FEGATO
ISTITUTO DI RADIOLOGIA
Università di Parma
ANATOMIA
E’ il più voluminoso dei visceri. Sede: ipocondrio destro ed epigastrio. Ghiandola esocrina: bile
Suddiviso in: lobo destro, lobo sinistro Modello segmentario: I-VIII
I: lobo caudato, IV: lobo quadrato II-III: lobo sinistro
V-VI-VII,VIII: lobo destro
Anatomia segmentaria del fegato
METODICHE DI STUDIO
ECOGRAFIA TC
RM
RX DIRETTO ADDOME
ARTERIOGRAFIA SELETTIVA
DIAGNOSTICA RADIOISOTOPICA
ESAME DIRETTO
ALTERAZIONI DI VOLUME
TRASPARENZE PATOLOGICHE:
interpositio colica, aerobilia ,ascesso, suppurazione cisti da echinococco
OPACITA’ PATOLOGICHE: calcoli, cisti da echinococco, vasali, cisticercosi
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Tecnica di prima istanza nello studio del fegato Sonde da 3,5 MHz
Accesso: sottocostale e intercostale
ECOGRAFIA
Esplorazione ostacolata: meteorismo, obesità, steatosi marcata
Agoaspirato eco-guidato
Istituto di Radiologia – Università di Parma
TC
Complementare all’ecografia, valori di densità: 45-70 UH
Iniezione di 100-150 ml di mdc iodato ev
Acquisizione spirale: addome completo nello spazio di una singola apnea:
riduzione degli artefatti
Agoaspirato TC-guidato
RM
Utile nella caratterizzazione delle lesioni focali Artefatti: da respirazione, da pulsazione
cardiaca
Parenchima epatico: bassa intensità in T1
media in T2
Anatomia angio-TC del fegato
ANGIOGRAFIA
Fornisce al chirurgo la mappa vascolare di lesione focale
Interventi terapeutici altamente selettivi:
chemioembolizzazione, TIPS
Istituto di Radiologia – Università di Parma
SCINTIGRAFIA
Di grande importanza in passato Studio funzione epatocitaria
Caratterizzazione dell’iperplasia nodulare focale
Radiofarmaci: Tc solfuro colloidale, acido
imminodiacetico, GR marcati con Tc (lesioni angiomatose)
•PET
PATOLOGIA EPATICA
LESIONI FOCALI: angioma, cisti e cisti
echinococco, FNH, adenoma, ascesso, lesioni traumatiche, HCC, metastasi, colangiocarcinoma intraepatico
LESIONI DIFFUSE: steatosi, cirrosi,
emocromatosi, epatopatie acute, neoplasie infiltranti
IPERTENSIONE PORTALE
Istituto di Radiologia – Università di Parma
CISTI
CISTI DISPLASICHE: uniche o multiple,
spesso interessamento epato-renale-pancreatico Complicanze: emorragia, sovrainfezione
FEGATO POLICISTICO: malattia policistica
epato-renale: cisti multiple diffuse a gran parte del fegato
Ecografia: lesione anecogena a pareti regolari
TC: valori densitometrici liquidi 0-20 UH; no c.e.
