De la métrite de subinvolution · BabordNum

EMSCUSLEN* 60':î0^,

FACULTÉ

LE

MÉDECINE

ET

DÉ

PHARMACIE DE

BOULEAUX

-

ANNÉE 1B99-1900 ^rso 97

DE LA

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE

présentée et soutenue

publiquement le 27 Juillet 1900

Joseph-Etienne ALBIER

Né à Thiviers (Dordogne), le 13 ^mars 1874.

Examinateurs de la Thèse

' MM. BOURSIER, professeur... Président.

,,,

\

PICOT, professeur... _j POUSSON, agrégé /Juf/es.

CHAVANNAZ, agrégé )

Ce Candidatrépondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

R1MERIE Y. CADORET

bue poquel1n-molière — 17 (ancienne ^ruemontmÈjan)

1900

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS Doyen.

| M. PITRES.

PROFESSEURS MM. MICÉ.

Doyen honoraire.

DUPUY Professeurs

honoraires,

MOUSSOUS )

Clinique interne.

MM.

PICOT.

PITRES.

,DEMONS.

Cliniqueexterne

j

LANELONGUE.

Pathologieetthérapeu¬

tiquegénérales

VERGELY.

Thérapeutique

ARNOZAN.

Médecineopératoire..^.

MASSE.

Clinique d'accouchements LEFOUR.

Anatomiepathologique

COYrNE.

Anatomie CANNIEU.

Anatomie générale et

MM.

Médecine légale

MORACHÇ.

Physique

BERGONIE.

Chimie

BLAREZ.

Histoirenaturelle

GUILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matièremédicale de

NARIAS.

Médecineexpérimentale.

FERRE.

Cliniqueophtalmologique

BADAL.

Clinique des

^{' "}

maladies chirurgicales

_PIÉCHAUD.

BOURSIER.

Cliniquegynécologique.

Clinique médicale

des

maladies des enfants.

Chimiebiologique

DENIGES.

histologie VIAULT.

maladies des enfants. A.MOUSSOUS

Physiologie

JOLYET.

Hygiène

LAYrET.

AGRÉGÉS EN EXERCICE :

section de médecine (Pathologie interne et

Médecine légale).

MM.CASSAET.

AUCHÉ.

SABRAZES.

MM. ^Le DANTEC.

HOBBS.

section de chirurgie et accouchements

Pathologieexterne

MM.DENUCE.

VILLAR.

BRAQUEHAYE CHAYANNAZ.

Accouchements MM. CHAMBRELRNT.

FIEUX.

Anatomie.

section des sciences anatomiques et physiologiques

j MM.

PRINCETEAU. I Physiologie MM. PACHON.

N. Histoirenaturelle

BEILLE.

section des sciences physiques

Physique

MM. SIGALAS. | Pharmacie M. BARTHE

COURS COMPLÉMENTAIRES ^:

Cliniquedes maladies

cutanées

et

syphilitiques MM. DUBREUILH.

Cliniquedesmaladies des

voies urinaires POUSSON.

Maladies du larynx, desoreilleset

du

nez Maladiesmentales

Pathologie externe Pathologie interne Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologieet

minéralogie

Pathologieexotique

LeSecrétairedelaFaculté^:

LEMAIRE.

MOURE.

RÉGIS. ,

DENUCE.

RONDOT.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACHON.

N.

LAGRANGE.

CARLES.

LE DANTEC.

Pardélibération du 5 août 1879, la Facultéaarrêté ^queles

opinions émises dans les 1 hèses qui

i sont présentées doivent être considéréescomme propres

à leurs-auteurs, et qu'elle n'entend

eurdonnerniapprobationni improbation.

A mon Président de

Thèse,

Monsieur le Docteur André BOURSIER

Professeur de Clinique gynécologique àla Faculté de Médecinede Bordeaux, Chirurgien des Hôpitaux,

Membrecorrespondant de la Société deChirurgie, Officierdel'Instruction publique.

En terminant mes études de

doctorat, je tiens

à remercier de leur

précieux enseignement

tous mes anciens maîtres,

profes¬

seurs de la Faculté et Chefs de service des

hôpitaux. En parti¬

culier, je suis

très

fier de citer parmi

ceux

qui

ont

contribué

à

mon instruction M. le

professeur Piéchaud, MM.

les

professeurs agrégés Pousson

et

Mesnard, M. Le

Dr

Dubourg, chirurgien des hôpitaux,

et

M. le Dr Rousseau-Saint-Philippe, de l'Hôpital des enfants, dont j'ai été l'externe.

Je remercie tout

spécialement

M. le

professeur Viault de

la bienveillance

qu'il n'a jamais

cessé de me

témoigner. Enfin M.

le

professeur A. Boursier

a droit à toute ma reconnaissance;c'estàson

obligeance

rjue

je dois d'avoir

pu mener à

bien

mon travail

inaugural. Qu'il

me

permette de

lui

exprimer ici

ma vive

gratitude.

La métrite de

subinvolution, qui fait l'objet de

cette

étude,

est

une maladie très

fréquente, mais aussi

très souvent méconnue.

Il était bon d'attirer l'attention ^sur elle, parce que sa

guérison dépend de la précocité du diagnostic

et

de l'institution rapide du

traitement. D'autre

part, j'espère avoir démontré qu'il est possi¬

ble

d'éviter,

aux femmes

qui

en sont

atteintes, des opérations

chirurgicales le plus

souvent

inutiles

et

quelquefois nuisibles.

DE

U IÉTRITE DE SUBIÏYOLUTION

Tous les auteurs modernes sont d'accord pour

attribuer

à l'accouchement et à ses suites une part

prépondérante dans l'étiologie des maladies de

l'utérus et deses annexes. Les métri- tes dues à l'infection

puerpérale

commune sont

trop bien

con¬

nues pour que

je

songe

à

en

reprendre l'étude.

Mais à côté de ces affections

d'origine

reconnue essentielle¬

ment

microbienne,

il existeungenre

de métrites,

moins

étudiées,

dont la cause

apparente est simplement l'insuffisance

del'invo- lution utérine

après l'accouchement.

