HAL Id: hal-02088075
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nationale de bonnes pratiques cliniques “ Conduites à
tenir initiales devant des patientes atteintes d’un cancer
épithélial de l’ovaire ” élaborée par FRANCOGYN,
CNGOF, SFOG, GINECO-ARCAGY et labélisée par
l’INCa ”
Vincent Lavoue, Cyrille Huchon, Cherif Akladios, Pascal Alfonsi, Naoual
Bakrin, Marcos Ballester, Sofiane Bendifallah, Pierre-Adrien Bolze, Fabrice
Bonnet, Charlotte Bourgin, et al.
To cite this version:
Vincent Lavoue, Cyrille Huchon, Cherif Akladios, Pascal Alfonsi, Naoual Bakrin, et al.. Texte court
rédigé à partir de la recommandation nationale de bonnes pratiques cliniques “ Conduites à tenir
initiales devant des patientes atteintes d’un cancer épithélial de l’ovaire ” élaborée par FRANCOGYN,
CNGOF, SFOG, GINECO-ARCAGY et labélisée par l’INCa ”. Bulletin du Cancer, John Libbey
Eurotext, 2019, 106 (4), pp.354-370. �10.1016/j.bulcan.2019.01.014�. �hal-02088075�
Texte
court
rédigé
à
partir
de
la
recommandation
nationale
de
bonnes
pratiques
cliniques
«
Conduites
à
tenir
initiales
devant
des
patientes
atteintes
d'un
cancer
épithélial
de
l'ovaire
»
élaborée
par
FRANCOGYN,
CNGOF,
SFOG,
GINECO-ARCAGY
et
labélisée
par
l'INCa
»
Vincent
Lavoue
1,2,
Cyrille
Huchon
3,
Cherif
Akladios
4,
Pascal
Alfonsi
5,
Naoual
Bakrin
6,
Marcos
Ballester
7,
Sofiane
Bendifallah
8,
Pierre-Adrien
Bolze
9,
Fabrice
Bonnet
10,
Charlotte
Bourgin
11,
Nathalie
Chabbert-Buffet
8,
Pierre
Collinet
11,
Blandine
Courbiere
12,13,
Thibault
De
la
Motte
Rouge
14,
Mojgan
Devouassoux-Shisheboran
15,
Claire
Falandry
16,
Gwenal
Ferron
17,
Laure
Fournier
18,
Laurence
Gladieff
19,
François
Golfier
9,
Sébastien
Gouy
20,
Frédérique
Guyon
21,
Eric
Lambaudie
22,
Alexandra
Leary
23,
Fabrice
Lecuru
24,
Marie-Aude
Lefrere-Belda
25,
Eric
Leblanc
26,
Adrien
Lemoine
10,
Fabrice
Narducci
26,
Lobna
Ouldamer
27,
Patricia
Pautier
23,
François
Planchamp
28,
Nicolas
Pouget
29,
Isabelle
Ray-Coquard
30,
Christine
Rousset-Jablonski
30,
Claire
Senechal-Davin
21,
Cyril
Touboul
31,
Isabelle
Thomassin-Naggara
32,
Catherine
Uzan
33,
Benoit
You
34,
Emile
Daraï
81. CHUdeRennes,hôpitalsud,servicedegynécologie,16,boulevarddeBulgarie,
35000Rennes,France
2. Chemistry,oncogenesis,stressandsignaling,centreEugèneMarquis,Inserm
1242,rueBatailleFlandres-Dunkerque,35000Rennes,France
3. CHIPoissy,servicedegynécologie,78300Poissy,France
4. CHUStrasbourg,hôpitalHautepierre,servicedegynécologie,67000Strasbourg,France
5. HôpitalSaint-Joseph,serviced'anesthésie,75000Paris,France
6. CHULyon-Sud,servicedechirurgiedigestive,Pierre-Bénite,69000Lyon,France
7. GroupehospitalierDiaconessesCroixSaintSimon,servicedegynécologie,
75000Paris,France
8. AP–HP,institutuniversitairedecancérologieSorbonneuniversité,servicede
gynécologie-obstétriqueetmédecinedelareproduction,hôpitalTenon,
UMRS-938,4,ruedeLaChine,75020Tenon,France
9. CHULyon-Sud,servicedechirurgiegynécologique,PierreBénite,69000Lyon,
France
10. AP–HP,hôpitalTenon,serviced'anesthésie,75020Tenon,France
11. CHRU,hôpitalJeannedeFlandres,servicedechirurgiegynécologique,
59000Lille,France
12. AP–HMLaConception,pôleFemmes–Parents-Enfants–centreclinico-biologique
d'AMP,147,boulevardBaille,13000Marseille,France
13. Aix-Marseilleuniversité,CNRS,IRD,Avignonuniversité,IMBEUMR7263,
13000Marseille,France
14. CentreEugèneMarquis,serviced'oncologiemédicale,35000Rennes,France
15. CHULyon-Sud,serviced'anatomo-pathologie,hospicescivilesdeLyon,
Pierre-Bénite,69000Lyon,France
16. CHULyon-Sud,serviced'oncogériatrie,hospicescivilesdeLyon,Pierre-Bénite,
69000Lyon,France
17. InstitutClaudiusRegaud,IUCTOncopole,serviced'oncologiechirurgicale,
31000Toulouse,France
Reçule6janvier2019 Acceptéle18janvier2019 Disponiblesurinternetle: 6mars2019
354
Synthèse
18. AP–HP,servicederadiologie,hôpitalEuropéenGeorgesPompidou,75015Paris, France
19. InstitutClaudiusRegaud,IUCTOncopole,serviced'oncologiemédicale,
31000Toulouse,France
20. InstitutGustaveRoussy,servicedechirurgie,94800Villejuif,France
21. InstitutBergonié,servicedechirurgie,33000Bordeaux,France
22. InstitutPaoliCalmette,servicedechirurgie,13000Marseille,France
23. InstitutGustaveRoussy,serviced'oncologiemédicale,94800Villejuif,France
24. AP–HP,hôpitalEuropéenGeorgesPompidou,servicedechirurgiegynécologique
etoncologique,75015Paris,France
25. AP–HP,hôpitalEuropéenGeorgesPompidou,serviced'anatomo-pathologie,
75015Paris,France
26. CentreOscarLambret,servicedechirurgie,59000Lille,France
27. CHUdeTours,servicedechirurgiegynécologique,37000Tours,France
28. InstitutBergonié,servicedeméthodologie,33000Bordeaux,France
29. Curie(siteSaintCloud),servicedechirurgie,75000Paris,France
30. CentreLéonBérard,serviced'oncologiemédicale,69000Lyon,France
31. CHIdeCréteil,servicedechirurgiegynécologique,94000Créteil,France
32. AP–HP,hôpitalTenon,servicederadiologie,75020Tenon,France
33. Institutuniversitairedecancérologie,Sorbonneuniversité,hôpital
Pitié-Salpêtrière,servicedechirurgieetcancérologiegynécologiqueetmammaire,
InsermU938,75000Lapitié,France
34. InstitutdecancérologiedesHospicesCivilsdeLyon,serviced'oncologie
médicale,Pierre-Bénite,69000Lyon,France
Correspondance:
VincentLavoué,CHUHôpitalsud,servicedechirurgiegynécologique,16,boulevard
deBulgarie,35000Rennes,France.