RM: lesione ipointensa in T1 iperintensa in T2
CISTI DA ECHINOCOCCO
Echinococcus granulosus e alveolaris
Pericistio: tessuto di granulazione proprio dell’organismo ospite
Endocistio: proprio del parassita
Diagnostica per immagini: lesione di tipo liquido con pareti di spessore variabile, enhancement del
pericistio, sepimenti, cisti figlie, pareti talvolta calcifiche, distacco endocistio-pericistio
US: cisti epatica semplice
TC: cisti di echinococco calcifica
Più frequente tumore benigno del fegato (7%
popolazione adulta)
Ecografia: 80% iperecogeno, 20% atipico ipoecogeno TC: enhancement centripeto di tipo globulare
RM: ipointenso in T1 fortemente iperintenso in T2 Scintigrafia: emazie marcate con tecnezio
EMANGIOMA
Anatomia Patologica: multiple lacune vascolari
circoscritte da un singolo strato di cellule endoteliali, sottile stroma fibroso
CAPILLARY PATTERN
CAVERNOUS PATTERN
EMANGIOMA CAPILLARE
CT
EMANGIOMA CAVERNOSO
Fase arteriosa
CT
ANGIOMA EPATICO
smc
mdc
20”
40”
ADENOMA
Quasi esclusivamente in donne con contraccettivi orali Anatomia patologica: cordoni di epatociti con lievi
alterazioni nucleari senza vere atipie, non contiene
duttuli biliari, coinvolge diramazioni terminali di rami portali e vene sovraepatiche
Complicanze: emorragia, emoperitoneo da rottura, trasformazione maligna
Aspetto simile all’FNH, struttura non omogenea per la presenza di complicanze, area fredda alla
scintigrafia con Tc solfuro colloidale
ADENOMA
FNH
FF>MM, Lesione unica>90%, 3°-5° decade
Anatomia Patologica: Cordoni di epatociti con perdita del rapporto con i sinusoidi, contiene duttuli biliari, lesione molto vascolarizzata, sepimentata da strie fibrotiche che si irradiano da cicatrice “scar” centrale
Ecografia: lesione solida ipo-isoecogena
TC: ipo-isodensa, scar centrale, enhancement arterioso RM: scar iperintenso in T2, non calcificazioni
Scintigrafia con Tc solfuro colloidale: scintigrafia funzionale delle vie biliari: “area calda”
FNH
ASCESSO BATTERICO: via biliare, portale, arteriosa, da organi adiacenti (ulcera perforata) traumatica
Diagnostica per immagini: area rotondeggiante ben demarcata, con cercine periferico dotato di c.e., bolle aeree-livello idroaereo: germi anaerobi
ASCESSI
ASCESSO AMEBICO: Entamoeba histolytica, via portale, linfatica o diffusione peritoneale
Diagnostica per immagini: quadro aspecifico, area ovalare con cercine periferico dotato di c.e.
TC: ascesso epatico a
ASCESSO EPATICO
Istituto di Radiologia – Università di Parma
PATOLOGIA TRAUMATICA
Contusione parenchimale: area ipodensa con lacune di aumentata densità (focolai emorragici intralesionali
Ematoma parenchimale: iperdenso rispetto al
parenchima nelle fasi iniziali poi iso ed infine ipodenso Ematoma subcapsulare: raccolta di aspetto falciforme adiacente alla glissoniana, compressione del parenchima Lacerazione e frattura: immagine lineare o stellata di
estensione limitata (lacerazione) o completa: tra due margini opposti del fegato (frattura)
La TC è l’indagine d’elezione per definire presenza ed estensione della lesione
Epidemiologia:80% dei carcinomi primitivi epatici, 5°-7°
decade, M:F=3:1. Incidenza in Italia:12/100000Ab/anno
HCC
Anatomia Patologica: forma singola, multifocale, infiltrante diffusa. Cellule organizzate in trabecole, separate da spazi vascolari senza apprezzabile
connettivo di supporto; mancano le cellule di Kupffer
Grading: ben differenziato (I), scarsamente differenziato (II), anaplastico (III).
Eziopatogenesi: si sviluppa in pazienti con cirrosi di tipo alcolico o post-epatitico (virus B e C): follow-up ecografico semestrale
Istituto di Radiologia – Università di Parma
HCC
Clinica: dolore, malessere, perdita di peso, ittero, aumento dell’alfa-fetoproteina
Diagnostica per immagini
Ecografia: lesione solida ipo-iso-iperecogena
TC: marcato c.e. in fase arteriosa, capsula iperdensa in fase portale
Lipiodol TC: LUF intraarterioso si accumula in fegato, TC senza mdc dopo 1 mese:accumulo
esclusivo intratumorale (non cellule di Kupffer) RM: bassa intensità in T1 alta in T2
Arteriografia: anarchie vasali focali e shunts epato- portali
Agoaspirato eco o TC guidato
HCC
RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
ALCOLIZZAZIONE PERCUTANEA: per via ecografica o TC: alcol etilico determina necrosi
coagulativa per disidratazione e denaturazione proteica, trombosi ed occlusione dei piccoli vasi
HCC< 3cm: PEI da sola
CHEMIOEMBOLIZZAZIONE: arteriografia segmentaria o subsegmentaria: iniezione di 5-15 ml di Lipiodol, 50 mg di epirubicina, seguiti da Spongostan. Associazione chemioembolizzazione seguita da alcolizzazione.
