Interoceptive, intuitive, and emotional dysfunction after right insular infarction: Three manifestations of the same syndrome?

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doi:10.1684/nrp.2019.0502

Rev Neuropsychol

2019 ; 11 (3) : 227-35

Dysfonctionnement interoceptif, intuitif

et émotionnel après infarctus insulaire droit : trois manifestations d’un même syndrome ?

Interoceptive, intuitive, and emotional dysfunction after right insular

infarction: Three manifestations of the same syndrome?

David Soulier¹, Nathalie Philippi²^,³, Christian Marescaux¹, Valérie Wolff¹^,⁴

1Hôpital universitaire de Strasbourg, Unité neuro-vasculaire, Strasbourg, France

<[email protected]>

2Hôpital Uuniversitaire de Strasbourg, CMRR (Centre mémoire ressource et recherche), Unité de neuropsychologie (service de neurologie) et Hôpital de jour gériatrique (Département de gériatrie),

Strasbourg, France

3Université de Strasbourg et CNRS, Laboratoire ICube UMR 7357 et FMTS (Fédération de médecine translationnelle de strasbourg), Équipe IMIS/Neurocrypto, Strasbourg, France

4EA3072, FMTS (Fédération de médecine translationnelle de Strasbourg), Université de Strasbourg, France

Pour citer cet article : Soulier D, Philippi N, Marescaux C, Wolff V. Dysfonction- nement interoceptif, intuitif et émotion- nel après infarctus insulaire droit : trois manifestations d’un même syndrome ? Rev Neuropsychol 2019 ; 11 (3) : 227-35 doi:10.1684/nrp.2019.0502

Résumé L’insula joue un rôle central dans le traitement végétatif et intéroceptif qui participerait à la régulation émotionnelle, aux interactions sociales et à la prise de décision. Nous rapportons les cas de trois patients qui, dans les suites d’un infarctus isolé de l’insula droite, ont développé des perturbations végéta- tives (hypersalivation, perturbations thermoalgiques) et gustatives (dysgueusie), des troubles de la régulation émotionnelle (hyperémotivité, émoussement affectif) et socio-émotionnelle (désinhibition, égocentrisme, troubles des interactions sociales), un «dysfonctionnement intuitif»(anosodiaphorie, difficulté de compréhension du second degré, difficulté de prise de décision intuitive), et des modifications des goûts personnels dépassant les goûts alimentaires. Nous faisons l’hypothèse que ces perturbations pourraient correspondre à un syndrome à part entière, dont le retentissement psychosocial doit être pris en compte.

Mots clés : insula·intéroception·^émotions·^intuition

Abstract The insular cortex plays a central role in vegetative and interoceptive processing, participating in emotional regu- lation, social interactions, and decision-making. We report the cases of three patients with isolated right insular infarct, who have developed vegetative (hypersalivation, thermoal- gic disturbances) and taste (dysgeusia) disturbances, impaired emotional (hyperemotivity, emotional blunting) and socio-emotional (disinhibition, egocentrism, social interactions disorders) regulation, “intuitive dysfunction” (anosodiaphoria, impaired comprehension of elaborate language, difﬁculty in intuitive decision-making), and changes in personal tastes beyond food preferences. We hypothesize that these disturbances could constitute a syndrome with psychosocial implications.

Key words: insular cortex·interoception·^emotions·^intuition

Correspondance : D. Soulier

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Journal Identiﬁcation = NRP Article Identiﬁcation = 0502 Date: September 25, 2019 Time: 1:18 pm

Article original

Introduction

Le fonctionnement et le rôle de l’insula ont longtemps été méconnus. Récemment, de nombreux travaux expéri- mentaux ont souligné l’importance de l’insula droite et du traitement des informations végétatives qu’elle sous-tend dans le vécu émotionnel et la conscience de soi [1], les comportements et émotions sociales [2] et la prise de déci- sion [3, 4].

