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REVUE DE LA LITTÉRATURE
Troubles anorectaux chez les patients ayant une sclérose en plaques : physiopathologie, prévalence, impact et prise en charge
Anorectal disorders in patients with multiple sclerosis: Physiopathology, prevalence, impact, and management
M. Delaune
a,∗, C. Desprez
a, A.M. Leroi
baServicedephysiologiedigestive,urinaire,respiratoireetdel’exercice,CHUdeRouen, 76000Rouen,France
bInserm1073,CIC-CRB1404,Servicedephysiologieurinaire,digestive,respiratoireetde l’exercice,UNIROUEN,Normandieuniversité,CHUdeRouen,76000,Rouen,France
Rec¸ule21mai2019 ;acceptéle26aoˆut2019 DisponiblesurInternetle11septembre2019
MOTSCLÉS
Troublesanorectaux; Constipation; Incontinencefécale; Scléroseenplaques; Traitement
Résumé
Objectif.—Lestroublesanorectaux(TAR)sontfréquentchezlespatientssouffrantdesclérose enplaques(SEP);laprévalencedela constipationestestiméeentre35à54 %etcellede l’incontinencefécale (IF)entre29et 51%(NP4). CesTARcontribuentàl’altérationde la qualité devie des patients (NP4). L’objectifde cet article était defaire unerevue de la littératureconcernantlaphysiopathologie,laprévalence,l’impactetlapriseenchargedes TARdespatientsayantuneSEPdanslebutdesensibiliserlessoignantsàleurexistenceetainsi fourniruneaidepouroptimiserlechoixthérapeutique.
Matérieletméthodes.—Unerecherchebibliographiqueaétéréaliséeentre2000et2019et apermisdesélectionner31articlesscientifiques,auxquelsilaéténécessairederajouterdes référencespertinentespouruntotalde50articles.Unniveaudepreuvescientifique(NP)aété attribuéàchaquearticle,saufrevuedelittérature.
Résultats.—L’originedesTARestmultifactorielleetinclutl’altérationdesvoiesneurologiques, une polymédication, des troubles ducomportement et une perte d’autonomie (NP 4). Les patientsayantuneSEPdevraientêtreinterrogéssurleurshabitudesintestinalesetencasdeTAR avérés,unepriseenchargespécifiquedevraitêtreproposée.Lapremièreétapeconcerneles règleshygiéno-diététiquesetleshabitudesdevieassociées,sibesoinàl’utilisationdeslaxatifs, suppositoires et/ou lavements (NP 4). En cas d’échec,des thérapies comme les massages
∗Auteurcorrespondant.Servicedestraumatiséesmédullaires,unité200,CRMPRLesHerbiers,111,rueHerbeuse,76230BoisGuillaume, France.
Adressese-mail:maxime.delaune@gmail.com,maximedelaune@yahoo.com(M.Delaune).
https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.08.274
1166-7087/©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
abdominaux(NP1et2),lebiofeedbacketlesirrigationstransanalespeuventêtreproposées (NP4).Les irrigationscoliquesantérogrades peuventêtreégalementune option(NP4). La stimulationdunerftibialpostérieurnécessitedefairesespreuves(NP4).L’implantationd’un neuromodulateurdesracinessacréesseheurte,pourl’instant,àl’impossibilitéderéaliserdes IRMmédullairesaudécours.Lastomieaméliorelaqualitédeviedespatientsetnedoitpas êtreproposéetroptardivement.
Conclusion.—UntraitementefficacedesTARaméliorelaqualitédeviedespatients,réduit l’incidencedestroublesurinaires(NP4).
©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
KEYWORDS Neurogenicbowel disorders;
Constipation;
Fæcalincontinence;
Multiplesclerosis;
Treatment
Summary
Objective.—Neurogenicboweldisorders(NBD)arefrequentlyobservedinpatientswithmul- tiple sclerosis (MS); the prevalence of constipation is estimated to be 35—54 %and fecal incontinencebetween29 and51 %(LE4). Theycontributetothedeteriorationofpatients’
qualityoflife(LE4).Theaimofthisarticleistoreviewtheliteratureonthephysiopathology, prevalence,impact,andmanagementofboweldisordersinpatientswithMSinordertoeducate caregiversabouttheirexistenceandthushelpthemtooptimizetherapeuticchoices.
Materialsandmethods.—Abibliographicsearchwasconductedbetween2000and2019and 31relevant scientificarticleswere selected.Relevant referencesweresubsequentlyadded, bringingthetotalto50articles.Alevelofscientificevidence(LE)wasassignedtoeacharticle, exceptforliteraturereviews.
