Scores pronostiques pour l’embolie pulmonaire*
Neuf scores pronostiques pour l’embolie pulmonaire (EP), pu
bliés entre 2000 et 2014 sur la base d’études rétrospectives et prospectives, sont analysés et comparés entre eux. Ils ont pour la plupart l’objectif d’identifier les cas d’EP à faible risque, pour per
mettre un traitement ambulatoire. Des différences importan tes pour les issues considérées : mortalité globale, mortalité due à l’EP, autres complications, taille du groupe des patients à faible risque, existent entre ces scores. Le score le plus utilisé est le PESI, dont il a été tiré une version simplifiée. Peu d’études de qualité ont testé prospectivement l’applicabilité de ces scores dans la prise en charge ambulatoire de patients avec EP, qui ap
paraît pourtant entrer progressivement dans la pratique.
Prognostic scores for pulmonary embolism Nine prognostic scores for pulmonary embolism (PE), based on retro
spective and prospective studies, published between 2000 and 2014, have been analyzed and compared. Most of them aim at identifying PE cases with a low risk to validate their ambulatory care. Important differences in the considered outcomes : global mortality, PEspecific mortality, other complications, sizes of low risk groups, exist bet ween these scores. The most popular score appears to be the PESI and its simplified version. Few good quality studies have tested the applica
bility of these scores to PE outpatient care, although this approach tends to already generalize in the medical practice.
IntroductIon
Une fois le diagnostic d’embolie pulmonaire (EP) posé, et nous avons vu la part importante que les scores de Wells et de Genève, qu’ils soient révisés, simplifiés ou non, y ont jouée, la question du pronostic se pose, et cela pour deux raisons : 1) quel est le risque vital de l’EP ? 2) Y a-t-il une catégorie de pa- tients avec EP qu’il est possible de traiter en dehors du milieu hospitalier avec une sécurité suffisante ?
Quel est le rIsQue vItal de l’embolIe pulmonaIre ?
Pendant longtemps, les données de Barritt et Jordan en 1960,1 ainsi que les chiffres proposés par Dalen et Alpert en 1975,2 lais-
saient entrevoir une mortalité de 25 à 30 % pour les EP non trai- tées. Ces estimations provenaient d’études et de compilation de rapports où la stratégie diagnostique de l’EP différait con si- dérablement de celle qui prévaut actuellement, basée qu’elle était surtout sur la clinique, avec une forte possibilité de biais en faveur des cas les plus sévères. Depuis lors, il n’y a eu que de très rares études traitant du pronostic naturel de l’EP, per- sonne n’osant traiter des patients avec EP par un placebo ! Il y a cependant eu une courte série, issue de l’étude PIOPED, où vingt patients avec EP avaient accidentellement échappé à tout traitement.3 Leur mortalité à trois mois était de 5 %. Dans une revue publiée en 2005, Calder et coll.4 font état de cinq publi- cations où nombre de patients avec une faible probabilité d’EP à la scintigraphie ventilation/perfusion ne furent pas traités, avec des taux de mortalité oscillant entre 2 et 20 %, mais aucune de ces morts ne résultait apparemment de l’EP elle-même.
Il est clair que ces études sont l’expression de tableaux cli- niques différents et qu’il est difficile de proposer un chiffre standard de mortalité pour l’EP non traitée, mais il est vrai- semblable qu’elle se situe en dessous des 25 à 30 % généreuse- ment attribués dans le passé. De toute manière, la mortalité globale dans cette situation clinique dépend essentiellement, à côté des répercussions hémodynamiques de l’EP, des co- morbidités du patient, de leur nombre et de leur gravité. La description des scores pronostiques de l’EP qui va suivre, il- lustrera ce point.
Les patients présentant une instabilité hémodynamique se- condaire à l’EP sont en général exclus de ces scores pronos- tiques, car ils relèvent d’un autre type de prise en charge. Il sera donc essentiellement question du pronostic des EP sans atteinte hémodynamique que l’on aimerait qualifier de « nor- males » si ce qualificatif ne souffrait pas d’un certain discrédit, dans la vie politique d’un pays voisin tout au moins.
l’embolIe pulmonaIre peut-elle être traItée ambulatoIrement ?