Les études cliniques rapportant les troubles secondaires à une lésion insulaire aiguë sont en revanche rares et n’abordent pas toujours ces dimensions socio- émotionnelles [5]. À notre connaissance, une seule étude a directement étudié ces dimensions chez un patient pré- sentant une lésion insulaire droite isolée [6] et une étude de cas a décrit la survenue d’un dérèglement socio-émotionnel après un accident vasculaire cérébral (AVC) insulaire droit [7].

Nous rapportons ici le cas de trois patients ayant pré- senté un dysfonctionnement végétatif, socio-émotionnel, et ce que nous considérerons comme un«dysfonctionnement intuitif», dans les suites d’un infarctus cérébral impliquant l’insula droite. Après avoir présenté ces cas, nous en dis- cuterons les principaux signes cliniques et apporterons des éléments de réﬂexion sur leur prise en charge.

Cas n

^◦

1

PA est un homme, droitier, de 51 ans, marié, père de 2 enfants, mécanicien poids lourd de métier, sans anté- cédent neurologique ou psychiatrique. Une dyslipidémie et une hypertension artérielle constituent ses facteurs de risques vasculaires.

Il présente initialement des épisodes paroxystiques répé- tés d’une durée de 15 minutes environ où se mêlent suspension du langage, «maladresse» hémicorporelle gauche et manifestations végétatives (hypersalivation, hypersudation et sensation de soif). Il constate ces dérè- glements mais ne s’en inquiète pas. Ce n’est que trois jours après le début des symptômes que son épouse s’alerte et l’incite à consulter, lorsqu’elle constate que PA vient de mettre le couvert de fac¸on totalement désorganisée, qu’il a enﬁlé son T-shirt et ses chaussons à l’envers.

L’examen neurologique réalisé à son arrivée retrouve une dysarthrie et une paralysie faciale centrale gauche avec un score NIH à 2. L’IRM cérébrale qui est alors réali- sée révèle un accident ischémique sylvien superﬁciel droit sur une occlusion du segment M2 de l’artère cérébrale moyenne, touchant essentiellement le cortex insulaire droit (ﬁgure 1). Le bilan étiologique s’est révélé négatif.

L’évolution immédiate est bonne, son score NIH passant rapidement de 2 à 0. Bien que son comportement soit adapté durant son hospitalisation, l’équipe soignante le trouve«bizarre»et a l’impression qu’il fuit la discussion.

Un bilan neuropsychologique est alors réalisé qui retrouve

des difficultés attentionnelles modérées aspécifiques, sans syndrome hémisphérique ni ralentissement psychomoteur (tableau 1), et confirme ce contact fuyant. Un fond anxieux est suspecté, mais aucun suivi psychologique n’est alors pré- conisé et la cognition sociale n’est malheureusement pas évaluée.

Un an plus tard, nous apprenons que l’épouse de PA l’a quitté en raison d’importants troubles du comportement faisant suite à l’AVC. Selon ses dires, il serait devenu

«paranoïaque et manipulateur», se serait mis à tenir des propos déplacés à connotation sexuelle à certaines de ses amies, à bouder sans raison, ou encore à pleurer et provoquer des scènes de ménage pour des détails insigni- fiants. PA, quant à lui, donne une interprétation tout à fait différente : il serait enfin devenu«honnête» et c’est son épouse qui aurait changé et le«trahirait»sans cesse. Il rapporte par exemple l’impression d’avoir été«bafoué»quand celle-ci avait demandé de l’aide au voisin pour bêcher le jardin. En faisant ce récit, nous constatons qu’il sanglote mais qu’il s’essuie davantage la bouche que les yeux. Il nous explique alors que depuis son AVC il a gardé une tendance à saliver lorsqu’il est ému ou en colère. Un interrogatoire dirigé fait également ressortir des changements de goûts alimentaires avec une appétence inhabituelle pour le sucré, mais également vestimentaires, avec l’envie de porter à nouveau les jeans de son adolescence. Il rapporte enfin des affects dépressifs et une perte de confiance en lui, qui contrastent avec l’intransigeance des propos qu’il tient à l’égard de son épouse. Un suivi psychologique régu- lier est alors débuté et un traitement par fluoxétine instauré.