Results.—TheoriginofNBDismultifactorialandincludesimpairmentofneurologicalpathways, polypharmacy,behaviouraldisorders,andlossofautonomy(LE4).PatientswithMSshouldbe questionedabouttheirbowelhabitsand,incasesofprovenNBD,specificmanagementoptions shouldbeoffered.Thefirststepconcernsthedietaryandlifestylerulesassociatedwiththe useoflaxatives,suppositories,and/orenemas(LE4).Intheeventoffailure,therapiessuch asabdominalmassages(LE1and2),biofeedbackandtransanalirrigationcanbeproposed(LE 4).Anterogradecolonicirrigationmayalsobeanoption(LE4).Theefficacyofstimulatingthe posteriortibialnerveneedstobeproven(LE4).Theimplantationofasacralneuromodulation deviceis, forthemoment, difficultduetotheimpossibilityofperformingaspinalmagnetic resonanceimagingduringfollow-up.Astomaimprovesthequalityoflifeofpatientsandshould notbeproposedtoolate.
Conclusion.—EffectivetreatmentofNBDimprovesthequalityoflifeofpatientsandreduces theincidenceofbladderdisorders(LE4).
©2019ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
La sclérose en plaques (SEP) est une affection neurolo- giqueinflammatoiredusystèmenerveuxcentral,affectant enFranceenviron100000patientsetenviron2,3millions danslemonde[1].Laprincipalecauseestd’origineauto- immune,responsable d’unedémyélinisationdesaxonesdu systèmenerveuxcentralàl’originedeplaquesdanslasub- stanceblanche.Cesplaquesentraînentunealtérationdes voiesdetransmissionsdel’information,quiontdesconsé- quencescliniquesdiversesenfonctiondeleurslocalisations, pouvantfairevarierledegrédedéficienceetdehandicap.
Lesdysfonctionnementsanorectaux(incontinencefécale et/ou constipation) sont fréquemment observés chez les patientssouffrantdeSEP.Bienquecestroublessoientune causesupplémentaired’altérationdelaqualitédevie,ils sont moinsconnus que lestroubles urinaireset doncplus souventnégligés.
Àpartird’unerevuedelalittérature,nousexpliquerons laphysiopathologiedestroublesanorectaux(TAR)chezles patientsatteintsdeSEP,laprévalencedecestroubles,leur impactpsycho-social, ainsique leur stratégiede prise en charge.
Méthode
La recherche bibliographique a été réalisée à l’aide des moteursderecherchePubMed/Medlinedatabase.Elleaété limitée aux publications en langues franc¸aise et anglaise entre2000 et2019 (sauf lorsqu’il n’existait pasde publi- cationaucoursdecettepériodedetemps).
Les MeSH termes utilisés pour cette revue ont été :
«Multiplesclerosis»,«classification»,«complications»,
«diagnosis»,«diagnosticimaging»,«diettherapy»,«drug therapy»,«economics»,«epidemiology»,«mortality»,
Figure1. Flowchartdesarticlesrépertoriés,exclusetanalysés aucoursdecetterecherchebibliographique.
« nursing », « pathology », « physiology », « physiopa- thology », « prevention and control », « psychology »,
«rehabilitation », «surgery»,«therapy »,«therapeutic use»,«anorectaldiseases»et«neurogenicboweldysfunc- tion»enutilisant l’arborisationproposé parlemoteurde recherchedePubmed.
Lesarticlesontétésélectionnéssurlabasedutitre,puis durésuméetenfindel’articledanssonintégralité.Ontété excluslescascliniques,leslettresetlescommentaires.Les référencespertinentes àlafindechaquearticle ontaussi étéétudiées.
Cela a permis d’obtenir un total de265 articles,dont 50 inclus dans cette revue de la littérature (Fig. 1). Un niveaudepreuvescientifique(NP)aétéattribuéàchaque article,saufrevuedelittérature,selonlaclassificationpro- poséeparlaHauteAutoritédeSanté(Tableau1).
Résultats
Physiopathologie des troubles anorectaux chez les patients ayant une sclérose en plaques
PeudetravauxontétudiélaphysiopathologiedesTARchez lespatientssouffrantdeSEP. Ilanéanmoinsétédémontré quelacommandevolontairedusphincteranalétaitaltérée chezlespatientsavecune SEPtémoignantd’une atteinte desvoiesmotricesdescendantes[2](NP4).demêmequeles potentiels évoqués somesthésiques périnéaux témoignant d’uneatteintedesvoiesdelasensibilitépérinéale[3](NP4).
Celapourraitexpliquerlafaiblessedelacontractionvolon- taireanaleenregistréeenmanométrieanorectale,ainsique l’altérationde la sensibilitéanorectale observéechez les
patientsavecSEP[4](NP4).Cesdeuxmécanismespeuvent être, au moins en partie, responsables de l’incontinence fécale(IF)despatients.