Le suivi des patients traités pour EP a montré qu’une majorité de patients avaient une évolution favorable, sans complication majeure, ce qui permettait d’assumer qu’ils pourraient aussi bien être pris en charge en milieu ambulatoire, avec, comme conséquences, un moindre coût financier et un confort accru pour les malades, cela à sécurité égale. C’est sans doute la rai- son principale pour la mise au point de scores cliniques pro- nostiques capables d’identifier, parmi tous les sujets atteints d’EP, stables sur le plan hémodynamique, ceux qui pourraient bénéficier d’un maintien à domicile, une fois le diagnostic posé en salle d’urgence.
Pr ALAIN JUNOD a Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 612-7
a Professeur honoraire à la Faculté de médecine de Genève, 10B chemin Rojoux, 1231 Conches
af.junod@gmail.com
* Ce quatrième article fait partie d’une série consacrée aux scores cliniques dans la maladie veineuse throm boembolique. Une aide dans la décision diagnosti que et thérapeutique ? (Clinical scores in the venous thromboembolic disease. An aid for the diagnosis and the treatment ?)
Cet objectif revêt un intérêt particulier puisqu’il suggèrerait que l’utilisation de tels scores pronostiques a des implications pratiques bénéfiques sur la gestion des patients, une condi- tion qui n’est que trop rarement satisfaite pour l’immense majorité des scores alors même qu’elle leur confère le plus haut niveau hiérarchique en termes de qualité.
scores pronostIQues de l’embolIe pulmonaIre
Une revue systématique a été récemment publiée par Squiz- zato et coll.,5 qui comprend la plupart des scores connus jus- qu’en août 2011. Ce présent article ajoute trois scores supplé- mentaires apparus depuis lors, par contre, il n’inclut pas ceux qui reposent sur des données biologiques ou physiologiques qui ne sont que rarement disponibles rapidement en salle d’ur- gence. Pour la plupart de ces scores, les issues caractérisant une évolution défavorable étaient : la mort, qu’elle soit due di- rectement à l’EP ou non, une récidive de maladie veineuse thromboembolique (MVTE), un saignement majeur parfois.
Les éléments constitutifs des scores ont été obtenus en règle générale à partir d’une régression logistique multiple.
Neuf scores ont donc été analysés, tous publiés entre 2000 et 2014.6-14 Sept d’entre eux ont des compositions semblables avec un panachage équilibré de données sur l’histoire médi- cale du patient, de signes cliniques et d’examens paracli- niques. Leur nombre varie entre 4 et 11. Il y a sept données qui sont communes à au moins trois scores. Elles apparaissent en ombré dans le tableau 1. On retrouve ainsi l’âge, la présence d’un cancer, métastatique ou non, l’insuffisance cardiaque, la BPCO ou le cœur pulmonaire chronique, une hypotension artérielle et une tachycardie, ainsi que l’augmentation de la créatininémie.
Le score HESTIA 13 se distingue par un nombre plus élevé de facteurs pronostiques et par la présence de huit éléments de gravité qui lui sont propres. Le score de Bova,14 quant à lui, ne comprend que des facteurs de risque appartenant à des don- nées cliniques et de laboratoire.
Les principales caractéristiques des scores pronostiques de l’EP apparaissent dans le tableau 2.
Quatre scores sur neuf résultent de l’étude rétrospective de cohortes ou de banque de données. Il y en a également quatre provenant d’études prospectives, avec, en général, des effectifs plus faibles. Un seul score provient d’une étude cas-contrôle où fut appliqué le score de GRACE, initialement prévu pour le syndrome coronarien aigu ! 12 La durée du suivi, le plus sou- vent un mois, varie cependant entre dix jours et douze mois.
Cette durée a une certaine importance dans la mesure où elle peut affecter le taux de mortalité qui n’est pas due à l’EP elle- même.
Les âges moyen ou médian sont proches les uns des autres, à l’exception toutefois du score HESTIA 13 où la moyenne d’âge est inférieure à 60 ans. Il y a en général une légère majorité de femmes. Le pourcentage de patients souffrant également d’un cancer est de l’ordre de 15 à 20 %, remarquablement homo- gène sur l’ensemble des séries considérées.
