REVUE DE LA LITTÉRATURE

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REVUE DE LA LITTÉRATURE

Intégrer la désinfection chirurgicale des mains comme indicateur de qualité dans un bloc opératoire d’urologie

Integrate the surgical hand disinfection as a quality indicator in an operating room of urology

M. Francois

, R. Girard

, C.C. Mauranne

, A. Ruffion

, J.E. Terrier

aServiced’urologie,centrehospitalierdeClermont-Ferrand,63000Clermont-Ferrand,France

bUnitéd’hygièneetépidémiologie,centrehospitalierLyonSud,69310Pierre-Bénite,France

cServiced’urologie,centrehospitalierLyonSud,69310Pierre-Bénite,France

Rec¸ule12juillet2016 ;acceptéle29aoˆut2017 DisponiblesurInternetle22septembre2017

MOTSCLÉS Désinfection chirurgicale; Auditmédical; Assurancequalité; Désinfectiondes mains

Résumé

But.—Ladésinfectionchirurgicaledesmainsparfriction(DCF)contribueàréduirelerisque d’infectionsdusiteopératoire.Danscebutetafindefavoriserunebonneobservancedessoins dequalité,leserviced’urologieduGHSuddeshospicescivilsdeLyon(CHLS)aréaliséunaudit internecontinuvisantàaméliorerlaqualitédelaDCF.

Méthodes.—Unauditinterneréaliséparlesexternesduserviced’urologieaétéinstauréen 2013. Lapopulationétudiée était l’ensembledes opérateurs,instrumentisteset aides opé- ratoiresdublocd’urologieduCHLS.Chaqueexterneréalisait5à10observationsauhasard, incluanttouslestypesdeprofessionnels.Lescritèresmesurésparl’auditétaientdescritères concernantlafriction.

Résultats.—L’évolutiondesindicateursaétépositive.L’augmentation deladuréedespre- mièreetdeuxième frictionsétait particulièrementstatistiquementsignificativeaucoursdu suivi(p=0,001).Laduréetotaledefrictionmontreunetendancecomparablepourtoutesles professions.

Conclusion.—Ladésinfectionchirurgicaledesmainsparfrictionaublocd’urologieducentre hospitalierLyonsuds’estprogressivementamélioréeaucoursdesauditsitératifs.

©2017ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:[email protected](M.Francois).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2017.08.009

1166-7087/©2017ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

thefirstandsecondfrictionwasstatisticallysignificantduringfollow-up(P=0.001).Thetotal durationoffrictionshowsasimilartrendforallprofessionals.

Conclusion.—ThesurgicalhanddisinfectionbyfrictionintheurologyORoftheCentreHospi- talierLyonSudhasgraduallyimprovedovertheiterativeaudits.

©2017ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Depuislesannées1999,lesblocsopératoiresontremplacé lelavagechirurgicaldesmainsparunedésinfectionchirurgi- caledesmainsparfrictionhydro-alcoolique(DCF),pourune meilleuresécurité.Cettetechnique,largementencouragée parl’OMS[1],apermisunemeilleureréductionduportage microbien par les mains des opérateurs (flore transitoire etpermanente) et un maintien prolongé de cette réduc- tion, dans un contexte où les interventions chirurgicales longuessedéveloppaient.Bienqu’uneréductionsignifica- tivedutaux d’infectionsdesiteopératoire (ISO)n’aitpas étédémontrée,cettetechniqueaapportéunbénéficesigni- ficatifsurl’étatcutanédesmainsdeschirurgiensetsimplifié leséquipementsdespostesdepréparation[2].

Lamiseenplaceetlerespectdecettetechniquecontri- buentàréduirelerisqued’ISOchezlespatientsdemême que d’autres mesures préventives, telles que la douche préopératoire, la réalisation d’une antisepsie du champ opératoire,l’asepsiedesgestesau bloc,latechniquechi- rurgicaleperformante,oul’antibioprophylaxie[2—4].