Untroubledelacompliancerectaleaétéobservéchez lespatientsayantuneSEPenparticulierchezceuxayantles lésionsneurologiqueslesplussévères[5](NP4).Dansune populationdepatientsavecSEPetblessés médullaires,la constipationétaitassociéeàuneaugmentationdelacapa- citérectaleetàunediminutiondelasensibilitéanaleetde laduréedesréflexesrecto-anauxinhibiteursalorsquel’IF étaitassociéeàuneaugmentationdeladuréedesréflexes recto-anauxinhibiteurs[6](NP4).
Les troubles de la coordination recto-sphinctérienne au moment de la défécation (dyssynergie recto- sphinctérienne), comparables à la dyssynergie vésico-sphinctérienne, ont également été mis en évi- dence chez les patients ayant une SEP [7] (NP 4). Cette dyssynergie est responsable d’une constipation distale [8] (NP 4). Glick et al. ont évalué la motricité colique au repos et en réponse à un repas de patients avec SEP comparéeàcelledesujetscontrôles.Ilsontainsidémontré uneaugmentationdelamotricitécoliqueau reposetune absencederéponsecoliqueaurepaschezlespatientsavec uneSEPcomparésauxsujetscontrôles[9](NP4).
Lesdifférentsmécanismesphysiopathologiquespossible- mentimpliquésdanslaconstipationetl’IFassociéesàune SEPsontrésumésdanslesFig.2et3.
Prévalence des troubles anorectaux chez les patients avec sclérose en plaques
L’IFetlaconstipationsontparticulièrementfréquenteschez lespatientssouffrant deSEP [10](NP 4).Enfonction des études,laprévalencedelaconstipationestestiméeentre 35à 54 % [6] (NP 4) etla prévalence de l’IFentre 29 et 51%[11].LaprésencedesTARparaîtcorréléeàlasévérité etàladuréedelamaladie[7,12](NP4et2).Néanmoins, mêmelespatients ayant uneformede SEPpeu sévère et récentepeuventprésenter cestroubles. Ainsi laconstipa- tiona été décrite comme étant unsymptôme révélateur possibledelamaladieneurologique aumême titrequela symptomatologieurinaire[13](NP2).
LesTARetleursrépercussionséventuelles(hémorroïdes, prolapsus, douleurs abdominales etc.) ont des répercus- sions sévères sur la qualité de vie des patients avec une SEP.Ilssont ainsiconsidéréscommele3e facteurlimitant la reprise d’une activité/d’un travail après la spasticité etlestroubles dela coordination[14,15] (NP4). LesTAR sontégalementclassésau 3e rangdes symptômeslesplus problématiques par les patients, après les altérations de mobilitéetlafatigue[16](NP4).Certainspatientsdoivent anticiperleurssortiesentreamis/famille,rechercheroùse trouvelestoilettesdèsqu’ilssont endehorsdechezeux, se munir de protection quotidiennement de jour comme denuit.Toutceciestresponsabledestressetdeconduite d’évictionconduisantàunreplisocialchezdespatientsdéjà émotionnellementfragilesdufait dela maladieetdeses conséquencessurleurmotricité,leurvueetleurcognition [15](NP4).
Lesétatsmentauxcommeladépressionetlestroubles anxieux font partie intégrante des plaintes que peuvent
Tableau1 NiveaudepreuvescientifiquefourniparlalittératureselonlaHauteAutoritédeSanté(HAS).
Niveaudepreuvescientifiquefourniparlalittérature Typed’études
Niveau1 Essaiscomparatifsrandomisésdefortepuissance
Méta-analysed’essaiscomparatifsrandomisés
Analysededécisionfondéesurdesétudesbienmenées
Niveau2 Essaiscomparatifsrandomisésdefaiblepuissance
Étudescomparativesnonrandomiséesbienmenées Étudesdecohortes
Niveau3 Étudescas-témoins
Niveau4 Étudescomparativescomportantdesbiaisimportants
Étudesrétrospectives Sériesdecas
Étudesépidémiologiquesdescriptives(transversale, longitudinale)
Figure2. Schémarésumantlesdifférentescausesdelaconstipationchezdespatientsayantunescléroseenplaques.
Figure3. Schémarésumantlesdifférentescausesdel’incontinencefécalechezdespatientsayantunescléroseenplaques.
exprimer les patients ayant des TAR associés à une SEP.
Mêmesi lelien decausalitéestdifficileàfaire, ilsemble quelesTARaientdesrépercussionspsychologiquescarces troublestendentàs’amenderlorsquelesproblèmesanorec- taux sont améliorésaprèsuneprise encharge appropriée [17] (NP 4). De plus, lessymptômes ne sont pas figés et suivent l’évolution de la pathologie ce qui nécessite une constanteadaptationdelapartdupatientetestsusceptible decréerunstresssupplémentaire.