En ce qui concerne la mortalité sur 30 à 90 jours, deux com- mentaires : tout d’abord, la mortalité globale varie entre 5 et 19 %, sans que l’on puisse attribuer cette forte variabilité à la seule durée de suivi. Deuxièmement, le rapport entre la mor- talité directement liée à l’EP, lorsqu’elle est citée, et la morta- lité globale varie entre 0,22 et 0,56, suggérant que le pronostic de l’EP dépend plus de l’état morbide général du patient que de la gravité de l’événement embolique aigu, mais dans des proportions variables selon les séries.
Quant à la capacité de discrimination de tous ces scores, me- surée par la surface sous la courbe de la courbe ROC ou la sta- tistique-C, elle se situe en général autour de 0,75.
scores pronostIQues de l’embolIe pulmonaIre : commentaIres spécIfIQues score de Wicki (Genève) (2000)
Premier en date, il est basé sur un nombre relativement res- treint de patients, provenant de deux cohortes antérieures de sujets suspects d’EP, dans le cadre d’un suivi de 90 jours.6 Il a reçu plusieurs validations externes ultérieurement. Il com- prend six variables, chacune valant 1 à 2 points. Dans le groupe qui avait un total de points égal ou inférieur à 2 et qui compre- nait deux tiers du collectif, le pourcentage d’événements jugés défavorables (mort, MVTE, hémorragie majeure) se montait à 2,2 %. Il présente l’inconvénient de requérir la mesure de la PaO2.
score d’aujesky ou pesI (2005)
Il bénéficie d’un recrutement massif des sujets avec EP prove- nant de 186 hôpitaux de Pennsylvanie dans le cadre d’une étude rétrospective, ainsi que d’une étude de validation externe por- tant sur seulement 221 patients.7 Sa composition est forte- ment apparentée à l’index de sévérité des pneumonies de Fine,15 ce qui n’est guère étonnant puisqu’il est issu du même groupe d’investigateurs. Il utilise onze variables, valant 10 à 60 points. Suivant le nombre de points obtenu, le pronostic de l’EP est distribué en cinq classes différentes, les deux pre- mières représentant environ 40 % des patients et étant asso- ciées à un très faible (≤ 1,1 %) et faible (≤ 1,9 %) risque d’évolu- tion défavorable durant l’hospitalisation (mort ou complica- tion grave non fatale). Ce score a reçu de multiples validations externes avec une extension de son suivi à 90 jours. Il est donc devenu une sorte de standard, même si l’abondance de ses composantes le rend quelque peu malaisé à l’emploi.
Aujesky et coll., en 2006, en ont dérivé une version quelque peu allégée pour définir une catégorie de patients à bas risque (< 1 % de mortalité) : 16 un âge supérieur à 70 ans était un fac- teur d’exclusion de ce groupe, ainsi que, pour les sujets de moins de 70 ans, n’importe laquelle parmi cinq comorbidités et quatre données de l’examen clinique.