Au décours de ce suivi, il n’a plus de réactions émotion- nelles disproportionnées et apparaît plus serein, mais il juge négativement ce nouvel état qu’il qualiﬁe d’«illusion de bonheur».

Après environ un an de suivi, PA a ﬁni par retrou- ver un fonctionnement socio-émotionnel proche de son fonctionnement antérieur : il a pu reprendre son activité professionnelle et a trouvé une nouvelle compagne.

Cas n

^◦

2

WA est une femme, droitière, de 23 ans, en couple, étu- diante, sans antécédent neurologique ni psychiatrique. Un tabagisme sevré depuis un mois constitue son seul facteur de risque cardiovasculaire.

Elle présente initialement une sensation de malaise vécue«comme une hypoglycémie», des céphalées droites, des dysesthésies de la main gauche et une gêne visuelle dans l’hémichamp visuel gauche ; ces symptômes sont régressifs en 10 minutes. Par la suite, elle présente des épi- sodes de pleurs inexpliqués accompagnés d’hypersalivation et d’hypersudation. Le lendemain, elle constate au petit- déjeuner que sa main gauche ne réagit plus correctement à la chaleur : elle attrape avec cette main, sans sensation de douleur, une tasse de café ressentie comme brûlante par la

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D E F

Figure 1.IRM cérébrale de PA. (a, b, c) séquences en diffusion. (d, e, f) séquences correspondantes en Flair.

main droite. Ce dernier phénomène ne l’inquiète pas, voire l’amuse, et c’est sa mère qui l’incite à consulter.

L’examen neurologique d’admission est parfaitement normal. L’IRM cérébrale qui est alors réalisée révèle un infarctus sylvien superﬁciel droit touchant presque exclusivement le cortex insulaire (voirﬁgure 2) sur une occlusion du segment M2 de l’artère cérébrale moyenne, présumée d’origine cardio-embolique.

Bien que WA apparaisse sans séquelles (score NIH à 0), l’équipe soignante s’étonne de la trouver régulièrement en pleurs et conclut qu’elle est«déprimée».

Un bilan neuropsychologique met en évidence des difficultés attentionnelles modérées aspécifiques, sans syndrome hémisphérique ni ralentissement psychomoteur (voir tableau 1). En revanche, son attitude pendant l’entretien reflète une insouciance, voire une désinhibition comporte- mentale. La patiente se permet par exemple de manipuler le matériel de l’examinateur sans y avoir été invitée. Des pleurs immotivés sont également constatés et s’accompagnent d’une hypersalivation. Elle ne ressent pas de tristesse et admet que cette indifférence affective contraste avec un tempérament anxieux habituel. Lors de ce premier entretien, une évaluation de la cognition sociale est également réalisée à l’aide de visages d’Ekman [8] et, de façon qualitative, à l’aide d’un texte issu du test des faux pas [9] (voir tableau 1). Au test des visages d’Ekman, seules la colère et la tristesse sont mal reconnues. À la lecture du texte issu

du test des faux pas, le faux pas est perçu, de même que les intentions et le ressenti des protagonistes ; néanmoins, la patiente s’étonne de devoir réfléchir de façon rationnelle pour comprendre les sous-entendus de ce texte.