Vincent.lavoue@chu-rennes.fr
Motsclés
Cancerdel'ovaire
Cancerdelatrompe
Cancerdupéritoineprimitif Chirurgie
Chimiothérapie Recommandations
Résumé
Devantunemasseovarienneindéterminéeàl'échographie,uneIRMestrecommandéeetlescore
ROMA(associantCA125etHE4)peutêtreproposé(gradeA).Encasdecancerdel'ovaireoudela
trompe,destadeprésuméprécoce,ilestrecommandéuneomentectomie(auminimuminfracolique),
uneappendicectomie,desbiopsiespéritonéalesmultiples,unecytologiepéritonéale(gradeC)etune lymphadénectomiepelvienneetlomboaortique(gradeB)pourtouslestypeshistologiques,exceptéle sous-typemucineuxexpansifou`lalymphadénectomiepeutêtreomise(gradeC).Lachirurgie
mini-invasiveestrecommandéepouruncancerdel'ovairedestadeprécoce,enl'absencederisquede
rupture de la tumeur (grade B). La chimiothérapie adjuvante par carboplatine et paclitaxel est
recommandéepour touslescancersdel'ovaireoudelatrompedehautgrade,destadeFIGO
I-IIA(gradeA).Devantuncancerdel'ovaire,delatrompeoudupéritoineprimitifdestadeFIGOIIIouIV,il
estrecommandéderéaliserunscannerthoraco-abdomino-pelvienavecinjection(gradeB)etune
explorationcœlioscopiquepourréaliserdesbiopsiesmultiples(gradeA)etévaluerparunscorede carcinose(àminimalescoredeFagotti)(gradeC)lapossibilitéd'unechirurgiecomplète(i.e.résidu tumoralnulmacroscopique).Ilestrecommandéunechirurgiecomplèteparlaparotomiemédianepour lescancersavancésdel'ovaire,delatrompeoudupéritoineprimitif(gradeB).Ilestrecommandédans
lescancers avancés deréaliserdes lymphadénectomieslomboaortiques etpelviennesen casde
suspicioncliniqueouradiologiqued'adénopathiemétastatique(gradeB).Enl'absenced'adénopathie suspectecliniqueouradiologiqueetencasdechirurgiepéritonéalecomplètelorsd'unechirurgie initialepourcanceravancé,ilestpossibledenepasréaliserdelymphadénectomiecarellenemodifie pasletraitementmédical,nilasurvieglobale(gradeB).Unechirurgiepremièreestrecommandée chaquefoisqu'unrésidutumoralnulestpossible(gradeB).Aprèsunechirurgiepremièrecomplète,il
estrecommandéderéaliser6cyclesdechimiothérapieintraveineuse(gradeA)oudeproposerune
chimiothérapieintrapéritonéale(gradeB),àdiscuteraveclapatienteenfonctiondurapportbénéfice/ risque.AprèsunechirurgieintervallairecomplètepourunstadeFIGOIII,lachimiothérapie hyper-thermiqueintra-péritonéale(CHIP)peutêtreproposéeselonlesmodalitésdel'essaiOV-HIPEC(grade B).Encasderésidutumoralpost-chirurgieoudestadeFIGOIV,unechimiothérapieassociéeàdu
bévacizumabestrecommandée(gradeA).
Introduction
Lapriseenchargeinitialedescancersépithéliauxdel'ovaireest
relativementhétérogèneenFranceavecdesséquences
théra-peutiquestrèsdifférentesselonlescentresentrechirurgie pre-mièreetchirurgied'intervalle.Demême,l'effortchirurgicalet lesgestesdestadificationchirurgicalesontvariablesenfonction
despersonnestraitées(personnesjeunesvs.âgéespar
exem-ple). La prise en charge périopératoire, qu'elle concerne la
réhabilitation précoce ou lapréservation de la fertilité,n'est
pascodifiéealors qu'ellepeutêtresourcedemorbidités
phy-siquesoupsychologiques.Enfin,l'utilisationdela chimiothéra-pie,desesdifférentesvoiesd'abordetdesthérapiescibléesest
variable enfonctiondes centresavecunestratégie nationale
à définir en fonction des contextes cliniques. Un travail de
recommandations pour la pratique clinique (RPC) est donc
nécessairepourpermettreunehomogénéisationdespratiques
etuneaméliorationdupronosticpourtouteslespatientes.
CetexteestlasynthèsedesRPCdugroupedetravailréuniparle
groupe FRANçais de recherche en Chirurgie Oncologique et
GYNécologique(FRANCOGYN), leCollègeNationaldes
Gyné-cologuesetObstétriciensFrançais(CNGOF),laSociétéFrançaise
d'Oncologie Gynécologique(SFOG) et le groupe
d'investiga-teurs national des études des cancers ovariens et du sein
(GINECO-ARCAGY)pourlapriseenchargeinitialedescancers
épithéliaux de l'ovaire, tubaires ou péritonéaux primitifs (à
l'exclusiondelarécidiveducancerdel'ovaireoudestumeurs
borderline) [1].L'élaborationdecesRPCrépondauxnormes
fixées par la Haute Autorité de Santé (HAS) et de l'Institut
National du Cancer (INCa) avec des relectures internes et
externesaugroupedetravail[1–3].CesRPContreçula labé-lisationINCa.
CesRPContpourbutd'aiderlepraticien(chirurgien
gynécolo-gue,gynécologuemédical,gynécologue-obstétricien,
patholo-giste, oncologue médical, radiologue,
anesthésiste-réanimateur, médecin nucléaire, médecin généraliste,
sage-femme et paramédicaux) àprendre en charge une patiente
quiprésenteuncancerdel'ovaireouunesuspiciondecancerde l'ovaire,destrompesoudupéritoineprimitif.
Keywords
Ovariancancer
Fallopiantubecancer Peritonealcancer Surgery
Chemotherapy Guidelines
Summary
Management of epithelial ovarian cancer. Short text drafted from the French joint recommendationsofFRANCOGYN,CNGOF,SFOG,GINECO-ARCAGYandendorsedbyINCa
Facedtoanundeterminedovarianmassonultrasound,anMRIisrecommendedandtheROMA
score(combiningCA125andHE4)canbeproposed(gradeA).Incaseofsuspectedearlystage
ovarianorfallopiantubecancer,omentectomy(atleastinfracolonic),appendectomy,multiple
peritonealbiopsies,peritonealcytology(gradeC)andpelvicandpara-aorticlymphadenectomy
arerecommended(gradeB)forallhistologicaltypes,exceptfortheexpansivemucinoussubtype
wherelymphadenectomymaybeomitted(gradeC).Minimallyinvasivesurgeryisrecommended
forearlystageovariancancer,ifthereisnoriskoftumorrupture(gradeB).Adjuvant
chemo-therapywithcarboplatinandpaclitaxelisrecommendedforallhigh-gradeovarianorFallopian
tubecancers,stageFIGOI-IIA(gradeA).Incaseofovarian,Fallopiantubeorprimitiveperitoneal
cancerofFIGOIII-IVstages,thoraco-abdomino-pelvicCTscanwithinjection(gradeB)is
recom-mended.Laparoscopicexplorationformultiplebiopsies(gradeA)andtoevaluatecarcinomatosis
score(atleastusingtheFagottiscore)(gradeC)arerecommendedtoestimatethepossibilityofa
completesurgery(i.e.nomacroscopicresidue).Completemediallaparotomysurgeryis
recom-mendedforadvancedcancers(gradeB).Itis recommendedinadvancedcancerstoperform
para-aorticandpelviclymphadenectomyincaseofclinicalorradiologicalsuspicionofmetastatic
lymphnode(gradeB).Intheabsenceofclinicalorradiologicallymphadenopathyandincaseof
completeperitonealsurgeryduringaninitialsurgeryforadvancedcancer,itispossiblenotto
performalymphadenectomybecauseitdoesnotmodifythemedicaltreatmentandtheoverall
survival(gradeB).Primarysurgeryisrecommendedwhennotumorresidueispossible(gradeB).
Afteracompletefirstsurgery,itisrecommendedtodeliver6cyclesofintravenous(gradeA)orto
proposeintraperitoneal(gradeB)chemotherapy,tobediscussedwithpatient,accordingtothe
benefit/riskratio.AfteracompleteintervalsurgeryforaFIGOIIIstage,thehyperthermicintra
peritonealchemotherapy(HIPEC)canbeproposedinthesameconditionsoftheOV-HIPECtrial
(gradeB).IncaseoftumorresidueaftersurgeryorFIGOstageIV,chemotherapyassociatedwith
bevacizumabisrecommended(gradeA).
Prise
en
charge
des
cancers
de
l'ovaire
ou
de
la
trompe
de
stade
précoce
(FIGO
I
à
IIa)
Pourl'analysed'unemasseovarienneisolée,l'échographiepar
voieendo-vaginaleetsus-pubienneestrecommandée(grade
A)[2].Encasd'échographieparunopérateurexpert,l'analyse
subjectiveestrecommandéepourdéterminersanaturebénigne
oumaligne(gradeA).Encasd'échographieparunopérateur
nonexpert,l'utilisationdesrèglessimples(«simplesrules»)est
recommandée (grade A) et doit être combinée à l'analyse
subjectivepourrejoindrelesperformancesd'unéchographiste
expert(grade A).Selonlesrèglessimples(«simple rules»)
(tableauI):
lamasseestclasséemalignesielleprésenteaumoinsune
règlemalignesansrèglebénigne;
lamasseestclasséebénignes'ilexisteaumoinsunerègle
bénignesansrèglemaligne;
elleestinclassable(ouindéterminée)s'ilexistedesrèglesde
malignitéetdebénignitéouaucunerègle.
