INHIBITION DE LA COAGULATION ET FIBRINOLYSE

INHIBITION DE LA COAGULATION ET FIBRINOLYSE

(PARTIE 2)

ANNEE UNIVERSITAIRE 2020-2021

Drs Laetitia MAUGE et Bérangère JOLY

laetitia.mauge@aphp.fr ; berangere.joly@aphp.fr

3 phases

Caillot fibrino-plaquettaire

La fibrinolyse

Processus physiologique visant à limiter l’extension du thrombus et à l’éliminer lorsque le vaisseau est réparé.

Système en équilibre avec celui de la coagulation afin de maintenir la fluidité du sang.

• Activation du plasminogène en plasmine sous l’action d’activateurs

• Dégradation de la fibrine en produits de dégradation de la fibrine

• Régulation de la fibrinolyse

La fibrinolyse

Acteurs principaux

Plasminogène

- Zymogène de sérine protéase

Surface réactionnelle

- Fibrine (processus localisé)

Activateurs

- Zymogènes de sérine protéase : t-PA (activateur tissulaire du plasminogène) et u-PA (urokinase)

Inhibiteurs de l’activation

- Serpine : PAI-1 (plasminogen activator inhibitor de type 1)

- Procarboxypeptidase : TAFI (thrombin activatable fibrinolysis inhibitor) - Glycoprotéines plasmatiques : α2-antiplasmine et α2-macroglobuline

La fibrinolyse

Activation de la plasmine

Fibrine

Pg

%

Proenzyme inactive d’origine hépatique Domaine de forte affinité pour la lysine Forte affinité pour le réseau de fibrine

Plasmine

Sérine protéase issue de l’activation du Pg Protéolyse de la fibrine en produits de dégradation solubles

La fibrinolyse

Activité protéolytique non spécifique

6

FIBRINE

PDFn et D-Dimères

%

PLASMINE

FIBRINOGENE

%

PDFgn

Pro-métalloprotéinases

Métalloprotéinases (MMP)

Dégradation de la matrice extra-cellulaire

%

è Nécessité d’une régulation +++

Triade catalytique

Sites de haute affinité pour la lysine

La fibrinolyse

7

PLASMINOGENE

PDFn et D-Dimères PLASMINE

FIBRINE

%

t-PA

CELLULES ENDOTHELIALES Utérus, placenta, poumons, prostate, tissu cancéreux

Forme active +++

u-PA

CELLULES EPITHELIALES RENALES MACROPHAGES

Circule sous forme inactive, favorisée par le système contact

ACTIVATEURS

SANG FIBRINOLYSE PAROI VASCULAIRE

REMODELAGE VASCULAIRE

La fibrinolyse

Actions de la plasmine

Plasmine e

Thrombine

Fibrinogène (Fg)

Monomères de fibrine (MF)

XIIIa Polymère de fibrine

Produits de dégradation du fibrinogène (PDFgn)

Plasmine

D-dimères

Produits de dégradation de la fibrine (PDF)

Marqueurs d’activation de la

coagulation

La fibrinolyse

TAFI

IIa TM -

INHIBITEURS

t-PA

Pg

Fibrine

Plasmine

%

PAI-1

- u-PA

- ACTIVATEURS

Plasminogen Activator Inhibitor-1 CELLULES ENDOTHELIALES

FOIE, MEGACARYOCYTES

Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor

FOIE

-

a2-antiplasmine a2-macroglobuline

α2-AP et α2-M FOIE

La fibrinolyse

THROMBOLYTIQUES

ØTraitements destinés à faire disparaître un caillot de fibrine plus rapidement que ne pourrait le faire la fibrinolyse physiologique ® activation du plasminogène en

plasmine (directement ou indirectement) ØIndications :

• phase aiguë de l'infarctus du myocarde

• embolie pulmonaire aiguë massive avec instabilité hémodynamique

• accident vasculaire cérébral ischémique à la phase aiguë

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t-PA

Pg

Fibrine

Plasmine

%

- streptokinase et urokinase - altéplase

- rétéplase

La fibrinolyse

ANTIFIBRINOLYTIQUES

ØTraitements destinés à ralentir la dégradation du caillot de fibrine ® inhibe l’activité fibrinolytique de la plasmine

ØIndications :

• prise en charge des accidents hémorragiques liés à une fibrinolyse

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Pg

Fibrine

Plasmine

%

acide tranexamique

A retenir : La fibrinolyse

• Dégradation de la fibrine par la plasmine

• Activité protéolytique de la plasmine non spécifique nécessitant un système de régulation

• Surface active : fibrine

• Contrôlée par des activateurs et des inhibiteurs physiologiques

• Mécanisme d’action des médicaments thrombolytiques

Rôle de l’endothélium dans l’hémostase

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Fonctions

• Perfusion tissulaire : substances contractantes et relaxantes

• Barrière de perméabilité

• Contrôle de l’inflammation

• Coagulation : maintient la fluidité sanguine

Organe dynamique :

ADAPTATION AUX CONDITIONS PATHOLOGIQUES

Cellule endothéliale dans l’hémostase

Endothélium non activé

à Surface anticoagulante

TM

EPCR

Système PC/PS ^AT _ADPase

NO PGI₂ t-PA

TFPI

Cellule endothéliale dans l’hémostase

Endothélium activé

à Surface procoagulante

TFPI

GAG

Système PC/PS ^AT

TM

EPCR

%

%

Cellule endothéliale dans l’hémostase

Endothélium activé

à Surface procoagulante

FT

FT

- - -

P-sélectine

FT

Facteur Willebrand PAI-1

Microparticules endothéliales

A retenir :

Cellule endothéliale dans l’hémostase

• Rôle anticoagulant de la cellule endothéliale à l’état quiescent

• Rôle procoagulant de la cellule endothéliale activée