oesophagien chez le nouveau-né Trop de traitement?

(1)

Médecine Périnatale 2008

Reflux

Reflux gastro gastro- -oesophagien oesophagien chez le nouveau- chez le nouveau -né né Trop de traitement ?

Trop de traitement ?

Pr G. PUTET Pr G. PUTET Hospices Civils de Lyon

Hospices Civils de Lyon -- Hôpital de la Croix RousseHôpital de la Croix Rousse Université Claude Bernard

Université Claude Bernard

‘’‘’ Docteur, J’en ai pleinDocteur, J’en ai plein la bavette ‘’

la bavette ‘’

Louis Paquette Louis Paquette

Le Médecin du Québec Le Médecin du Québec 2007;42:43

2007;42:43--55 FMCFMC

(2)

Mécanismes impliqués Mécanismes impliqués

-

-Incompétence « jonction oesogastrique »Incompétence « jonction oesogastrique » -

-Altération clearance oesophagienneAltération clearance oesophagienne --Retard vidange gastriqueRetard vidange gastrique

--Agressivité du liquide de reflux Agressivité du liquide de reflux

Diagnosis

Diagnosisandandmanagement ofmanagement ofGOR in PT infants in NICUGOR in PT infants in NICU

Dillon AS et

Dillon AS et alal Acta Acta PaediatrPaediatr2004; 93: 662004; 93: 66--9393

77 niveau II ou III (Angleterre et Pays de Galles) 77 niveau II ou III (Angleterre et Pays de Galles)

2000 2000 -2001 - 2001 57 réponses (78 %)

57 réponses (78 %) Incidence RGO

Incidence RGO 22 % 22 %

(3)

Dillon AS et

Dillon AS et alal Acta PaediatrActa Paediatr2004; 93: 66-2004; 93: 66-9393

Traitement Traitement

Pas de drogues

Pas de drogues 54 % 54 % Drogues

Drogues 46 46

^%^%

Diagnosis

Diagnosisandandmanagement ofmanagement ofGOR in PT infants in NICUGOR in PT infants in NICU

Dillon AS et

Dillon AS et alal Acta Acta PaediatrPaediatr2004; 93: 662004; 93: 66--9393

Traitement Traitement

21 %21 % 23 %23 %

Inhib InhibH2H2

84 %84 % 00

Inhib InhibP.P.P.P.

42 %42 % 13 %13 %

Prokinét Prokinét..

19 %19 % 51 %51 %

Antiacides Antiacides

13 %13 % 66 %66 %

Epaississant Epaississant

21 %21 % 74 %74 %

Positionnement Positionnement

Rarement ou Rarement ou

Jamais Jamais Toujours ou

Toujours ou Habituellement Habituellement

(4)

le traitement d’un reflux

le traitement d’un reflux gastro gastro- -oesophagien oesophagien

Deux objectifs : Deux objectifs :

-

- Diminuer la fréquence du RGO Diminuer la fréquence du RGO

-

Diminuer les symptomes

Diminuer les

symptomes communément associés

communément associés au RGO

au RGO

. Désaturation

.

Désaturation –

–

apnées

apnées . Bradycardies

. Bradycardies

. Malaises

. Malaises

Poets

PoetsCF PediatricsCF Pediatrics2004; 113: e128-2004; 113: e128-3232 Review

Review: GOR : a critical: GOR : a criticalreviewreviewofofitsitsrolerolein in pretermpreterminfantsinfants Pas de corrélation établie entre RGO :

Pas de corrélation établie entre RGO : -

-et apnée chez la plupart des PTet apnée chez la plupart des PT --et absence de croissanceet absence de croissance -

-et pbset pbspulmonaires chroniquespulmonaires chroniques

=> Pas de données suffisantes pour justifier la pratique largeme

=> Pas de données suffisantes pour justifier la pratique largement répandue :nt répandue : --de traiter RGO chez PT ayant des apnées, des régurgitationsde traiter RGO chez PT ayant des apnées, des régurgitations

-

-de prolonger leur hospitalisationde prolonger leur hospitalisation

Sauf si complications évidentes pendant le vomissement Sauf si complications évidentes pendant le vomissement ( inhalation récidivante , cyanose)

( inhalation récidivante , cyanose)