Pourgarantiraux patientsunrisqueinfectieuxminimal etfavoriserune bonneobservancedesoins dequalité, le service d’urologie du centre hospitalier Lyon Sud (CHLS) s’est doté d’indicateurs, suivis régulièrement lors des réunions mensuelles de morbi-mortalité. Ces indicateurs associentdesindicateursderésultats(taux d’ISO,tauxde complications classéesselon le score Clavien [5],nombre detransfusions)etdesindicateursdeprocédures[6].Suivi depuis2010, selon lesdéfinitions proposéespar le réseau ISO-RAISIN[7],letauxd’incidencedesISOsurvenantdansles 30jourssuivantl’interventionétaiten2015de2,1%(47ISO pour 2206 opérés suivis). Ce taux était variableen fonc- tiondesinterventionsetdesrisquesdespatients(relation statistiquement significative avec l’indicateur internatio- nalNNIS),toutesinterventionsurologiquesconfondues.Les résultats concernant les interventions les plus classiques (chirurgies du rein 3,8 % et de la prostate — hors résec- tion—2,5%)étaientcomparablesauxmeilleursrésultatsde lalittérature[8].EncequiconcernelaDCF,unnouvelindi- cateuraétéintroduiten2013,àlasuited’unauditexterne montrantdeslacunes.L’objectifdecetteintroductionétait

d’améliorer la qualité de la DCF par un audit interne continu.

Méthodes

Il a été instauré en2013 unaudit interne réalisé par les externesduserviced’urologie.Lesexternesétaientdansun premiertempsformésàlaDCFaucoursd’uneséancepéda- gogique. Lorsde cette séance, le protocole local deDCF etdesfichesderecueilleurétaientremis.Cesdocuments étaientenconformitéaveclesrecommandationsfranc¸aises de2009[9]:2frictionsde1min30chacuneavecunesolu- tionhydro-alcoolique,lapremières’étendantdesmainsaux coudes,etladeuxièmedesmainsauxavant-bras.

Lapopulationétudiéeétaitl’ensembledes opérateurs, instrumentistesetaides opératoiresdublocd’urologie du CHLS,titulairesouenstagedansleservice.

Chaqueexternedevaitobserver5à10DCFaublocopé- ratoire, réparties par moments d’observation, sur une ou deux semaines, incluant toue les types de professionnels présentspendantleurmomentd’observation.Aucuneliste depersonnesobservéesn’étaittenueàjour.Unmêmepro- fessionnel a doncpu être observéplusieurs fois au cours d’unepériode.

Lescritèresmesurésparl’auditconcernaientlafriction, le lavageneparticipantpasà l’actionantiseptique :fric- tion sur mains etavant-bras parfaitement secs, première frictionpermettantuneapplicationcomplètesurlesmains, brasetavant-bras, coudesinclus,duréedela1^re friction, réalisationd’unedeuxièmefrictionpermettantuneapplica- tioncomplètesurlesmains,brasetavant-brasetexcluant lescoudes,etduréede2^efriction.L’absencede2^efriction n’a pasétérecueillieparlesexternes maisétaitcalculée automatiquementaumomentdel’analyse.

Pourchaqueobservationétaitpréciséealprofessionde lapersonneobservée(4catégoriesdeprofessionsmédicales et2 paramédicales). Descritères complémentaires :acte chirurgicaletduréeprévuedel’interventionontétéajoutés àpartir dela3^e périoded’observation, àlademande des chirurgiensquijustifiaientainsidespratiquesplusrapides.

Figure1. Évolutiondeladuréedesdeuxtempsdedésinfectionchirurgicaledesmainsparfriction(DCF)de2013à2015.

Lesdonnéesontétésaisiesparlesobservateursdansun fichier Excel permettantde calculer pour chaque période les résultats attendus. Les données recueillies ont été rassemblées et analysées avec le logiciel SPSS. Des ana- lysescomplémentairesontétéréaliséesafin devérifierle caractèrestatistiquementsignificatifdel’évolution,etde vérifier l’absence de biais en lien avec une représenta- tioninégale entrepériodes des professionsou desdurées d’intervention attendues. Une comparaisonde l’évolution entreprofessions a été faite afin devérifier que tous les groupes professionnels ont bénéficié du programme. Des tests nonparamétriques ont été retenus pour prendre en comptelesnombreslimitésdedonnéespourchaquepériode ou chaque groupe (test de Kruskall et Wallis pour les données numériques, Chi² de tendance pour les données qualitatives).

