Bre`ve communication
La psychose maniacode´pressive comme manifestation pre´valente d’une scle´rose en plaques
Manic-depressive psychosis as prevalent manifestation of multiple sclerosis
B. El Moutawakil *, M. Sibai, M. Bourezgui, F.Z. Boulaajaj, M.A. Rafai, I. Gam, I. Slassi
Service de neurologie–explorations fonctionnelles, CHU Ibn-Rochd, 9, rue Ahmed-Naciri, quartier Palmier, Casablanca, Maroc
i n f o a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 8 aouˆt 2007
Rec¸u sous la forme re´vise´e le 26 septembre 2007
Accepte´ le 8 fe´vrier 2008 Disponible sur Internet le 24 avril 2008
Mots cle´s :
Scle´rose en plaques
Manifestations psychiatriques Psychose maniacode´pressive
Keywords:
Multiple sclerosis Psychiatric manifestations Manic-depressive psychosis
r e´ s u m e´
Introduction. – La coexistence d’une psychose maniacode´pressive (PMD) et d’une scle´rose en plaques (SEP) est inhabituelle, mais e´tablie.
Observations. – Deux femmes, aˆge´es respectivement de 30 et 31 ans, pre´sentaient des pousse´es neurologiques avec des acce`s maniaques ou de´pressifs concomitants ou diffe´re´s.
L’IRM ence´phalique re´ve´la des hypersignaux multiples de la substance blanche. Le bilan biologique e´tait normal. Le diagnostic de scle´rose en plaques fut retenu. Des bolus de corticoı¨des, administre´s comme traitement de pousse´e, permirent la re´gression des acce`s psychiatriques. De meˆme, le traitement de fond chez une patiente, a re´duit la fre´quence et la se´ve´rite´ de ces acce`s.
Discussion/conclusion. – L’association d’une psychose maniacode´pressive et d’une scle´rose en plaques pourrait eˆtre explique´e par des localisations le´sionnelles de la scle´rose en plaques ou une susceptibilite´ ge´ne´tique commune. L’effet be´ne´fique de la corticothe´rapie sur les acce`s psychiatriques vient concre´tiser davantage l’organicite´ de ces troubles.
#2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
a b s t r a c t
Introduction. – Manic-depressive psychosis (MDP) and multiple sclerosis (MS) coexistence is unusual but well-proven.
Observations. – We report two cases observed in two women aged 30 and 31, who were followed up for neurological episodes associated with concomitant or deferred manic or depressive fits. Brain magnetic resonance imaging revealed multiple zones of high intensity signals in the white matter. Biological balance was normal. The diagnosis of multiple sclerosis (MS) was established. Given to treat acute episodes, high-dose corticosteroids enabled regression of the psychological fits. Similarly, long-term treatment in one patient enabled significant regression of fits, which became less frequent and less severe.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail :elmoutawakilb@yahoo.fr(B. El Moutawakil).
D i s p o n i b l e e n l i g n e s u r w w w . s c i e n c e d i r e c t . c o m
0035-3787/$ – see front matter#2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
doi:10.1016/j.neurol.2008.02.041
1. Introduction
Des troubles psychiatriques peuvent eˆtre rencontre´s dans certaines affections du syste`me nerveux central. Dans la scle´rose en plaques (SEP), plusieurs de ces manifestations sont de´crites et ne sont pas force´ment en rapport avec le retentissement psychologique d’une telle affection chronique et invalidante. La de´pression est la plus fre´quente, avec une pre´valence de 27 a` 57 % (Minden et Shiffer, 1990 ; Feinstein, 2004). Les autres troubles sont a` type d’anxie´te´, d’euphorie, de troubles du sommeil et de l’appe´tit (Gaffar et Feinstein, 2007).
La psychose maniacode´pressive (PMD) est retrouve´e deux fois plus fre´quemment dans la population SEP que dans la population ge´ne´rale (Schiffer et al., 1986). Le lien entre les deux affections reste incomple`tement de´termine´.
Nous rapportons les cas de deux femmes ayant pre´sente´
des pousse´es neurologiques de SEP associe´es a` des acce`s maniaques ou de´pressifs concomitants ou diffe´re´s.