score d’uresandi (2007)
Premier score dérivé d’une étude prospective, de surcroît, multi centrique, s’étendant sur dix jours, il est basé sur sept facteurs, auxquels une valeur de 1 à 4 est attribuée.8 Un total de 2 ou moins, retrouvé dans 48 % du collectif, définit un score
créatininémie > 177 mmol / l sont automatiquement associés à un devenir défavorable. Il présente la particularité de ne re- quérir aucune donnée tirée de l’examen clinique. Il a été uti- lisé prospectivement dans une étude randomisée contrôlée pour évaluer son application dans le traitement ambulatoire
score de Yamaki (2009)
Score provenant de l’étude d’une cohorte prospective de 203 patients dans un seul hôpital japonais.9 Il présente la particu-
Facteurs pronostiques Wicki
2000 PESI 2005 Uresandi
2007 Yamaki
2009 Volschan
2009 PESI simplifié
2010 Paiva
2013 HESTIA
2013 Bova 2014 Histoire du patient
Age • • • • •
Sexe homme homme
MVTE antérieure • •
Cancer • • • • •
Cancer métastatique •
Insuffisance cardiaque • • • •
BPCO / CPC • •
Saignement récent • •
Immobilisation pour cause médicale • •
Pas de chirurgie récente •
Anticoagulation inadéquate •
Thrombolyse ou thrombectomie •
EP diagnostiquée sous traitement AC •
Médication antalgique > 24 h •
Atteinte hépatique sévère •
Grossesse •
Thrombopénie induite par héparine •
Indication à hospitalisation > 24 h •
Données cliniques
Température < 36°C •
Dysfonction du ventricule droit •
Tachypnée > 20-30 / min • •
Altération état mental •
TA < 100 mmHg • • • • •
Pouls ≥ 100-110 / min • • • • •
Présence d’une TVP • •
Présence d’une TVP proximale •
Symptômes membre inférieur •
Arrêt cardiaque à l’admission •
Instabilité hémodynamique •
Apport d’oxygène > 24 h •
Examens de laboratoire
PaO2 < 8 kPa •
SaO2 < 90 % • •
qcréatininémie • • •
qenzymes cardiaques • •
Déviation segment ST ECG •
Tableau 1 Eléments des scores pronostiques de l’embolie pulmonaire (EP)
TVP : thrombose veineuse profonde ; MVTE : maladie veineuse thromboembolique ; CPC : cœur pulmonaire chronique ; AC : anticoagulant.
larité de souligner le rôle de la présence d’une TVP proximale dans le pronostic de l’EP. Son effectif reste modeste et l’ab- sence de validation externe limite son applicabilité.
score de volschlan (2009)
Il a été obtenu à partir d’une étude multicentrique brésilien ne, prospective, englobant 582 patients.10 Il comprend cinq varia- bles valant de 2 à 4 points. Un total de 3 points ou moins défi- nit un groupe à bas risque, qui a, cependant, une mortalité de 5,4 %. Il paraît difficile dès lors d’en faire un outil fiable pour identifier les EP à bon pronostic. Il n’a pas reçu non plus de validation externe.
score de pesI simplifié (2010)
Des onze éléments présents dans le score PESI, six seulement demeurent dans la formule simplifiée, chacun d’entre eux va- lant 1 point,11 ainsi que l’illustre le tableau 3.
Sa formulation dérive de l’examen rétrospectif du registre informatique international multicentrique RIETE. Il bénéfi- cie de plusieurs études ultérieures de validation externe à partir d’études aussi bien prospectives que rétrospectives.
Un total de 0 point est associé à un très bas risque de mor-
talité (1,1 %), mais il ne touche que 36 % de l’effectif. Les ca- ractéristiques du PESI simplifié sont équivalentes à celles du PESI original tout en étant infiniment plus aisé à utiliser.
C’est ce qui rend le score de PESI simplifié particulièrement attractif même si sa validation externe est moins extensive que son original.
score HestIa (2013)
Résultant d’une étude de cohorte prospective multicentrique néerlandaise, ce score comprend onze éléments qui doivent
Type d’étude Nombre de facteurs pronos
tiques
Effectif Durée du suivi Age
moyen (années)
% hommes % cancers %
mortalité /
% mortalité due à l’EP
% de sujets à bas risque / effectif total
% mortalité dans le groupe à bas risque
SSCROC
Wicki
2000 Etude
rétrospective de 2 cohortes
6 296 90 jours 67,5 48 % 18 % 8,4 % / 4,7 % 67 % 2,2 % 0,85
Aujesky PESI2005
Banque de données rétrospectives
11 15 531
2 / 3 dérivation 1 / 3 validation
30 jours > 65 40 % 19 % 9,2 % à
9,5 % / – Très bas risque 19 % Bas risque 21 %
1,1-1,6 % 3,1-3,5 %
0,78
Uresandi
2007 Multicentrique
prospective 6 681 10 jours 68 49 % 17 % 4,8 % / 2,3 % 48 % 4,8 % 0,75
Yamaki
2009 1 institution
prospective 7 203 12 mois 63 38 % 17 % 11,3 % /
2,5 % 82 % ? 0,84
Volschan
2009 Multicentrique
prospective 5 582
hémodyna- -mique stable
40 jours 73 42 % 22 % 14,1 % / – – 5,4 % 0,77
PESI simplifié Jimenez 2010
Banque de données RIETE rétrospective
6 Dérivation 995
Validation 7106
30 jours > 65 46 % 19,5 % 6,1 % / – 31 % 1 % 0,75
Paiva (GRACE) 2013
Cas-contrôle 8 206 30 jours 70 41 % 20 % 18,9 % / – 19 % 0 % 0,715
HESTIA
2013 Multicentrique
prospective 11 530
Traitements ambulatoires 297Traitements hospitaliers 233
90 jours 58 54 % 14 % 4,8 % / 1 % 56 % 1 % –
Bova2014 Multicentrique
rétrospective 4 2784 30 jours 72
médiane 39 % 19 % 6,1 % / 3,1 % 75 % 1,7 % 0,73
Tableau 2 Comparatif des caractéristiques des scores pronostiques de l’embolie pulmonaire (EP) SSC-ROC : surface sous la courbe de la courbe ROC.