Suspectant que ces perturbations sont en lien avec sa lésion cérébrale, elle est revue à trois mois. L’interrogatoire dirigé fait alors ressortir les modifications comportementales suivantes : elle a développé une appétence inhabituelle pour le salé, une hyperémotivité associée à une dérégulation végétative (pleurs abondants accompagnés d’hypersalivation et rires incontrôlables) et une tendance à réagir de façon disproportionnée. Elle a par exemple failli quitter son compagnon parce qu’il voulait regarder un autre film qu’elle. Elle rapporte également des difficultés inha- bituelles pour entreprendre des activités pourtant jugées comme importantes, telles que les révisions pour ses exa- mens. Enfin elle décrit des difficultés pour comprendre le second degré de façon intuitive, un moindre intérêt pour les interactions sociales, et elle explique ne plus se laisser divertir par ce qu’elle qualifie d’«illusion émotionnelle».

Ainsi, en voyage à Paris, plutôt que de s’enthousiasmer des visites culturelles, elle déplorait l’odeur des métros et les ﬁles d’attente interminables. Contrairement à PA, ces difﬁ- cultés ne l’ont pas empêchée de garder une vie normale.

Elle nous explique qu’elle«utilise maintenant son intellect pour réussir à faire les choses qu’elle faisait avant avec ses émotions».

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Article original

Tableau 1. Évaluation neuropsychologique de PA, WA et MC. Les scores accompagnés d’un * sont considérés comme limites et ceux accompagnés d’un ** sont considérés comme déﬁcitaires d’après les normes utilisées [8, 18-24].

PA WA MC

Efﬁcience cognitive globale

- - MOCA [18] = 29/30

Mémoire épisodique – RL RI 16 [19]:

Rappel immédiat = 16/16 Rappels totaux 1, 2 et 3 = 16, 16 et 16 Rappel différé total = 16/16

– RLS 15 [20]:

Rappel moyen = 11,8 Pourcentage

d’apprentissage = 78,6 % Rappel différé = 12

-

Fonctions exécutives – MCST [21] = 6/6 catégories ; 2 erreurs ; 0 persévération – Figure de Rey [22] = type I ; 32/36 ; 123 s – Stroop, version 50 items [21] :

Dénomination = 29 s Lecture = 22 s Interférence = 75 s*

– Figure de Rey [22] : type I ; 36/36 ; 96 s – Tâches doubles [21] : mu = 100,5

– Figure de Rey [22] : type I , 35/36, 84 s – TMT A [21] = 34 s – TMT B [21] = 41 s

Attention TAP [23] - attention

soutenue (condition forme + couleur) = 19

omissions*

– D2 [24]:

GZ = 276**

F% = 4,34 KL = 105**

– D2 [24]:

GZ = 245**

F% = 9,3 KL = 83**

Cognition sociale (évaluation qualitative)

- – Visages d’Ekman [8]

Peur = 7/10 Colère = 5/10**

Dégoût = 10/10 Joie = 10/10 Surprise = 10/10 Tristesse = 4/10*

– Test des faux pas [9]

(qualitatif) : perception du faux pas et de l’état d’esprit des protagonistes au prix d’une réﬂexion jugée anormalement longue

– Visages d’Ekman [8]

Peur = 5/10 Colère = 9/10 Dégoût = 7/10*

Joie = 10/10 Surprise = 10/10 Tristesse = 4/10*

– Test des faux pas [9]

(qualitatif) : faux pas non perc¸u spontanément

(Abréviations utilisées :RLRI16 = rappel libre/rappel indicé à 16 items ; RLS-15 = rappel libre à 15 items avec remémoration sélective ; MCST = Wisconsin card sorting tet modifié; TMT =trail making test; TAP = tests d’évaluation de l’attention de Zimmermann et Fimm ; D2 = test d’attention concentrée de Brickenkamp ; Gremem = groupe de réflexion sur l’évaluation de la mémoire ; Grefex = groupe de réflexion pour l’évaluation des fonctions exécutives ; Greco = groupe de réflexion sur les évaluations cognitives ; ECPA = éditions du centre de psychologie appliquée).

Cas n

^◦

3

MC est une femme, droitière, de 51 ans, mariée et mère de deux enfants, aide-maternelle de métier, sans anté- cédents neurologiques ou psychiatriques. Une hypertension

artérielle constitue son seul facteur de risque cardiovasculaire.

