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CAS CLINIQUE
Résumé
Nous présentons l’observation d’une patiente suivie pour une polyarthrite rhumatoïde depuis 30 ans où l’apparition de la vascularite leucocytoclasique a constitué un tournant évolutif. Cette patiente nous a posé deux problèmes, d’abord diagnostique, par la survenue de lésions cutanées ulcéro- nécrotiques de la jambe gauche évoquant plusieurs diagnostics pour conclure à la vascularite leucocytoclasique secondaire à la polyarthrite rhumatoïde après biopsie cutanée et bilan étiologique négatif. Le second problème était celui de la prise en charge thérapeutique devant une forme sévère et nécrotique de la vascularite leucocytoclasique survenant sur un terrain multitaré et compliquant une polyarthrite rhumatoïde active réfractaire aux traitements de fond classiques. En se basant sur les résultats satisfaisants du rituximab comme traitement de la vascularite leucocytoclasique secondaire à la polyarthrite rhumatoïde rapportés par quelques publications, nous l’avons indiqué chez notre patiente qui y a répondu favorablement avec un recul de neuf mois.
MOTS CLÉS
:
Polyarthrite rhumatoïde;Vascularite leucocytoclasique; rituximab.
Abstract
We present the case report of a patient who has been followed for rheumatoid arthritis for 30 years in whom the occurrence of leukocytoclastic vasculitis was an evolutionary turning point. This patient raised two problems, the first was the diagnostic, by the appearance of ulcerative and necrotic lesions of the left leg evoking several diagnoses concluding to leukocytoclastic vasculitis secondary to rheumatoid arthritis after cutaneous biopsy and negative etiological evaluation.
The second problem was the therapeutic management of a severe and necrotic form of leukocytoclastic vasculitis occurring in a patient with multiple co-morbidities and complicating an active rheumatoid arthritis refractory to conventional synthetic disease- modifying antirheumatic drugs. Based on the satisfactory results of rituximab as a treatment for leukocytoclastic vasculitis secondary to rheumatoid arthritis reported in some publications, we indicated it in our patient who responded successfully with a nine-month setback.
KEY WORDS : Rheumatoid arthritis;
Leukocytoclastic vasculitis; rituximab.
Correspondance à adresser à : Dr. S. Bencherifa Email : sara.bencherifa@gmail.com
Disponible en ligne sur www.smr.ma
La vascularite leucocytoclasique compliquant une polyarthrite rhumatoïde en poussée traitée par rituximab : à propos d’un cas.
Leukocytoclastic vasculitis complicating a rheumatoid arthritis in flare treated by rituximab:
a case report.
Sara Benchérifa, Bouchra Amine, Samira Rostom, Rachid Bahiri
Service de Rhumatologie A, Hôpital El Ayachi, CHU Ibn Sina, Salé - Maroc.
Rev Mar Rhum 2019; 49:52-5 DOI: 10.24398/A.341.2019;
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie systémique, bien qu’elle affecte principalement les articulations, elle peut toucher plusieurs organes. Les manifestations extra-
articulaires de la PR apparaissent chez 40% des patients conduisant à une morbidité et mortalité élevées [1]
dont la plus grave est la vascularite rhumatoïde qui est
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évaluée à environ 1% des malades atteints de la PR [2]. La vascularite rhumatoïde présente plusieurs variétés : l’angéite nécrosante, l’endartérite fibreuse oblitérante et la vascularite leucocytoclasique (VLC) qui est la forme la plus fréquente [3]. La stratégie Treat-to-target et l’utilisation des traitements biologiques a révolutionné le traitement de la PR avec un meilleur contrôle de la maladie et une réduction de ses complications [1]. Pour la VLC secondaire à la PR, la prise en charge reste non consensuelle. Quelques publications ont rapporté le succès du rituximab proposé comme traitement de première ligne, deuxième ligne ou de sauvetage de la VLC vu sa bonne tolérance en comparaison avec les autres immunosuppresseurs comme le cas de notre patiente chez qui le rituximab était indiqué en première intention.