TC: epatocarcinoma multifocale
1. RM: epatocarcinoma 2. Chemioembolizzazione 3. TC: controllo a distanza
1
3
2’
2 pre post
HCC
Istituto di Radiologia – Università di Parma
HCC FIBROLAMELLARE
Eco e TC: Calcificazioni e “scar” centrale simile a quella dell’FNH
RM: scar iso o ipointenso in T2 mentre appare iperintenso in T2 nell’FNH
1% dei carcinomi epatici, età<35 anni , fegato
non cirrotico, M=F
HCC FIBROLAMELLARE
Istituto di Radiologia – Università di Parma
METASTASI
Soprattutto secondarie a neoplasie del tubo digerente, polmonari, mammarie
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Ecografia: elevata accuratezza diagnostica (80%)
TC: “gold standard”: aspetto variabile (>> ipodense) RM: ipointense in T1 iperintense in T2
Agoaspirato: consente diagnosi definitiva
Lesioni maligne di più frequente riscontro a livello epatico, generalmente multiple
METASTASI
Istituto di Radiologia – Università di Parma
COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO
Anatomia Patologica: forma infiltrante, nodulare e
diffusa. Adenocarcinoma con mucina, calcificazioni ed abbondanti reazioni desmoplastiche
2° per frequenza tra le neoplasie epatiche primitive, frequenza più alta nelle donne
Diagnostica per immagini: dilatazione dei dotti biliari intraepatici, aspetto disomogeneo, la TC con mdc
dimostra c.e. tardivo legato all’intensa reazione desmoplastica
ALTRE NEOPLASIE
SARCOMI
CISTOADENOMA E CISTOADENOCARCINOMA
LINFOMI
EPATOBLASTOMA
Istituto di Radiologia – Università di Parma
STEATOSI
Definizione: infiltrazione grassa del parenchima epatico
Associata a obesità, iperalimentazione, alcolismo, fegato post-epatitico, s. Cushing, chemioterapia Ecografia: echi intensi: fegato “brillante”
TC: densità epatica<densità splenica RM: assenza di alterazioni rilevabili
Steatosi focale: diagnosi differenziale con patologia focale epatica
AREA DI “RISPARMIO” IN FEGATO STEATOSICO
Istituto di Radiologia – Università di Parma
CIRROSI
Diagnostica per immagini: dimensioni epatiche ridotte soprattutto a carico del lobo destro,
ipertrofia compensatoria del sinistro e del lobo caudato.
Margini bozzuti, compressione vascolare, trombosi portale, ricanalizzazione vene paraombellicali
Definizione: epatopatia cronica caratterizzata da necrosi parenchimale diffusa, fibrosi e
rigenerazione nodulare del parenchima stesso
Anatomia Patologica: micronodulare (noduli<3mm), macronodulare (>3 mm fino a parecchi cm)
a
Istituto di Radiologia – Università di Parma
ALTRE PATOLOGIE DIFFUSE
EMOCROMATOSI: accumulo di ferro sotto forma di ferritina ed emosiderina negli epatociti
TC: aumentata densità del parenchima epatico
EPATOPATIE ACUTE: epatite virale, colangite, sindrome da shock tossico, brucellosi
Diagnostica per immagini: all’ecografia: fegato di dimensioni normali o lievemente aumentate,
ecostruttura normale. Se atrofia gialloacuta:
dimensioni ridotte e ipoecogeno disomogeneo.
La TC e RM non sono indicate
NEOPLASIE INFILTRANTI: cancrocirrosi, linfomi, metastasi da neoplasia mammaria e da melanoma
IPERTENSIONE PORTALE
DEFINIZIONE: pressione ematica all’interno della vena porta >30 cm H 2O per aumento delle resistenze al flusso portale epatopeto
Classificazione: pre-epatica, epatica, post-epatica.
Pre-epatica: trombosi della vena porta: dilatazione della vena porta, trombo endolumimnale, ipertrofia rami
anastomotici loco-regionali: cavernoma portale
Epatica: cirrosi epatica (80-90% di tutte le ipertensioni portali), schistosomiasi
Post-epatica: s. di Budd-Chiari, scompenso cardiaco destro