=>

=> Besoin urgent de critères objectifs permettant d’identifier ce pBesoin urgent de critères objectifs permettant d’identifier ce petit etit nombre d’enfants nécessitant un traitement

nombre d’enfants nécessitant un traitement

(5)

Apnée et RGO Apnée et RGO

Kimball

KimballAL et alAL et al J PediatrJ Pediatr 20012001; 138: 355; 138: 355--6060 132 Prématurés < 36 SA

132 Prématurés < 36 SA 164

164 etudesetudes ( 5jrs avec vs 5jrs sans traitements avec cisapride( 5jrs avec vs 5jrs sans traitements avec cisaprideou metoclopramideou metoclopramide))

►► Traitement antiTraitement anti--reflux ne diminue pas la fréquence des apnéesreflux ne diminue pas la fréquence des apnées

avec bradycardie < 100/

avec bradycardie < 100/mnmn

5 jrs sans 5 jrs avec

Carroll AE et

Carroll AE et alal ArchArchPediatrPediatr AdolescAdolesc MedMed 20022002; 156: 109; 156: 109--1313

A

A systematicsystematicreviewreviewofof non non pharmacologicalpharmacologicalandandnon non surgicalsurgicaltherapiestherapiesfor GERD infantsfor GERD infants

43 études , 10 remplissent les conditions (RCT) 43 études , 10 remplissent les conditions (RCT)

positionnement, sucette, composition et épaississants positionnement, sucette, composition et épaississants positionnement :

positionnement :

No proven

No

proven

efficacy

efficacy in GORD

in GORD

Mais

Mais Position assise à 60° ÒPosition assise à 60° Ò reflux /couché sur ventrereflux /couché sur ventre Position 30°

Position 30° ÔÔ refluxreflux

(6)

chez l’enfant nourrisson : chez l’enfant nourrisson :

distinguer entre distinguer entre

- - cracheur ou vomisseur ‘habituel ‘ cracheur ou vomisseur ‘habituel ‘ - - Vomissement compliqué Vomissement compliqué

Reconnaître un reflux pathologique Reconnaître un reflux pathologique

Oesophagite

Oesophagite Refus de boireRefus de boire

Douleur pendant le biberon Douleur pendant le biberon Hématémèse

Hématémèse Symptomes

Symptomesrespiratoires :respiratoires : Toux chroniqueToux chronique Respiration sifflante Respiration sifflante Stridor

Stridor

Laryngite récidivante Laryngite récidivante Symptomes

Symptomesd’IPLVd’IPLV DiarrhéeDiarrhée Rectorragie Rectorragie Pleurs excessifs Pleurs excessifs Atopie

Atopie S. d’Alarmes

S. d’Alarmes Retard pondéralRetard pondéral Etouffement Etouffement

Vomissements bilieux Vomissements bilieux

(7)

Utilité des examens complémentaires Utilité des examens complémentaires

. pH

. pH métriemétrie .

. ImpédanceImpédance--métriemétrie oesophagienneoesophagienne . . OesophagoscopieOesophagoscopie

. TOGD . TOGD

Ne pas explorer les régurgitations simples Ne pas explorer les régurgitations simples

« joyeux cracheur »

« joyeux cracheur » non incommodé, non incommodé, pas de douleur, pas de douleur, aucun S. pulmonaire aucun S. pulmonaire Bonne prise pondérale Bonne prise pondérale Seul

Seulle traitement non interventionniste est nécessaire.le traitement non interventionniste est nécessaire.

La grande majorité des BB «

La grande majorité des BB « régurgiteuxrégurgiteux»» Disparition ou diminution à l’âge de la marche Disparition ou diminution à l’âge de la marche

(8)

Rassurer les parents Rassurer les parents

Positionner le bébé correctement Positionner le bébé correctement Fractionner les repas

Fractionner les repas Epaissir le lait

Epaissir le lait

1.8 à 2.2 l 1.8 à 2.2 l 150 ml

150 ml

1.5 à 1.8 l 1.5 à 1.8 l 120 ml

120 ml 4 à 5 kg

4 à 5 kg

1.8 à 2 l 1.8 à 2 l 120 ml

120 ml

1.5 à 1.7 l 1.5 à 1.7 l 100 ml

100 ml 3,5 à 4 kg

3,5 à 4 kg

Adulte 60 kg

(9)

(10)

Et Après…..