2. Observations
2.1. Cas no 12.1.1. Dossier no 32/98
Une femme, aˆge´e de 30 ans, droitie`re, sans profession, diabe´tique de type I, depuis l’aˆge de quatre ans, e´tait suivie pour une symptomatologie neurologique e´voluant par e´piso- des spontane´ment re´gressifs. Le de´but des symptoˆmes remontait a` de´cembre 1996, avec l’installation rapide d’un de´ficit moteur he´micorporel gauche spontane´ment re´solutif apre`s 20 jours. En aouˆt 1997, e´taient apparus de fac¸on concomitante une dysarthrie et une exaltation de l’humeur spontane´ment re´gressive, puis quatre mois plus tard une he´mipare´sie droite, des troubles de la de´glutition et une diplopie. L’examen neurologique objectiva une dysarthrie paralytique, une atteinte bilate´rale du nerf moteur oculaire externe et une abolition du re´flexe nause´eux. Ces signes re´gresse`rent apre`s bolus de me´thylprednisolone (1 g/j sur trois jours, trois mois de suite). Un controˆle clinique en avril 1998, ne retrouva plus qu’un signe de Hoffman bilate´ral. L’EDSS e´tait estime´ a` 1,0. L’IRM ence´phalique montra de multiples le´sions en hypersignal T2 de la substance blanche sans prise de contraste. Les potentiels e´voque´s visuels e´taient alte´re´s.
L’e´tude du liquide ce´phalorachidien trouva une prote´inora- chie a` 0,25 g/l et une cytologie a` huit cellules par millime`tre cube. L’immunofoccusation du liquide ce´phalorachidien n’e´tait pas disponible a` l’e´poque. Hormis, la nume´ration formule sanguine qui montrait une discre`te hyperleucocytose a` 10 600 e´le´ments par millime`tre cube, le reste du bilan e´tait normal ou ne´gatif pour :
la vitesse de se´dimentation ; l’e´lectrophore`se se´rique ; le facteur rhumatoı¨de ; l’anticorps antinucle´aires ; l’anticorps antiADN natifs ; les se´rologies VIH-1et -2 ; l’antige`ne HBS et anticorps VHC ; le se´rologie bore´lienne ;
le bilan re´nal.
En septembre 1998, la patiente fut de nouveau admise pour une symptomatologie psychiatrique associant une instabilite´
psychomotrice, une exaltation de l’humeur, une euphorie, des projets multiples, une logorrhe´e, le tout e´voquant un acce`s maniaque. Malgre´ un traitement a` base de chlorpromazine, loraze´pam et carbamaze´pine, la re´ponse fut me´diocre, sugge´rant, en plus d’autres atypies (existence de signes neurologiques ante´rieurs, le´sions radiologiques), une nature organique des troubles psychiatriques. De nouveaux examens biologiques a` la recherche en particulier, d’un lupus e´ry- the´mateux disse´mine´ restaient ne´gatifs (anticorps antinu- cle´aires, anticorps antiADN natifs, antiphospholipides, comple´ment, bilan inflammatoire et re´nal). Le diagnostic de SEP re´mittente avec manifestations psychiatriques fut retenu (supe´rieur de deux pousse´es, une le´sion clinique et disse´mi- nation spatiale de´montre´e par l’IRM). La reprise de bolus de me´thylprednisolone fut solde´e par l’amendement des signes psychiatriques. L’interfe´ron b e´tant non disponible, un traitement par cyclophosphamide en bolus mensuels d’un gramme fut propose´, dont 12 mois avec une e´volution satisfaisante sur le plan neurologique et psychiatrique, l’EDSS restant stable a` 1,0. A` l’occasion d’un nouvel acce`s maniaque survenu en janvier 2003, e´galement re´gressif sous bolus de me´thylprednisolone, un traitement par interfe´ron b fut instaure´. Une pe´riode asymptomatique de deux ans s’ensuivit.