Ce sont ces métrites de subinvoliition

qui vont faire l'objet du présent

travail.

J'ai eu la bonne fortune d'en observer

plusieurs

cas à

la clinique gynécologique de la Faculté

et, de

plus, j'ai

pu en recueillir de nombreuses observations dans les

registres de

ce

service,

que

M. le professeur A. Boursier

a bien voulu mettre à ma

disposition.

HISTORIQUE

Simpson (d'Edimbourg-) fut le premier à s'occuper des con¬

ditions défectueuses du retour de l'utérus à ses

dimensions

nor¬

males

après l'accouchement. 11 constata l'insuffisance ou l'excès

de cette

régression et désigna

ces

deux phénomènes par les ter¬

mes de subinvolution et

d'hyperinvolulion.

Je

rapporte

comme

observation I

une

de celles que Simpson

a

publiées dans

sa

Clinique obstétricale.

Churchill

(Traité des maladies des femmes)

a

effleuré la ^ques¬

tion et

rapporté deux

cas

de subinvolution d'après Simpson et

Montgomery.

Vint alors la thèse de Chenet

(1878). Cet auteur admet qu'après l'accouchement, l'utérus ancien ayant rempli sa fonc¬

tion, les vieux éléments anatomiques vont disparaître

^ou

s'atro¬

phier et qu'

« un

utérus

nouveau ou

du moins composé d'élé¬

ments

jeunes, aptes à

se

développer,

va se

former

peu

à peu et remplacer l'ancien

».

Il s'élève contre le terme de métrile et préfère la dénomination d "engorgement. Ce sont les théories de

Kœlliker et de Kilian. Pour

Chenet, la subinvolution reconnaît

essentiellement pour cause

première

un

trouble de circulation.

Comme traitement,

il donne la préférence

aux

émissions

san¬

guines locales, alors préconisées

par

Siredey et Danlos.

Courty (de Montpellier),

en

1881, soutient les idées émises

par

Chenet

sur

le remplacement total de l'utérus puerpéral par

un utérus neuf.

A propos

de la subinvolution, il dit

: «

Nous

ne

savons rien

des causes

proprement dites qui arrêtent la transformation régressive, l'absorption et l'involution des parois de l'utérus

^».

Pour

lui, l'indication la plus importante du traitement est de

— 15 ^—

réveiller les contractions

musculaires,

et ensuite d'administrer à l'intérieur des remèdes fondants _{tels que}

l'iodure

de

potas¬

sium.

Siredey et Danlos (1885) écrivent dans

le dictionnaire Jac- coud : «

Quant

à

l'hypertrophie

par

subinvolution,

c'est évidem¬

ment à un état inflammatoire

qu'il faut l'attribuer

». Ils refusent d'admettre une

hypertrophie générale essentielle,

une aberra- ration nutritive et sans

objet

et

dont

la subinvolution ne serait

qu'une forme (hypertrophies passives). C'étaient

là les idées de de

Sinéty

en

1872.

Pour

Emrnet,

la subinvolution est due à une altération de la nutrition caractérisée par

le

manque

d'élimination

des vieux matériaux de l'utérus

post-partum;

mais à son

avis,

ce

qui prime

tout dans

l'étiologie de

cette

affection,

c'est l'effet méca¬

nique produit

par une

déchirure

du col, et dont la nutrition défectueuse ne serait d'ailleurs

qu'une conséquence.

A _peu

près

à

la

même

époque (1887) Schrœder s'occupe de la question,

mais sans

apporter

aucun élément nouveau dans le débat. Il définit la métrite de subinvolution « une

hyperplasie conjonctive, jointe

à un certain

degré de

sensibilité doulou¬

reuse ».

Je cite pour mémoire la thèse de

Poulat,

1891. On _y

retrouve

toutes les idées

déjà ^émises

et ^on _y

voit préconisé

le traitement de la subinvolution _par

l'ergot de seigle

et surtout _par

l'hy-

drastis canadensis.

En

1893,

Doléris a

publié dans

les Nouvelles archives d'obsté¬

trique

et

cle gynécologie

^une

étude

sur les troubles

physiologi¬

ques non inflammatoires de

l'utérus, qu'il qualifie de

fausses métrites et

parmi lesquels il s'efforce

de faire rentrer la subin¬

volution et la métrite

qui l'accompagne.

Il admet lui aussi que

l'involution

normale se fait

grâce

<iu

remplacement complet de l'utérus

et à la

résorption totale

de la fibre.

Il

préconise

comme traitement curatif de cette soi-disant fausse _{métrite le}

massage

de l'utérus,

des médicaments divers destinés à réveiller la contractilité de la fibre musculaire

(sul-

— 16 -

fatede

quinine, ergot de seigle, digitale, hydrastris canadensis),

les

injections d'eau chaude (vaginales ou même intra-utérines);

toujours dans le même but. Cependant il veut bien reconnaître

qu'une antisepsie rigoureuse est nécessaire au point de vue pré¬

ventif. J'aurai

l'occasion de revenir

sur

les théories de cet auteur.

Delbet n'admet pas que

les causes dvscrasiques puissent, à

elles seules,

déterminer des métrites. Il refuse aux déchirures

du col la

puissance qui leur a. été attribuée par Emmet et il

ajoute.

«

Le grand facteur des troubles de l'involution puerpé¬

rale,

c'est certainement la septicité ».

SYMPTOMES

L'observation

t, d'après Simpson, indique

avec une

merveil¬

leuse netteté les

principaux signes qui font

reconnaître ^un uté¬

rus en état de subinvolution. C'est pour

cela qu'il m'a

paru intéressant de la

rappeler.

Une femme vient consulter pour une sorte

de

gêne

qu'elle

ressent dans le

petit bassin,

« une

sensation

de

poids dans le

bas-ventre _{», ou} bien elle accuse nettement une

douleur,

loca¬

lisée à ce niveau ou s'irradiant vers les

flancs,

vers les lombes.

Quelquefois elle perd

en rouge,

le plus

souvent

elle

se

plaint

de

pertes blanches, plus

^ou

moins épaisses et

en

quantité varia¬

ble.