BienquelespatientsavecuneSEPneseplaignentparfois passpontanémentdesTARsoitpargêne,soitparcequeces symptômesleur paraissentinéducables compte-tenu dela pathologieneurologique,ilest importantquele médecin, leurposesystématiquementlaquestiondelaprésenceou nondecestroubles[17,18](NP4).
Évaluation clinique des troubles anorectaux chez les patients avec sclérose en plaques
L’évaluation clinique des TAR comprend la fréquence des selles, leur consistance, les accidents d’IF, leur type (IF activeprécédéed’unbesoinexonérateurimpérieuxet/ouIF passivesansbesoinexonérateurpréalable),lesmanœuvres défécatoireséventuelles,laprésencededouleurset/oude ballonnementsabdominaux.Afindecompléterl’évaluation clinique,lepraticiendisposed’uncertainsnombresd’outils commelesscoresd’évaluationdesTARetdelaqualitéde vie. Ces scores, simples d’utilisation, peuvent contribuer àorienterla priseencharge thérapeutiqueetparticipent au suivi longitudinal du patient. Il est important de pré- ciser qu’il n’existe aucun score spécifique des TAR chez le patient SEP. Le calendrier des selles permet de réper- torier sur une période suffisamment longue (un mois) la fréquence des selles, des besoins exonérateurs impérieux etdesfuites qu’ellessoientsolides,liquidesougazeuses.
L’échelle deBristol,simple etrapided’utilisation enpra- tique courantepermetdefaire représenterau patientde manière imagée la consistance de ses selles [19] (NP 4).
Lorsquelepatientsouffred’IF,lesscoresdeJorgeetWex- ner [20] et le Score de St Marks [21] (NP 2) permettent d’évaluerlasévéritédestroubles.LescoredeKessévaluela sévéritédelaconstipation[22](NP4).L’échelleNBD(Neu- rogenic Bowel dysfunction)[23] (NP 4)permet d’analyser parl’intermédiaire de dix items, lafréquence des selles, lesdifficultés d’exonération, lacontinence (selles etgaz) ainsique l’impact des TARsur la qualitéde vie.Le score NBDaétévalidédansunepopulationdeblessésmédullaires maispaschezdespatientsavecSEP.
Explorations complémentaires des troubles anorectaux chez les patients avec sclérose en plaques
Lesexplorationscomplémentairesonttroisobjectifs:
• éliminerunepathologieorganiqueoufonctionnelleasso- ciée à la SEP et pouvant expliquer ou contribuer aux TAR.Parexemple,laprésencedeTARrécents,nonexpli- qués par un évènement intercurrent, la présence de sangdanslesselles,unealtérationdel’étatgénéraldu patient,desantécédentsfamiliauxdoiventconduireàla
réalisation d’un examen endoscopique à la recherche d’unepathologieorganique;
• rechercherunepathologieneurologiquelorsqu’ellen’est pasconnue.Ainsiuntroubledelasensibilité,l’absence decontractionvolontairesphinctérienne(sanslésionana- tomique sphinctérienne à l’échographie), ainsi qu’une dyssynergie anorectale sont autant d’éléments évoca- teursd’uneorigineneurologiquedestroublesrencontrés;
• orienterlapriseenchargethérapeutique.
Traitements des troubles anorectaux chez les patients avec sclérose en plaques
ChezlespatientsavecSEP,laconstipationesttrèsfréquem- mentassociéeàl’IF.Letraitementdelaconstipationpermet d’améliorerl’IF.Aussi,nousévoqueronslestraitementsdans leur ensemble sans distinguer leur cible thérapeutique : constipationet/ouIF(Tableau2).
Règles hygiéno-diététiques
La plupart des recommandations concernant la prise en charge des TAR des patients neurologiques conseillent d’enrichirle régimealimentaire en fibres etd’augmenter les apports hydriques [24,25]. Cependant, l’efficacité de cesconseilsresteàdémontrerchezlesujetneurologique.
Selonuneétude,unrégimericheenfibresinsolublespour- raitmêmeprovoquerunralentissementdutempsdetransit des marqueurschez des patients blessés médullaires [26]
(NP4).
Manœuvres digitales et massages abdominaux
Lesmanœuvresdigitales sont communément utiliséespar lespatientsneurologiquespourdéclencheruneexonération.
Ils’agitdestimulerlecanalanaletlapartiebassedurec- tumafindeprovoquerladéfécation.Chezlespatientsayant unelésion médullaire haute cette manœuvre a démontré sonimpactsurla motricitécoliqueetrectale [27,28](NP 4). Néanmoins, l’efficacité de cette manœuvre chez les patientsatteintsdeSEPn’apasétéprouvée.