Son premier symptôme est un épisode de dysgueusie : tous les aliments avaient un goût anormalement salé. Le lendemain, elle envoie des textos incohérents à son mari

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Figure 2.IRM cérébrale de WA. (a, b, c) séquences en diffusion. (d, e, f) séquences correspondantes en Flair.

et sa ﬁlle constate une dysarthrie. MC est consciente de cette dysarthrie mais ne s’en inquiète pas et c’est sa ﬁlle qui donne l’alerte.

L’examen neurologique initial objective une dysarthrie, une légère paralysie faciale centrale gauche et un léger défi- cit moteur concernant le membre supérieur gauche. L’IRM cérébrale alors réalisée révèle un accident ischémique sylvien superficiel droit sur une occlusion du segment M2 touchant presque exclusivement le cortex insulaire droit (voirfigure 3). Le bilan étiologique est négatif.

Le score NIH est de 3 à l’admission et se normalise en quelques heures. Elle ne présente aucune difﬁculté par- ticulière mais l’équipe soignante et sa ﬁlle la trouvent particulièrement peu affectée par la survenue de son AVC.

Un bilan neuropsychologique ne retrouvait que des difficultés attentionnelles modérées aspécifiques, sans syndrome hémisphérique ni ralentissement psychomoteur (voir tableau 1). Lors de ce premier entretien, une évaluation de la cognition sociale est également réalisée à l’aide de visages d’Ekman [8] et, de façon qualitative, à l’aide d’un texte issu du test des faux pas [9] (voirtableau 1). Au test des visages d’Ekman, seule la tristesse et, dans une moindre mesure, le dégoût sont mal reconnus. À la lecture du texte issu du test des faux pas, la maladresse sociale n’est pas spontanément reconnue et la patiente doit être incitée à raisonner pour pouvoir l’identifier (voirtableau 1).

Forts de nos expériences cliniques passées, nous avons fait un suivi régulier des manifestations psycho- comportementales potentielles auprès de la patiente et de sa famille. Une perturbation végétative, émotionnelle et des difﬁcultés de jugement se sont rapidement révélées en cours d’hospitalisation et durant les 3 mois qui ont suivi son retour à domicile.

Sur le plan sensoriel et végétatif, on relevait une allo- dynie du membre supérieur gauche avec une douleur provoquée au simple efﬂeurement, ainsi que des paresthé- sies sous la forme d’une sensation de prurit à l’intérieur du genou gauche ; concernant l’alimentation, elle avait des envies de fruits qui lui étaient étrangères et raffolait de la nourriture, pourtant insipide, de l’hôpital. Celle-ci, dégustée tiède lui apparaissait par contre brûlante. Cette hyperesthésie thermoalgique s’est ensuite étendue à tout son hémicorps gauche ; elle ressentait plus intensément le chaud et le froid au point d’en éprouver parfois de la douleur. Son retour à domicile a été marqué par des phé- nomènes de dégoûts alimentaires et olfactifs gênants au quotidien : l’odeur du gazon fraîchement coupé lui était devenue insupportable, ses dégoûts alimentaires étaient tels qu’elle abordait les repas avec anxiété au point de pleurer à l’idée de manger. Sur le plan émotionnel, dès son hospitalisation, sa ﬁlle rapportait un émoussement affectif et un égocentrisme inhabituel. Après son retour à domicile, elle

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Article original

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Figure 3.IRM cérébrale de MC. (a, b, c) séquences en diffusion. (d, e, f) séquences correspondantes en Flair.

alternait entre des épisodes de forte angoisse associés à des pleurs et des douleurs abdominales et, à l’inverse des épi- sodes de jovialité insouciante. Ses capacités de théorie de l’esprit apparaissaient également altérées dans la mesure où elle commettait des maladresses sociales blessantes à l’égard de ses proches. Ces modiﬁcations comportementales étaient associées à une anosodiaphorie ; elle était capable de reconnaître et décrire ses troubles, mais ne se sentait pas affectée. Il semblait même exister une dissocia- tion entre ses propos et l’expression émotionnelle qui les accompagnait : par exemple, elle rapportait en riant que l’échographie trans-œsophagienne passée durant son hospitalisation était un des épisodes les plus horribles de sa vie. Enﬁn, la patiente a connu des changements de goûts dépassant les aspects gustatifs en développant un penchant inhabituel pour la coquetterie.