Tous les résultats de l’audit ont été présentés au fur et à mesure à la réunion mensuelle de morbi-mortalité (RMM) du service d’urologie. Les participants à la RMM sont l’ensemble des praticiens etinternes du service, les cadresdublocetduserviceainsiquelepraticiendel’unité d’hygiène et d’épidémiologie du CHLS. Chaque mois, les résultats de l’exhaustivité des cotations par les internes descomplicationsduservice,lepourcentageetletypede complications(selonlescoreClavien)ainsiquelenombrede transfusionsdumoisprécédantsontprésentésdemanière systématique.Lesrésultatsdel’auditsurlaDCFsont pré- sentéstroisfoisparanetlestauxd’ISOdeuxfois.

Résultats

Entre novembre 2013 et novembre 2015, sept périodes d’observation ont permis d’inclure 213 observations, dont 202 (94,8 %) chez les médicaux (49 chirurgiens senior,37assistantshospitalo-universitaires,77interneset 39externes).

Lescritèresétudiésmontrentuneaméliorationdesrésul- tats, suivie de stabilisation. L’augmentation de la durée

despremièresetdeuxièmesfrictionsétaitstatistiquement significative au cours des 6 premières périodes du suivi (p<10⁻³etp=0,001)(Fig.1).Lerespectdesmainsetavant- brassecsamontréunetendancecroissantestatistiquement significativependant les 6 premières périodes (p=0,035), puis une stabilisation. Le respect de la technique de la première friction a montré une tendance croissante sta- tistiquementsignificativependantles6premièrespériodes (p<10⁻³),suivieégalementdestabilisation.Lerespectde latechniquedela2^efrictionamontréunetendancecrois- santeconstante,statistiquementsignificative(p=0,017).Le tauxd’oublidela2^e frictionadiminué demanière statis- tiquementsignificativepourl’ensembledusuivi(p=0,032) (Tableau1).

Laduréed’interventionn’apasinfluencélesrésultatsdes 5critèresdequalité.Laduréedelapremièrefrictionn’était passtatistiquementliéeàlaprofessiondesopérateurs,mais laduréedela2^efrictionl’était.Lesinternesetlesexternes ontprésentélesmeilleursrésultats(p=0,007).Lerespect des critères qualitatifs (friction sur mains et avant-bras parfaitement secs, première friction incluant mains, bras etavant-bras, coudes inclusetdeuxièmefrictionincluant mains,bras etavant-bras et excluant lescoudes) n’était pasdifférententreprofessions.

L’évolutiondesindicateursetenparticulier celledela duréetotaledefriction(Fig.2)montreunetendancecrois- santepourtouteslesprofessions.

Discussion

Lorsque l’on reprend les résultats de l’audit itératif, un bénéficea été obtenusur la qualité dela DCF,progressi- vement,aucoursdesdeuxannéesduprogramme.

Cesrésultatssont-ilsreprésentatifsdel’évolutionréelle decettepratiquedansleservice?Laméthoded’audituti- lisée présentedifférents biais à analyser. Il ne s’agit pas d’une stratégied’échantillonnage et lespersonnes obser- véesvarientaucoursdusuivi,àlafoisparcequ’ellessont

% 85,7 88,9 92,1 100,0 93,8 90,9 94,9 1^refriction

correcte,NB

22 18 35 18 32 33 39 <10⁻³ 0,194

% 62,9 100,0 92,1 100,0 100,0 100,0 100,0

2^efriction correcte,NB

28 16 34 13 29 31 38 0,017 0,017

% 80,0 88,9 89,5 72,2 90,6 93,9 97,4

Absencede2^e friction,NB

7 2 1 5 3 2 1 0,015 0,032

% 20,0 11,1 2,7 27,8 9,4 6,1 2,6

DCF:désinfectionchirurgicaledesmainsparfriction;NB:nombred’occurrences;Déc.:décembre;Jan.:janvier;Oct.:octobre; Fév.:février;Nov.:novembre.

aChi²detendance.