Le repos

(11)

(12)

100 enfants < 6 mois 100 enfants < 6 mois cross over

cross over ––pH pH métriemétrie

NS 17.1 NS

17.1 ±±2.42.4 17.9

17.9 ±±2.22.2 Episode le plus long

Episode le plus long

NSNS 1.3 1.3 ±±0.20.2

1.5 ±1.5 ±0.20.2 Episode > 5 mn

Episode > 5 mn

NS NS 6.2 6.2 ±±0.60.6

7.8 ±7.8 ±0.80.8 Nbre

Nbreépisodesépisodes (120 mn) (120 mn)

NS 27.8 NS

27.8 ±±3.23.2 34.6

34.6 ±±3.33.3 pH < 4 (min)

pH < 4 (min)

Tête surélevée Tête surélevée À plat

À plat

S.R. ORENSTEIN J Pediatr 1990; 117:184-7

┌─◄──О _┌─◄^──О_30°

Post-Post-prandialprandial

(13)

30°

(14)

30°

Carroll AE et

Carroll AE et alal ArchArchPediatrPediatr AdolescAdolesc MedMed 20022002; 156: 109; 156: 109--1313

A

A systematicsystematicreviewreviewofof non non pharmacologicalpharmacologicalandandnon non surgicalsurgicaltherapiestherapiesfor GERD infantsfor GERD infants

43 études , 10 remplissent les conditions (RCT) 43 études , 10 remplissent les conditions (RCT)

positionnement positionnement

sucette (non nutritive

sucette (non nutritive suckingsucking)) composition, changement de lait composition, changement de lait épaississants

épaississants

positionnement : 2 RCT positionnement : 2 RCT

No

No provenproven

efficacy

efficacy in GORD

in GORD

Mais

Mais Position assise à 60° Position assise à 60° ÒÒ reflux /couché sur ventrereflux /couché sur ventre

(15)

POSTURE POSTURE

Reflux moins important

Décubitus ventral Décubitus ventral Décubitus latéral G Décubitus latéral G Mais en

Mais en Décubitus latéral D : vidange gastrique plus rapideDécubitus latéral D : vidange gastrique plus rapide

. Ewer. EwerAK AK ArchArchDis Child 1999; 81:201-Dis Child 1999; 81:201-205205 . Ewer. EwerAK 2006 JNNAK 2006 JNN

. Omair. OmairTI J PediatrTI J Pediatr2004; 145:992004; 145:99--200200 . Van

. Van WijkWijkJ J PediatrPediatr2007; 511:585-2007; 511:585-9090 . Corvaglia. CorvagliaJ J PediatrPediatr2007; 511:591-2007; 511:591-9696

Danger

Coucher sur le dos !!!

Epaississants Epaississants

--

Peu de données chez le prématuré !! Peu de données chez le prématuré !!

--

Etudes Etudes chez nourrissons et jeunes enfants : chez nourrissons et jeunes enfants : contradictions ++

contradictions ++

. . OreinsteinOreinstein J J PediatrPediatr 1987; 110:1811987; 110:181--66 . Bailey

. Bailey J J PediatrPediatr 1987; 110:1871987; 110:187--99 .

. VandenplasVandenplas EurEur J PediatrJ Pediatr 1994; 153:419-1994; 153:419-2323 .

. CorvagliaCorvaglia J J PediatrPediatr 2006; 148:265-2006; 148:265-8 :8 :

Aucun effet sur le nombre d’épisodes Aucun effet sur le nombre d’épisodes

de reflux acides 34 vs 36 de reflux acides 34 vs 36 ou non acides

ou non acides 112 vs 134112 vs 134

(16)

ESPGHAN

ESPGHAN ComitteeComitteeon Nutrition JPGEN 2002; 34:496-on Nutrition JPGEN 2002; 34:496-88 -- ÌÌ du nombre de rédu nombre de régurgitationsgurgitations

-- Pas de béPas de bénnééfice en terme de contact acides avec fice en terme de contact acides avec muqueuse oesophagienne et ses CNS (en particulier muqueuse oesophagienne et ses CNS (en particulier bronchopulmonaires

bronchopulmonaires))

-- Pas de donnéPas de données sures sur Risques d’Risques d’allergieallergie Croissance pond Croissance pondééralerale Biodisponibilit

Biodisponibilitéédes nutrimentsdes nutriments

PROKINETIQUES PROKINETIQUES

-- Pas d’association RGO –Pas d’association RGO –Temps de vidange gastriqueTemps de vidange gastrique

-- Etudes insuffisantesEtudes insuffisantes

. Métoclopramides. Métoclopramides(0.5 mg/kg/j)(0.5 mg/kg/j)à répartirà répartir .