En

l'interrogeant,

on

apprend qu'elle

^{a eu un} accouchement

(ou plusieurs, mais c'est toujours du dernier qu'il s'agit)

remon¬

tant à une

époque variable (de quelques semaines

à

plusieurs mois), et

à

la suite duquel sont

survenus

les accidents qui l'ont

décidée à recourir à l'intervention du médecin. Cet accouche¬

ment a

parfois

été

laborieux,

suivi de

fièvre, d'hémorrhagie

; d'autres

fois,

au

contraire,

tout s'est

passé le plus simplement

du monde et la malade sera très étonnée

quand

011

lui

appren¬

dra que sa

maladie

est la

conséquence de

son accouchement.

L'état

général

est

le plus

souvent

satisfaisant;

^un certain nombre de malades sont nourrices. Parfois on note de la cons¬

tipation, quelques difficultés

à

la miction,

^un peu

de

nervo- sisme.

On

procède

à

l'examen

de la malade et on trouve ^un ventre

généralement

souple; dans quelques

cas

cependant il existe

un peu

d'empâtement des régions annexielles. On

sent _que

le fond

de l'utérus est

trop haut, dépassant la symphyse pubienne;

l'organe est

gros

et souvent douloureux.

Au

toucher,

on trouve un

col

gros, mou,

entr'ouvert, admet¬

tant facilement la

pulpe du doigt. Le

corps,

mollasse, est

presque

toujours

en

antéflexion. Quelquefois, surtout lorsque la

maladie est

déjà ancienne, les culs-de-sac sont douloureux et

on sentles annexes grosses.

Enfin il peut exister du prolapsus

à des

degrés variables.

La

palpation bimanuelle n'est

pas

toujours douloureuse et permet de constater

que

l'utérus est

assez

mobile.

Au

spéculum,

on

voit le col

gros, avec son

orifice entr'ouvert '

ou même déchiré. On est

frappé de la coloration

rouge

vineux qu'il présente et l'on peut trouver

un

ectropion plus

ou

moins

marqué. D'entre les deux lèvres

on

voit sourdre

un

liquide plus

ou moins

épais et purulent, parfois sanguinolent.

L'hystérométrie apprend

que

la cavité utérine est augmentée

dans ^sa

longueur; ordinairement elle est de 6 1 /2 à 8 centi¬

mètres.

J'ai une observation dans

laquelle elle

a

atteint 12 centimè¬

tres, 32

jours après l'accouchement. Le cathéter ramène fré¬

quemment quelques glaires

ou un peu

de

sang.

Le

diagnostic de la métrite de subinvolution est simple; il est

basé sur la constatation des

signes

que

je viens d'énumérer et

aussi

beaucoup

sur

les commémoratifs.

ÉTIOLOGIE

On a

cité,

comme causesde

subinvolution,

lin certain nombre de maladies

générales, telles

que

l'impaludisme, la tuberculose,

la neurasthénie. Le Dr Monteuuis

indique l'entéroptose

comme ayant une certaine

part dans l'étiologie des affections

utérines.

A

signaler

aussi certaines conditions

mécaniques dont les prin¬

cipales

sont :

le

_repos

insuffisant, les fatigues de

toutes sortes,

génitales

ou autres, _que

s'imposent parfois les nouvelles

accou¬

chées, les.grossesses multiples, etc.

Evidemment, il

y a

dans

tout cela de

quoi favoriser la subin¬

volution. Mais aucune deces causes n'est suffisante_; leur multi¬

plicité

^{même doit} mettre ^en

garde

contre

leur

valeur réelle. Le défaut d'involution doit avoir une cause

première, toujours la même,

etc'est celle-là que

je m'efforcerai de

rechercher.

Ce n'est pas

la fameuse

théorie d'Emmet

qui

nous

la fera

connaître. Ainsi que

l'a dit Delbet, si

les déchirures

jouent

un rôle dans la

subinvolution, c'est

un rôle très

effacé,

car on

observe les mêmes troubles sans déchirures et des déchirures

sans accidents d'involution.

Force est donc de chercher ailleurs.

Mais, auparavant, il

me parait utile de

rappeler

comment

l'utérus, vidé de

^son contenu, revientà ses dimensionset à sa constitution normales. Pour cela

je m'appuierai

^sur les

conceptions de M. Yarnier.

Aussitôt

après la délivrance, l'utérus garde le

volume et la forme d'un _utérus

gravide de quatre mois

et

demi. L'épaisseur

de _ses

parois

atteint35à 40

millimètres,

sa

vascularisation

reste

énorme;

^sa _muqueuse,

caduque,

a presque

entièrement disparu

saufau niveau du col. « Il va falloir

qu'en quelques semaines

- 20 -

cette muqueuse se

restaure complètement

aux

dépens de quel¬

ques

débris informes qui la représentent.

»

Dès le

cinquième jour, la cavité de l'utérus

ne

doit plus être

que

virtuelle

;

les parois doivent être accolées, engrenées. Au

neuvième

jour, l'utérus est déjà caché derrière le pubis,

sa ca¬

vité est de 65

millimètres; mais

on note encore «

l'infiltration sanguine de la

muqueuse,

le volume considérable des vaisseaux

thrombosés

qui l'avoisinent et de

ceux

qui sont

ça

et là épars

dans la

paroi musculaire.

^»

Régression du muscle utérin.

^—

C'est le muscle utérin, élément prépondérant de la

masse

post-partum, qui subit l'effort princi¬

pal du travail régressif. Les dernières idées

sur ce

sujet sont de

Helmeet confirment l'ancienne théorie de Robin.

L'accroissement de volume du muscle utérin au cours de la grossesse

est dû

non

à

un

double

processus

de néoformation et d'hypertrophie, mais uniquement,

comme

le disait Robin, à l'augmentation de volume des fibres-cellules préexistantes. Quant

à la

régression normale, physiologique, elle n'est due ni à la dégénérescence graisseuse, ni à la destruction de tout

ou

partie

de^ces fibres-cellules, admises par

Kôlliker. C'est

^encore

Robin qui

a

raison. Tout

ce

qu'on voit, c'est

^une

simple diminution de

volume, une

régression physiologique,

^une

atrophie incomplète

de chacun des éléments

préexistants à la

grossesse

et hypertro¬

phiés

par

elle.