Les massages abdominaux ont été utilisé pour le trai- tement de la constipation y compris chez les patients souffrant de SEP. McClurg et al. ont divisé 30 patients avec constipation associée à une SEP en deux groupes : legroupemassagebénéficiaitd’unmassagequotidienpen- dantunmois associéà des règleshygiéno-diététiques. Le groupe contrôle ne bénéficiait que des conseils hygiéno- diététiques.L’amélioration duscore deconstipation était significativementplus importante dans le groupe massage vslegroupe contrôle[29](NP2).Uneétudeplusrécente, contrôlée,randomisée,àutiliseruneméthodologiesimilaire pourcomparerl’efficacitédesmassagesabdominauxvsdes conseilshygiéno-diététiquesdansunepopulationpluslarge de189patientsavecSEP[30](NP1).Silavariationduscore NBDétait comparabledans lesdeux groupes,lespatients traitésparmassageavaientsignificativementplusdeselles etavaientuneimpressiondevidangerectalepluscomplète que les autres [30] (NP 1). Même si la différence entre lesdeuxgroupesrestaitmodeste,lesmassagesabdominaux peuventêtreconseilléspouraméliorer laconstipationdes patientsayantuneSEP.
M.Delauneetal.
Tableau2 Descriptiondesétudesconcernantl’efficacitédestraitementsdestroublesanorectauxdespatientsavecscléroseenplaques.
Auteur Traitements Nombrepatients
avecSEP/nombre totaldepatients
Typed’étude Efficacité p
McClurg,2011 [29]
Massagesabdominaux etrègles
hygiéno-diététiquesvs règles
hygiéno-diététiques pendant4semaines
30/30 Contrôlée,
randomisée
Améliorationdesscoresde constipationetduNBDdansles 2groupesmaissupérieuredansle groupemassage
0,003
McClurg,2018 [30]
Massagesabdominaux etrègles
hygiéno-diététiquesvs règles
hygiéno-diététiques pendant4semaines
189/189 Contrôlée,
randomisée
Améliorationsignificativedela fréquencedessellesetdela sensationdedéfécationincomplète danslegroupeactifvscontrôle
0,04et0,002
Preziosi,2011 [17]
Biofeedbackpour constipationet/ouIF
39/39 Prospective 46%despatientsamélioréspour constipationet/ouIF
Wiesel,2000[31] Biofeedbackpour constipation
13/13 Prospective 38,5%despatientsaméliorés
Munteis,2008 [32]
Biofeedbackpour constipationet/ouIF
18/18 Prospective 44,4%despatientsamélioréspour constipationet/ouIF
Christensen,2009 [39]
Irrigationtrans-anale pourconstipationet/ou IF
10/348 Rétrospective 50%patientsamélioréspour constipationet/ouIF Preziosi,2012
[40]
Irrigationtrans-anale pourconstipationet/ou IF
30/30 Prospective 53%depatientsrépondeurs
Passananti,2016 [41]
Irrigationtrans-anale pourconstipationet/ou IF
49/49 Prospective 55%depatientsquicontinuentles irrigationsenmoyenne40mois aprèsapprentissage
Sanagapalli,2018 [47]
Stimulationélectrique tibialeper-cutanée pourIF
33/33 Rétrospective 79%depatientsrépondeurs
Singleton,2016 [48]
Stimulationélectrique abdominalepour constipation
5/5 Prospective Réductionsignificativedutempsde
transitdesmarqueurs Street,2019[49] Stimulationélectrique
abdominalepour constipation
20/20 Prospective Améliorationsignificativedela qualitédevieassociéeàla constipation
SEP:Scléroseenplaques;IF:Incontinencefécale;NBD:Neurogenicboweldisorders.
Rééducation périnéale par biofeedback
Lebiofeedback(BFB)estuneméthodederééducationins- trumentalepermettantaupatientdecomprendre,àl’aide d’un instrument,sonfonctionnement anorectal,ainsique lesanomaliesresponsablesdesesTAR,delesvisualiserpuis delescorriger.Plusieursanomaliespérinéalespeuventêtre amélioréesparbiofeedback:lafaiblessedelacontraction volontairedusphincteranal,la dyssynergieanorectale, la sensibilitérectale[1].
Seulement trois études non contrôlées ont évalué l’efficacitédubiofeedbackdansunepopulationdepatients avecSEP[17,31,32](NP4).Environ1/3à2/3despatients ontétéaméliorésparle biofeedbackaussibien encequi concerne la constipation que l’IF, sur une courte période desuivi[17,31,32](NP4).Lesmeilleurscandidatssemblent être lespatientsles moinssévères,quiont laSEP laplus stable etles anomalies manométriques les moins sévères (persistanced’unecontractionanale,d’unesensibilitépéri- néale)[31](NP4).
Traitements médicamenteux
Plusieurs catégories de laxatifs peuventêtre utiliséspour letraitementdelaconstipationdetransit(ralentissement colique prédominant) des patients avec SEP : les laxatifs de lest ou mucilage (Ispaghul, psyllium...), les produits ramollissantslesselles(Huiledeparaffine),lesosmotiques (Macrogol, Polyethylene glycol, Lactulose..), les prokiné- tiquesetleslaxatifscoliquesourectauxirritants.