. DomperidoneDomperidone(0.75 à 1 mg/kg/j)(0.75 à 1 mg/kg/j)à répartirà répartir . Cisapride. Cisapride(0.2 mg x 4/jour)(0.2 mg x 4/jour)CI chez prématuréCI chez prématuré

((∆∆associations)associations)

(17)

Traitement anti

Traitement anti--acideacide

-- GavisconGaviscon

. Pas d’étude chez le prématuré . Pas d’étude chez le prématuré

. Contradiction chez le nourrisson et l’enfant . Contradiction chez le nourrisson et l’enfant

Buts

Buts EurEurJ PediatJ Pediat 1987; 146:156-1987; 146:156-88 RCT : réduction de Index Reg. (pH RCT : réduction de Index Reg. (pH métrie)métrie) Forbes JPGEN 1986; 5:556

Forbes JPGEN 1986; 5:556--99 Pas d’effet

Pas d’effet

Anti-Anti-H2H2

-- ÌÌsésécrcréétion acide et tion acide et ÊÊdu pH gastriquedu pH gastrique

-- Etudes insuffisantes, surtout chez le préEtudes insuffisantes, surtout chez le prématurmaturéé

MaisMais DonnDonnéées insuffisante, surtout es insuffisante, surtout risque chez le prrisque chez le préématurmaturéé

BeckBeck--SagueSague PediatrPediatrInfant Dis 1994; 13:1110Infant Dis 1994; 13:1110--66

36 % avec traitement vs 9 % sans traitement Anti 36 % avec traitement vs 9 % sans traitement Anti--H2H2 Guillet R et al

Guillet R et al PediatricsPediatrics2006; 117: 1372006; 117: 137--4242 Ê

ÊECUNECUN

(18)

-- Peu de données chez le prématuréPeu de données chez le prématuré Omair

Omair JPGN 2007; 44:41-JPGN 2007; 44:41-44 RCT44 RCT

ÌÌaciditéacidité gastriquegastrique

ÌÌNombre, duréNombre, durée du refluxe du reflux mais . peu de r

mais . peu de rééduction de la symptomatologieduction de la symptomatologie . r

. rééduction selon taux duction selon taux sgsgobtenusobtenus . modification du pH gastrique : . modification du pH gastrique : ∆∆ -

- IPP plus efficaces qu’anti-IPP plus efficaces qu’anti-H2H2

Approche thérapeutique :

Approche thérapeutique : schema schema en 2005 en 2005

1.1. Rassurer les parents, observation ; éliminer Rassurer les parents, observation ; éliminer sursur--alimentationalimentation 2.2. Traitement ; formules AR ; épaississants ; hydrolysats si APLVTraitement ; formules AR ; épaississants ; hydrolysats si APLV 3.3. Alginates (efficacité modeste dans la maladie RGO ; peu de risquAlginates (efficacité modeste dans la maladie RGO ; peu de risque)e)

Antiacides chez l’enfant plus grand Antiacides chez l’enfant plus grand 4.

4. ProkinétiquesProkinétiques: aucun produit à recommander: aucun produit à recommander Cisapride

Cisapridele moins mauvais, mais….le moins mauvais, mais….

5.5. InhInh. P.P. dans la maladie RGO sévère ; manque de données. P.P. dans la maladie RGO sévère ; manque de données Antagoniste H2 moins efficace que IPP

Antagoniste H2 moins efficace que IPP 6.