En juin 2005, suite a` un nouvel acce`s maniaque sans signes neurologiques, une IRM ence´phalique fut re´alise´e montrant des le´sions de plus grande taille et une prise de contraste (Fig. 1). Une pousse´e de SEP sous forme de manifestations psychiatriques fut retenue et traite´e par un bolus de me´thylprednisolone. La patiente est actuellement toujours sous interfe´ronb, mais de fac¸on tre`s irre´gulie`re. Elle a fait trois pousse´es (une pousse´e be´nigne du tronc ce´re´bral, un acce`s maniaque et un acce`s de´pressif) ayant bien re´pondu a` des bolus de me´thylprednisolone. Le score EDSS reste a` 1,0.
2.2. Cas no 2
2.2.1. Dossier no 45/04
Une femme, aˆge´e de 31 ans, droitie`re, sans profession, consulta en fe´vrier 2004, pour des troubles de la marche avec Discussion/conclusion. – The MDP–MS association may be due to local MS-related brain damage or to common genetic susceptibility. The positive effect of corticosteroids against psychological fits is another finding favouring an organic cause of these disorders.
#2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
de´ficit du membre infe´rieur gauche installe´ depuis trois mois, s’e´tendant par la suite a` tout l’he´micorps gauche. Elle rapporta qu’elle avait de´ja` pre´sente´e, en 1991, puis en 1994, une symptomatologie similaire accompagne´e de paresthe´sies, ayant re´gresse´ spontane´ment apre`s environ deux mois a`
chaque fois, sans avoir eu recours a` une prise en charge me´dicale. Par ailleurs, elle e´tait suivie depuis 2002, pour une PMD faite essentiellement d’acce`s maniaques et suivait un traitement thymore´gulateur (carbamaze´pine 400 mg/j). L’exa-
men nota un syndrome tetrapyramidal non de´ficitaire et une diminution de le pallesthe´sie aux quatre membres. L’IRM ce´re´brale objectiva en se´quence T2 des hypersignaux en plages de la substance blanche pe´riventriculaire et une atrophie cortico-sous-corticale pre´dominant en frontal sans prise de contraste (Fig. 2). L’e´tude du liquide ce´phalorachidien e´tait normale, notamment sans synthe`se intrathe´cale. Le bilan inflammatoire, immunologique et infectieux e´tait ne´gatif. Le diagnostic de SEP re´mittent fut retenu sur les Fig. 1 – Cas no 1. IRM ence´phalique A : en se´quence ponde´re´e T1, apre`s injection de gadolinium, coupe axiale : le´sions en hyposignal de la substance blanche des deux he´misphe`res dont une prenant le contraste. B : en se´quence Flair, coupe axiale : le´sions multiples en hypersignal, pe´riventriculaires et du centre ovale.
A: T1-weighted sequence in the axial plane: hypointense signals in the white matter with enhancement after gadolinium injection, and axial flair sequence image showing high intensity signals. B: FLAIR sequence in the axial plane: high intensity signals in the periventricular white matter.
Fig. 2 – Cas no 2. IRM ence´phalique A : en T2 coupe axiale. B : en FLAIR coupe coronale : le´sions e´tendues en hypersignal, pe´riventriculaires et en sous-cortical avec une atrophie corticale importante a` pre´dominance frontale.
Case 2. A: T2-weighted sequence in the axial plane. B: FLAIR sequence in the coronal plane: major atrophy and hyperintensities in the periventricular white matter and subcortical gray matter.
crite`res de Poser et Mc Donald. L’EDSS e´tait a` 4,0. La patiente rec¸ut un bolus de me´thylprednisolone a` raison d’un gramme par jour pendant trois jours. Elle fut par la suite perdue de vue pendant quatre mois. En aouˆt 2004, elle pre´senta une nouvelle pousse´e associant une he´mipare´sie gauche et une dysarthrie paralytique (EDSS passe´ a` 6,5). A` nouveau perdu de vue pendant deux ans, elle de´veloppa une pousse´e se´ve`re faite d’un syndrome du tronc concomitamment a` un acce`s maniaque et une aggravation de l’EDSS passe´ a` 7,0. En paralle`le au traitement neuroleptique, la patiente rec¸ut un bolus de me´thylprednisolone pendant trois mois, avec une ame´lioration discre`te de l’atteinte neurologique (EDSS a` 6,5) et des signes psychiatriques. Un traitement de fond a` base par cyclophosphamide en bolus (garantissant probablement une meilleure adhe´sion the´rapeutique) fut propose´, mais non de´marre´ du fait d’une nouvelle interruption du suivi de la part de la patiente.
