Développement et évaluation des filières de l’ostéoporose en Suisse

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Article

Reference

Développement et évaluation des filières de l'ostéoporose en Suisse

CHEVALLEY, Thierry, et al.

Abstract

L'ostéoporose est un problème majeur de santé publique en lien avec les fractures, et plus particulièrement avec la fracture de la hanche qui est la complication principale en termes de morbidité, de mortalité et de coûts. Le risque de nouvelle fracture de fragilité étant fortement augmenté après une première fracture, le concept de « Filière ostéoporose » ou « Fracture Liaison Service », animée par une équipe interdisciplinaire avec un coordinateur, a été développé pour la prévention secondaire des fractures. Les filières ostéoporose, pour lesquelles des indicateurs clés de performance ont été récemment décrits, ont démontré leur capacité à réduire l'incidence de nouvelles fractures avec un rapport coût-efficacité favorable.

Au cours de ces deux dernières années, le développement du réseau de filières ostéoporose en Suisse a été la principale initiative menée par l'Association suisse contre l'ostéoporose.

CHEVALLEY, Thierry, et al . Développement et évaluation des filières de l'ostéoporose en Suisse. Revue médicale suisse , 2021, vol. 17, no. 735, p. 780-783

PMID : 33881240

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:155537

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Développement et évaluation

des filières de l’ostéoporose en Suisse

L’ostéoporose est un problème majeur de santé publique en lien avec les fractures, et plus particulièrement avec la fracture de la hanche qui est la complication principale en termes de morbi

dité, de mortalité et de coûts. Le risque de nouvelle fracture de fragilité étant fortement augmenté après une première fracture, le concept de « Filière ostéoporose » ou « Fracture Liaison Service », animée par une équipe interdisciplinaire avec un coordinateur, a été développé pour la prévention secondaire des fractures. Les filières ostéoporose, pour lesquelles des indica

teurs clés de performance ont été récemment décrits, ont démontré leur capacité à réduire l’incidence de nouvelles fractures avec un rapport coûtefficacité favorable. Au cours de ces deux dernières années, le développement du réseau de filières ostéoporose en Suisse a été la principale initiative menée par l’Association suisse contre l’ostéoporose.

Development and evaluation of Fracture Liaison Service in Switzerland

Osteoporosis is a major public health problem linked to fractures and more particularly to those of the hip, which is the major complication in terms of morbidity, mortality and costs. As the risk of a new fragility fracture is greatly increased after a first fracture episode, the concept of the « Osteoporosis pathway » or « Fracture Liaison Service », led by an interdisciplinary team with a coordi

nator, was developed for the secondary prevention of fractures.

Osteoporosis pathways for which key performance indicators have recently been described, have demonstrated their ability to reduce the incidence of new fractures with a favorable costeffectiveness ratio. Over the past two years, the development of the osteoporosis pathways network in Switzerland has been the main initiative led by the Swiss Association against Osteoporosis.

INTRODUCTION

Avec le vieillissement de la population, l’ostéoporose et les fractures de fragilité sont un problème majeur de santé publique et un défi pour les professionnels de la santé.

L’ensemble des fractures de fragilité devrait augmenter de 23 %, passant de 2,7 millions en 2017 à 3,3 millions en 2030 dans les 5 plus grands pays de l’Union européenne et en Suède.¹ En Suisse, cela représente actuellement 82 000 fractures de fragilité, avec un chiffre attendu de 105 000 dans 25 ans. En particulier, les patients avec fractures de la hanche,

associées à une mortalité d’au moins 20 % à 1 an, à un handi- cap permanent chez 30 % et à une incapacité à se déplacer de manière autonome chez 40 % d’entre eux, expliquent ce fardeau en termes de morbidité et de coûts.^2,3