Des explications quant à l’origine neurologique de ces difficultés socio-émotionnelles ont été données à la patiente et à sa famille et un suivi a été proposé. À trois mois, elle était capable de compenser ses difficultés en ayant recours au raisonnement et à sa mémoire. Au bout de six mois, elle avait repris une vie normale et pouvait à nouveau faire confiance à ses ressentis émotionnels directs.

Discussion

Dans les suites d’une lésion insulaire focale droite d’installation brutale, ces trois patients ont développé des

symptômes comportementaux similaires en l’absence de déficit physique ou cognitif significatif : des troubles végéta- tifs et sensoriels, un dysfonctionnement socio-émotionnel, un«dysfonctionnement intuitif», et des changements de goûts dépassant la seule gustation. Nous allons aborder ces différents points dans le contexte des théories domi- nantes sur l’insula, pour finalement proposer des éléments de réflexion diagnostique et de prise en charge en remédia- tion cognitive.

Parmi les symptômes inauguraux, ce sont les perturbations végétatives et sensorielles qui apparaissaient au premier plan : hypersalivation chez PA, perturbation thermoalgique hémicorporelle gauche chez WA et dysgueusie chez MC. L’implication de l’insula dans le traitement des informations végétatives est connue depuis les travaux d’électrostimulation de Penﬁeld et Faulke [10] et a été soulignée par Craig [1]. Cet auteur emploie le terme d’«intéroception»pour déﬁnir le traitement des informations viscérales et des informations non haptiques provenant de la périphérie du corps (i.e., nociception, sensibilité thermique, sensibilité viscérale). Selon lui, la partie posté- rieure de l’insula, constituée de cortex granulaire, pourrait être considérée comme le«cortex interoceptif primaire», tandis que la partie antérieure de l’insula intégrerait ces informations dans des réseaux cognitifs et émotionnels plus vastes.

Des troubles émotionnels et socio-émotionnels ont été constatés essentiellement après le retour à domicile : hyperémotivité, émoussement affectif, rires et pleurs immo-

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tivés, troubles des interactions sociales, égocentrisme, perte d’intérêt pour autrui et désinhibition. Les réactions émo- tionnelles exagérées rapportées pouvaient s’accompagner de manifestations végétatives anormales (hypersalivation, pleurs très abondants). PA et WA, ont tous deux utilisé le terme d’«illusion» pour qualifier des émotions qu’ils ne comprenaient plus intuitivement. Peu de données cliniques associées à des lésions isolées de l’insula droite sont disponibles mais l’importance de cette structure dans le fonctionnement socio-émotionnel avait déjà été mise en évidence dans une précédente étude de cas. Des perturbations socio-émotionnelles telles qu’une impatience, une impulsivité, une insouciance et un manque de tact, ont été décrites dans les suites d’un infarctus cérébral limité à l’insula droite [7]. Suite à l’expérience du premier patient, une évaluation qualitative de la cognition sociale a été pro- posée à WA et MC et a permis de mettre en évidence des difficultés à reconnaître les émotions faciales (pour la colère et la tristesse chez WA, pour le dégoût et la tristesse chez MC) et à identifier spontanément une maladresse sociale à la lecture d’un texte issu du test des faux pas.