Les laxatifs de lest, osmotiques et irritants sont lar- gement utiliséspour le traitement de laconstipation des patients neurologiques mais peu d’études ont été réa- lisées pour valider leur efficacité et très peu d’études concernent les patients souffrant de SEP [33]. Parmi les prokinétiques, les agonistes 5-HT4 (Prucalopride) et la néostigmine(inhibiteurdelacholinestérase)parvoieparen- térale semblent être efficaces pour le traitement de la constipation mais n’ont été évalués que chez des sujets blessés médullaires [33]. Par ailleurs, la néostigmine par voie injectable doit être réservée aux constipations les plus sévères compte-tenu des effets secondaires cardio- vasculairesetpulmonairespotentiels.LePrucaloprideaété évaluéchezunpetit effectif depatients avecuneSEP et a démontré, après 4 semaines de traitement, une amé- lioration de la constipation (étude présentée sous forme d’abstract)[34](NP4).D’autrestraitementsplusrécents, telsquelaLubiprostone(activelescanauxchloredetype 2 des cellules épithéliales, provoque sécrétion d’ions et d’eaudanslalumièredigestive)etleLinaclotide(agoniste delaguanylatecyclase,stimulelasécrétiondefluideintes- tinaletletransitcolique)doiventdémontrerleurefficacité danslaconstipationneurologique[33].
Quel quesoitle laxatif utilisé,ildoit êtreutilisé avec prudence pour éviter les évènements indésirables (gaz, ballonnements) et surtout éviter la diarrhée qui risque d’exposerlepatientàuneIF[33].
Lorsquelaconstipationprédominedanslerectosigmoïde, des suppositoires (Glycérine, Eductyl®) et des lavements (Normacol®, Microlax®) peuventêtreutilisés. Troisétudes dontunerandomisée,ontdémontrél’efficacitédessuppo- sitoiresetlavementspourl’obtentiond’unedéfécationchez despatientsblessésmédullaires[35,36](NP4)[37](NP2).
Lorsque les difficultés d’évacuation sont majoritairement secondairesàunedyssynergierecto-sphinctérienne,comme au niveau urinaire, il est possible d’envisager le recours àdes injections detoxine botulique dans le musclerele- veur del’anus et/oule sphincter anal externepour lever l’obstacleliéeàl’hypertoniemusculaire.Trèspeud’études ontévaluéleursefficacités,uniquementchezdespatients parkinsoniens[38](NP4).
Les tampons obturateurs anaux
Lestampons(plug),peuventêtreutilisésenassociationaux autresthérapeutiquesencasdepersistanced’incontinence, ouenprésencedesoilingrécurrents[33].
Les irrigations coliques
L’utilisationdel’irrigationtransanalerétrogrades’estéten- duesuiteàl’apparitionsurlemarchédenouveauxsystèmes.
LesystèmeleplusutiliséenFranceestlePéristeen®(Colo- plastA/S, Kokkedel,Denmark). Ilconsisteà introduirede l’eautièdedanslecôlon,àl’aided’unesonderectalemain- tenue en place grâce à un ballonnet. L’eau est instillée jusqu’àl’anglegauchegrâceàunsystèmedepompe.Après quelques minutes, le ballonnet est vidé et expulsé ainsi que l’eauinstillée avec lesmatières fécales. Ce système estindiquédansla constipationchroniquelorsquele trai- tementmédicalconventionnelestinsuffisantet/ouencas d’IFassociéeàuneconstipation.
Plusieurs séries decas et une étudecontrôlée, rando- misée ont démontré l’efficacité de ce système au moins surducourtterme[33].Plusieursdesétudesrétrospectives publiéesconcernentdesgroupesdepatientsneurologiques dont certains ont une SEP. Ainsi, Christensen et al. ont ainsidémontré quechez 10patients traitéspar irrigation trans-anale, le taux de succès estimé était de 50 % [39]
(NP 4).Deux études, effectuées spécifiquement chez des patients avec SEP, ont confirmé ces résultats [40,41] (NP 4).Lasévéritédessymptômes,unrectumcompliantetde capacité fonctionnelle correcte, une perte de sensibilité analeétaientdesfacteursprédictifsdel’efficacitédutrai- tement[40,41](NP 4).L’irrigation transanale permetnon seulementd’améliorerlessymptômes maisaussiletemps passéauxtoilettes[39](NP4).Cedispositifàl’avantagede réduireleshospitalisations,lesvisiteschezlepraticienainsi quelasurvenued’infectiondesvoiesurinaires[41](NP4).