RATIONNEL À LA CRÉATION DE FILIÈRES OSTÉOPOROSE

Pour résoudre le problème croissant des fractures de fragilité, le concept de filière ostéoporose a été lancé il y a plus de 20 ans.⁴ En effet, après un premier épisode de fracture ostéo- porotique, le risque de nouvelle fracture est multiplié par 2,² voire par 4 après une fracture vertébrale.⁵ Par ailleurs, ce risque de nouvelle fracture ostéoporotique majeure (FOM) après une première FOM est encore plus élevé pendant les 2 années suivantes (risque imminent), nécessitant d’introduire rapidement une médication antiostéoporotique après un premier épisode fracturaire.⁶ Cependant, le diagnostic, l’éva- luation et le traitement de l’ostéoporose ne sont le plus souvent pas entrepris après une fracture de fragilité.⁷ Pourtant, les traitements antiostéoporotiques ont bien démontré leur potentiel à réduire le risque de nouvelle fracture de fragilité en améliorant non seulement la masse osseuse, mais aussi la qualité osseuse, et donc la solidité du squelette.⁸ Un statut adéquat en vitamine D, qui joue un rôle important dans le système musculosquelettique, est nécessaire pour le processus de récupération fonctionnelle. Néanmoins, malgré une carence sévère en vitamine D, avec un taux inférieur à 30 nmol/l chez la grande majorité des patients ayant subi une fracture de la hanche, seuls 10 % avaient une supplémentation en vitamine D lors de leur admission dans un service de soins de courte durée.⁹ La prévalence de la carence en vitamine D était encore plus élevée chez les patients ayant déjà subi une fracture contro latérale de la hanche par rapport à ceux qui n’en avaient pas eu,¹⁰ attestant que la plupart des chirurgiens ne prescrivent pas de vitamine D aux patients victimes d’une fracture.

Grâce à l’implémentation d’une filière ostéoporose à Lyon et à Saint-Étienne, une nette amélioration du statut en vitamine D a été observée sur une période de 8 ans chez des femmes âgées présentant une fracture ostéoporotique, avec une diminution spectaculaire des patientes avec une carence en vitamine D (dont le nombre est passé de 79 à 20 %), démon- trant que la supplémentation en vitamine D a été largement intégrée dans la pratique actuelle.¹¹ De même, une autre filière ostéoporose aux États-Unis incluant des sujets avec fracture de fragilité a permis d’augmenter le pourcentage de patients sous traitement contre l’ostéoporose de 20 à 54 %, la prescription de calcium et de vitamine D de 36 % initialement à 93 %, Pr THIERRY CHEVALLEY â, ANA CRUZTOCHON â, Dre MARINA PORTELA â, Dr IVAN PADLINA â, Dre DOROTHÉE BRULHARTCITOZI â et Pr SERGE FERRARI â

Rev Med Suisse 2021 ; 17 : 780-3

aService des maladies osseuses, Département de médecine, HUG, 1211 Genève 14 thierry.chevalley@hcuge.ch | ana.cruz@hcuge.ch

marina.portela@hcuge.ch | ivan.padlina@hcuge.ch dorothee.brulhart-citozi@hcuge.ch | serge.ferrari@unige.ch

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et le pourcentage de patients bénéficiant d’une ostéodensito- métrie de 21 à 93 %.¹² Nous avons également démontré à Genève que la prise en charge précoce, dans le cadre d’une filière ostéoporose de patients âgés de plus de 60 ans avec une fracture vertébrale recherchée de manière systématique sur les radiographies thoraciques de profil et/ou du rachis pendant leur hospitalisation dans le service de médecine générale, était plus efficace qu’une prise en charge ambulatoire différée après la sortie.¹³ En effet, les médicaments contre l’ostéo- porose ont été plus souvent prescrits chez les patients hospi- talisés à 3 mois (67 vs 19 %, respectivement ; p < 0,001) et à 6 mois (69 vs 27 %, respectivement ; p < 0,001). De même, le pourcentage sous traitement était également plus élevé chez les patients hospitalisés en comparaison de ceux suivis en ambulatoire à 3 mois (52 vs 19 %, p < 0,001) et 6 mois (54 vs 22 %, p < 0,001).¹³