OBSERVATION
Patiente âgée de 63 ans ayant comme antécédents un diabète type II déséquilibré sous insuline depuis 20 ans, une hypertension artérielle (HTA) mal contrôlée sous diurétique depuis 10 ans, une myasthénie sur thymome pour lequel elle a été opérée en 1976 avec rémission. Elle est suivie depuis 30 ans pour PR à sérologie rhumatismale positive destructrice et déformante réfractaire aux traitements de fond classiques compliquée de nodules rhumatoïdes et d’ostéoporose fracturaire avec notion d’automédication par les corticoïdes lors des poussées. En juillet 2017, devant une poussée sévère de sa PR, la patiente a bénéficié d’un cycle de rituximab avec réponse favorable et effet fin dose de neuf mois. Après un an, elle a consulté pour une nouvelle poussée active de sa PR pour un DAS28 (Disease Activity Score 28) à 5,66 avec l’apparition de lésions ulcéro- nécrotiques de la jambe gauche. Un bilan vasculaire avec échodoppler et angioscanner des vaisseaux des membres inférieurs a objectivé une artériosclérose avancée avec sténoses artérielles étagées, 60% au niveau de l’artère fémorale superficielle droite, 75% au niveau l’artère fémorale superficielle gauche et 80% au niveau de l’artère poplité gauche. Un avis vasculaire demandé indiquant une endartériectomie après refroidissement de la PR. La biopsie cutanée a révélé une vascularite leucocytoclasique.
Le bilan étiologique, notamment le bilan infectieux négatif, les marqueurs tumoraux négatifs, l’électrophorèse des protéines normale et le scanner thoraco-abdomino-pelvien normal, a permis d’éliminer une origine infectieuse et paranéoplasique et de retenir le diagnostic de vascularite
leucocytoclasique sévère secondaire à la PR. La patiente a été traitée par biothérapie type rituximab dans un but d’épargne cortisonique et pour agir à la fois sur la PR en poussée et la VLC. Elle a reçu 1 g de rituximab à J0 et 1 g à J15 sans prémédication par les corticoïdes pour ne pas aggraver le diabète et les lésions de la vascularite. L’évolution était marquée par l’amélioration de la PR (DAS28 = 4,45) et de la VLC avec cicatrisation des lésions cutanées avec un recul de neuf mois.
DISCUSSION
Devant l’apparition des lésions cutanées ulcéro-nécrotiques de la jambe gauche chez une patiente multitarée suivie depuis 30 ans pour PR destructrice cortico-dépendante en poussée active, plusieurs diagnostics ont été évoqués: ulcère artériel, angiodermite nécrotique, ulcère non vasculaire (infectieux, secondaire aux hémopathies), ulcère de vascularite ou autre [4]. Ceci a imposé la réalisation d’une biopsie cutanée dont le résultat était en faveur d’une VLC. La VLC est une inflammation des vaisseaux de petit calibre, caractérisée par un infiltrat inflammatoire associé à une leucocytoclasie (fragmentation des polynucléaires neutrophiles) et une nécrose fibrinoïde au niveau des veinules post-capillaires des petits vaisseaux. Elle constitue le type histologique le plus fréquent des vascularites cutanées [5, 6]. Bien que la VLC est considérée comme idiopathique dans environ la moitié des cas, elle peut être secondaire aux médicaments, infections, tumeurs malignes, connectivites ou autres maladies de système d’où l’intérêt d’une recherche systématique des étiologies sous-jacentes. Une VLC induite par cause médicamenteuse survient en moyenne trois semaines après le début du traitement causal. Plusieurs traitements peuvent être responsables : β lactamines, erythromycine, clindamycine, vancomycine, furosémide, allopurinol, AINS, amiodarone, β bloquants, anti-TNFα, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, metformine, warfarine, isoniazide, vaccination anti-grippale [5, 7, 8]. Toutes les infections, qu’elles soient bactériennes (streptococciques, staphylococcus aureus, chlamydia, neisseria), virales (hépatites B et C, parvovirus B19, cytomégalovirus), fongiques ou parasitaires peuvent d’être associées à une VLC [5,6]. La VLC est la forme la plus fréquente des vascularites cutanées paranéoplasiques diagnostiquées simultanément avec la néoplasie, le précédant ou survenant au cours de son évolution. Il s’agit surtout de leucémie à tricholeucocytes, syndromes La vascularite leucocytoclasique compliquant une polyarthrite rhumatoïde en poussée traitée par rituximab : à propos d’un cas.
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S. Bencherifa, et al.myélodysplasiques et plus rarement lymphomes, leucémie lymphoide chronique, gammapathie monoclonale, cancers solides : poumon, sein, œsophage, prostate [9]. Les maladies de système ou autres vascularites systémiques primitives sont représentées principalement par les connectivites (lupus érythémateux systémique et syndrome de Gougerot Sjogren), le purpura rhumatoide, la périartérite noueuse, les vascularites urticariennes hypocomplémentémiques, les cryoglobulinémies mixtes essentielles, la maladie de Behçet, les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin et la polyarthrite rhumatoïde [5, 7].
