CONGRÈS
Images en Ophtalmologie
•Vol. XII - n° 3-4
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Coup d’œil
Les dilemmes thérapeutiques clarifi és
lors de la 13 e édition de Rétine en pratique
The therapeutic dilemmas clarifi ed during the 13th edition of Rétine en Pratique
A. Giocanti
(Service d’ophtalmologie, hôpital Avicenne, Bobigny)
C ette année, les dilemmes thérapeutiques étaient à l’honneur dans cette mythique salle bondée de la Maison de la chimie où les rétinologues français s’étaient réunis en nombre le 30 mars dernier.
Cette 13
eédition a bien été à la hauteur de nos attentes et a abordé les cas les plus complexes qui font l’objet de dilemmes.
Session DMLA
✔ DMLA polypoïdale : anti-VEGF d’abord ou PDT + anti-VEGF d’emblée (S. Razavi)
Les vasculopathies polypoïdales choroïdiennes (VPC) constituent 8 % des DMLA exsudatives chez les Cauca- siens (1) . Deux traitements sont actuellement à notre dis- position : les injections intravitréennes (IVT) d’anti-VEGF en monothérapie ou une combinaison d’IVT d’anti-VEGF associée à une photothérapie dynamique (PDT). La PDT occlut les polypes mais pas le réseau vasculaire ramifié ( Branching Vascular Network [BVN]) alors que les anti- VEGF agissent sur le BVN mais moins sur les polypes.
L’examen de référence dans cette pathologie est l’angio- graphie au vert d’indocyanine (ICG), qui permet le dia- gnostic des VPC et l’identification d’une hyperperméabilité choroïdienne. L’ICG doit être réalisée de préférence au stade initial car lorsqu’un traitement anti-VEGF est ins- tauré, la mise en évidence des polypes est plus difficile.
Le diagnostic de VPC peut également être suspecté en cas de choroïde épaisse.
Dans les cas où l’acuité visuelle (AV) est peu abaissée, un traitement anti-VEGF seul d’emblée peut être proposé et pourra dans un second temps être combiné à une PDT en cas d’insuffisance d’efficacité ou d’injections trop fré- quentes.
En revanche, quand une hyperperméabilité est diagnos- tiquée sur l’ICG, les anti-VEGF sont moins efficaces ou davantage d’injections sont nécessaires, par ailleurs
le risque d’atteinte bilatérale est plus élevé. L’identifi- cation d’une hyperperméabilité choroïdienne fait donc proposer un traitement combiné en première intention.
✔ DMLA exsudative : choix de l’anti-VEGF ou choix du régime : qu’est-ce qui est important ? (Y. Cohen) Une étude, publiée en 2017 par A.Y. Lee et al. (2) , comparait l’utilisation du ranibizumab en régime PRN versus l’aflibercept en régime fixe ou Treat and Extend chez les patients atteints de DMLA exsudative.
Les résultats visuels étaient meilleurs dans le groupe aflibercept.
Il faut être critique face à ces résultats qui comparent à la fois des régimes différents de traitement et des molécules différentes. De nombreuses études ont confirmé l’absence de supériorité de l’une des 2 molé- cules dans le traitement de la DMLA exsudative (VIEW, RIVAL, FRB, IRIS). Concernant la différence de régime de traitement, H. Oubraham et al. (3) ont montré dès 2011 un gain d’AV largement supérieur (+10,8 versus +2,3 lettres) avec un régime de traitement Treat and Extend versus PRN. Ces résultats ont été depuis confirmés par d’autres études.
Comme nous le rappelle le Pr Yves Cohen, c’est bien le régime de traitement qui fait toute la différence ( Treat and Extend > PRN). Plus on traite un patient, plus on gagne en vision.
✔ Néovaisseaux de type 3 : traiter moins pour éviter l’atrophie ? (M. Srour)
Les néovaisseaux de type 3 sont fréquemment associés à une évolution atrophique chez les patients traités par anti-VEGF. Il paraît donc utile chez ces patients de favo- riser un traitement réactif (lors des récidives), plutôt que proactif (avant la récidive). En ce qui concerne le choix de la molécule à utiliser, aucune étude prospective compa- rative n’a à ce jour démontré un risque plus important de développement de l’atrophie pour l’un ou l’autre des traitements. Il faut bien garder à l’esprit, comme nous
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CONGRÈS
a b
Figure.
a. cRORA : atrophie complète de l’épithélium pigmentaire et rétine externe.
b. iRORA : atrophie incomplète de l’épithélium pigmentaire et rétine externe.