FILIÈRE OSTÉOPOROSE OU FRACTURE LIAISON SERVICE

Une filière ostéoporose (ou Fracture Liaison Service (FLS)), dont l’objectif est la prévention secondaire des fractures, est animée par une équipe interdisciplinaire avec un coordinateur. Le rôle de celui-ci est essentiel pour assurer la pérennité de la filière (figure 1).^4,14 Les éléments essentiels des meilleures pratiques sont construits en 13 points (www.capturethefracture.

org/best-practice-framework) : 1) identification des patients ;

2) évaluation des patients ; 3) timing de l’évaluation postfrac- ture ; 4) identification des fractures vertébrales ; 5) directives d’évaluation ; 6) dépistage des causes secondaires d’ostéopo- rose ; 7) prévention des chutes ; 8) évaluation des facteurs de risque liés à la santé et au mode de vie ; 9) introduction d’un traitement ; 10) réévaluation d’un traitement en cours ; 11) stra- tégie de communication avec les médecins traitants et spécia- listes ; 12) prise en charge à long terme et 13) base de données intégrée.¹⁵

Les filières ostéoporose ont démontré qu’elles pouvaient réduire de 30 % l’incidence de nouvelles fractures¹⁶ en amélio- rant le suivi des protocoles de prévention et la prescription des traitements antiostéoporotiques,¹⁷ cela avec un rapport coût-efficacité favorable.¹⁸ Une prescription plus élevée de médicaments contre l’ostéoporose est importante, car elle permet non seulement de diminuer le risque de fracture ulté- rieure de 40 %, mais également le risque de mortalité, comme cela a été observé à Glasgow dans une étude prospective de cohorte intégrée dans une filière ostéoporose et dans laquelle 50,7 % des patients ont reçu une recommandation en faveur d’un traitement par bisphosphonates oraux.¹⁹ Néanmoins, la performance des filières ostéoporose, même avec un coordinateur qui entreprend l’évaluation et la gestion, y compris le suivi (en dehors de l’initiation des ordonnances), montre toujours un taux insuffisant de patients au bénéfice d’un traitement antiostéoporotique spécifique un an après leur inclusion. Ainsi, la prévention secondaire des fractures par le biais de la mise en place de filières ostéoporose est considérée depuis plusieurs années comme une norme de soins, avec la création, au niveau mondial, de filières ostéoporose.¹⁵ Depuis son lancement en 2013 par l’International Osteoporosis Foundation (IOF), le programme Capture the Fracture (www.

capturethefracture.org) a accueilli un nombre croissant de filières ostéoporose en facilitant leur implantation dans le monde entier. Jusqu’en décembre 2020, 551 filières ostéopo- rose, réparties sur 48 pays et 6 continents, ont été créées, ce qui constitue un très important réseau à travers le monde.

INDICATEURS CLÉS DE PERFORMANCE D’UNE FILIÈRE OSTÉOPOROSE

Le programme Capture the Fracture de l’IOF, en partenariat avec le Fragility Fracture Network (FFN) et la National Osteoporosis Foundation (NOF), a développé 11 indicateurs clés de performance d’une filière ostéoporose (tableau 1).²⁰ Ils incluent notamment la proportion de patients : 1) chez qui une fracture non vertébrale a été détectée ; 2) avec fracture de la colonne vertébrale (détectée cliniquement et radiologi- quement) ; 3) évalués pour le risque de fracture dans les 12 s emaines suivant la fracture index ; 4) avec une ostéodensi- tométrie réalisée dans les 12 semaines suivant la fracture index ; 5) avec une évaluation des risques de chutes ; 6) chez qui des médicaments antiostéoporotiques sont recomman- dés ; 7) avec un suivi à 16 semaines après la fracture index ; 8) avec un traitement antiostéoporotique spécifique ayant démarré ou poursuivi dans les 16 semaines après la fracture index ; 9) chez qui un programme force et équilibre a été initié à 16 semaines ; 10) encore sous traitement antiostéoporotique spécifique à 12 mois. À noter que le dernier indicateur évalue la qualité de performance de chacun des 10 autres indicateurs.