UnlogicielestdisponiblegratuitementsurlesiteIOTA(www. iotagroup.org).UneapplicationestdisponiblesurAndroidTMet
iOSTM.Environ25%desmassesannexiellesrestent
indétermi-néesenutilisantlesrèglessimplesetnécessitentunexamende
deuxièmeintention.
En cas de lésion annexielle complexe ou indéterminée en
échographie,uneIRMpelvienneestrecommandée(gradeA).
Encas d'IRM pourcaractérisation d'unelésion annexielle,les
séquencesT2,T1,T1FatSat(techniquepermettantde
suppri-merlesignaldelagraisseenIRM),dynamiquesinjectées,de
diffusionetaprèsinjectiondegadoliniumsontrecommandées
(gradeB)pouraméliorerlasensibilitédiagnostique(gradeB).
Pourcaractériser unemasse annexielleàl'IRM, ilest
recom-mandéd'inclureunscorederisquedemalignité(typeADNEX
MR, tableau II) (grade C) dans le compte rendu. De plus,
l'utilisation de l'ADC (Apparent Diffusion Coefficient) permet
de différencierles tumeursborderlinedes tumeurs invasives,
notammentladifférenciationdestumeurs
borderlineséro-muci-neusesparrapportauxcancersinvasifsdéveloppéssur
endo-métriome de type cellules claires ou endométrioïdes. Il est
recommandé de proposer une hypothèse
anatomo-patholo-giquedansuncompterendud'IRMréaliséepourmasse
anne-xielle(gradeC).
Devant une masse annexielle indéterminée en échographie,
l'utilisationduscoreROMA(baséesurlesdosagessériquesdu
HE4etCA125)peutêtreproposée(gradeA)[4].Ledosagede
l'HE4sériquen'estpasrembourséparlasécuritésociale. Danslescasdesuspiciondecancerdel'ovairedevantunemasse
annexielle,unexamenextemporanépeutêtreproposéafinde
pouvoirréaliserunestadificationchirurgicaleoptimaleaucours
dumêmegeste chirurgicalet éviterainsi uneré-intervention
(gradeB)[3].
Danslapriseenchargeinitialed'uncancerdel'ovaireàunstade
présuméprécoce,ilestrecommandéderéaliserune
omentec-tomie(auminimuminfra-colique),uneappendicectomie,des
biopsies péritonéales,une cytologiepéritonéale (gradeC)et
unelymphadénectomiepelvienneetlomboaortique(gradeB),
àl'exception du cancer de l'ovaire mucineux expansifou` la
lymphadénectomieestàomettre[5].
Encasdestadificationinitialenonréaliséeouincomplète(sans
omentectomie,et/ouappendicenonexploréounonréséqué,
et/ousanslymphadénectomiepelvienneetlomboaortiqueet/
oubiopsiespéritonéales),dansuncancerdel'ovaireàunstade
présumé précoce, une restadification chirurgicale incluant
l'omentectomie(auminimuminfracolique)(gradeC),
l'appen-dicectomie (grade C), les lymphadénectomies pelviennes et
lomboaortiques(gradeB)(àl'exceptiondescancersmucineux
expansifs)et des biopsies péritonéales (grade C) est
recom-mandée,enparticulierenl'absenced'indicationposéede
chi-miothérapie[5].
Encasdecancerdel'ovaireprésuméprécoce,siunechirurgie
complètesansrisquederupturetumoraleestpossible,lavoie
mini-invasiveestrecommandée(gradeB).Danslecascontraire,
la laparotomie médiane est recommandée (grade B). Il est
recommandédeprendretouteslesdispositionspouréviterla
rupture peropératoire d'une tumeur ovarienne, y compris la
décisionperopératoiredelaparoconversion(gradeB).Dansle
cadre d'une restadification chirurgicale (masse tumorale
TABLEAUI
Les10règlessimples(«simplerules»)enéchographiepourunemasseannexielle
Règlesdelésionsbénignes Règlesdelésionsmalignes
B1 Uniloculaire M1 Massesolideirrégulière
B2 Composantsolideleplusvolumineuxdediamètre<7mm M2 Ascite
B3 Ombreacoustique M3 4végétations
B4 Lésionmultiloculaireàparoislisses<100mm M4 Tumeurmultiloculaireàcomposantesolideetirrégulière, etdiamètremaximal100mm
B5 Absencedeflux M5 Vascularisationintenseendoppler
ovarienne déjàretirée),lavoie mini-invasiveestàprivilégier (gradeB)[5].
La chimiothérapie adjuvanteest recommandéepourtous les
cancersdel'ovaireoudelatrompedehautgrade,destadeFIGO I-IIA(gradeA)[6].Lachimiothérapieadjuvantedescancersde
l'ovaireoudelatrompeaustadeprécocedoitcomporterunsel
deplatine(gradeA),préférentiellementducarboplatine(grade
A).Pourlescarcinomesséreuxdehautgrade,uneassociation
estrecommandéeparrapportàlamonothérapie(gradeB).La
chimiothérapierecommandéedanslescancersdel'ovaireoude
latrompedestadesprécocesreposesurlacombinaison
carbo-platine (AUC 5-6)J1 et paclitaxel(175mg/m2)J1 toutes les
3semaines(gradeB).Lachimiothérapiedescancersdel'ovaire
ou dela trompe destade IA ouIB doit comporteraumoins
3cyclesetaumaximum6cycles(gradeA).Pourlescarcinomes
séreuxdehautgradedel'ovaireoudelatrompedestadeI,et
pour lesautres typeshistologiquesde stade FIGOIC, il est
recommandéderéaliser6cyclesdechimiothérapie(gradeC).
Iln'estpaspossibled'émettredesrecommandationsconcernant
lescarcinomesséreuxdebasgradeetcarcinomeendométrioïde
debasgrade,àcellulesclaires,mucineuxdel'ovairedestade précocesurl'indicationdechimiothérapie.Ilestpossibledese
référerauxrecommandationsduréseaudestumeursraresde
l'ovaire.
Modalités etstratégiesdepréservationde la fertilité pourunefemme jeuneencasde cancerde l'ovairedestadeI delaFIGO [7]
Ilestrecommandéd'informerlesfemmesenâgedeprocréer
sur la possibilité d'une prise en charge conservatrice de la
fertilité en casde cancerépithélial de l'ovaire de stade IA
(gradeC).Ilpeutêtreproposéunepriseenchargechirurgicale
conservatricede l'utéruset del'annexe controlatéraleaprès
annexectomieunilatéralepouruncancer del'ovaire séreux,
mucineuxouendométrioïdedebasgradeetdestadeIAchez
unefemmeenâgedeprocréer,àlaconditiond'une
stadifica-tionpéritonéaleetganglionnairecomplètenégativeetassocié
àuncuretageutérinnégatifpourlessous-typeshistologiques
endométrioïdeetmucineux(gradeC).Uneinformationsurle
risquederécidivecomprisentre6et13%auniveaudel'ovaire
controlatéraldoitêtredonnéeencasdesouhaitde
préserva-tiondelafertilité.
Pourlescancersdel'ovaireséreux,mucineuxetendométrioïde
destadesFIGOIAdehautgradeoudestadeIC1ouIC2debas
grade,il peutêtreproposé uneannexectomiebilatéraleavec
préservationutérineafind'envisagerultérieurementune
gros-sesse pardond'ovocyte (gradeC). Iln'existepasde donnée
disponible concernantlaconservationutérinedanslesstades
FIGO IBpermettantd'émettredesrecommandations. Pourun
canceràcellulesclairesde stadeI,lapréservationutérineet
annexiellecontrolatéralepeutêtrediscutéeaucasparcasen
réuniondeconcertationmultidisciplinairedetumeursrares. Il
n'est pas recommandéde chirurgie conservatrice de l'utérus
danslescancersépithéliauxdel'ovairedestadeFIGOIIa (au-delàdupelvis)(gradeC).
Avant de décider une chirurgie conservatriced'un cancerde
l'ovairestadeI,ilestrecommandéd'évaluerlabalance
béné-fice/risqued'unechirurgieconservatricedelafertilitédefaçon multidisciplinaireaveconcologueetmédecindelareproduction (gradeC).