Dans une précédente étude [6], la reconnaissance des émo- tions et l’empathie face à la douleur ont été évaluées chez une patiente avec lésion insulaire droite, dont les réponses apparaissaient comparables à celles des sujets contrôles en termes d’exactitude. En revanche, les temps de latence étaient significativement plus longs, ce qui pourrait refléter une augmentation du seuil de reconnaissance des émo- tions et/ou le recours à une stratégie compensatrice selon les auteurs, mais qui pourrait également s’intégrer dans un «dysfonctionnement intuitif» (cf infra). Nous faisons l’hypothèse que ces dérèglements émotionnels et socio- émotionnels observés chez nos patients étaient en lien avec les perturbations végétatives/intéroceptives secondaires à leur lésion insulaire droite. Selon Craig [1] les informations intéroceptives, traitées majoritairement au niveau de l’insula droite, sont impliquées dans le vécu émotionnel global. Lamm et Singer [2] ont précisé l’importance de l’insula antérieure pour les émotions sociales telles que l’empathie, cette structure s’activant de façon similaire en réponse à des stimulations douloureuses directement subies ou observées sur autrui. Une étude plus récente montre enfin que l’insula constituerait un nœud central commun aux réseaux de l’intéroception, des émotions et de la cognition sociale [11]. Ces patients avaient éga- lement développé un trouble de la conscience de soi et, en particulier, un manque de discernement par rapport à leurs troubles. Une anosodiaphorie était présente chez tous les patients, puisqu’ils étaient indifférents aux symptômes inauguraux et qu’ils n’ont consulté que sur incitation de leur entourage. Et par la suite, tous avaient des difficultés à remarquer leurs dérèglements émotion- nels. Ces difficultés de discernement affectaient également les habilités sociales et la prise de décision rapide. Ainsi PA accusait son entourage d’avoir changé et WA devait considérer rationnellement des situations sociales pour lesquelles elle pouvait préalablement faire appel à son intui-

tion, notamment la compréhension du second degré et le repérage de faux pas. Dans la mesure où ces troubles semblent reﬂéter l’altération de capacités de raisonnement synthétique instantané, nous proposons de les regrouper sous le terme de«dysfonctionnement intuitif». Nous faisons l’hypothèse que ce dysfonctionnement intuitif est en lien avec les perturbations végétatives/intéroceptives secondaires à l’atteinte insulaire droite, tout comme les perturbations émotionnelles précédemment décrites. Kar- nath et Baier [12] et Vocat,et al. [13] afﬁrment d’ailleurs que c’est un dysfonctionnement intéroceptif secondaire à l’atteinte insulaire qui serait à l’origine de l’anosognosie associée aux hémiplégies gauches dans les AVC sylviens droits. Dans«l’erreur de Descartes», Damasio [14] pro- pose que les émotions et leur substrat végétatif jouent un rôle crucial dans la prise de décision ; l’insula y tiendrait une place centrale par son rôle dans le traitement per- ceptif et intégratif des informations provenant des organes internes. Récemment, une corrélation entre réponses sym- pathiques, activité insulaire droite et prise de décision a effectivement été retrouvée dans une étude conjointe de paramètres cardiovasculaires, du taux sanguin de caté- cholamines et de la perfusion cérébrale insulaire [4].

L’insula droite serait plus particulièrement recrutée dans les prises de décision intuitives [3], ce qui pourrait être lié à la présence de cellules de Von Economo au sein du cortex cingulaire antérieur et insulaire avec une pré- pondérance droite. Ces cellules de grande taille assurent une communication rapide et permettraient une évalua- tion intuitive de situations complexes et seraient impliquées dans des compétences sociales et dans la conscience de soi [15].