Chirurgien orthopédique médecin traitantou

Détection radiologique des fractures vertébrales chez les patients > 60 ans

hospitalisés en médecine interne

Fracture paucitraumatique chez les patients > 50 ans hospitalisés en orthopédie

Prise en charge urgente de la fracture

Examens complémentaires – DXA

– Marqueurs du remodelage osseux – Exclure une

ostéoporose secondaire

Évaluation à 6 mois

Interaction constante (informations, conseils

email, rapports…)

Entrée dans la Filière ostéoporose Étapes

1

2

3 Informations

– FRAX

– Apports nutritionnels – Examens biologiques

Propositions de traitement Programme+ d’enseignement

FIG 1 Étapes et interactions de la Filière ostéoporose DXA : ostéodensitométrie ; FRAX : Fracture Risk Assessment.

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traitement, pour laquelle un niveau de 50 % a été utilisé. Ainsi l’indicateur 11 (tableau 1) évalue combien d’indicateurs parmi les 10 autres sont > 80 %. Les normes se sont vu attribuer des couleurs : rouge (0 à 4 indicateurs), orange (5 à 7 indicateurs) et vert (8 à 10 indicateurs).

MISE EN PLACE DU SWISS FRACTURE LIAISON SERVICES NETWORK

Le développement du réseau FLS suisse est la principale initiative menée par l’Association suisse contre l’ostéoporose ces deux dernières années. Cela comprend le développement de 3 nouveaux centres FLS en Suisse au cours de cette période ainsi que l’évaluation des centres nouvellement mis en place en 2019 et 2020. Malgré les difficultés liées à la pandémie de Covid-19, 2020 a été une année réussie, avec de nouvelles implémentations dans le Haut-Valais, à Lucerne et à Fribourg.

L’Hôpital cantonal de Fribourg a déjà obtenu le bronze lors de son évaluation par le programme Capture the Fracture de l’OIF, et Lucerne ainsi que le Haut-Valais sont en cours d’éva- luation, de même que Zurich. Par ailleurs, des contacts ont été noués avec des premières visites à Neuchâtel, Delémont et Martigny pour renforcer et adapter leurs filières ostéoporose au cours de l’année 2021.

EXPÉRIENCE GENEVOISE

Devenue un modèle de référence en Suisse et à l’étranger, la filière ostéoporose des HUG, qui est au bénéfice depuis plusieurs années de la plus haute distinction de qualité de l’IOF, est en cours de réévaluation basée sur ces nouveaux indicateurs de performance. En 2019, 985 patients ont été identi- fiés dans le Service d’orthopédie où ils avaient été hospitalisés en raison d’une fracture sur chute de leur hauteur ou dans le Service de médecine interne lors de la détection systématique de fractures vertébrales sur les radios de profil du thorax et/

ou du rachis (tableau 2). Septante et un patients ont été exclus et 57 n’ont pas pu être vus pendant leur séjour. Cepen- dant, un courrier a été adressé à ces derniers ainsi qu’à leur médecin traitant pour les informer de la nécessité de prévoir un bilan à la recherche d’une ostéoporose. Deux cent septante et un patients (dont la majorité avec fracture de la hanche et

institu tionnalisés) ont bénéficié de l’instauration ou de l’adaptation d’une supplémentation en calcium et vitamine D pendant leur hospitalisation et d’une proposition de traitement anti ostéoporotique spécifique transmise au médecin traitant. Finalement, 586 patients, dont les caractéristiques en termes d’âge et de localisation de la fracture sont présen- tées dans le tableau 2, ont eu une consultation plus appro- fondie par l’infirmière coordinatrice de la Filière ostéoporose, complétée par un rapport médical du Service des maladies osseuses. Sur les 360 ostéodensitométries pour lesquelles nous disposons des résultats, on retrouve une ostéoporose ou une ostéopénie chez respectivement 43 et 42 % des patients, les valeurs densitométriques étant normales chez seulement 15 % d’entre eux. Près de 95 % des patients ont bénéficié d’une supplémentation en calcium et vitamine D et un traitement antiostéoporotique spécifique a pu être recommandé d’emblée ou selon les résultats de l’ostéodensitométrie chez respectivement 58 et 30 % des patients. Une consultation de suivi en ambulatoire a été effectuée chez près d’un tiers des patients.

