sous directives mmmunautaires était faisable et efficace dans plusieurs contextes géographiques et culturels africains, et pouvait être reproduit dans d'autres communautés où I'onchocercose est endémique. Elle a recommandé que cette approche devienne la principale méthode de lutte contre la cécité des rivières en Afrique.

Les taux de couverture du traitement sous directives communautaires dépassent de loin ceux des services réguliers de santé du Chana et du Kenya

(voir

figure). Le traitement sous directives communautaires présente des taux de couverture thérapeutique qui sont supérieurs au seuil de 65%o, qui est nécessaire pour

l'élimination

à long terme de la cécité des rivières.

Source:TDR.

Eer,i

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Tr3tt nrr lt

:i:' r r ,lltr,::tttÈs r:iifirrr il 3l t

3lrif.

Le programme a adopté le traitement sous directives communautaires en 1995 dans le cadre de la Phase

I.

Par cette afproche, chaque communauté choisissait de manière collégiale un distributeur local du médicament au sein de ia population villageoise. Cette ^personne, qui servait de contact entre la communauté et les services de

soins de

santé, réceptionnait annuellement

des stocks d'ivermectine. Les distributeurs étaient sous

^la supervision

des

agents

de

santé

et des ONGD,

après

formation par ces demiers, et les

distributeurs administraient les doses appropriées à ceux qui en avaient besoin. Les communautés elles-mêmes décidaient de la compensation,

s'il

^{y en avait, à} donner aux distributeurs.

La

formation et

la

communication entre les distributeurs et leurs formateurs, (ONGD et agents de santé) ont

été

essentielles

pour le maintien de la qualité et de la

réceptivité des services.

En

^outre,

les

canaux de communication établis entre les ministères

de la

santé,

les ONGD et les

agents

de

^santé,

ont facilité

^les opérations sur le terrain. De manière générale, les liens étroits entre les différents partenaires ont ^permis une plus grande appropriation, innovation et couverture du traitement'

Encouragés par le succès éclatant réalisé dans le cadre de la Phase

I,

et renforcés par la donation de Merck de médicamenti gratuits, ainsi que par la faisabilité et

l'efficacité

du traitement sous directives communautaires, le programmJs'est lancé dans une mission beaucoup plus large et plus ambitieuse pour le compte ^de la Phase

II. (Vàir

Encadré

7).

Ensemble, les mêmes agences parrainantes, les mêmes donateurs

po*Ju

^plupart,

et

¹⁹ nouu"uu* pays participants ont conjugué leurs efforts pour vaincre ^la maladie dans tout le continent

Africain"

r1.es pays participants de la Phase

ll

sont comme suit: Angola, Burundi, Cameroun, République Centrafricaine, Tchad, ifepublique Démocratique du Congo, République du Congo, Guinée Equatoriale, Ethiopie, Gabon, Kenya, Libéria, Malawi, Mozambique, Nigériq Rwanda, Soudan, Tanzanie, et Ouganda'

ElËi- - - -

s8+t

rif

I

sÊriil eri,lÈ p,:ur eliminer la mal:die

JAFIO/INF/DOC3

Page 14

Encadré 7. Expansion des activités de lutte contre la ^cécité des

rivières

au

Nigéria

Le

Nigéri4

pays le plus peuplé

d'Afrique,

constitue un bon exemple d'expansion sous differents angles: nombre de projets, population traitée, couverture thérapeutique réalisée et nombre de distributeurs communautâires formés.

Année l 995 1996 1997

I 998 1999 2000 2A0t 2002

4.237.982 5.90r.96r 8.617.602 9.000.000 13.180.987 np 16.586.354 18.552.844 Projets

approuvés

Phase

II

Total

Projets Population traitée

Couverture thérapeutique

o//o

Distributeurs communautaires

formés nd nd 4.884 37.663 49.352 56.797 58.384 traitement

II pre-Phase

;

9

t7

25 26 26 27

20 66 70 77 86 64 75 75 4

5 8 8

I

0

I

-

non applicable nd: non disponible

Source: Programme

Africain

de Lutte contre l'Onchocercose.

Avec la participation

officielle

du Nigéria à la Phase

ll

en 1997,Ie partenariat contre la cécité des rivières a mis en æuvre quatre principaux projets _dans le pays en utilisant le traitement par

I'ivermectine sous directives communautaires. Depuis cette date, le partenariat a assuré le traitement de près de 20 millions de personnes par an, formé des dizaines de milliers de distributeurs

communautaires, et dépassé le seuil de couverture de traitement requis pour interrompre la

transmission .