Une autre observation intéressante et originale est celle des changements de goûts qui sont survenus chez ces trois patients. Ces changements de goûts concernaient en premier lieu la nourriture ; PA avait développé une appétence pour le sucré, WA pour le salé et MC était passé d’un goût inhabituel pour les fruits à un dégoût alimentaire géné- ral. Étant donné le rôle de l’insula dans la gustation [5], on peut supposer que les changements de goûts alimentaires puissent être le reflet de modifications gustatives. Mais l’activation de l’insula peut être déclenchée par la seule vue d’aliments appétitifs, indépendamment de l’expérience gustative [16], ce qui suggère que d’autres mécanismes soient en jeu. En outre, les changements de goûts rapportés dépassaient les seules modifications de goûts alimentaires puisqu’ils intéressaient également les goûts vestimentaires ; PA avait envie de porter les mêmes habits que durant son adolescence et MC était devenue particulièrement coquette. Une seule étude fait mention de pareilles modifications après un AVC insulaire droit [7] chez une patiente qui a soudain voulu recourir à la chirurgie esthétique alors qu’elle n’avait jamais manifesté d’envie semblable aupa- ravant, à côté d’une appétence inhabituelle pour le sucré.

La rareté de ces observations tient probablement au faible intérêt clinique qu’elles suscitent. Elles participent pourtant à la compréhension du rôle de l’insula, qui apparaît

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Article original

comme un potentiel substrat pour les goûts personnels en général.

Devant la co-occurrence de perturbations intérocep- tives, intuitives et émotionnelles similaires, associées à des changements de goût personnels, chez ces trois patients souffrant de lésions insulaires droites comparables, nous faisons l’hypothèse que ces perturbations pourraient correspondre à un même syndrome associé aux lésions insulaires droites et dont le retentissement psychosocial est sous- estimé.

En termes de pratique clinique, ces observations sug- gèrent d’interroger systématiquement les patients porteurs de lésions insulaires et leur famille sur la présence de troubles intéroceptifs (sensations épigastriques ou pharyngées, tachycardie, modifications de la sensibilité thermoalgique, hypersalivation, hypersudation, agueusie ou dysgueusie), et sur d’éventuelles modifications comportementales (émotions, interactions sociales, goûts personnels). Dépister ces éventuels dérèglements permet d’en expliquer l’origine neurologique aux patients et à leurs proches qui se trouvent souvent dans l’incompréhension, comme c’était le cas de la fille de MC, par exemple, qui disait de sa mère que«c’était elle sans être elle». Et dans une perspective de remédiation, les patients pourraient être incités à passer par une analyse rationnelle systématique en faisant appel aux souvenirs de leurs comportements antérieurs et en évitant de faire confiance à leurs ressentis directs, leurs«marqueurs somatiques»[14] étant possible- ment altérés. La véritable prise de conscience n’opérant habituellement qu’après leur retour à domicile, un suivi à distance des manifestations comportementales semble adapté.

L’évaluation de la cognition sociale et émotionnelle apparaît intéressante, mais des outils cliniques standardisés plus spéciﬁques restent à développer pour aider le clinicien dans l’évaluation des troubles en lien avec une atteinte insulaire. Nous avons élaboré, entre autres, un questionnaire de changement de goûts qui est actuellement à l’étude sur une population de patients atteints de maladie à corps de Lewy, pour lesquels une atrophie insulaire droite en phase prodro- male est notable [17] ; ce questionnaire prend en compte les aspects discriminatifs du goût alimentaire (agueusie, dysgueusie), les aspects affectifs du goût alimentaire (appé- tence, intérêt pour la nourriture), et également les goûts de fac¸on plus générale (goût vestimentaire, musicaux, loisir, décoration).

Conclusion

Ces trois cas illustrent l’implication de l’insula droite dans les comportements, les émotions sociales, la prise de décision intuitive et la conscience de soi. Les troubles secondaires à une telle lésion passent souvent inaperc¸us durant l’hospitalisation mais pourraient correspondre à un syndrome à part entière et peuvent en outre avoir un retentissement psychosocial important. Leur prise en charge précoce est donc d’intérêt clinique et implique de ne pas commettre«l’erreur de Descartes»[14].

Liens d’intérêts

les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article.

Références

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