TABLEAUII
ScoreADNEXMRpourcaractériserlerisquedemalignitédesmassesannexiellesàl'IRM
Risquedemalignité Classification
AbsencedelésionvisibleenIRM 0% Trèsfaiblerisque
KysteuniloculaireoutrompeavechyperT2(type5)sansportiontissulaire 0–1,7% Faiblerisque
Kysteuniloculaireendométriosique,sansrehaussementinterne Lésiongraisseuse,sansportiontissulaire
Absencederehaussementpariétal
PortiontissulaireenhypoT2WethypoDWsignal
KysteuniloculaireavechyperT1(type3-4)(nongraisseuxouendométriosique) 5,1–7,7% Risqueintermédiaire
Kystemultiloculaire,sansportiontissulaire
Portiontissulaireserehaussantselonunecourbetype1
Portiontissulaireserehaussantselonunecourbetype2 26,6–57,1% Risqueélevé
Portiontissulaireserehaussantselonunecourbetype3 68,3–100% Trèshautrisque
Implantspéritonéaux
Prise
en
charge
des
cancers
de
l'ovaire,
de
la
trompe
et
du
péritoine
primitif
de
stade
avancé
(FIGO
IIB
à
IV)
Il est recommandé de réaliser un scanner
thoraco-abdomino-pelvien avec injection pour le bilan préopératoire
d'extensionet derésécabilité d'une carcinoseovarienne,
pri-mitivepéritonéaleoutubaire(gradeB)[2].Lecompterendude cescannerdevraprécisers'ilexisteuneasciteimportante,une
atteinteétendue,uneatteintedumésentère,dutubedigestif
étendu,dupetitomentum,duhilehépatique,desadénopathies
lomboaortiquessupra-rénales,desmétastases
parenchymateu-ses abdominales (hépatique...), ou des métastases
extra-abdominales(ombilicalesoupariétales,pulmonaires,inguinales, ganglionnairesmédiastinales...).
Encas decontre-indication àl'injectiond'agent de contraste
iodé(insuffisancerénalesévère,DFG<30mL/min,allergie...),
uneIRM abdomino-pelvienne complétéed'un scanner
thora-ciquesansinjectionpeutêtreproposéeàlaplaced'unscanner
thoraco-abdomino-pelvien(gradeC).
Ilexistepeudedonnéesévaluantlesperformances
diagnosti-quesdesexamensradiologiquespourévaluerlaréponse
thé-rapeutique à la chimiothérapie. Aucune recommandationne
peutêtreémisesurletyped'imagerieàréaliseraprès
chimio-thérapie néo-adjuvante pour le bilan de résécabilité d'une
carcinoseovarienne,tubaireoupéritonéaleprimitive. Ilestrecommandél'utilisationdelacœlioscopiepourévaluerla faisabilitédelarésécabilitéchirurgicalepermettantd'obtenirun
résidutumoralmacroscopiquenul(i.e.chirurgiecomplète)chez
une patiente atteinte d'une carcinose ovarienne, tubaire ou
péritonéale primitive, avant une chirurgie par laparotomie
(gradeA)[4].
Plusieursscorespourévaluerl'extension delacarcinose
péri-tonéaleont étédéveloppés. Lescorede Fagottiestun score
cœlioscopiquebasésur7paramètresde0ou2(tableauIII).
Devantunecarcinoseovarienne,tubaireoupéritonéale
primi-tive, il est recommandé d'utiliser un score de carcinose (a
minimale scoredeFagotti) aucours d'unecœlioscopie pour
évaluerlerisquedenonrésécabilité lorsd'unechirurgie
pre-mièreou intervallaire (grade C). Unscore de Fagotti8 est
corréléàuntauxfaibledechirurgiepremièrecomplète(NP4).
UnscoredeFagotti4estcorréléàuntauxfaibledechirurgie intervallairecomplète(NP4)[4].
En cas de laparotomie pour carcinose ovarienne, tubaire, ou
péritonéale primitive, il estrecommandéd'évaluer lacharge
tumoraleparl'utilisationduPeritonealCancerIndex(PCI)(grade C).
Lerésidutumoralaprèschirurgiepremièreoud'intervalleestun facteurpronostiqueessentiel,quelquesoitletypehistologique (séreuxouautre,hautoubasgrade)(NP2).Ilestrecommandéde réaliserunechirurgiecomplète(i.e.sansrésidutumoral macro-scopique)descancersavancésdel'ovaire,tubaireoupéritonéal primitif(gradeB).Ilestrecommandéquelachirurgied'uncancer del'ovairesoitréaliséedansuncentreréalisantaumoins20
chi-rurgies de cancers de stade avancés paran (grade C). Ilest
TABLEAUIII
ScoredeFagotti
Paramètres Score
Infiltrationmassivedugrandépiploon 2:infiltrationdiffuseallantàlagrandecourburedel'estomac 0:localisationsisolées
Carcinosepéritonéale 2:infiltrationpéritonéalemassivenonrésécableoudistributionmiliaire
0:carcinoseatteignantdesterritoireslimités(gouttièreparacoliqueoupéritoinepelvienrésécables chirurgicalementparpéritonectomie)
Carcinosediaphragmatique 2:infiltrationlargeounodulesconfluentsinfiltrantlamajeurepartiedelasurfacediaphragmatique 0:touslesautrescas
Rétractionmésentérique 2rétractionmésentérique
0:absencederétractionmésentérique
Infiltrationdutubedigestif 2:unerésectiondigestiveestenvisagée 0:touslesautrescas
Infiltrationdel'estomac 2:nodulesinfiltrantl'estomacet/ourate/et/oupetitépiploon0:touslesautrescas
Métastaseshépatiques 2:toutelésiondesurface>2cm
0:touslesautrescas
recommandédedébuterlachimiothérapieadjuvantedansles 6semainesaprèsunechirurgiepourcancerdel'ovaire,tubaireou péritonéalprimitif(gradeC)[8].
Dans lescancersde l'ovaire,tubaire etpéritonéalprimitif de
stade IVdelaFIGO,lachirurgieestrecommandéelorsqu'une
résection complète péritonéale abdominale (i.e. sans résidu
tumoralmacroscopique)estpossible(gradeC).
Concernantl'évaluationganglionnairepelvienne et
lomboaor-tique chirurgicale dans lescancers avancés,il existe3
méta-analysespubliéesévaluantlaplacedescuragessystématiques
etquiontinclusdescohortespubliéeset3essaisrandomisés
(NP2).Elles ontmontré unbénéficedu curage systématique
avecungainensurvieglobale(HR=0,74;95%CI0,59–0,94,
p=0,01)ycomprispourleschirurgiesditesoptimales(i.e.avec
un résidu tumoral centimétrique). Cependant, le seul essai
randomiséprospectif(Panicietal.)actuellementpublié
concer-nant les stades avancés (inclus dans ces méta-analyses), ne
retrouvaitpasd'améliorationdelasurvieglobaleà5ansmais
uniquementunallongementdelasurviesansrécidive (NP2).
Cesdonnéessontconcordantesavecl'abstractpubliédel'essai
LIONprésentéàl'ASCOen2017.CetessaiLIONarandomiséles
patientesatteintesd'unecarcinoseovariennesansadénopathie
auscanneroupalpableenchirurgiepremièreaprèsrésection
complètepouruncuragesystématiquevs.pasdecurage.Cette
étude a retrouvéune survie globale identiquedes patientes
ayantoun'ayantpaseudecuragepourlespatientes sélection-nées(i.e.sansadénopathieradiologiqueouclinique)(NP2).Par contre,ilexisteunbénéficeensurviesansrécidiveetglobale
auxcuragessystématiquesenprésencedeganglionssuspects
radiologiquesoucliniques(NP2).
Ilestrecommandédansles cancersavancésdel'ovaire,dela
trompeoudupéritoineprimitif,sansrésidutumoral
macrosco-piqueen finde chirurgie,deréaliserdeslymphadénectomies
lomboaortiqueset pelviennesencas desuspicioncliniqueou
radiologiqued'adénopathiemétastatique(gradeB).Enl'absence
d'adénopathiesuspecte cliniqueouradiologique eten casde
chirurgiepéritonéalecomplètelorsd'unechirurgieinitialepour canceravancédel'ovaire,delatrompeoudupéritoineprimitif,il
estpossibledenepasréaliserdelymphadénectomieparceque
celanemodifiepasletraitementmédical,nilasurvieglobale,
toutenaugmentantlamorbidité(gradeB).Lesautres
lympha-dénectomies (supra-rénale, mésentériques, coelio-hépatique,
angle cardio-phrénique) ne sont pas recommandées en
l'absence d'envahissement clinique (grade C). Enfin, il n'est
pas possible de proposer de recommandation particulière en
fonction du sous-type histologique ou du grade sur la place
descuragesparmanquededonnéesdisponibles.