Régression chi tissu conjonctif intermusculaire.

^—

Dans cette régression du muscle, le tissu conjonctif intermusculaire

ne sem¬

ble

jouer

aucun

rôle actif. Helme n'a constaté pendant les sui¬

tes de couches

qu'une diminution graduelle du tissu conjonctif

dont les éléments, ^en excès,

subissent

une

transformation

^gra¬

nuleuse, se

fondent

en masses

claires où l'on

ne

retrouve plus

que

des granulations, des leucocytes dégénérés, des corpuscules

et des noyaux.

Pendant la grossesse,

il

^{y a}

développement temporaire d'une

sorte

d'échafaudage conjonctif; puis, lorsque disparait la raison

d'être de cet accroissement

musculaire, l'échafaudage devenu

sans

emploi est détruit et déblayé. Tandis

^que

s'opère la régres-

— 21 —

sion des éléments

conjonctifs superflus,

on

voit

^se masser,autour des

capillaires thrombosés,

les

grandes

cellules

migratrices de

ce

tissu,

cellules

migratrices, phagocytes,

pourvues

d'un

seul noyau

clair, vésiculaire; elles

se gorgent peu

à

peu

de granula¬

tions

jaunes, brillantes,

aux

dépens des globules sanguins

en voie de

désintégration.

Ilelme

signale

encore la

présence de

masses

plasmodiales, miiltinucléées,

sortes de colonies de

phagocytes _auxquelles

Metsclinikoffa reconnu la

propriété

non seulement d'absorber les corps

étrangers, mais

aussi de résorber les éléments anato-

miques devenus

sans

emploi.

Il existe

donc,

à la fin de la grossesse,

dans

la

paroi utérine,

une armée de

phagocytes _prêts

à entrer en

ligne. Leur

fonction est de _{ramasser et} d'entraîner au loin le vaste matériel de démolition

qui les

entoure, c'est-à-dire d'une part

les granula¬

tions provenant de la

régression du

tissu

conjonctif, d'autre

part

les

éléments solubles des fibres musculaires en voie

d'atrophie.

Que

deviennent ensuite ces niasses

plasmodiales?

Il _{est pro¬}

bable

qu'après

avoir

pris leur chargement

de

scories,

elles

émigrent ^de

l'utérus ^et rentrent dans la circulation

générale,

soit telles

quelles,

soit

après s'êlre disloquées

en

leurs

éléments cellulaires

formateurs.

Réfection

de la _muqueuse

du

_{corps. —}

Le

revêtement mem¬

braneux de l'utérus

après l'accouchement

_{n'est pas} autre chose que

la portion

la

plus profonde de

la

caduque

restée attachée à la musculeuse

après l'arrachement

^et la chute de la

portion

adhérente au chorion.

Déchirée, saignante,

elle n'est

qu'une

vaste

plaie prête

à toutes les

résorptions. C'est cependant

aux

dépens

de ces débris informes _{que va}

s'opérer la

réédification d'une muqueuse neuve.

L'examen

microscopique

^nous montre la surface interne de 1 utérus

tapissée

d'une couche muqueuse

dépourvue de

revête¬

ment

épithélial protecteur, déchirée,

ulcérée _par

l'arrachement

de ses couches

superficielles,

formant une vaste et

irrégulière plaie

cruentée_{Al Lier} difficile à

nettoyer,

que ses

clapiers glandulaires,

a

9->

ses vaisseaux rompus

et béants rendent éminemment propre à

favoriser le

développement et l'absorption des produits septiques

éventuellement introduits dans la cavité de

l'organe.

Vers le neuvième

jour, le travail accompli

pour

la régénéra¬

tion de la muqueuse

peut

se

résumer ainsi : polissage de la

muqueuse par

régression de

ses

lambeaux llottants ; régénéra¬

tion

déjà très avancée des glandes et du tissu interglandulaire,

régénération commençante de l'épithélium de surface. Les cel¬

lules

épithéliales apparaissent plus nombreuses; gonflées, à

gros noyaux en

voie de division, elles sont manifestement en

voie de

multiplication, envahissent les surfaces dépouillées des

tubes

glandulaires

^en

voie de réparation, arrivent jusqu'à

l'ouverture encore béante et

déjà

même, en

quelques points,

se

répandent

^en

forme d'Ilots

sur

la surface régularisée qui va

devenir la surface

épithéliale de la

muqueuse

régénérée. La

muqueuse

est

en

pleine rénovation mais encore bien fragile,

bien vulnérable.

A la fin de la troisièmesemaine, le revêtement

épithélial n'est

pas

encorecomplet

;

la

muqueuse

reste çà et là écorchée. Ce n'est

guère qu'à la fin de la cinquième semaine

que

l'involution de la

muqueuse sera

parfaite.

Réfection du col.

—

La

muqueuse

cervicale est persistante.

Dès le

septième jour,

avec

la rétraction croissante du col qui

n'a

déjà plus

que

4 cent. 1/2 de long et dont l'orifice externe

commence à se resserrer,

les plis de la

muqueuse se

sont

rap¬

prochés et imbriqués

en

forme de tuiles.

Au

vingt-unième jour, le canal cervical est fermé. A la sixième

semaine,

le col

est

complètement reformé.

Qui donc peut troubler, retarder

ou

même arrêter

un

travail physiologique si bien organisé ?

II est

permis de

se

demander si l'entrée

en

scène d'un agent septique peut suffire à expliquer les divers phénomènes qui

constituent la subinvolution.

Admettons que, par un

mécanisme quelconque, des microbes

soient introduits dans un utérus

puerpéral. Ils vont trouver là

un terrain des mieux

préparés

pour

leur évolution. La

mu-

queuse, presque

totalement détruite, privée de

son

épithélium

de

revêtement,

est absolument

impuissante

^à les

arrêter,

et les voilà arrivés avec une extrême facilité au contactdu

parenchyme

utérin. Mais là se trouvent lesinnombrables

phagocytes signalés

par

lielme.