CONCLUSION

La prise en charge des patients avec fracture ostéoporotique demeure insuffisante alors que leur risque de présenter une nouvelle fracture est important. L’instauration d’un programme sous la forme d’une filière ostéoporose incluant la TABLEAU 1 Indicateurs clés de performance

d’une filière ostéoporose Proportion des patients avec :

1. Fractures de fragilité non vertébrales 2. Fractures vertébrales (clinique et radiologique)

3. Bilan initial dans les 12 semaines incluant une évaluation du risque de fracture 4. Ostéodensitométrie réalisée dans les 12 semaines

5. Évaluation du risque de chute

6. Traitement antiostéoporotique spécifique recommandé 7. Suivi à 16 semaines après la fracture index

8. Traitement antiostéoporotique spécifique ayant démarré ou poursuivi 4 mois après la fracture index

9. Programme force et équilibre ayant été initié à 16 semaines

10. Traitement antiostéoporotique spécifique 12 mois après la fracture index 11. Nombre d’indicateurs avec au moins 80 % de données complètes (Adapté de réf. ²⁰).

Nombre total de patients (screening) 985

• Exclus

• Non vus

• Prescription minimum (calcium/vitamine D + recommandations)

• Consultation complète

7157 271 (27 %) 586 (60 %) Données concernant les 586 patients avec consultation complète

• Femmes

• Hommes 417 (71 %)

169 (29 %)

Âge moyen (années ± écart type) 73,9 ± 12,7

Localisation de la fracture

• Extrémité proximale du fémur

• Poignet

• Cheville/tibia

• Extrémité proximale de l’humérus

• Vertèbre

• Bassin

• Autres sites

176 (30 %) 85 (15 %) 80 (14 %) 67 (11 %) 64 (11 %) 11 (2 %) 97 (17 %)

Patients avec > 1 fracture 31 (5 %)

Ostéodensitométries effectuées

• Ostéoporose

• Ostéopénie

• Normale

336 (60 %) 145 (43 %) 141 (42 %) 50 (15 %) Ostéodensitométries recommandées et pas encore réalisées 217 (32 %)

Supplémentation calcium/vitamine D 550 (94 %)

Traitement antiostéoporotique spécifique recommandé

• D’emblée

• Selon les résultats de l’ostéodensitométrie 340 (58 %) 176 (30 %) + Consultation ambulatoire de maladies osseuses 186 (32 %)

ostéoporose en 2019 Caractéristiques et prise en charge.

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détection, l’évaluation et la mise en place d’un traitement antiostéoporotique ainsi qu’une prévention des chutes permet de réduire l’incidence de fractures ultérieures, avec un rapport coût-efficacité favorable. Le développement du réseau de filières ostéoporose par l’Association suisse contre l’ostéoporose devrait permettre d’améliorer la prévention secondaire des fractures de fragilité en Suisse.

Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Après un premier épisode de fracture ostéoporotique, le risque de nouvelle fracture souvent imminent est multiplié par 2, voire par 4 après une fracture vertébrale

Cependant, le diagnostic, l’évaluation et le traitement de l’ostéoporose ne sont le plus souvent pas entrepris après une fracture de fragilité

Une filière ostéoporose animée par une équipe interdisciplinaire avec un coordinateur est un programme de prévention secondaire des fractures

IMPLICATIONS PRATIQUES

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Burden, Management and Opportunities.

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* à lire

** à lire absolument