Les séquencesthérapeutiquesque sontlachirurgie première
puis chimiothérapie adjuvante vs. chimiothérapie
néo-adju-vante et chirurgie d'intervalle après 3 ou 4 cures n'ont pas
démontrédemodificationsensurviesansprogressionet
glo-bale(NP1)(tableauIV).Danslesstratégiesdechirurgie
inter-vallaire, il a été observé une diminution significative de la
morbi-mortalitéetuneaméliorationdelaqualitédevie,
notam-mentdanslesstadesavancésavecunechargetumoraleélevée
(NP2).Pourévaluerlachargetumoraledanslescarcinosesde
stadeIIIdelaFIGO,laclassificationen5catégoriesdeMakar etal.estutile(NP2):
catégorie1:latumeurestlocaliséeaupelvis,avecpeuoupas
d'ascite,sansnécessité derésectiondigestive.Unechirurgie
premièreestrecommandée;
catégorie2:latumeurestlocaliséeaupelvis,avecpeuoupas
d'ascite.Unerésection digestiveestnécessairepourréaliser
une cytoréduction complète. Une chirurgie première est
recommandée;
catégorie3 : une grande partie de latumeur estlocalisée
àl'étagesus-mésocolique,avecpeuoupasd'ascite.Iln'yapas
derésectiondigestiveàréaliser.Unechirurgiepremièreest
recommandée;
catégorie4 : une grande partie de latumeur estlocalisée
à l'étage sus-mésocolique, avec peu ou pas d'ascite. Une
résectiondigestiveestnécessairepourréaliserune
cytoréduc-tioncomplète.Unechirurgiepremièreestrecommandée.En
cas d'altération de l'état général, de co-morbidité ou de
patientesâgées,unechirurgied'intervalleaprès3cyclesde
chimiothérapiepeutêtreenvisagée;
catégorie5 : une grande partie de latumeur estlocalisée
àl'étagesus-mésocolique,avecuneasciteabondanteoula
présence de miliaire sur le mésentère. Une cytoréduction
initiale nécessiterait plusieurs résections digestives. Une
TABLEAUIV
Récapitulatifdessurviesselonlerésidutumoraletletypedechirurgiepremièreouintervallairedanslescancersdel'ovaire,tubaireet péritonéalprimitifdestadeavancé
StadesIII–IV Chirurgiepremière Chirurgieintervallaire Chirurgiepremière Chirurgieintervallaire
Surviesansrécidive(mois) Survieglobale(mois)
Pasderésidu 20,1–33 16,4 64,1–71,9 66,6
Résidu<1cm 13–16,8 9,8 28,7–42,4 39,7
Résidu>1cm 12,9–14,1 7,4 30,7–35 28,4
chimiothérapienéoadjuvanteestrecommandée.Pourles
sta-des4delaFIGO,lachirurgiepremièren'estpasune
contre-indication.
Lachimiothérapie néo-adjuvantepuislachirurgied'intervalle
estrecommandéeencasdelésionsintra-hépatiquesmultiples,
oumétastasespulmonairesouasciteimportanteavecmiliaire
(NP1).
Dans lescarcinosesavancées ovariennes, tubaires ou
périto-néales primitives, il estrecommandéune chirurgie première
quandilestpossibled'obtenirunrésidutumoralnul macrosco-piqueauniveauabdominal(i.e.chirurgiecomplète)àla
condi-tion d'une chirurgie acceptable en termes de morbidité, en
prenantencompteàlafoislacomplexitédugestechirurgical
et les morbidités de la patiente (grade B). En l'absence de
possibilitéd'obtenirunrésidutumoralnullorsd'unechirurgie
première,il estrecommandédeproposerunechimiothérapie
néo-adjuvantepuisunechirurgieintervallaire(grade B)après
3ou4curesdechimiothérapie(gradeC).Pourchoisirla
stra-tégie thérapeutique entre chirurgie première ou intervallaire
aprèschimiothérapienéo-adjuvante,l'utilisationdes5 catégo-riesdeMakarestutile(gradeC).
Concernantlessous-typeshistologiquesparticuliers,letauxde
réponse à lachimiothérapieest significativementplus faible
danslescarcinomesséreuxdebasgradeversusséreuxdehaut
grade(23,1%vs90,1%)(NP3).Desdonnéesindirectes
mon-trentégalementquelessoustypeshistologiquesmucineuxet
cellulesclairesrépondent moinsbienàlachimiothérapie par
selsdeplatineettaxanes.Pourlescancersdel'ovaire,tubaireet péritonéalprimitifdestadeavancéetdesoustypehistologique particulier(séreuxdebasgrade,mucineuxetcelluleclaire),la
chirurgiepremièreestàprivilégierparrapportàune
chimio-thérapienéo-adjuvantelorsqu'unerésectioncomplèteest
pos-sibled'emblée(gradeC).
Concernantlecompterenduopératoired'unechirurgiede
cyto-réductionpourcancerdestadeavancédel'ovaire,tubaire ou
péritonéal primitif, il est recommandé d'utiliser le score PCI
(Peritoneal Cancer Index) pour évaluer la charge tumorale
(gradeC), d'indiquerles raisonsde la non-résécabilité de la
tumeursipasdechirurgiedecytoréductionréalisée,d'indiquer silachirurgieestcomplèteet,s'ilexiste,d'indiquerlaprésence d'unreliquattumoral(avecsatailleetsalocalisation).
L'utilisa-tiond'uncompterenduopératoirestandardiséestutile.
Placedelavoied'abordintra-péritonéalepourdélivrerla
chi-miothérapie(hyperthermique(CHIP)ounon)danslescancers
avancésdel'ovaire,tubaireoupéritonéalprimitif.
Chimiothérapieintra-péritonéale(IP)sans hyperthermie
Une chimiothérapie adjuvante intrapéritonéale (IP) peut être
proposéeaprèschirurgiepremièreavecrésidutumoral<10mm pourunecarcinoseovarienne,tubaireoupéritonéaleprimitive,
au sein d'équipes entraînées. Le protocole recommandé est
paclitaxel135mg/m2 sur3heuresou 24heures intraveineux
(IV)àJ1,cisplatine75à100mg/m2IPàJ2etpaclitaxel60mg/
m2IPàJ8,toutesles3semainespour6cycles.Ilestrecommandé
dediscuteraveclapatientelerapportbénéfices/risquesdela voieIPparrapportàlavoieIVdufaitd'untauxdecomplication supérieur.SilachimiothérapieIPdoitêtreinterrompue,le trai-tementdoitêtrepoursuiviparvoieIV(gradeB).Iln'existepasde
donnéepermettantdeformulerderecommandationsur
l'utilisa-tiondubevacizumabaprèsunechimiothérapieIP[9].
Voieintra-péritonéaleavechyperthermie:CHIP
Àcejour,unseulessairandomisédephaseIIIaévaluélaplace delaCHIPdanslecancerdel'ovaireenchirurgieintervallaire
démontrant,enrespectantlesconditionsstrictesduprotocole
(cf.chapitre),quedanslebraschirurgieseuleetdanslebras
chirurgie+CHIP,lamédianedesurviesansrechuteétait
res-pectivementde10,7moiset14,2mois(p=0,003)etlasurvie
globalemédianede33,9et45,7mois(p=0,02),avecunsuivi
médiande4,7ans.Lestoxicitésétaientéquivalentesdansles
deux bras (25 % et 27 % p=0,74), les toxicités les plus
fréquentes de grade 3-4 étaient les douleurs abdominales,
les infections et l'iléus. Les durées d'hospitalisation étaient
comparables(8vs10jours).Ledélaidereprisedela
chimio-thérapieétaitlemêmedansles2bras(30vs33jours),90%
despatientesdanslebraschirurgieseuleet94%danslebras
chirurgie+CHIPontreçules3cyclesdechimiothérapie
post-opératoire prévus (NP1). Ces résultats soulignent la place
potentielle de la CHIP mais imposent une confirmation, au
minimumpardesregistresprospectifs.