Figure2. Évolutiondeladuréetotaledefrictionpourladésinfectionchirurgicaledesmainsparfriction(DCF)de2013à2015,par profession.

ounonprésenteslejourdel’observationetparceque les professionnelschangentbeaucoupdansunCHU.Cependant leschirurgiensseniorssontrestéspendanttoutelapériode desuivietl’évolutiondeleurpratiqueestégalementfavo- rable.L’évolutionpositivedesassistantsetinternespermet d’évoqueruneculturelocaleetunéquipementdespostes de désinfection favorisant une bonne observance. Cette améliorationdequalitéreprésente égalementunexemple intéressantcarleniveaugénéraldequalitédelaDCFmesuré dansd’autresauditsrestesouventmédiocre[10],bienque cettetechniqueaitunmeilleurniveaud’observancequele

lavagechirurgical[11].Onpeutsupposerquel’amélioration desrésultatsdeDCFaucoursdutempsest,entreautres,due aufaitquelesintervenantssesavaientobservés.Ceteffet a d’ailleursdéjàétéremarqué lorsd’une revue Cochrane réalisée en 2008 visant à évaluer différentes stratégies d’amélioration d’hygiène [12]. Cette démarche d’audit a permisuneprisedeconscienced’unproblèmeàunmoment donné,parl’ensembledel’équipeduservice,etasuscité denombreuses autocritiques lors desRMM. Resteàsavoir sicesrésultats sepérenniserontdansletempsàlafindes audits.

Iln’a pasétémontréderéductiondesISO simultanée, mais la relation entre qualité de la DCF et ISO est très ténue, etseuls des écarts très importants dequalité ont puêtre mis enlien avecunemodification desISO. Si une pratique inadéquatedu lavagechirurgical des mainsa pu être associée àune augmentationdes taux d’ISO[13], ce n’estqu’avec desécartsimportantsdequalité,largement supérieursauxvariationsobservéesdansl’audit.L’absence de lien direct, a contrario, n’empêche pas un effet indi- rect, lié à l’ensemblede la démarchequalité duservice.

Dansunerevuedelalittératurecanadiennepubliéeenjan- vier2016,parMontroyetal.[14]dans lecadreduNSQIP, ila étédémontré quedans lescentresmédicauxquipar- ticipaient à un programme de prévention et de prise en chargedesISO,laréductiondestauxd’infectionétaitconsi- dérable, contrairement aux centres qui n’avaient pas de démarchedecontrôlequalité.L’instaurationdeprogramme decontrôlequalitédans unservice estindispensablepour contrôlerlesrisqueschirurgicaux[15].L’auto-évaluation a uneplacedéterminantedans laprocédured’accréditation des établissements sanitaires franc¸ais eta été fortement encouragé par le dernierplan national de préventiondes infections(ProPIAS2015).Cettedémarcheesttrèsdévelop- péeenAmériquedunord:l’AmericanCollegeofSurgeons acréeen2011unprogrammenationaldecontrôlequalité: NationalSurgicalQualityImprovementProgram^® (NSQIP^®).

Ilapourobjectifderendrecomptedemanièretangibleles améliorationsdesrésultatschirurgicauxlorsdeprogrammes decontrôlequalitéàtraverslepays.

Unautrepointpositifduprogrammeestl’acquisitionpar touslesexternesduservicededeuxsavoir-fairetechniques utiles : une bonnemaîtrise personnelle de la DCF et une expérienced’audit.Cesélémentsfontégalementpartiedes apportspositifsdansunCHU.

Conclusion

Lapratique delaDCF aubloc d’urologie ducentrehospi- talierLyonsuds’est améliorée aucoursd’auditsitératifs.

Cesrésultatsontétépossiblesgrâceàuneimplicationforte duchef deservice etdel’équipe, favoriséeparune RMM active,unesimplificationdesmessagesconcernantlaDCF etunerépétitiondesaudits.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

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