© D’après Sadda SR et al.
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Coup d’œil
le rappelle le Dr Mayer Srour, que le risque de sous‑
traitement est, bien entendu, plus néfaste.
✔ DMLA atrophique : quels examens choisir pour le diagnostic et l’évaluation ? (M. Streho) Le Dr Mate Streho nous a rappelé le bilan d’imagerie à réa‑
liser chez nos patients atteints de DMLA atrophique, ainsi qu’une nouvelle classification de l’atrophie basée sur l’OCT.
Concernant le bilan d’imagerie, il recommande la réali‑
sation de rétinographies couleur, de clichés infrarouges et en autofluorescence, et d’une OCT maculaire avec une acquisition en volume de 6 × 6 mm permettant le plus souvent l’utilisation des modules de suivi de l’aire atrophique sur les différentes OCT. Enfin, ce bilan est complété par une angiographie à la fluorescéine en cas de suspicion de forme mixte de DMLA.
Ce bilan d’imagerie a 2 objectifs : éliminer un diagnostic différentiel et permettre de mesurer la zone d’atrophie afin d’en apprécier l’évolution par la suite, nous donnant ainsi des critères objectifs de suivi lorsque des traite‑
ments seront disponibles.
M. Sreho est revenu sur la nouvelle classification publiée récemment dans Ophthalmology (rapport n
o3 de la CAM) [4]. Elle a été établie par un groupe d’experts inter nationaux, dont le Pr Ramin Tadayoni fait partie pour
la France. De nouvelles entités OCT ont été décrites parmi lesquelles la notion de cRORA, ou atrophie complète de l’épithélium pigmentaire (EP) et des couches externes de la rétine, et iRORA pour atrophie incomplète de l’EP et des couches externes de la rétine (figure).
Session myopie
✔ Faut-il continuer à regarder la périphérie rétinienne du myope ? (M. Benali)
La réponse à cette question est oui, mais de façon systé‑
matique, non.
Tous les myopes ne se ressemblent pas. Il faut donc prendre en compte la longueur axiale, les antécédents de chirurgie de cataracte, de décollement de rétine (DR) et l’existence d’une symptomatologie.
Il faut également avoir en mémoire que chez les myopes forts, 20 % des décollements postérieurs du vitré (DPV) s’accompagnent d’une déchirure. Le risque de DR en cas de déchirure est de 50 %, enfin, les déchirures sont très souvent multiples.
Le fond d’œil n’est donc plus systématique mais a pour objectif de rechercher des lésions à traiter.
Le bilan recommandé est donc :
•
un premier examen du fond d’œil entre 16 et 18 ans, permettant de faire le bilan des déhiscences et de les traiter ;
•
les examens suivants ne sont recommandés qu’en cas de symptomatologie évocatrice de DPV ;
•
un examen systématique avant chirurgie oculaire (cata‑
racte) ;
•
un examen annuel est recommandé, en revanche, sur l’œil controlatéral en cas d’antécédent de DR.
✔ Choroïdose myopique (D. Gaucher)
Cette entité correspond au remaniement de l’EP et de la choroïde chez le myope fort. La choroïdose évolue dans le temps et avec l’âge. Il faut différencier, d’une part, l’atrophie choriorétinienne légère et diffuse, pas toujours associée à une baisse de vision, et, d’autre part, l’atrophie en patch, l’atrophie maculaire, les taches de Fuchs et les ruptures de la membrane de Bruch, qui sont des causes majeures de baisse d’AV. L’OCT et les clichés en autofluorescence peuvent aider à préciser l’atteinte atrophique de la rétine et sa répercussion sur la vision. Une nouvelle classification a été proposée par K. Ohno‑Matsui en 2017 (5).
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•mai-août 2018 111 Session imagerie
✔ Repenser la classifi cation de la rétinopathie diabétique (S. Sadda)
Le Pr SriniVas Sadda (Los Angeles) a souligné les modi- fications de notre approche de la rétinopathie diabé- tique (RD) depuis l’arrivée de l’imagerie ultra-grand champ (UGC). En effet, il existe des lésions à prédomi- nance périphérique (PPL) au cours de la RD qui semblent modifier son pronostic. Le protocole AA, conduit par le DRCRnet aux États-Unis, actuellement en cours, se penche sur la précision du pronostic des stades de RD basés sur l’imagerie UGC.