En2002les

activités de traitement sous directives communautaires ont réalisé

fixé

un taux de couyerture géographique moyen de95%o, et un taux de couverture thérapeutique moyen de 75Yo, avec 18,5 millions de personnes traitées. De plus, plusieurs projets du Nigéria ont ajouté d'autres interventions en matière de santé au traitement de la cécité des rivières sous directives communautaires, y compris le haitement de la filariose lymphatique, de la carence en vitamine

A,

de la schistosomiase, du ver de guinée, les soins primaires oculaires et I'identification de la cataracte

Le Programme a pu réaliser I'expansion de ses opérations, grâce au traitement sous

directives communautaires.

Le

Programme a

jusqu'ici

créé

un

réseau de

distribution du

médicament dans

l6

^pays

des

19 que

compte la

Phase

II. Atteignant

les zones

ruralesles plus

éloigrrées, ce réseau a,

de

manière

fiable, distribué des

doses

annuelles de médicament là où les

services

nationaux de

santé

sont

^peu performants

ou

inexistants. En 2003, 35

millions

de personnes au niveau de 68.000 communautés ont été traitées,

doublant ainsi la

couverture

de 2001.

Plus

de

160.000

distributeurs

communautaires

et

18.000 agents de santé ont été formés ou recyclés en 2003.

D'ici

2010, le Programme de lutte contre la cécité des rivières aura protégé 150

millions

de personnes.

Tableau

l.

Expansion de

la

Phase

II'

^1996-2003

1996 1997

1998

1999 2000 2001 2002 2003

^Total

Projets sous Directives Communautaires approuvés

4251612661127107

Traitements annuels

(millions de personnes)

'7.9 10.5 t4.l 17.0 22.0 24.5 28.0 35.0

¹⁵⁹

Couverture

géographique (%)u

69.6 69.6 73.6 7s.s 82.6 83.3 87.7

^88.1

Couverture

thérapeutiqu e (o/ùb

51.2 52.7 54.2 55.7 59.7 60.8 64.5

^74.0

-

non applicable

a. Pourcentage de l'aire traitée par rapport à l'ensemble de l'aire à risque' b. Pourcentage de personnes couvertes par rapport à la population totale.

Source: OMS 2003e.

La

Phase

ll

est confrontée à beaucoup de problèmes,

y

compris

le

manque d'infrastructures sanitaires dans plusieurs régions affectées par l'onchocercose

(voir

encadré

8).

^{Comme un peu partout dans}

^le

^{monde, les}

infirmiers et médecins qualifiés de beaucoup de pays africains préËrent travailler dans les zones urbaines,

loin

des zones frappées par la cécité des rivières. Cependant, les effectifs de ces médecins et infirmiers ne cessent de baisser en

Afrique

en raison du

VIH/SIDA. Afin

de renforcer les capacités, les ONGD partenaires sont en train de former le personnel de santé pour leur faire assumer beaucoup plus de responsabilités en matière de formation des distributeurs de médicaments.

Encadré 8. Renforcement des capacités là où les services de santé sont les plus faibles

Le manque de personnel de santé qualifié dans les pays endémiques de la cécité des rivières, particulièrement dans les zones rurales reculées, présentait un défi énorme à la maximisation des taux de couverture et à

l'élimination

de la cécité des rivières en tant que problème _{de santé} publique : comment distribuer les médicaments quand les systèmes nationaux de santé n'ont pas suffisamment accès aux populations mrales, le principal groupe cible? De ce fait, le Programme a orienté la recherche vers l'efficience des opérations.

Jusqu'à nos jours, le traitement sous directives communautaires s'est avéré comme étant I'une des méthodes les plus réussies de distribution dans les pays en développement

d'Afrique;

^méthode

quijète

les bases de la durabilité à long terme de la distribution de I'ivermectine.

(Voir

figure).

Source:TDR..

Suô-sâhânen

@

FlrasÊ I Pilase ll

Èali trels industriairsés^Pays

Traitement sous directives communauffi.

Projection OtvlS en personnel de santé

Par popllatron de 100 0C0 / mc/enne par anr'1ar341938)

\l.Ce. ^-s

160 144 124 100 80

40

0