3. Discussion
Ces deux patientes ont pre´sente´ des manifestations psychia- triques sous la forme d’une PMD, inaugurale de la SEP chez une patiente (cas no 1) et diffe´re´e de 11 ans apre`s le de´but de la maladie neurologique chez l’autre patiente (cas no 2).
Les troubles psychiatriques au cours de la SEP ont e´te´
signale´s de`s 1926, parCottrell et Wilson (1926)qui ont divise´ la symptomatologie mentale de la SEP en intellectuelle et e´motionnelle et souligne´ le caracte`re inhabituel de l’atteinte psychotique. Surridge (1969) a rapporte´ une large se´rie de patients atteints de SEP ayant pre´sente´ des troubles psychia- triques. Des troubles de l’humeur e´taient retrouve´s dans 53 % des cas (de´pression 27 %, euphorie 26 %), ainsi que des troubles de la personnalite´ dans 40 % des cas, a` type d’irritabilite´ le plus souvent et une psychose dans 4 % des cas. D’autres auteurs ont rapporte´ des re´sultats similaires (Schiffer et al., 1986 ; Pine et al., 1995). L’e´tude la plus re´cente est celle de Diaz- Olavarrieta et al. (1999)qui ont montre´ l’existence de troubles psychiatriques chez 95 % des patients atteints de SEP :
le de´pression (79 %) ; l’agitation (40 %) ; l’anxie´te´ (37 %) ; l’irritabilite´ (35 %) ; l’apathie (20 %) ; l’euphorie (13 %) ; le de´sinhibition (13 %) ; les hallucinations (10 %) ; l’illusions (7 %).
De ce fait, la survenue de manifestations psychiatriques dans la SEP n’est plus conside´re´e comme sujet d’atypie (Jongen, 2006).
Ces troubles psychiatriques semblent survenir un an en moyenne apre`s le diagnostic de SEP (Clarke et al., 1998). Plus rarement, ils peuvent inaugurer le tableau, comme c’e´tait le cas chez une des patientes ou pre´ce´der les signes neurologiques de plusieurs anne´es (jusqu’a` 25 ans) (Hutchinson et al., 1993 ; Pine et al., 1995 ; Bozikas et al., 2003 ; Jongen, 2006 ; Montel et Bungener, 2007).Blanc et al. (2007)ont rapporte´ re´cemment une
se´rie de 18 patients atteints de SEP ayant de´bute´ par un trouble psychiatrique, correspondant a` un premier ou second e´ve´ne- ment de´mye´linisant. Les troubles psychiatriques e´taient varia- bles a` type de de´lire de perse´cution, d’e´pisode maniaque, de me´lancolie, de conversion hyste´rique et de trouble obsessif compulsif. Pour 13 patients, les symptoˆmes psychiatriques e´taient le premier e´ve`nement de la SEP. Cette situation peut eˆtre source d’erreur ou de sous diagnostic de la SEP, en particulier quand les signes de celle-ci sont encore discrets ou absents. En effet, a` moins de l’existence de signes neurologiques ou d’un passe´ familial similaire, il est difficile de penser a` rechercher des signes de SEP. Et meˆme quand la SEP est connue, l’association reste inhabituelle, les deux affections pouvant coexister sans lien direct entre elles. Les symptoˆmes et/ou les signes neurologiques peuvent eˆtre me´connus ou sous-estime´s par les psychiatres, d’autant plus qu’une explication psychiatrique peut leur eˆtre donne´e. L’IRM ce´re´brale joue alors un roˆle crucial dans le diagnostic de la SEP (Asghar-Ali et al., 2004 ; Jongen, 2006). Lyoo et al. (1996), a` l’occasion d’une e´tude IRM syste´matique chez 2703 patients hospitalise´s pour des troubles psychiatriques, ont montre´ des le´sions hyperintenses de la substance blanche compatibles avec une SEP chez 0,83 % des patients, ce qui correspondait a` 15 fois la pre´valence de la SEP dans la population ge´ne´rale des E´tats-Unis (0,058 %). Des re´sultats similaires ont e´te´ rapporte´s chez des patients atteints de PMD en l’absence de symptoˆmes ou signes neurologiques (Altshuler et al., 1995 ; Aheam et al., 1998). La possibilite´ de
« pousse´es psychiatriques » isole´es dans la SEP ne peut eˆtre exclue (Asghar-Ali et al., 2004 ; Skegg et al., 1988 ; Brassington et MarSh, 1998 ; Blanc et al., 2007), comme ce fut le cas d’une des patientes (cas no 1), hypothe`se renforce´e par la re´ponse favorable des symptoˆmes psychiatriques aux bolus de corti- coı¨des et par la pre´sence d’une le´sion a` l’IRM prenant le contraste concomitant a` un e´pisode maniaque isole´.