Le Pr Sadda a également exposé les étapes permettant de développer un système quantitatif d’évaluation du stade de la RD, grâce à des systèmes automatisés de repérage des lésions, puis de classement des lésions selon leur prédominance centrale ou périphérique. Un poids est attribué aux différentes lésions en fonction de leur distance par rapport au centre.
Étant donné l’apparente importance des lésions péri- phériques dans la prédictibilité de la progression (à confirmer par le protocole AA), l’imagerie UGC pourrait devenir la référence en matière de définition du stade de RD. La détection automatique des lésions en UGC pourra permettre une analyse plus précise et reproduc- tible du stade de la RD grâce à l’intelligence artificielle.
✔ OCT-angiographie : triomphe pour les néovaisseaux choroïdiens et
dans les vasculopathies rétiniennes ? (A. Couturier) Le Dr Aude Couturier nous a rappelé avec clarté les apports de l’OCT-angiographie (OCT-A) au cours des pathologies rétiniennes :
•
une sensibilité excellente pour la détection des néovaisseaux choroïdiens (NVC) au cours de la DMLA néovasculaire ;
•
le diagnostic des NVC dans les cas douteux : pachy- choroïde avec EP irrégulier (FIPED) [6] , dystrophies pseudo- vitelliformes et choroïdites multifocales au cours desquelles l’imagerie traditionnelle est souvent mise en défaut ;
•
la détection des NVC asymptomatiques : présents dans 6 à 27 % des yeux adelphes de DMLA néovasculaire.
La sensibilité de détection est de plus de 80 % ;
•
une détection plus précoce de la RD : en effet, des raré- factions capillaires sont visibles en OCT-A avant l’appa- rition de signes cliniques au fond d’œil ;
•
une meilleure appréhension de la physiopathologie de l’œdème maculaire (OM). Nous savons désormais que l’OM ne cause pas la non-perfusion rétinienne macu- laire. Il a été montré qu’en cas d’OM postopératoire, à la phase aiguë, la densité capillaire est diminuée. Celle-ci retrouve des valeurs normales après résolution de l’OM contrairement à l’OMD ;
•
elle serait un facteur pronostique de la fonction visuelle, selon une publication de B. Dupas et al. (7) publiée dans le JAMA . Le degré de diminution de la densité vasculaire serait corrélé à l’AV chez les patients diabétiques.
Voilà donc un aperçu des dilemmes abordés au cours de cette belle journée. Vivement la réunion jumelle du 14 septembre, DMLA en pratique, afin de nous réunir à nouveau autour des actualités et des challenges théra-
peutiques dans la rétine.
IIA. Giocanti déclare avoir des liens d’intérêts avec Allergan, Bayer, Novartis, Optos Plc (consultante).
Références bibliographiques
1. Lorentzen TD, Subhi Y, Sørensen TL. Prevalence of polypoidal choroidal
vasculopathy in white patients with exudative age-related macular dege- neration: Systematic Review and Meta-Analysis. Retina 2017. [Epub ahead of print]
2. Lee AY, Lee CS, Egan CA et al. UK AMD/DR EMR REPORT IX: compa-
rative effectiveness of predominantly as needed (PRN) ranibizumab versus continuous afl ibercept in UK clinical practice. Br J Ophthalmol 2017;101(12):1683-8.
3. Oubraham H, Cohen SY, Samimi S et al. Inject and extend dosing versus
dosing as needed: a comparative retrospective study of ranibizumab in exudative age-related macular degeneration. Retina 2011;31(1):26-30.
4. Sadda SR, Guymer R, Holz FG et al. Consensus defi nition for atrophy
associated with age-related macular degeneration on OCT: classifi cation of atrophy report 3. Ophthalmology 2018;125(4):537-48.
5. Ohno-Matsui K. What is the fundamental nature of pathologic myopia?
Retina 2017;37(6):1043-8.
6. Hage R, Mrejen S, Krivosic V, Quentel G, Tadayoni R, Gaudric A.
Flat irregular retinal pigment epithelium detachments in chronic central serous chorioretinopathy and choroidal neovascularization.
Am J Ophthalmol 2015;159(5):890-903.e3.
7. Dupas B, Minvielle W, Bonnin S et al. Association between vessel
density and visual acuity in patients with diabetic retinopathy and poorly controlled type 1 diabetes. JAMA Ophthalmol 2018. [Epub ahead of print]
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