Lescomplicationssontleplussouventmineures(problèmes techniques,fuitesentrelesirrigations)maiscontribuentà l’abandondusystèmesurlelong-terme[33].Lacomplica- tionla plusgrave estlaperforation coliquemaisresteun phénomènetrèsrare(0,002%)[33].Enraisondecerisque lesirrigationssontcontre-indiquéeschezlespatientsayant uneobstructioncolique,unepathologieinflammatoire,une atteintediverticulaireaiguëouunemaladiediverticulaire sévère,unechirurgiecolorectalerécente[42].
L’irrigation antérograde par un orifice de coecostomie permetdetraiter laconstipationdessujetsneurologiques en cas d’échec des traitements médicamenteux et des irrigationsrétrogrades[43](NP4).Seulesdesétudesrétros- pectivesavecleplussouventdespetitseffectifsdepatients ayantdespathologiesneurologiquesdiverses(spinabifida, lésion médullaire, malformation anorectale) ont évalué l’efficacité des irrigations antérogrades [33]. Ces études
rapportent un taux de succès de 80 % avec amélioration delaqualité deviedespatients etcelamalgréuntemps longpourlaréalisationdesirrigations(enmoyenne1heure) [33].Surlelong-terme,certainescomplicationsà typede sténose,defuites,d’inefficacitéconduisentàl’abandonet àlaréalisationd’unestomiedans30%descas[33].
Neuromodulation
Laneuromodulation des racinessacrées consisteà stimu- lerles racines nerveuses de la région pelvi-périnéale via uneélectrodeintroduiteparvoiepercutanée dansuntrou sacréet reliée à un stimulateur implanté en sous-cutané [44].Celle-ciaétéétudiéechezunpetitnombredepatients aveclésionmédullaireincomplète.Lesrésultats montrent uneaméliorationdessymptômesd’IFentre59et92%[45].
Lespatients qui ont été implantés pour des troubles uri- nairesontégalementrapportéuneaméliorationdeleurIF.
Sonrôle sur laconstipation reste discuté. L’utilisationde laneuromodulation des racinessacrées chezdes patients atteintsdeSEPesttrèsrarepourplusieursraisons:
• elle est réservée aux patients stables, avec une forme rémittenteetenl’absencedepousséedepuis2ans[46];
• la nécessité de l’utilisation régulière d’IRM, contre- indiquesonimplantation.
La stimulationdu nerftibialpostérieur consisteà réa- liser une stimulation trans ou per-cutanée du nerf tibial postérieuràlaface internedelachevilleparunstimula- teur externerelié àdes électrodes adhésivesou aiguilles appliquéessur letrajet du nerftibial. Bien que lastimu- lationdunerftibialpostérieuraitdémontrésonefficacité pour le traitement des troubles vésico-sphinctériens des patientsatteints de SEP, lesdonnéesconcernant l’IFsont très pauvres. Une seule étude pilote, non contrôlée, a évaluél’efficacitédelastimulationpercutanée(électrode aiguille)réaliséependant3moischez33patientssouffrant d’IFassociéeàuneSEP[47](NP4).Àlafindutraitement, 79%despatientsétaientconsidéréscommerépondeurs.Les patientsrépondeurssemblaientavoirdesTARplus sévères etuneSEPévoluantparpoussées[47](NP4).
Deuxétudespilotes,prospectives,noncontrôléessesont intéresséesàl’efficacitédelastimulationélectriqueabdo- minalechez les patients constipés ayant une SEP [48,49]
(NP4).Lesrésultats sontenfaveurd’uneefficacitédece typedestimulationsurlaqualitédevieetsurlaréduction destraitementslaxatifs associés etcelasans effetsecon- dairerapporté. Cependantces études neconcernent que 24patientsetnesontpascontrôlées.
La chirurgie
Lacréationd’unestomiedigestiveestunealternativepos- sibleencasd’IFpermettantd’améliorerlaqualitédevie, de diminuer le temps passé aux toilettes et de donner auxpatientsuneplusgrandeautonomie.Descomplications peuventsurvenirtellesquelasurvenued’herniesdigestives etsontplusfréquenteschezlespatientsneurologiques[50].
Lessphinctersanauxartificielsavaientuneplaceréduite dansletraitementdel’IFneurologique.Ilsnesontactuel- lementpluscommercialisés.
Discussion
LesTARsontfréquentsetontunimpactsévèresurlaqua- lité de vie et l’humeur des patients ayant une SEP ainsi que sur d’autres symptômes fréquemment rapportés par lespatients(troublesurinaires,infectionsurinaires,motri- cité, douleurs...).Ilest doncimportant que lessoignants prennenten compteles TAR etleurs répercussions dès le débutdelapriseenchargedeleurspatients.Eneffet,des enquêtes relativement récentes montrent que, bien qu’il existe des solutions thérapeutiques, untiers des patients consacrentplusde30minutesquotidiennementpourobte- nirunevidangerectalesatisfaisantequilesmettentàl’abri decomplicationstelles quelesaccidentsd’IF [15](NP4).
