Pratique ambulatoire
PCEM 1 - UFR Laennec.
Le 10 novembre 2008 Dr Yves ZERBIB
DMG Lyon.
1000 adultes exposés à un trouble de santé dans le mois
750 adultes ressentent un trouble de santé ou plus dans le mois
250 adultes consultent un médecin (une fois ou plus dans le mois)
9 adultes sont admis à l'hôpital dans le mois
5 adultes sont adressés à un autre médecin dans le mois
1 adulte est hospitalisé dans un centre hospitalier universitaire dans le mois
Carré de K.White
Troubles de santé
pendant 1 mois dans une population de 1000
adultes
• Prévalence des troubles de santé et utilisation des
ressources médicales pour 1000 adultes
• Aux Etats Unis et en Grande Bretagne. D'après White, Williams et Greenberg, 1961.
PREMIER RECOURS GLOBALITE
CONTINUITE DES SOINS COORDINATION
DIMENSION DE SANTE PUBLIQUE
LES FONCTIONS DU GENERALISTE
Un Médecin Généraliste à St Priest Rhône.
• 100 consultations par semaine
• 2 à 5 visites par semaine
• Mardi matin et jeudi : repos
• Patientéle féminine et pédiatrique :
38% ont moins de 16 ans,
6% ont plus de 60 ans
• Contexte social défavorisé : 15% ont la CMU
Une journée comme tant d’autres.
• 24 consultations, 1 visite, 50 coups de téléphone, secrétariat téléphonique.
• 5 patients qui ont appelé le jour même pour prendre RV.
• 19 patients qui avaient pris RV la veille ou avant – veille
• 8h30 -> 19H, pause à midi de 1h30
• Consultations de 15 à 30 mn. Visite : 45 mn
Les consultations
• 5 renouvellements d’ordonnance
• 4 viroses ORL
• 3 douleurs rachidiennes
• 3 vaccins
• 2 accidents de travail
• 2 certificats de sport pour des enfants
• 2 syndromes dépressifs
• 2 asthénies
• 1 vomissement chez une femme enceinte
• 1 retrait de DIU
• 1 certificat de coups et blessure pour un enfant
• 1 parotidite ourlienne chez un adulte.
8h30. Patiente de 22 ans pour douleur poignet
gauche et asthénie. On parle surtout de sa fatigue psychologique due à ses conditions de travail
incompatible avec ses cours de Master ….
9h. : patiente de 23 ans . Toux rebelle.
9h15 : Patient de 62 ans. Accident de travail : poids lourd, poly traumatisme il y a un an. Douleurs
chroniques, asthénie, problématique de la reprise de travail. On parle aussi pas mal de la qualité du vin blanc en Crète …
• 9h45 :patient de 45 ans. AT, douleur Mb sup droit après un effort au boulot. Pas de signe de gravité.
• 10h. : Patient de 40 ans, tuméfaction
douloureuse parotide gauche, oreillons ?
• 10h15 : Patient de 34 ans et sa fille de 10 ans. Lui en a assez d’avoir mal au dos
depuis un accident de la route (coma, réa, rupture rate), prescription de scanner
lombaire. Sa fille : certificat de sport (basket ball), pesée, mesurée, examen dos, cardio vasculaire. Discussion sur séquelles de
l’accident
• 10h45 : Monsieur et Madame, 77 et 75 ans, vaccination contre la grippe. Ils vont bien.
• 11h15 : Dame de 58 ans, asthénie et douleur
lombaire. Entretien assez long sur sa vie depuis sa retraite. Prescription de dosage de vit D.
• 11h40 : jeune femme de 29 ans, retrait de DIU.
RAS
• 12h30 : repas.
• VISITE : une patiente de 75 ans pour renouveler son traitement d’hypothyroidie et diabète.
• 15h00 Femme de 24 ans, 3ème mois de grossesse.
Vomissements incoercibles et inquiétude. Je rassure…
• 15h30 : Sans RDV une maman inconnue me demande de voir son fils car elle a trouvé un hématome sur son dos. Je la fais revenir à 17h
• 15h31 : jeune femme de 19 ans, nez qui coule …
• 15h45 : bébé 8 mois, fièvre à 38°. Examen clinique complet : RAS. Je rassure la maman et lui demande de revenir si la fièvre persiste 48 h.
• 16h15 : Monsieur de 80 ans : vaccin grippe.
• 16h30 : femme de 55 ans, lupus erythémateux disséminé et insomnie, renouvellement
d’ordonnance.
• 16h45 : patiente de 26 ans sd anxieux dépressif avec problématique familiale compliquée . écoute.
Deroxat Lysanxia conseil psy.
• 17h15. : enfant de 7ans, amené par sa maman car revient de chez son père et hématome sur le dos.
Sa sœur de 10 ans me dit que le papa l’a battu avec un manche à balai …
• 17h45 : ado de 14 ans certificat de foot
• 18h00 : homme de 58 ans, renouvellement de traitement, HTA, hypercholestérolémie, arthrose.
Consultation à domicile d’un patient poly pathologique
Patient de 62 ans insuffisant respiratoire,
cardiaque et syringomyélie. Mobilité réduite. En
invalidité. Domicile adapté à son handicap. Dispose d’aides à domicile. Epouse autonome et valide. VNI la nuit et oxygène la journée. Le patient nous
informe de son désir de ne pas être hospitalisé.
Mais son épouse insiste pour qu’il soit hospitalisé si il « se passe quelque chose ». Situation
complexe. Motif de la consultation à domicile : dyspnée subaigüe.
• Interrogatoire, signes associés à sa dyspnée.
• L’examen clinique : crépitants des bases.