Chez notre patiente aucune cause médicamenteuse n’était incriminée, le bilan infectieux était négatif, l’état général était conservé, l’électrophorèse des protéines était normale, les marqueurs tumoraux étaient négatifs et le scanner thoraco- abdomino-pelvien était normal. Tous ces éléments ont permis d’éliminer une cause médicamenteuse, infectieuse ou néoplasique et donc de conclure à une VLC secondaire à la PR. Des études ont rapporté que la VLC apparait au cours des PR sévères destructrices compliquées de nodules rhumatoïdes à longue durée de maladie généralement supérieure à 10 ans avec bilan immunologique fortement positif (facteur rhumatoïde, anticorps anti-peptides cycliques citrullinés) [7, 10] comme le cas de notre patiente.
Le purpura est le signe clinique le plus sensible au diagnostic de la VLC, il peut avoir un aspect pétéchial, ulcéré et/ou nécrotique et siège surtout au niveau des membres inférieurs favorisé par l’orthostatisme. D’autres manifestations cutanées de la VLC peuvent se voir notamment un urticaire, ulcères, papules infiltrées purpuriques, livedo réticulaire, nodules et gangrènes digitales [7, 11]. Les manifestations extra-cutanées peuvent survenir chez 20% à 50% des cas, dominées par les arthralgies, les manifestations rénales et digestives [5]. La biopsie cutanée est primordiale pour le diagnostic positif, elle doit être réalisée idéalement au cours des 24 à 48 h après l’apparition des lésions vasculaires.
La rentabilité diagnostique dépend de la profondeur et du moment où la biopsie est pratiquée. Une biopsie exérèse profonde emportant de l’hypoderme est préférable permettant d’étudier les petits et moyens vaisseaux [12].
La VLC est confirmée devant l’infiltration de la paroi des vaisseaux par des cellules inflammatoires, entraînant une rupture et une destruction de la paroi vasculaire, les dépôts de fibrine intramuraux et intraluminaux, l’extravasation des globules rouges et la présence des débris nucléaires.
L’immunofluorescence directe a un intérêt fondamental dans le diagnostic étiologique, elle est nécessaire pour vérifier s’il existe des dépôts d’IgA, IgM et IgG ou des fractions du complément C3 et C4 dans et autour de la paroi des vaisseaux. La coloration par immunofluorescence directe peut être positive pour les IgM ou IgG en cas de vascularite cryoglobulinémique ou de PR et les IgA en cas de purpura rhumatoïde [5] Chez notre patiente l’immunofluorescence directe n’a pas été demandée.
On a conclu à une VLC sévère nécrotique compliquant une PR ancienne destructrice cortico-dépendante et réfractaire aux traitements de fond classiques en poussée active chez une patiente multitarée avec diabète et HTA déséquilibrés et atteinte vasculaire sévère posant un problème de prise en charge thérapeutique. Une recherche dans la littérature a rapporté des résultats satisfaisants sur l’utilisation du rituximab comme traitement de la VLC secondaire à la PR.
Une étude française a rapporté que 14 patients (82%) sur 17 étaient en rémission complète sous rituximab avec un bon profil de sécurité, une diminution des besoins en corticoïdes et la nécessité d’un retraitement de maintenance à six mois [13]. Quelques cas cliniques ont conclu que le rituximab peut être indiqué comme alternatif dans le traitement de la VLC réfractaire aux traitements conventionnels avec rémission de plusieurs années [14]. Pour les anti-TNFα, leur utilisation ne fait pas de consensus mais quelques rapports de cas ont décrit l’amélioration clinique de la vascularite rhumatoïde résistante à la corticothérapie et au cyclophosphamide avec un risque important de récidive et d’effets secondaires parfois graves [15].
Pour notre patiente nous avons opté pour le rituximab sans prémédication par les corticoïdes. Le rituximab était efficace à la fois sur la PR, cause de la VLC, avec diminution du DAS28 à 4,45 et disparition de la symptomatologie articulaire et sur la VLC par la cicatrisation des lésions cutanées avec un recul de neuf mois sans oublier les mesures d’hygiène afin d’éviter les facteurs d’exacerbation de la vascularite tels que la station debout prolongée, l’exposition au froid et le port de vêtements serrés. Pour l’atteinte vasculaire, une endartériectomie sera programmée après refroidissement de la PR.
CONCLUSION
La vascularite leucocytoclasique est une manifestation extra- articulaire rare et grave de la PR avec morbidité et mortalité
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La vascularite leucocytoclasique compliquant une polyarthrite rhumatoïde en poussée traitée par rituximab : à propos d’un cas.
élevées. L’indication de la biothérapie type rituximab comme traitement de la VLC dans sa forme sévère semble être prometteuse avec des résultats encourageants affirmés par notre cas tout en indiquant un retraitement de maintenance tous les six mois afin d’éviter toute récidive.
CONFLIT D’INTÉRÊT
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
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