Des questionnairesdesévérité etdequalité deviespéci- fiquedesTARpeuventaideràmieuxcernerlesTARetleur impact.
La revue de la littérature des différentes solutions thérapeutiquesmontrequelesétudesréaliséespourletrai- tement des TAR des patients avec une SEP restent peu nombreuses,etleplussouventnoncontrôlées,nonrando- miséeslimitantlesconclusionsvis-à-visdesthérapeutiques proposées.Néanmoins,ensebasantsurlesalgorithmesde prise en charge des TAR chez les patients neurologiques [25,33],ilestpossible deproposeruneattitudethérapeu- tiqueenfonctiondusymptômeprédominant.
Devant un TAR, la première étape consiste à rester vigilant surla possibilité de pathologieorganique (cancer colique, pathologie inflammatoiredigestive,..) associée à la SEP et ne pas hésiter à faire réaliser un bilanen par- ticulier endoscopique aux patients. Un bilan fonctionnel (tempsdetransitdesmarqueurs,unemanométrieanorec- tale, tests électrophysiologiques) peut aussi être utilisés pour mieux comprendre lesmécanismes des TAR compte- tenu de la variabilité de l’atteinte neurologique de la SEP.
Laprise encharge des TAR chez lespatients souffrant de SEP doit s’intégrerdans la prise encharge globale du patient.Lesoignantdoittenircompte desautrespatholo- giesassociéesurinaires,motricesetdestraitementsutilisés pourcelles-ciquiontsouventunimpactsurlefonctionne- mentdigestif.Ilfaudraégalementprendreenconsidération lamobilitédupatient,sesfonctionscognitives,sescondi- tionsdevie(aideàdomicile, aménagementdudomicile), samotivationpourlapriseenchargeetc.
Lorsqu’il existe une constipation neurologique, la pre- mière étape est de rechercher à l’examen clinique un fécalomeetdel’éliminers’ilestprésent[33].Silaconstipa- tionestessentiellementuneconstipationcolique,ilfaudra proposer des traitementslaxatifs enprivilégiantles laxa- tifsde lestqui ontle mérite denepas donnerdes selles tropliquidesdifficilesàreteniretd’yassocier,sipossible, desmassagesabdominauxquiontmontréunimpactsurla constipationdespatientsavecSEP.L’échelledeBristolpeut aideràdoserleslaxatifspouréviterunediarrhéeinduite.
Si laconstipation est distale, ilfaudraprivilégier les sup- positoires,lavements. Lesdeuxtypesdeconstipationsont fréquemmentassociésnécessitantuneassociationlaxative ettraitementslocaux.
Encasd’échec,uneexplorationfonctionnellepermettra depréciserlesmécanismesdelaconstipationetd’indiquer deslaxatifsirritantsouprokinétiquesencasdeconstipation
coliqueetdesirrigationsrétrogradestransanaleset/ouune rééducationpérinéaleparbiofeedbackencasdeconstipa- tiondistale.Cen’estqu’encasd’échecquelesinjectionsde toxinebotuliquedanslesreleveursdel’anusoulesphincter analoulesirrigationsantérogradesvoirelastomiepourront être envisagées. Trop peu de donnéesexistent pour nous permettredepositionner laneuromodulation sacréeet la stimulationélectriqueabdominale entantquetraitement delaconstipationchezlespatientssouffrantdeSEP.
Encas d’IF,le traitement reposeraessentiellement sur l’obtention d’une vidange colorectale quotidienneafin de mettreàl’abrilepatientdesaccidentsd’IF.Silafonction anorectalen’estpastropaltérée,unerééducationpérinéale parbiofeedbackpeutêtreproposée.Enfin,encasd’échec, lesmoyenspalliatifstamponsanauxetéventuellementsto- mie pourront être proposées. La neuromodulation sacrée peut êtreefficacechezlespatientsayant uneSEPstable, maislescontraintesliéesenparticulieràl’impossibilitéde réaliserdesIRMmédullairelimitentcetteindicationjusqu’à cequelesstimulateursIRMcompatiblessoientdisponibles surlemarché.Lastimulationpercutanéedunerftibialpos- térieurdoitencorefairecespreuvesdanscetteindication.
Conclusion
BienquelesTARconcernentenviron50%despatientsavec uneSEP,troppeud’étudessesontintéresséesàleurprise enchargeetced’autantquelaSEPprésentedesspécificités encequiconcernel’hétérogénéitédelaphysiopathologie colo-ano-rectaleetl’évolutiondelapathologiequinécessi- teraientuneévaluationparticulière.
Déclaration de liens d’intérêts
AMLeroiinterventionsponctuelles:activitédeconseilpour Medtronic,Wellspect.
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.
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