Danslescancersdel'ovaire,tubaireetpéritonéalprimitifdestade III de la FIGO,initialement non résécables,une chimiothérapie hyperthermiqueintrapéritonéale (CHIP)peutêtre proposéelors d'unechirurgied'intervalleavecunrésidutumoral<1cm,réalisée après3cyclesdechimiothérapieintraveineuse(IV)(gradeB).Le protocoleutilisédoitêtrelecisplatine100mg/m2distribuéàraison
de50mg/m2endébutdeprocédure,25mg/m2à30minuteset
25mg/m2 à60minutes,pouruneduréetotalede90minutes
à40–418Celsius,associéàunehyperhydratationetune néphro-protectionpar thiosulfatedesodiumenIV,bolusde9g/m2en
débutdeCHIP,puis12g/m2 sur6heures(gradeB).Lorsdela publicationdecesrecommandations,lethiosulfatedesodiumn'est
disponible que sur ATU nominative. Il n'existe pas de donnée
permettant deformuler derecommandation surl'utilisation du
bevacizumabaprèsCHIP[9].
Placedestraitementssystémiquesparvoie intraveineuse
Placedestraitementssystémiquesparvoieintraveineusedans
lescancersovariens,tubairesoupéritonéauxprimitifsdestade avancé(FIGOIIB-IV)[6].
Lachimiothérapieestrecommandéepourtouslescancersde
l'ovaire,delatrompeoudupéritoineprimitifdestadeavancé
(stade IIB-IV) (grade A). Un sel de platine (grade A),
préférentiellement du carboplatine (grade A), associé à une
autremolécule(gradeA)estrecommandécommela
chimio-thérapiestandarddescancersdel'ovaire,delatrompeoudu
péritoineprimitifavancés.
L'utilisation préférentielle de la combinaison carboplatine
(AUC5-6)àJ1etpaclitaxel(175mg/m2)àJ1toutesles3
semai-nesestrecommandée,considéréecommeleschémastandard
des cancersdel'ovaire,delatrompe oudupéritoineprimitif
avancés(gradeA).
Lesalternativesàceschémastandarddescancersdel'ovaire,de
latrompe oudu péritoineprimitif avancéspouvant être
pro-poséessontlessuivantes:
fractionnementhebdomadairedelachimiothérapieavec
car-boplatine(AUC2)àJ1,J8etJ15,etpaclitaxel(60mg/m2)àJ1, J8,J15toutesles3semainespourlimiterleseffetsindésirables
(diminution de l'alopécie et de la toxicité neurologique)
(gradeB).Encasdecontre-indicationaupaclitaxel,la
combi-naisoncarboplatine(AUC5)àJ1etdoxorubicineliposomale
pégylée(30mg/m2)à J1 toutes les4 semaines peut être
proposée(gradeB),demêmequelamonochimiothérapiepar
carboplatine(AUC5)toutesles3semaines(gradeB);
en cas de contre-indication au carboplatine, le cisplatine
(75mg/m2)peutêtrecombinéaveclepaclitaxel(175mg/
m2)toutesles3semaines(gradeA).
Uneduréed'aumoins6cyclesdetraitementestrecommandée
pourlachimiothérapiedescancersdel'ovaire,delatrompeou dupéritoineprimitifavancés(gradeA).
Leschémacarboplatine(AUC5ou6)etpaclitaxel(175mg/m2)
toutesles3semainesestrecommandéen casdetraitement
néo-adjuvantdescancersdel'ovaire,delatrompeoudu
péri-toineprimitifavancés(gradeA).
Laréalisationdelachirurgied'intervalleestrecommandéeaprès 3à4cyclesdetraitementdescancersdel'ovaire,delatrompe oudupéritoineprimitifavancés(gradeC).Lenombredecycles dechimiothérapieadjuvanteserade2à4,aprèslachirurgiede cytoréductiond'intervalle,pouruntotalde6cyclesminimumet
9cyclesmaximum(gradeC).
Ilestrecommandédedébuterlachimiothérapiemoinsde6 semai-nesaprèslachirurgiedecytoréductiondansuncanceravancéde l'ovaire,delatrompeoudupéritoineprimitif(gradeC).
Le bevacizumabpeutêtreproposéenassociationavecla
chi-miothérapieparcarboplatineet paclitaxeljusqu'à6cyclesde
traitementpuisenmaintenancepouruneduréemaximumde
15moisoujusqu'àtoxicitéinacceptablepourlespatientesde
stadeIIIetIV(FIGO2014),notammentpourlespatientesàplus
mauvais pronostic(stadeIV,résidutumoral postopératoireet
patientenonopérée)(gradeA).Lebevacizumabenassociation
aveclachimiothérapiedoitêtreomisaucycle1siletraitement
débutemoinsde4semainesaprèslachirurgiepremière(grade
A) ou intervallaire (grade B) de cytoréduction. Il n'y a pas
suffisammentd'argumentàcejourpourrecommander
l'utilisa-tion de bevacizumab en association avec la chimiothérapie
néo-adjuvante en l'absence de démonstration de son utilité
clinique dans cette situation. La chirurgie intervallaire après
bevacizumabn'estpascontre-indiquée.
L'olaparib estactuellementutilisé en maintenanceaprès
chi-miothérapiechezlespatientesatteintesdecancerdel'ovaireen
rechutesensibleauxselsdeplatine,présentantunemutation
BRCA1/2 tumorale ou germinale. Dans cette situation, une
efficacitéimportanteaétédémontrée,permettantl'obtention
d'uneAMMen2014.Lesrésultatsdel'étudeSOLO-1,étudede
phase III randomisée en double insu contre placebo, ayant
évaluél'olaparibenmaintenanceaprèsuntraitementclassique
enpremièrelignethérapeutique,ontétépubliésdansleNEJM
[10]. Cet essai avait pour objectif principal de démontrer la
supériorité liée au traitement de maintenance par olaparib
sur la survie sans progression (SSP). Au total,391 patientes
de stadeIII-IV aveccancerséreux ouendométrioïde dehaut
grade, présentant une mutation BRCA1/2, ont été incluses,
randomisées 2:1 entreolaparibet placebo aprèsla fin dela
séquenceinitialedetraitementcomportantchirurgie,première
ou d'intervalle, et chimiothérapieà basede carboplatine. Le
traitementdemaintenanceétaitdonnéjusqu'àprogression,ou
pouruneduréemaximalede24moisenl'absencede
progres-sion.Le suivimédian étaitde41mois.L'objectifprincipalde
l'étudeesttrèslargementatteint,avecuneSSPmédianenon
mesurabledanslegroupeolaparibvs13,8moisdanslegroupe
placebo; HR=0,30;IC95%0,23–0,41;p<0,0001.Cela
cor-respondàuneaméliorationd'environ3ansdelaSSPmédiane.
Lesanalysesdedélaijusqu'àsecondeprogression(SSP2),délai
jusqu'à 1ertraitement ultérieuroudécès, délaijusqu'au
deu-xièmetraitementultérieuroudécèssontégalementpositiveset confortentlecritèreprincipal.Lesdonnéessurlasurvieglobale sontencoreimmatures.Entermesdequalitédevie,iln'existait
pasdedifférenceentreles2groupes.Dupointdevuedela
toxicité,iln'apasétémontrédenouveausignalparrapportaux patientestraitéeslorsdelarechute.
L'olaparibentraitementdemaintenanceaprèschirurgie,
pre-mièreoud'intervalle,etchimiothérapiedepremièreligneest
recommandéàladosede300mgencomprimés2/24
heu-resparvoieoralepouruneduréede24moisoujusqu'à
pro-gressionchezlespatientesatteintesd'uncancerdel'ovaire,de
la trompeou dupéritoine primitifavancé detypeséreuxou
endométrioïdedehautgradedestadeFIGOIIIetIVet
présen-tantunemutationBRCA1/2(gradeB)(figures1–3).Aumoment
de la rédaction de ces recommandations, l'olaparib n'a pas
l'AMMenpremièrelignedetraitement.Unerechercherapide
desmutationsBRCAestnécessaireaudiagnosticd'uncancerde
l'ovaireafindepouvoirposerl'indicationdel'olaparib(figure4).
Comptetenudesdispositionsréglementairesfrançaises
(néces-sitédel'accorddel'ANSM,possibilitéd'ATU...),l'INCane
labé-liseracetterecommandationqu'aprèsquel'AMMsoitobtenue
pourl'olaparibpourcetteindication.Iln'existepasdedonnées surl'associationduBévacizumabetdel'olaparibàcejour[6].