Tableau 3 Score de PESI simplifié
Age > 80 ans 1
Histoire de cancer 1
Histoire d’insuffisance cardiaque ou de maladie pulmonaire
chronique 1
Pouls > 110 / min 1
Tension artérielle systolique < 100 mmHg 1
SaO2 < 90 % 1
Si le total est = 0, R bas risque Si le total est ≥ 1, R haut risque
pour une prise en charge hospitalière. C’est le premier score (le terme score est rarement utilisé en fait ; il est plutôt fait mention des critères d’HESTIA) conçu et testé prospective- ment pour déterminer quels patients peuvent être traités am- bulatoirement (tableau 4). Dans leur article de 2013, les 297 sujets sélectionnés comme « bas risque », soit 56 % du collectif de sujets avec EP, ont eu, sur 90 jours, 2 % de récidives de MVTE, mais aucun décès, versus 3,9 % de récidives et 2,2 % d’issues fatales pour les patients hospitalisés.
Les mêmes auteurs ont rétrospectivement comparé leurs cri- tères HESTIA au score PESI simplifié.18 Ce dernier ne retenait comme bas risque que 77 % des patients répondant aux cri- tères HESTIA.
score de paiva (Grace)(2013)
Curieuse initiative que d’utiliser un score conçu pour évaluer le pronostic d’un syndrome coronarien aigu pour estimer ce- lui de l’embolie pulmonaire ! 12 Son pouvoir de discrimination, dans ce contexte, serait pourtant le meilleur ! L’effectif est mince, environ 200 patients, avec 28 % de sujets souffrant d’in- suffisance cardiaque et de BPCO et une mortalité à 30 jours de 19 %. C’est dire que cette population n’est sans doute pas représentative du lot habituel des EP, et cela d’autant plus que ce score inclut la détermination de la troponine I et la mesure de la dysfonction ventriculaire droite, renforçant la suspicion d’un retentissement hémodynamique majeur. Fina- lement, le groupe à faible risque ne représente que 19 % de l’effectif global.
Le même groupe d’investigateurs a aussi proposé un score pour identifier les sujets avec EP qui ont un risque faible d’is- sue fatale : la règle LED-PED.19 Malheureusement, la catégorie bas risque ne recouvre que 17,6 % du collectif, limitant ainsi drastiquement son éventuelle utilité.
score de bova (2014)
Score obtenu à partir de l’analyse rétrospective de 2784 pa- tients dans le cadre de six études internationales.14 Il se signale par la modestie de ses composantes : quatre en tout, avec un tropisme marqué vers les conséquences de l’EP sur le cœur droit, y compris une tension artiérielle (TA) de 90-100 mmHg…
alors que l’un des critères d’inclusion était une TA normale.
75 % du collectif appartenaient au groupe « bas risque », mais, dans ce dernier, le pourcentage de complications en rapport
score,20 mais elle est aussi basée sur une étude rétrospective et la catégorie bas risque est associée à 3 % de mortalité, d’où une certaine hésitation à en faire un outil de sélection pour le traitement ambulatoire.
les scores permettent-Ils de proposer un traItement ambulatoIre pour la prIse en cHarGe de l’embolIe pulmonaIre ?