6. ChirurgieChirurgie

Vandenplas

VandenplasY et al EarlyY et al EarlyHumanHumanDevelopmentDevelopment2005; 81:10112005; 81:1011--2424

(19)

Compléments

(20)

Omeprazole

Omeprazole((MopralMopral) ) 1 mg/kg/j (AMM)1 mg/kg/j (AMM) Lanzoprazole

Lanzoprazole(Ogast(Ogast)) Esomeprazole

Esomeprazole((InexiumInexium))

Anti H2 Anti H2 Cimétidine (

Cimétidine (TagametTagamet)) 40 mg/kg/j en 3 prises40 mg/kg/j en 3 prises Ramitidine

Ramitidine((RaniplexRaniplex)) 5 à 10 mg/kg/j en 3 prises5 à 10 mg/kg/j en 3 prises Nizatidine

Nizatidine(Nizaxide(Nizaxide)) 100 mg/kg/j en 2 prises100 mg/kg/j en 2 prises Amélioration des

Amélioration des symptomessymptomes

Effets secondaires : bradycardies, rash, vomissements Effets secondaires : bradycardies, rash, vomissements

(21)

Arad-Arad-CohenCohenet alet al J PediatrJ Pediatr2000; 137: 321-2000; 137: 321-66 67

67 NNésNNés→→6 mois «6 mois «ALTE eventsALTE events»» ApnéApnée rarement associe rarement associéée au RGOe au RGO

Si associ Si associéée, e,

apnéapnée obstructive ++ ou mixte + puis RGOe obstructive ++ ou mixte + puis RGO

Thérapeutiques anti

Thérapeutiques anti- -régurgitrations régurgitrations : : - - difficultés d’évaluation difficultés d’évaluation

1- 1 - reflux gastro reflux gastro- -oesophagien oesophagien (RGO) ? (RGO) ? ou ou les signes associés ? les signes associés ?

2- 2 - Prémat., Prémat ., Nné Nné à terme, nourrissons à terme, nourrissons

(22)

Prone and left lateral position Reduce GOR in preterm

preterm and

and

term

term

infants

infants

EwerEweret et alalArchArchDis Child FetalDis Child FetalNeonatalNeonatal1999; 81: F2011999; 81: F201--55 Tobin JM et

Tobin JM et alalArchArchDis Child 1997; 76: 254-Dis Child 1997; 76: 254-88

Epaississants Epaississants

-

-Amidons (MagicAmidons (MagicMix, Mix, NutilisNutilis, , ThickenThickenUp)Up) -

-Fibres non absorbéFibres non absorbées (es (GumilkGumilk)) --Pectines et silice (GPectines et silice (Géélopectoselopectose))

(23)

Prokinétique

--MétoclopramideMétoclopramide 0,5 mg/kg/j à répartir0,5 mg/kg/j à répartir Syndromes extrapyramidaux ++

Syndromes extrapyramidaux ++

--DomperidoneDomperidone 0,75 à 1 mg/kg/j à répartir0,75 à 1 mg/kg/j à répartir Syndrome extrapyramidaux +

Syndrome extrapyramidaux + -

-CisaprideCisapride 0,2 mg x 4/j0,2 mg x 4/j CI si prématurité CI si prématurité si association si association

. Prantal. Prantal . Macrolides . Macrolides

Si Si

Signe oesophagite

Signe oesophagite ((OesophagoscopieOesophagoscopie))

anti H2 (

anti H2 (RanitidivesRanitidives, , RaniplexRaniplex, , AzantacAzantac)) IPPIPP

Si

Signes évocateurs IPLV Signes évocateurs IPLV

Hydrolysat Hydrolysat

Si Si

RGO + symptomatologie pulmonaire RGO + symptomatologie pulmonaire

Bilan Bilan AntiAnti--H2H2 IPP IPP

(24)

Manifestations respiratoires Manifestations respiratoires

-

-ApnéesApnées -

-Asthme ou bronchopneumopathieAsthme ou bronchopneumopathieà répétitionà répétition --Infection ORL à répétitionInfection ORL à répétition

Impedance

Impedance--métriemétrie oesophagienneoesophagienne Reflux acide, non acide et gazeux Reflux acide, non acide et gazeux Conductivité électrique d’un micro

Conductivité électrique d’un micro--courantcourant Enregistrement

Enregistrement concomittantconcomittantavec pH métrieavec pH métrie

(25)

ÊÊ ViscositViscositéédes repas lactdes repas lactééss

--AméAméliore les liore les symptomessymptomescliniquescliniques mais pas d

mais pas d’’argument sur la guargument sur la guéérison du RGOrison du RGO --peu d’peu d’effet sur pH effet sur pH mméétrietrie