La PMD apparaıˆt significativement plus fre´quente chez les patients atteints de SEP que dans le reste de la population(Joffe et al.,1987), dans une e´tude concernant 100 patients atteints de SEP, ont diagnostique´ 13 cas de PMD contre 1 % dans la population ge´ne´rale. Les bases pathoge´niques expliquant la survenue de la PMD au cours de la SEP restent mal e´lucide´es.
La corticothe´rapie, qui pre´cipite l’apparition de certains symptoˆmes psychiatriques, a longtemps e´te´ incrimine´e, mais de plus en plus, d’autres hypothe`ses sont sugge´re´es (Minden et Shiffer, 1990). Ainsi, la PMD pourrait te´moigner de certaines localisations le´sionnelles de la maladie neurologique (Joffe et al., 1987 ; Hutchinson et al., 1993 ; Pine et al., 1995). L’analyse des diffe´rentes fonctions des re´gions frontales et pre´frontales, indique que le cortex orbitofrontal est le plus incrimine´ dans les comportements sociaux. Son atteinte, en l’occurrence dans la SEP, sa disconnexion avec les structures sous-corticales par atteinte de la substance blanche, serait a` l’origine d’une exaltation de l’humeur, d’une de´sinhibition, d’une logorrhe´e. . .De plus, une susceptibilite´ ge´ne´tique commune aux deux affections a e´te´ e´voque´e. Dans une se´rie de 56 patients, atteints de SEP et de troubles bipolaires et ayant une histoire familiale de SEP ou de troubles de l’humeur,Schiffer et al. (1986)ont note´ une plus grande fre´quence de l’haplotype HLA-DR2 et -DR3. Cette meˆme constatation e´tait retrouve´e chez une me`re et sa fille SEP–PMD (Modrego et Ferrandez, 2000).Bozikas et al. (2003)qui ont e´tudie´ les membres de la
famille d’une patiente SEP–PMD, ont trouve´ l’haplotype HLA- DR2 et DQ1 chez son fre`re SEP–PMD et sa fille PMD seule.
Les troubles psychiatriques au cours de la SEP sont habituellement traite´s de la meˆme manie`re que dans la population ge´ne´rale. Selon les recommandations issues de la psychiatrie ge´ne´rale (Feinstein, 2007), la PMD est passible d’un traitement a` base de thymore´gulateur (lithium, valproate de sodium) associe´s a` des benzodiaze´pines et des neuroleptiques de nouvelle ge´ne´ration (olanzapine, quatiapine). Chez ces deux patientes, les psychotropes seuls ont eu une efficacite´
modeste, voire me´diocre, en revanche, une re´gression des symptoˆmes psychiatriques a e´te´ note´e sous bolus de me´thyl- prednisolone meˆme quand les pousse´es e´taient purement psychiatriques. Des re´sultats similaires ont d’ailleurs e´te´ note´s par Modrego et Ferrandez (2000). Cette action positive des corticoı¨des est a` souligner, d’autant plus, qu’il est classique- ment recommande´ de les e´viter en raison du risque d’exacerbation des troubles maniaques.