Ceux-ci doivent faire face à

l'invasion; ils

vont réa¬

gir

contre les

microbes, chercher

àles absorber et à les détruire_; mais

pendant

ce

temps, détournés

de leur but

premier, ils

n'ac¬

compliront

pas

la besogne

à

laquelle ils

étaient tout d'abord destinés. L'utérus restera encombré des déchets du tissu con-

jonctif

inter-musculaire et des éléments solubles provenant des fibres musculaires_{; en} même

temps

^ces

éléments dégénérés,

demeurés en excès lui donneront une consistance mollasse toute

spéciale. En

un mot,

l'involution

du muscle et du tissu

conjonc-

tif

inter-musculaire, legrosœuvre,

se trouvera arrêtée.

Le

plus

souvent les

phagocytes

seront

impuissants

à ^mener à bien leur travail de défense et l'infection victorieuse détermi¬

nera la métrite avec ses

symptômes habituels.

Si

quelquefois la

métrite

classique fait défaut,

ainsi _que

le signale Doléris,

il ne faudra _{pas en}

déduire qu'il n'y

a pas eu infection. Les

phagocytes

auront _pu

juguler

pourun

temps l'ac¬

tion des agents

septiques

;

il

y aura eu momentanément

équili¬

bre entre leur action

protectrice

et la

poussée infectieuse,

et le seul désordre

produit

aura été l'insuffisance du déblaiement de l'utérus. Mais si l'infection

persiste

et

qu'aucun

traitement anti¬

septique

ne vienne modifier la

situation,

les

phagocytes épuisés

ne pourront

plus

continuer la lutte et

l'inflammation vraie, la

métrite apparaîtra.

Bien

entendu, la

_muqueuse

du

_{corps verra sa} reconstitution gravement

compromise.

Sa

réparation

se fera dansde mauvaises

conditions,

ainsi

qu'il

en est _pour

toutes

les

plaies infectées.

Les cellules_seront

épithéliales

en voie de

multiplication, jeunes

et

fragiles, frappées de

mort et ainsi sera retardée

l'apparition de

ce

revêtement

protecteur qu'elles

sont

appelées

à former. Le _pas¬

sage restera donc libre _{pour une} nouvelle invasion _{de germes}

infectieux.

Quant

à la muqueuse

du col,

son involution sera

également

«4

entravée. Le substratum très vasculaire

qui la supporte partici¬

pera

à l'inflammation générale et, tuméfié

par

cela même, s'op¬

posera au

resserrement de cette

muqueuse

et à la reformation

des

plis palmés. Le col enflammé restera

gros, mou

et béant.

Voilà pour

la théorie

; passons aux

faits.

Il est bien évident que,

si

mon

hypothèse est. vraie, le seul

moyen

de

ramener

l'involution à

sa

marche normale

sera

de

débarrasser l'utérus des microbes

qui causent les accidents.

Pour cela il faudra s'efforcer de rendre

aseptique tout cet

organe infecté. Et pour

arriver à

ce

but, il

ne

faudra

pas une

antisepsie sommaire, superficielle, mais bien la pénétration, l'imbibition

de

l'organe dans tous

ses

recoins les plus profonds

par

la subs¬

tance

antiseptique

;

il faudra,

pour

ainsi dire,

que

l'utérus baigne

dans une

atmosphère microbicide.

Eh bien,

je puis affirmer qu'un traitement dirigé dans le

sens que

j'indique réussit pleinement à conjurer la subinvolution et

les accidents

qui lui sont imputables.

En effet, tous les cas

qui font l'objet de

mes

observations pré¬

sentent les

signes manifestes de la métrite de subinvolution.

Toutes les malades

qui ^sont

^venues

à temps

se

faire soigner et

chez

qui

on ne

constatait

pas

de complications

graves,

ont retiré

lesmeilleurs effets du traitement

antiseptique.

^—

Chez celles qui,

outre la métrite de

subinvolution, étaient affectées de prolapsus

ou

d'annexite, les symptômes subinvolution et métrite ont toujours été amendés, et souvent même l'affection concomi¬

tante. — Les

antiseptiques, le sublimé

en

première ligne,

em¬

ployés le plus souvent

sous

forme de

^crayons

et abandonnés

dans la cavité

utérine,

ont

imprégné profondément tous les élé¬

ments de

l'organe et, suppléant les phagocytes dans leur rôle

de

défenseurs, leur

ont

permis d'accomplir leur besogne de

déblaiement;

l'utérus

a pu

accomplir

son

involution et, la septi¬

cité vaincue,

la métrite entretenue

par

elle

a

disparu.

On pourra

objecter qu'à côté de

ces cas,

où il

y a eu

manifes¬

tement métrite en même

temps

que

subinvolution, il

en

existe

d'autres dans

lesquels la subinvolution est seule apparente, la

métrite ne se révélant par aucun

de

ses

symptômes liabi-

tuels.

Doléris, dans

son article

déjà cité des

Nouvelles archives

d'obstétrique, dit

: «

Ce

que

je

veux

établir, c'est qu'il

y a

des

subinvolutions inflammatoires

qui sont des métrites

devant être étudiées comme

telles,

et des subinvolutions sans inflammation

qu'il faut séparer franchement des précédentes

_{parce que}

_leur étiologie, leur marche, leur pronostic, leur traitement

surtout,

sontabsolument distincts_; celles-là sont de faussesmétrites dans la

plus claire acception du

mot. » Et comme cause de fausses métrites, il

indique les opérations obstétricales, les

déchirures du

périnée

et

du col;

_pour ces

dernières, il explique

que «

la rupture de

nombreux filets nerveux du

plexus

utéro-ovarien

cause la

paralysie du

muscle dont la contraction est si néces¬

saire à l'involution

régulière

et entraine en même

temps

^un

trouble

trophique profond

».