Prise
en
charge
des
patientes
âgées
atteintes
d'un
cancer
de
l'ovaire,
tubaire
ou
péritonéal
primitif
[11]
Lespatientes âgéesde plusde 70ans sontde plusen plus
nombreusescomptetenuduvieillissementdelapopulation.Les
patientesâgéesavecun cancerdel'ovaireontun moinsbon
pronostic que lespatientes plus jeunes : les taux de survie
globaleà1anpourlespatientesdeplusde80ans,de75à
79ans,de70à74ansetde65à69anssontde36,9%,59,3%,
68,4%,et73,5%,respectivement(NP4).L'âgeavancéreste
actuellement un critère de prise en charge hétérogène du
cancerdel'ovaireavecuntauxdechirurgiecomplèteou
opti-maleinférieuretuntauxdechimiothérapiecomplèteinférieure,
sourced'unsous-traitementdespatientesâgéesatteintes de
cancerdel'ovaire.Danslescancersovariens,tubaireset
péri-tonéauxprimitifschezlespatientesâgées,ilestrecommandé
deréaliserlachirurgiedecytoréductiondansuncentreréalisant plusde20chirurgiespourcanceravancéparan(gradeC).Sous
Figure1
Priseencharged'uncancerdel'ovaireaustadeprésuméprécoce
réserve des comorbiditéset de la possibilité d'une chirurgie
complète,ilestrecommandéderéaliserunechirurgiecomplète
chezlespersonnesâgées(gradeB).
Labalancebénéfices/risquesdelachirurgie descancers
ova-riens,tubairesetpéritonéauxprimitifsestàévalueraucaspar caspourlespopulationslesplusàrisquedecomplications(NP4) définiepar:
âge80ans,enparticuliersialbuminémie37g/L;
âge75ansetstadeFIGOIV;
âge75ans,stadeFIGOIIIet1comorbidité.
Il est recommandéune évaluation onco-gériatrique avantla
priseencharge d'unepersonneâgéeatteinted'un cancerde
l'ovaire,tubaireoupéritonéaletprimitif(gradeC).
Danslescancersovariens,tubairesetpéritonéauxprimitifschez
les patientes âgées non vulnérables, il est recommandé de
réaliser une chimiothérapie intraveineuse identique à celle
des patientes plusjeunes (i.e. bithérapieà base de sels de
platine)(gradeB).
Figure2
Priseencharged'uncancerdel'ovaire,tubaireoupéritonéalprimitifaustadeFIGOIII
Lachimiothérapienéo-adjuvanteavaitunmeilleur coût-effica-citéchezlespatientesâgéesàhautrisquedecomplications(i.e.
âge75ansetstadeFIGOIVouâge75ansetstadeIIIet
présenced'aumoins1comorbidité)danslabaseSEER(NP4),un
tauxdecomplicationsdiminuéetuntauxdechirurgieoptimale
augmentépourlespatientesâgéesdansuneétudedel'EORTC
(NP4).
Dansles cancersavancésovariens, tubaires et péritonéaux
primitifs,lachimiothérapiepremièrediminuelacomplexité
du geste opératoire et la morbi-mortalité périopératoire
lors de la chirurgie d'intervalle (NP1). Dans les cancers
avancés ovariens, tubaires etpéritonéaux primitifs, la
chi-miothérapie première est une bonne alternative après
70 ans en cas de comorbidités et/ou de carcinose
péritonéale étendue nécessitant une chirurgie initiale
complexe (NP4).
Pré-habilitation
et
réhabilitation
périopératoire
en
cas
de
chirurgie
pour
cancer
de
l'ovaire
[12]
Priseenchargepréopératoire
Pour les patientes présentant un cancer de l'ovaire, de la
trompe ou du péritoine primitif, un dépistagedes carences
nutritionnelles (grade B) et de l'anémie (grade C) avant la
chirurgie estrecommandée.Enl'absence dedonnéessurle
bénéficedela correctiondescarencesnutritionnelles oude
l'immuno-nutritionoudelacorrectiondel'anémieen
préopé-ratoiredanslecontexteducancerdel'ovaire,destrompesou
Figure3
Priseencharged'uncancerdel'ovaire,tubaireoupéritonéalprimitifaustadeFIGOIV
Figure4
Stratégiedepriseenchargeàl'èredel'olaparibenpremièreligne
A.Encasdechirurgiepremière.B.Encasdechimiothérapiepremière.
du péritoine primitif, il n'est pas possible d'émettre de recommandation.
Il n'estpas possible de proposer de recommandation sur la
préparationdigestivepréopératoiredanslecancerdel'ovaire,
delatrompeoudupéritoineprimitifenl'absencededonnées
publiéesspécifiquesaucancerdel'ovaire,destrompesoudu
péritoineprimitif.
Priseenchargeperopératoire
Pourlespatientesprésentantuncancerdel'ovaire,delatrompe
ou du péritoine primitif à un stade avancé, le monitorage
individualisé du remplissage peropératoire est recommandé
(gradeB).
Pourlespatientesopéréesd'uncancerdel'ovaire,delatrompe
oudupéritoine,laperfusiond'unedoseuniqued'acide
trané-xamiquepeutêtreproposéepourréduirelespertessanguines
peropératoires(gradeC).
Ilestrecommandéd'utiliserl'analgésiepéridurale(enplusde
l'anesthésie générale)pour la prise en charge des patientes
bénéficiant de chirurgie de cytoréduction pour cancer de
l'ovaire,delatrompeoudupéritoineprimitifparlaparotomie
(gradeB). En l'absence d'analgésie péridurale, il est
recom-mandél'administrationautocontrôléedemorphinesans
asso-ciationavecundébitcontinu(gradeB).
Aucune recommandation ne peut être donnée concernant
l'administration intraveineuse de lidocaïne ou de kétamine
durant la chirurgie ou de la prescription de gabapentine ou
de prégabaline en périopératoire compte tenu de l'absence
dedonnées.
Priseenchargepostopératoire
La reprise de l'alimentation précoce est recommandée, y
comprisencasderésectiondigestiveaprèschirurgiepourcancer del'ovaire,tubaireoudupéritoineprimitif(gradeB). Lamiseenplacedeprotocolesderéhabilitationamélioréeaprès
chirurgie(RAAC), incluantlamobilisationprécoce, est
recom-mandéeaprèschirurgiepourcancerdel'ovaire,delatrompeou
dupéritoine primitif pour diminuerla duréed'hospitalisation
(gradeC).
Place
de
la
biopathologie
(anatomo-pathologie,
examen
extemporané,
et
biomarqueurs)
dans
la
prise
en
charge
des
carcinomes
ovariens,
tubaires
et
péritonéaux
primitifs
[3]
Avanttoutechimiothérapie,ilestrecommandédeporterle
diagnostic positif de carcinome ovarien (type histologique
et grade) sur du matériel biopsique et non sur une
cyto-logie avant toute chimiothérapie (grade C). En cas de
carcinose a priori d'origine ovarienne, tubaire ou
périto-néaleprimitive,ilest recommandéde réaliserunebiopsie
chirurgicale avant la chimiothérapie néo-adjuvante avec
des prélèvements multiples sur différents sites tumoraux
(gradeC).Sidesmicrobiopsiesguidées par l'imageriesont
réalisées, il est recommandé l'utilisation d'une aiguillede
taillesupérieureà16Gavecla réalisationd'aumoins trois
carottes biopsiques (grade C). Si l'étude
immunohistochi-mique n'a pas été réalisée sur le prélèvement avant
chi-miothérapie ou en cas de discordance morphologique
majeure, elle peut être réalisée sur le matériel tumoral
résiduel après la chimiothérapie (grade C).
Après une biopsie pour suspicion de carcinose ovarienne,
tubaire oupéritonéale primitive,il estrecommandéde fixer
lesprélèvementstissulaires dansduformoltamponnéneutre
(avec4%deformaldéhyde)permettantunepréservation
opti-malepourlamorphologie,l'immunohistochimieet lesacides
nucléiques, le plus rapidement possible, moins d'une heure
aprèsl'exérèse(gradeC).Lamisesousvideetlaconservation
à +48C peuvent être une alternative, uniquement pour les
piècesopératoires de grande taille,permettantde prolonger
cedélaijusqu'à48heuresaumaximum(gradeC).Ilest
recom-mandédefixerlesprélèvementstissulairesaumoins6heures
(pourlesbiopsies)(gradeC).