4. Conclusion
Ces deux cas viennent s’ajouter a` ceux de la litte´rature, faisant de la PMD une manifestation possible de la SEP, a fortiori s’il existe des atypies : aˆge de de´but incompatible, cas familiaux de SEP, existence de symptoˆmes et/ou signes neurologiques, atteinte cognitive et mauvaise re´ponse the´rapeutique.
r e´ f e´ r e n c e s
Aheam EP, Steffens Dc, Cassidy F, Van Meter SA, Provenzale JM, Seldin MF. Familial leucoencephalopathy in bipolar disorder. Am J Psychiatry 1998;155:1605–7.
Altshuler LL, Curran JG, Hauser P, Mintz J, Denikoff K, Post R. T2 hyperintensities in bipolar disorder: resonance imaging comparison and literature meta-analysis. Am J Psychiatry 1995;152:1139–44.
Asghar-Ali AA, Taber KH, Hurley RA, Hayman LA. Pure neuropsychiatric presentation of multiple sclerosis. Am J Psychiatry 2004;161:226–31.
Blanc F, Lebrun-Fresnay C, Zephir H, et al. Diagnostic de scle´roses en plaques et symptoˆmes psychiatriques. Rev Neurol (Paris) 2007;(Suppl. 4):2S178.
Bozikas VP, Anagnostouli MC, Petrikis P, SitzoglouP, Phokas C, Tsakanikac C, et al. Familiar bipolar disorder and multiple
sclerosis: a three generation HLA family study.
Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2003;27:
835–9.
Brassington JC, MarSh NV. Neuropsychological aspects of multiple sclerosis. Neuropsychol Rev 1998;8:43–77.
Clarke T, Wadhwa U, Leroi L. Psychotic depression: an atypical initial presentation of multiple sclerosis. Psychosomatics 1998;39:72–5.
Cottrell SS, Wilson SAK. Affective symptomatology of disseminated sclerosis, study of 100 cases. J Neurol Psychopatol 1926;7:1–30.
Diaz-Olavarrieta C, Cumming JL, Velasquez J, Garcia De La Cadena C. Neuropsychiatric manifestation of multiple sclerosis. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1999;11:51–7.
Feinstein A. Neuropsychiatric syndromes associted with multiple sclerosis.. J Neurol 2007;254(Suppl.):II73–6.
Feinstein A. The neuropsychiatry of multiple sclerosis. Can J Psychiatry 2004;49:157–63.
Gaffar O, Feinstein A. The neuropsychiatry of multiple sclerosis:
a review of recent developments. Curr Opin Psychiatry 2007;20:278–85.
Hutchinson M, Stack J, Buckley P. Bipolar affective disorder prior to the onset of multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 1993;88:388–93.
Joffe RT, Lippert GP, Gray JA, Sawa G, Horvath Z. Mood disorders and multiple sclerosis. Arch Neurol 1987;44:376–8.
Jongen PJ. Psychiatric onset of multiple sclerosis. J Neurol Sci 2006;245:59–62.
Lyoo IK, Seol HY, Byun HS, et al. Unsuspected multiple sclerosis in patients with psychiatric disorders: a magnetic
resonance imaging study. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1996;8:54–9.
Minden SL, Shiffer RB. Affective disorders in multiple sclerosis:
review and recommendations for clinical research. Arch Neurol 1990;47:98–104.
Modrego PJ, Ferrandez J. Familial multiple sclerosis with repetitive relapses of manic psychosis in two patients (mother and daughter). Behav Neurol 2000;12:175–9.
Montel S, Bungener C. Les troubles de l’humeur et des e´motions dans la scle´rose en plaques : une revue de la literature. Rev Neurol (Paris) 2007;163:27–37.
Pine DS, Douglas CJ, Charles E, Davies M, Kahn D. Patients with multiple sclerosis presenting to psychiatric hospitals. J Clin Psychiatry 1995;56:297–306.
Schiffer RB, Wineman NM, Weitkamp LR. Association between bipolar affective disorder and multiple sclerosis. Am J Psychiatry 1986;143:94–5.
Skegg K, Corwin PA, Skegg DCG. How often is multiple sclerosis mistaken for a psychiatric disorder? Psychol Med
1988;18:733–6.
Surridge D. An investigation into some psychiatric aspects of multiple sclerosis. Br J Psychiatry 1969;115:749–64.