Quand il

y a

déchirure

du

périnée,

si cette lésion n'a pas

été réparée chirurgicalement,

^« l'involu¬

tion se fait mal parce que

les parties

restent

longtemps irrita¬

bles et douloureuses. L'excitabilité réflexe est par

suite exagé¬

rée dans tout le territoire

génital. Cet

endolorissement retentit très fort sur l'utérus. ».

Enfin,

^au

sujet des déviations utérines,

Doléris dit

qu'il n'y

a pas

de

cause de subinvolution

plus

cer¬

taines _que

celle-ci,

parce que

la déclivité

favorise la lenteur de la dénutrition et la

gêne circulatoire

entretient l'état de conges¬

tion

passive; néanmoins,

dans ce cas,

il

est

obligé d'admettre qu'

«

il

peut

exister

un élément d'infection très insidieux ».

Voici ce que

j'ai

à _{opposer aux}

opinions de

cet auteur : On pourra voir dans

plusieurs de

mes observations _que

l'étio- logie indiquée

par

Doléris _pourrait

_être

invoquée,

ce

qui n'a

pas

empêché les

heureux effets dutraitement

employé

^;

mais l'obser¬

vation

qui porte le

n°

IV

est

remarquable

à ce

point de

^vue.

La malade

qui

en

fait l'objet

estvenue à la

clinique

tout

simple¬

ment parce

qu'elle

ressentait des douleurs _{dans le}bas-ventre _; elle n'avait pas

de pertes blanches

; sa vulve était

largement déchirée,

son col aussi _;

l'utérus, _mobile,

étaiten

anté-position

; 1

hvsléromètre

accusait 12 centimètres de

profondeur

pour

la

cavité. C'était bien là la fausse métrite de subinvolution. Etiolo¬

gie, _symptômes,

_rien

n'y manquait. D'après la théorie

de

Doléris,

— 26 -

cette maladen'a dû retirer aucun effet utile du traitement par les

antiseptiques intra-utérins. Eh bien, elle

a

guéri

^comme

les

autres, mieux même, à

telle enseigne qu'elle est retombée

en¬

ceinte peu

de temps après.

Mon ami le docteur Brial m'a

communiqué

une

observation

des

plus intéressantes. Une malade, Mm0 I)., 24

ans,

vint le

19

septembre 1899 à la consultation de l'hôpital Saint-André,

se

plaignant d'une gêne dans la marche causée

par une

sensation

de

poids dans le petit bassin. Au mois d'août de la même année,

elle avait fait un accouchement à terme : le travail, très

long,

avaitnécessité l'intervention d'un médecin et une

application de forceps. La malade accusait quelques pertes

non

colorées. A

l'examen, on trouvaun

utérus énorme et très abaissé

;

l'involu-

tion ne s'était pas

faite. Rétroversion légère mais très doulou¬

reuse, col gros,

béant et profondément déchiré. Cet utérus,

vu

au

spéculum,

ne

présentait

pas

l'aspect classique de la mélrile

;

en

conséquence,

on se

contenta de prescrire des injections

quo¬

tidiennesau tanin. Ce traitement n'amena

qu'une amélioration insignifiante. Le 10 octobre,

on essaya

d'un traitement antisep¬

tique qui consistait à introduire dans la cavité utérine,

au moyen d'un

petit écouvillon, du permanganate de potasse

en

paillettes à

l'état pur.

Et, après quelques pansements semblables, le 21

no¬

vembre, le col avait

repris

sa

forme,

son

orifice s'était refermé, il n'y avait plus de sécrétions et l'utérus était normal. La malade

était

guérie. Brial

a eu

depuis cette époque l'occasionde la revoir plusieurs fois et les accidents n'ont

pas reparu.

Voilà

encore une fausse métrite de

subinvolution,

sur

qui le traitement antisepti¬

que

n'aurait dû avoir

aucune

prise et qui

a

été cependant guérie

par ce moyen.

La conclusion de cette discussion _{est que}

la métrite de subin¬

volution est une maladie réelle,

pouvant présenter

un

tableau clinique plus

ou

moins complet, mais toujours identique à elle-

même et relevant d'une cause

unique et invariable

:

l'infection.

TRAITEMENT

Le traitement sera donc avant tout

l'antisepsie

par

les

panse¬

ments intra-utérins. Voici commentil est

appliqué à la clinique

de M. le

professeur A. Boursier.

Après désinfection préalable du vagin

par une

injection anti¬

septique et nettoyage du col

et

de

son orifice à l'aide de tam¬

pons secs, on

introduit

dans la cavité utérine un crayon

conte¬

nant un

antiseptique énergique et qui

sera

laissé

à

demeure,

maintenu _{par un}

tampon de coton hydrophile

^{sec ou}

^imbibé

d'un

glycérolé antiseptique

ou

astringent. Le tampon

sera

laissé

en

place 24

ou 48 heures; la malade le retirera elle-même au

moyen

d'un

fil

qu'on

aura eu soin

d'y fixer.

Les pansements seront renouvelés deux _{fois par}

semaine.

Bien

entendu,

les

jours où la malade

n'aura _pas

de tampon,

elle

prendra des injections antiseptiques.

Lorsque l'on

constatera une rougeur excessive du

vagin, il

sera bon de faire un

badigeonnage

^{avec une}

solution

de nitrate

d'argent

à 2 p.

100.

Voici les formules des médicaments

employés

à

la clinique.

Je les dois à

l'ôbligeance de M. Soulard, pharmacien-adjoint de l'hôpital Saint-André.

Crayonsde sublimé (ce sont lesplus employés).

Sucre de lait Gommeadragante. . .

Glycérine Eau Sublimé

100 _gr.

8 gr.

12 _gr.

20 gr.

2 gr. 80

— 28 —

Ces crayons

renferment

un

cinquantième de leur poids de

^su

hlimé. On

peut

y

incorporer

un ou

deux centigrammes de nir

vanine par crayon.

Crayons d'Ichtyol.

Ichtyol 2 gr.

Sublimé 0 gr.20

Sucre de lait 13 _gr.

Gomme adraganle . . 0 gr.80 Glycérine 0 gr.50

Eau 1 gr.50

Glycéré de tanin du Codex.

10 gr. de tanin pour 50 gr. de glycéré d'amidon.