Cette revue des scores pronostiques pour l’EP et de leur éven- tuel rôle dans le traitement ambulatoire de l’EP laisse ouverte plusieurs questions. Pourquoi faire un suivi de 90 jours pour la prise en charge ambulatoire alors que l’hospitalisation ne dure que cinq jours en moyenne ? La mesure de l’effet du trai- tement ambulatoire sur le pronostic de l’EP elle-même a bien des chances d’être diluée par celle de l’état général et des co- morbidités du patient. Autres points d’interrogation relatifs à l’hétérogénéité des résultats de ces études : une fourchette de taux de mortalité étendue, de 4,8 à 18,9 % ; des rapports (mor- talité spécifique de l’EP / mortalité globale) de 22 à 56 % ; un pourcentage de sujets à bas risque variant entre 18 et 75 % du collectif investigué. De telles disparités suggèrent de grosses variations dans le bilan de santé des patients de ces études.
Est-il dès lors raisonnable de vouloir se servir d’outils aussi imprécis pour proposer une prise en charge différente de celle que recommande la tradition ?
Et pourtant. Il existe déjà plusieurs revues et méta-analyses,21-24 qui ont recensé bon nombre d’études portant sur le pronostic à court terme des embolies à faible risque, traitées à domicile.
Il en ressort que, sur un total de 777 à 1637 sujets, la prise en charge ambulatoire est associée à moins de 2 % de mortalité et moins de 1 % de saignements majeurs.24 Cependant, rares sont les études de bonne qualité. Plusieurs ont des effectifs maigri- chons, sont sujettes à des biais divers, ne sont pas randomi- sées et contrôlées ou se basent sur un jugement clinique non structuré (clinical gestalt) pour la sélection des patients à bas risque.
L’étude la meilleure, ou la moins mauvaise selon les tenants de l’orthodoxie selon Cochrane,24 est celle d’Aujesky et coll.,25 qui a divisé un collectif de 344 patients avec EP à bas risque (classes 1 et 2 de PESI) en deux groupes de taille semblable, l’un ambulatoire, l’autre hospitalisé, selon un protocole impli- quant une randomisation contrôlée, avec une durée d’obser- vation de 14 et 90 jours. La mortalité était inférieure à 1 % dans les groupes à 90 jours et les autres complications, sai- gnements et récidives, entre 0 et 2 %. Il fut conclu que la sécu- rité et l’efficacité du traitement ambulatoire de l’EP étaient démontrées.
Une conclusion un peu hâtive sans doute. Est-il certain que c’est le score PESI qui doit servir de référence ? Devrait-on fa- voriser l’utilisation des scores dont la catégorie « bas risque » est associée au pourcentage le plus élevé de l’effectif ? Ou est- il préférable de ne considérer que les scores où cette même catégorie donne les taux d’événements défavorables les plus bas ? Réponse difficile à donner en l’absence d’études portant sur le rapport coût / efficacité de ces stratégies.
Instabilité
hémodynamique Thrombolyse / embolec
tomie nécessaire Saignement actif / haut risque de saignement Apport d’O2 pour
maintenir SaO2 > 90 % sur 24 h
Embolie pulmonaire diagnostiquée pendant le traitement anticoagulant
Médication antalgique IV sur > 24 h
Raison médicale ou sociale pour hospitalisation > 24 h
Clairance créatinine
< 30 ml / min Insuffisance hépatique sévère
Grossesse Histoire documentée de thrombopénie
induite par l’héparine
Tableau 4 Critères HESTIA
Une grande étude multicentrique internationale utilisant un score donné (pourquoi pas PESI simplifié ?) et comparant de façon appropriée le devenir des sujets à bas risque, ambula- toires et hospitalisés, devrait sans doute être encore réalisée pour dissiper les doutes.
Tous les scores discutés dans ce présent article sont dispo- nibles sur : wwww.revmed.ch/scoredoc
Conflit d’intérêts : L’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
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* à lire
** à lire absolument