Pourletraitementanatomopathologiquedespièces
opératoi-resdecarcinomeovarien,tubaireoupéritonéalprimitif,ilest
recommandéd'échantillonnerpréférentiellementsurleszones
solides, sur la capsule tumorale, et sur les zones d'aspect
macroscopiquedifférent(gradeC).Comptetenuducaractère
hétérogènedeslésionsovariennesmucineuses,ilest
recom-mandéderéaliser1à2blocsparcmdetumeur(gradeC).Afin
dedéterminerl'origined'uncarcinomeséreuxdehautgrade
(ovaireversustrompeversuspéritoine),l'échantillonnagesurla
trompe et la totalitédu pavillon tubaire peutêtre proposé
(gradeC).Enl'absenced'atteintemacroscopiquedel'épiploon,
ilestrecommandéderéaliser6blocsdeprélèvements
systé-matiquespourladétectiondelamajoritédesatteintes
micro-scopiques (grade B). En cas d'atteinte macroscopique de
l'épiploon,ilestrecommandédeneréaliserqu'unseulbloc
surlenoduletumoralmacroscopiqueleplusvolumineux(grade
B).Pourlediagnostichistologique,dusous-typehistologiqueet
dugraded'uncarcinomeovarien,delatrompeoudupéritoine
primitif,ilestrecommandéd'utiliserlaclassificationOMS2014
(gradeC)etderéaliseruneétudeimmunohistochimiqueavec
unpaneld'anticorps(parmilesanticorpssuivants:EMA,CK7,
CK20,PAX8,WT1,p53,RE,RP,HNF1bet/ounapsinA(gradeB).
EncasdemutationsomatiquedesgènesBRCA,lapatientedoit
êtreorientéeversuneconsultationd'oncogénétique.La
recher-ched'unemutationconstitutionnelleBRCAenoncogénétiqueet
sonutilitédanslasurveillancechezlespatientesetleurs appa-rentéesàrisquefaitl'objetd'unautretravaildel'INCapubliéen 2017.
Danslescancersdel'ovaire,tubaireetpéritonéalprimitif,ilest
recommandéd'indiquerlatailleetlesitedunoduletumoral
résiduelleplusvolumineuxdanslecompterendu
anatomo-pathologique des pièces opératoires post-chimiothérapie
(gradeC).Ilestrecommandéd'indiquers'ilnepersisteaucune
ou moins de 5 % de cellules tumorales résiduelles après
chimiothérapie danslecompterenduanatomopathologique
(gradeC).
Suivi
post-thérapeutique
d'un
cancer
de
l'ovaire,
de
la
trompe
et
du
péritoine
primitif
et
place
des
traitements
hormonaux
[13]
Aprèstraitementd'uncancerépithélialdel'ovaire,delatrompe
oudupéritoineprimitif,ilestrecommandéuneévaluationdes
symptômesàtroismois,sixmois,douzemois,dix-huitmoiset
vingt-quatremois,puisunefoisparan(gradeB).
Siunesurveillanceparacliniqueestindiquéepourunepatiente aprèstraitementd'uncancerépithélialdel'ovaire,delatrompe
ou dupéritoineprimitif,le dosagesériqueduHE4 peutêtre
proposé(gradeB).LedosageduHE4n'estpasrembourséparla
sécuritésociale.Enl'absencedesurveillancepossibleparHE4,
le dosage sérique du CA125 peut également être proposé
(gradeB).
Aprèstraitementd'uncancerépithélialdel'ovaire,delatrompe oudupéritoineprimitif,encasd'élévationsériqueduHE4oudu
CA125,unexamend'imagerieestrecommandé(gradeB).
Lacytologiepéritonéale,enplusd'êtreinvasive,n'apasune
bonnesensibilitédansladétectiond'unerécidived'uncancer
de l'ovaire(NP4).Enl'absenced'ascite,lacytologie
périto-néalesystématiquen'estpasrecommandéepour
diagnosti-quer unerécidive de cancer ovarien, tubaireou péritonéal
primitif(gradeC).
Aprèsletraitement d'uncancer ovarien,tubaireou péritonéal
primitiflastratégiedesurveillanceparscannerTAPen systéma-tiqueles2premièresannéesestmoinsperformanteettroisfois
plus coûteuse par récidive diagnostiquée que le dosage du
CA125 seul (NP4). Après le traitement d'un cancer ovarien,
tubaireoupéritonéalprimitif, lasurveillancesystématiquepar
scanner thoraco-abdomino-pelvien n'est pas recommandée
(gradeC).
Figure5
Suivipost-thérapeutiquedespatientesatteintesd'uncancerdel'ovaire,delatrompeoudupéritoineprimitif
Encasderécidived'uncancerépithélialdel'ovaire,delatrompe
oudupéritoineprimitif,letraitementdespatientes
asympto-matiquessurlaseuleascensionduCA125n'augmentepasla
survieglobale,etdiminuelaqualitédevie(NP1).
Pourlesuivid'uncancerdel'ovaire,delatrompeoudupéritoine
primitif, il est recommandé de surveiller les patientes avec
chirurgieinitialecomplète(résidutumoralmacroscopiquenul,
CC0)etavecunbonétatgénéral(ECOG0)parundosagesérique
(HE4ouCA125)àpartirde6 moisaprèslafinde la
chimio-thérapiepuistousles6mois,silesmarqueurssériquesétaient initialementélevés(gradeC)(figure5).
Ilestrecommandédeproposeruntraitementhormonaldela
ménopause(THM)auxpatientesdemoinsde45ansaprèsun
traitement non conservateur d'un cancer de l'ovaire, de la
trompeoudupéritoineprimitifséreuxdehautgrade(gradeC). Pourlesfemmesdeplusde45ans,laprised'unTHMn'entraîne
pas d'augmentation des risques de récidive ou de mortalité
(NP2).UnTHMpeutêtreproposé encasdesyndrome
clima-térique, dans le cadre d'une évaluation individuelle de la
balance bénéfices/risques chez une patiente avec un
anté-cédent de cancer de l'ovaire, de la trompe ou du péritoine
primitifséreuxdehautgrade(gradeB).
Aprèspriseencharged'unadénocarcinomemucineuxovarien,
pourlesfemmesdemoinsde45ans,ilexisteunbénéficesurla surviecardiovasculaireetsurlasurvieglobaleàl'utilisationd'un
Traitement Hormonal de la Ménopause (THM) (NP4). Il est
recommandédeproposerunTHMchezlespatientesdemoins
de45ansaprèsuntraitementnonconservateurd'uncancerde
l'ovairemucineux(gradeC).UnTHMpeutêtreproposéàune
patientedeplusde45ansavecunantécédentdecancerde
l'ovaire mucineux en cas de syndrome climatérique, dansle
cadre d'uneévaluation individuellede la balancebénéfices/
risques.
Lesadénocarcinomes séreuxouendométrioïde de basgrade
sontdes typeshistologiquesprésentantune
hormonosensibi-lité, avec un risque potentiel à l'utilisation d'un THM (NP4).
Néanmoins,enl'absencededonnéesspécifiquesàcestypes
histologiques,aucunerecommandationnepeutêtreformulée
sur l'utilisation d'un THM chez des patientes ayant un
anté-cédentdecancerdel'ovaire séreuxouendométrioïdedebas
grade.
Dans tous les cas, la prescription de THM, les modalités de
prescriptionrépondentauxmêmesrecommandationsque
cel-lesdelapopulationgénérale(cf.recommandationHAS2014).
Remerciements:lesauteurssouhaitentremercierMmeMarianne
DuperrayetMmeSophieMoroispourleurprécieuxsoutienlogistique
àcesRPC.
Lesauteurs remercientlessociétéssavantessuivantes (CNGOF,FRANCOGYN,
SFOG, SFAR, GINECO-ARCAGY, SCGP, SFCO, les RRC...), les associations de
patientessuivantes(IMAGIN)etlesexpertsrelecteurspourleurrelecture
atten-tivedes RPC:(liste:https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/
Recommandations-et-outils-d-aide-a-la-pratique).
Déclarationdeliensd'intérêts:lespotentielsliensd'intérêtsdesauteurs
sontlistéssurlesite:https://www.transparence.sante.gouv.fr.
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