Glycéré d'ichtyol.

Ichtyol. ^. Glycériné

20 gr.

100 gr.

MARCHE ^— TERMINAISON ^— COMPLICATIONS ^— PRONOSTIC

Livrée à

elle-même,

la métrite de subinvoluiion

prendra

une allure essentiellement

chronique et

pourra

persister indéfini¬

ment. De

plus, Tinflammation qui est primitivement limitée

à l'utérus dans la

plupart des

^cas,

s'étendra

presque

fatalement

aux annexes, rendant ainsi la

guérison plus difficile. De là, l'in¬

térêt tout

particulier qu'il

y a

à traiter le plus tôt possible

cette maladie.

Lorsque les malades

se font

soigner

à

temps, c'est-à-dire dès

le début des

accidents, leur guérison

est assurée

(obs. Il, III, IV, V, VI); même lorsqu'une annexite précoce s'est installée,

elle estheureusement influencée par

le traitement antiseptique (obs. VII, VIII, IX).

Plus difficile est la

guérison d'une

annexite

secondaire,

tardi¬

vement

développée chez

une

malade

accouchée

depuis plusieurs

moiset

qui n'a

pas

été traitée. La

métrite

proprement dite

rétro¬

cède

toujours; l'annexite

elle-même est souvent

améliorée, mais,

dans certains _cas, elle

peut être excessivement

tenace. D'une manière

générale, la guérison

sera d'autant

plus difficile

à

obte¬

nir

qu'on

sera

plus éloigné du début

des accidents. Chez la malade

qui fait l'objet de l'observation X,

les

symptômes de salpingite

ne sont survenus

qu'un

an

après l'accouchement.

Il

est

plus

_que

probable

que,

si elle avait

été

soignée

à

temps, elle

aurait évité cette

complication.

Enfin, lorsqu'un _prolapsus très

accentué

complique la métrite

de

subinvolution,

il est

prudent de

réserver le

pronostic. L'ob¬

servation XI en est une preuve :

la malade

a vu les

symptômes

— 30 ^—

de métrite

disparaître, mais

son

prolapsus Ta forcée à entrer à l'hôpital.

L'observation I est extraite de la

Clinique obstétricale et gyné¬

cologique de Simpson. Toutes les autres sont inédites et

pro¬

viennent de la

clinique gynécologique de la Faculté de Bor¬

deaux.

ObservationI

Extrait d'uneobservation deSimpson, 1851.

Al'examen vaginal,

le

corps

de l'utérus

est

volumineux et pesant

comme au troisième mois de la grossesse. Sa cavité est, comme on le constate avecla sonde, _presque

de 25 millimètres au-dessus de la

longueur

naturelle. Le col

est gros

et remplit entièrement l'extrémité

du spéculum,

qui

a pourtant

de grandes dimensions. Sa surface est

rouge et

congestionnée mais

ne

présente

aucune

abrasion ni ulcéra¬

tion. L'orifice est ouvert plus que de coutume et

admet l'extrémité

dudoigta

environ 12 millimètres. On sent

que

la membrane tapissant

la cavitécervicaleest

hypertrophiée,

comme

le col

et

forme des plis

saillants. Le corps

hypertrophié

et

le fond de l'utérus semblent tout

à fait exempts de tumeur

fibreuse

ou

de

toute autre

affection hété-

rologue.

Observation II

MtnpH..., 23ans,tailleuse. Vientpour

la première fois

à

la clinique

le 26juillet 1892.

Premières règles à 12 anset

demi. Bien réglée.

Un accouchement normal ilyadeux

mois

à

la clinique de l'hôpital

Saint-André. 12joursaulit.

Depuis un

mois environ, pertes glaireuses, jaunâtres, mêlées de

sang,

tachant

et

empesant le linge. Par moments, sensation de poids

dans le bas-ventre. Après

quelque fatigue, douleur dans les côtés.

Pasde

constipation. Rien

à

la miction.

Palpation :

Ventre très souple,

peu

douloureux,

annexes

normales,

fond de l'utérus à deux ou trois travers de doigt au-dessus du

pubis.

— 31 —

Au toucher : Utérus un peu bas, antéversion,

légère

déchirure à droite, annexes saines. Périnéeun peu

insuffisant.

Au

spéculum

:

Col

rouge,

entr'ouvert.

Pertes

glaireuses, épaisses,

légèrement

sanguinolentes. Ectropion double

un peu

exulcéré.

Hystérométrie

: 7

centimètre^; l'hystéromètre

ramène

quelques glaires.

Pansement : crayon de

sublimé;

tampon

de

tanin.

23juillet : Moins de douleurs, les règles sont venues plus abon¬

dantes que d'habitude. Pas trop de glaires. Crayon de sublimé ; tamponde tanin.

30juillet ^: Moins de douleurs. Les pertes sont moins abondantes

mais encore un peu verdâtres. Sublimé, tanin.

M août : Très grande amélioration. Les pertes, beaucoup moins abondantes, ne sont plus purulentes. L'ouverture du col s'est beau¬

coup refermée: on ne peut plus y engager l'extrémité du doigt,

comme on le faisait auparavant. L'ectropion est moins marqué.

L'utérus est moins volumineux.

Crayon de sublimé; tampon de tanin.

Du 27 août au 19 novembre, l'amélioration se continue. A la date du 19 novembre, on note :

plus

de

douleurs,

plus de pertes, encore

un peu de rougeur du col.

Le 18 février, la malade revient; elle n'a pas vu ses

règles

depuis

le mois de décembre _; grossesse.

Observation III

MmeR..., 21 ans.

Le 9 avril 1896 : Un accouchement normal et à terme le 4 mars

1896; 8jours aulit, fièvre. Ilémorrhagie aprèsl'accouchement.

Depuis cetaccouchement, la malade souffre du bas ventre. Pas de retour de couches. Pertes blanches en quantité. Miction normale.

Pas de constipation. La malade est nerveuse eta mauvais estomac.

Elle souffre de douleurs dans les articulations.

Palpation facile, ventrevolumineux ; un peu de douleur au niveau des annexes gauches. Utérus gros en antéflexion,mouau contact.

