Stades III,
une régénération!
Dr Linda SAKHRI Onco-pneumologue
GHM Grenoble-Institut Daniel Hollard
Les incontournables d’Aix-les-Bains le 9 octobre 2018
PLAN
1. INTODUCTION
2. STANDARD DE PRISE EN CHARGE DES STADES III NON OPERABLES AVANT 2017
3. QUEL PRONOSTIC JUSQUE LÀ?
4. ESSAI PACIFIC 5. ESSAI NICOLAS 6. ESSAI LUN 14-179 7. AUTRES ESSAIS
8. ESSAIS CINIQUES EN COURS 9. CONCLUSION
Introduction
• Les cancers bronchiques non à petites cellules de stade III représentent jusqu’à 40%
• La prise en charge des IIIA est discutée:
– les Européens allant volontiers à la chirurgie dans les
formes opérables
– les Nord-Américains ont depuis quelques années
abandonné la chirurgie au profit d’une association
radio-chimiothérapie après qu’un essai randomisé eut
montré que la chirurgie n’améliorait que la survie sans
progression et pas la survie globale de ces patients
Stades III
Bilan d’extension/RCP
opérables Traitement multi
modal Non opérables
Standard de prise en charge des stades III non opérables avant l’ESMO 2017
• Association chimio-radiothérapie concomitante:
– PS 0 ou 1, sans comorbidité
– de moins de 70 ans (entre 70 et 75 ans, elle peut être discutée)
– chimiothérapie doit comporter 2 à 4 cures à base d'un sel de platine – et être associée à une radiothérapie à une dose de 66 Gy en étalement
classique
• L’association chimiothérapie–radiothérapie séquentielle est préconisée chez les patients PS = 2 et/ou âgés et/ou fragiles
• La radio-sensibilisation par sels de platine ou autre drogue, ne doit pas être réalisée
• Il n'y a pas d'indication validée de traitement de consolidation, ni de maintenance après radio-chimiothérapie
Quel pronostic jusque là?
• La synthèse méthodique d’Okawara en 2006 a montré sur l’ensemble des études incluses un bénéfice en faveur de l’administration
concomitante:
– gain de survie d’environ 3 mois
– 16,5 mois versus 13,3 mois (p = 0,004) ; 17mois versus 14,6 mois (p = 0,046) ; 16,6 mois versus 12,9 mois (p = 0,023)
Okawara G, and co, Lung Cancer Disease Site Group Of Cancer Care Ontario's Program In Evidence-Based Care. Management of unresected stage III non small cell lung cancer: a systematic review. Journal of Thoracic Oncology 2006;1(4):377-93
Traitement de maintenance après chimioradiothérapie concomitante
Et depuis…
L’immunothérapie, est arrivée!
Essai PACIFIC
• Essai de phase III
• Double aveugle contre placébo
• A évalué l’intérêt du durvalumab (anti PDL1)
• Administré entre le 1
eret le 42
èmejour après la fin de la radiothérapie
• CBNPC localement avancé non résécables traités par radio-chimiothérapie concomitante (au moins 2 cycles à base de platine)
• Pendant 12 mois
• Deux objectifs principaux, la PFS et l’OS, et était
considéré comme positif si l’un au moins était positif
Essai PACIFIC
Tolérance
Antonia SJ, Villegas A, Daniel D et al. Durvalumab after chemoradiotherapy in stage III non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2017;377:1919-29.
PFS
Antonia SJ, Villegas A, Daniel D et al. Durvalumab after chemoradiotherapy in stage III non- small-cell lung cancer. N Engl J Med 2017;377:1919-29.
Délai jusqu’à la récidive métastatique
• Ce bénéfice de survie sans progression est
principalement lié une augmentation du délai jusqu’à la récidive métastatique :
– 28,3 mois versus 16,2 mois avec le placebo
– (HR = 0,53 ; IC95 : 0,41-0,68)
WCLC septembre 2018
• Bénéfice en survie globale :
– avec 66 % des patients vivants à 24 mois dans le bras durvalumab, contre 55 % dans le bras
contrôle
– (HR = 0,68 ; IC99,7 : 0,469-0,997)
Et pourtant…
• Cette analyse en sous groupe non planifiée semble pourtant contestable:
– statut PD-L1 n’était connu que pour 63 % des patients inclus
– 21 % statut PD-L1 négatif – 42 % statut PD-L1 positif
– absence de stratification sur ce facteur
Intérêt des données de l’ATU
En france
• ATU nominative: novembre 2017
• ATU de cohorte: janvier 2018
« l’ATUc du durvalumab, est accordée dans l’indication du traitement en
monothérapie des patients adultes atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules, stade III non opérable, ECOG 0 ou 1, dont la maladie n'a pas progressé après chimio-radiothérapie concomitante à base de platine.
Le traitement par durvalumab devra débuter au plus tard 6 semaines après la dernière cure de chimio-radiothérapie concomitante et pour une durée maximale de 12 mois »
• AMM attendue pour fin 2018
Peters S et al., abstr. 8510
Essai NICOLAS
• Le critère principal était la tolérance :
– survenue d'une pneumopathie radique ou
d'événements pulmonaires de grade 3 dans les 6 mois suivant la fin de la radiothérapie
• L'objectif secondaire était la SSP à 12 mois
• L’analyse intermédiaire n'a pas démontré de toxicité et laisse envisager la faisabilité d'une association CT
+ immunothérapie pendant le temps de la radiothérapie thoracique
• Les principales toxicités: la fatigue et l'anémie
Essai du Hoosier Oncology Group
LUN14-179
• Phase II, multicentrique
• Critères de jugement :
– principal :
• Temps avant décès ou maladie métastatique
– secondaires :
• PFS,
• OS,
• Toxicité
• Hypothèse statistique était de repousser le temps avant décès ou maladie métastatique de 12 à 18mois
LUN14-179
Étude du Hoosier Oncology Group LUN14-179
Moyenne de cycles de pembrolizumab reçue : 13,5 cycles (1-19)
Nombre de patients ayant pu recevoir un an de Pembrolizumab: 40 (43,5%)
Causes d’arrêt avant un an:
Progression 23 (25%), toxicité 18 (19,6%), retrait de consentement 7 (7,6%), décès 3 (3,3%) , autres complication 1 (1,1%)
ASCO 2018 Durm GA et al., abstr. 8500