• Probable poussée d’Insuffisance Ventriculaire Gauche
La décision
• Décision de ne pas l’hospitaliser : prise en charge en ambulatoire. Respect du désir du patient et
information du patient et de son épouse sur le diagnostic, la prise en charge et les objectifs d’amélioration.
• Décision de traiter par une augmentation de ses diurétiques et de la durée d’oxygénothérapie dans la journée pendant quelques jours : rédaction de l’ordonnance.
• Prévision d’une nouvelle consultation à domicile à court terme
Urgence en MG
Patient de 67 ans vivant seul, éthylique chronique, cirrhotique. Appel d’urgence au cabinet en raison de mélénas depuis le matin. Préparation de la
trousse d’urgence. Visite à domicile en urgence.
• Interrogatoire et examen clinique du patient : patient allongé dans son lit.
• Rassurer le patient. Explication de l’intérêt de l’hospitalisation, rester à jeun.
• Appel du CH où le patient est suivi, avis spécialisé téléphonique.
• Organisation immédiate de l’hospitalisation.
• Rédaction d’un courrier afin d’assurer la continuité des soins.
• Organisation du transfert en ambulance et rédaction du certificat de transport en rapport avec son ALD.
Le généraliste, en ville, c’est aussi
• 30 à 60 mn/ jour de tâches administratives :
Télétransmission,
sauvegarde logiciel,
courriers, certificats,
et autres papiers administratifs à l’intention de la sécurité sociale
• 1 WE et quelques soirées consacrées à la comptabilité sauf s’il a un(e) comptable.
• Des gardes: 2 WE / an (8h-Minuit samedi et dimanche) et 1 soir / mois (20h-minuit)
Le généraliste, en ville, c’est aussi
• des loisirs et des congés :
1 semaine de congés lors de chaque période de vacances des enfants (remplaçant au cabinet)
3 ou 4 semaines l’été.
Et tout ça pour
108 000€ de recettes,
66400€ de bénéfice imposable (en 2007)
Organiser sa formation professionnelle. Définir des critères de qualité de ses sources d’information et
évaluer sa pratique
1. Sélectionner des revues de qualité 2. Sélectionner des sites Internet de
qualité
3. Evaluation des Pratiques Professionnelles
4. FMC indépendantes
• Assurer son indépendance pour
apporter un meilleur soin aux patients
Une activité d’enseignant
• Enseignant depuis 1993, Maître de Conférence depuis 2007.
• MDS : internes de 3° cycle de MG par période de 6 mois, étudiants de 2° cycle
• Suivi de thèses, écriture d’articles….
• Participation à des projets de recherche.
Que se passe-t-il dans la tête du docteur
Lorsque ça fonctionne ?
ANALYSE D'UNE CONSULTATION
• MOTIFS DE CONSULTATION
Ce qui est du médical
du contexte socio-culturel
de la conviction (patient et/ou médecin)
• ENTRETIEN
⇒ HYPOTHESE DIAGNOSTIQUE
ANALYSE D'UNE CONSULTATION
• EXAMEN :
Comment est-il mené ? indices fournis
Ordre des gestes,
examen systématique ou orienté,
gestes relationnels.
⇒ RESULTAT DE CONSULTATION OU
POSITION DIAGNOSTIQUE
ANALYSE D'UNE CONSULTATION
• CONCLUSIONS
Incertitudes, ébauche diagnostique,
diagnostic,
acte curatif, administratif, préventif
• PROPOSITIONS
Examens complémentaires,
thérapeutique, suivi, prévention.
⇒ RESULTAT DE SEANCE
Décision
• Comment sont intégrées les données
médicales,
socioculturelles du patient,
les convictions du patient et du médecin
La prescription c'est aussi ne rien prescrire et quelquefois
déprescrire.
L'ETAPE DECISIONNELLE ET LA
REPONSE AU PATIENT
• Lorsque nous disposons de tous les éléments accessibles et
raisonnables pour résoudre le problème, nous prenons une
décision qui part du souhaitable pour aboutir après négociation avec le patient à la meilleure
stratégie possible.
La réponse au patient
Mise en attente
Reconvocation pour suivi.
Conseil médical ou non médical
Traitement médicamenteux ou non médicamenteux.
Demande d'examens complémentaires
Recours à un tiers.
Les médicaments
Critères de choix d'une spécialité
médicamenteuse dans une classe thérapeutique?
Interactions, contre-indications, précautions à prendre ?
Où s'informer ? Comment lire un essai
thérapeutique ? Que penser de l'information des visiteurs médicaux ?
Comment les médicaments arrivent-ils sur le marché ?
Pourquoi l'AMM ? Pourquoi différents taux de remboursements ?
Qu'est-ce que le centre de pharmaco-vigilance ?
Quels examens complémentaires
Pourquoi ?
Dans quel but, à quel coût ?
Qu'attendre des examens prescrits (valeur
prédictive) ?
Recours à un tiers
Demande d'avis spécialisé
Demande d'aide ou d'un transfert de responsabilité temporaire
(hospitalisation, …)
Pour finir
• Madame F, 68 ans, vue avec l’interne un lundi à 11h.
• Diabète de type 2, hypothyroïdie, arthrose généralisée avec douleurs articulaires diffuses, colopathie
fonctionnelle.
• Consulte pour douleur épigastrique irradiant à l’hypochondre droit (HCDt).
• “ c’est ma vésicule Docteur, il faut me faire faire une
échographie, et donnez moi quelque chose pour que j’aie moins mal ”
• Entretien : la douleur est présente depuis plusieurs jours, intense, bloquant parfois la respiration. Pas de fièvre
• Inspection : pâleur intense
• Examen clinique : abdomen sensible avec douleur à la palpation de l’HCDt, tachycardie modérée 100/mn, TA : 120/80.