/ Spéculum : Utérus un peu volumineux. Pertes muco-purulentes

— 32 —

en grande abondance. Ectropion marqué de la lèvre antérieure

sai-

gnottant aucontact.

Hystérométrie:7 centimètres;

l'instrument ramène

^unpeu

de

sang.

Pansement : Crayon de

sublimé,

tampon

de tanin.

11 avril 1896 : La malade a moins souffert.Moins depertes, moins

de rougeur. Même pansement.

18 avril : Même pansement,

le mieux

se

continue.

Enfin le 9 mai la maladevabien.

Elle n'estplus revenueà

la clinique.

Observation IV

Mme M..., 34ans. Le 12septembre 1896.

Le dernier accouchement remonte au 10 août dernier. 9jours de lit. Depuis une semaine,

la

malade ressent, surtout pendant

la

marche, des douleurs dans les reins et dans le bas-ventre.

Pas de pertes

blanches. Douleurs dans l'hypogastre

au moment des mictions. Pas de retour de couches.

Ventretendu, sonore. Vulve déchirée des deux côtés de la colonne postérieure, surtout à gauche.

Utérus ^un peu bas, mobile, volumineux, en antéposition. Orifice

entr'ouvert.

Palper

bimanuel

rendu

impossible

par la tension abdominale.

Vagin

violacé. Col déchiré

en Y,

bourgeonnant.

Hystérométrie,

12 centimètres.

Pansement : crayon de

sublimé,

tampon de tanin.

Lamalade n'est revenue que deux fois àla clinique.

Le 10juillet elle ^se présente de nouveau. Très améliorée parle traitement,

elle n'a

pasjugé

utile

de revenir. Elle est enceinte de

-4 mois et demi.

Observation V

Clémence C..., 18 ans, 3 août 1899.

Bien

réglée depuis l'âge de

13 ans;

règles

abondantes. Pasdeper¬

tesblanches.

— 33 —

Une grossesse;

accouchement

à terme, au

forceps, le 1er juillet

dernier à la Maternité de

l'Hôpital Saint-André.

Allaite son enfant. Depuis cet accouchement, pertes

blanches. Peu

de douleurs. Constipation.

Colencore très mou, qui regarde ^enarrière surmonté d'un utérus

gros en

antéposition.

Orifice vaginal un peu

déchiré

à

gauche.

Coltrès rouge, avec

ectropion, violacé.

Pertes

muco-purulentes.

10août :Badigeonnageavec

la solution de nitrate d'argent. Crayon

de sublimé, tampon de

tanin.

12 août : La malade est réglée, pas dé pansement.

17 août : Les règles ont duré

deux

jours. Crayon de

sublimé,

tam¬

pon de tanin.

24 août : Amélioration, Sublimé. Tanin.

31 août : Amélioration très notable, même pansement.

Lamalade n'est plusrevenue àla clinique.

Observation VI

Mme R..., 30 ans. Le 24juin 1899.

Deux grossesses : La

première

à 27 ans,

accouchement

à terme en présentation de la face. Forceps, deux mois au lit. La

deuxième

grossesse s'est terminée le 3 avril dernier, par un

accouchement

normalet à terme, à laclinique de

l'hôpital Saint-André. Sept jours

de lit.

La malade allaite son enfant.

Depuis ce dernier accouchement, elle éprouve une

sensation de

poids et de douleurs dans le bas-ventre et les reins. « Lamatrice lui tombe _», dit-elle. PerLes jaunâtres, tachant le linge.

Mictions fré¬

quentes mais non douloureuses.

Ventre àparoisépaisses. Palpation facile, non

douloureuse. Vulve entr'ouverte,

fortement déchirée à gauche etun peuà

droite.

Colbas,un peu mou ; orifice entr'ouvert^;ectropion;corps en

rétro¬

version. Le toutest mobile et non douloureux. La palpation

bima-

nuelle ne détermine aucune douleur.

Hystérométrie facile,

0,06

centimètres.

lei juillet : Pertes purulentes. Crayon de sublimé, tampon de tanin.

8juillet-12 juillet : Même traitement. La malade ne voit passes

règles. Crayon de sublimé, tampon de tanin.

12 août : Amélioration. Moinsde pertes,

moins

de rougeur. Crayon

de sublimé, tampon de tanin. Même pansement renouvelé

plusieurs

foisjusqu'au 9 septembre; àce moment les pertesont bien diminué.

23 septembre : Beaucoup d'amélioration, mais le col est encore bas. Même pansement.

Enfin, le 23 novembre 1899, on trouve un utérus en bon état, l'ec- tropion a disparu, les pertes sont insignifiantes.

Observation VII

MmeJ..., 31 ans, tailleuse, 13 février 1898.

Premières règlesà 13 ans, toujours venues normalement.

Unaccouchementspontanéetàterme le 18 janvierdernier. Hémor- rhagie à la suite, déchirure du périnée recousue. A quitté

l'hôpital

le Ie'1février. Depuis elle souffre de tout le bas-ventre, surtout à

la

marche. Pas de constipation, un peu nerveuse.

Tout le bas-ventre estsensible. On sent profondémentun empâte¬

ment. Utérus trèsgros, dépassant la symphyse.

Glaires

muco-sangui-

nolentes. Utérus trèsmou. Coltrès ouvert danslequel l'indexpénètre

très facilement. Col très rouge et très ramolli. Tampon de tanin.

24 février : Un _peu d'amélioration mais les sécrétions sont très abondantes. Crayon de sublimé. Tampon de tanin.

26 février : Col volumineux, mais pas d'ectropion. Peu de pertes.

Crayon de

sublimé.

Tampon

de tanin.

18mars :Amélioration. Colenbonétat.Crayon desublimé.Tampon de tanin.

17 mars : La malade a eu son retourde couches le11mars. Règles

de quatrejours. Le

col

va

bien,

un peu

de rétrodéviation.

24 mars : Beaucoupmoins d'empâtement, plus de souplesse. Moins

de douleur. L'utérus estencore un peu gros. Même traitement.