Dans cet ouvrage, Michael Porter et son co- auteur Elizabeth Teisberg, expliquent com- ment les mécanismes de marché peuvent encore sauver le système de santé améri- cain. Ils préconisent de transposer judicieu- sement les principes concurrentiels mis en évidence par Porter pour le management stratégique des entreprises, au domaine de la santé : redéfinir le rôle de chacun des acteurs du marché (les forces de la concur- rence) et laisser le jeu concurrentiel organi- ser les activités du secteur en fonction de la chaîne de valeur créée pour le patient. Le ton est volontiers incantatoire et l’ouvrage tient souvent plus du manifeste que de la démonstration scientifique nuancée. On pourrait croire que les auteurs veulent avant tout nous convaincre que, contrairement aux apparences, la régulation par le marché
n’a pas trouvé ses limites dans le secteur de la santé… Il faut dire que même le très libé- ral « Governator » de Californie, Arnold Swcharzenegger, envisage d’adopter un programme de santé universel dans son État en créant un nouvel impôt, tant la crise sanitaire est explosive1. Force est de recon- naître, cependant, que l’analyse sans concession de la situation dans laquelle se trouve le système de santé américain, ne manque pas de pertinence et que les préco- nisations des auteurs offrent des pistes réel- lement novatrices pour l’action.
Dans le premier chapitre, les auteurs dres- sent un tableau de la situation aux États- Unis et dans la plupart des pays dévelop- pés : une hausse irrépressible des dépenses de santé, une qualité des soins de plus en plus contestée et une couverture sociale qui
Redefining Health Care Creating Value-Based Competition on Results
Michael E. Porter et Elizabeth Olmsted Teisberg
Boston, Harvard Business School Press, 2006, 506 pages, 35 dollars
A C T U A L I T É D E S L I V R E S
1. Laetitia Maihes « Quand les États-Unis réinventent la Sécurité sociale », Les Échos, 25 janvier 2007.
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se réduit d’une façon intolérable. Le second chapitre analyse les causes de cette situa- tion, la concurrence existe certes, mais elle opère au mauvais niveau. C’est l’occasion pour les auteurs de pourfendre les erreurs du système, et rien, ni personne n’est épar- gné. La mauvaise conception de la santé, le mauvais objectif dans la mauvaise dimen- sion spatiotemporelle, la mauvaise structure de l’offre de soins, le mauvais découpage des activités du secteur, la mauvaise infor- mation, les mauvaises motivations des patients, les mauvaises incitations des com- pagnies d’assurances, des prestataires de services, et l’attitude inadaptée des employeurs. Le chapitre 3 explique com- ment on en est arrivé là. Toutes les réformes du système de santé américain des dernières décennies sont examinées et renvoyées dos à dos. La capitation, l’intégration verticale, la coopération concertée médecins-hôpital, la pratique libérale en cabinet multispéciali- tés, ou les épiphénomènes des réseaux de soins coordonnés, font une soupe trop chaude. Le paiement à l’acte, la pratique individualisée, les relations privilégiées entre secteur libéral et secteur hospitalier, les assurances défiscalisées qui encouragent la consommation, ainsi que les autres carac- téristiques des entreprises familiales, font une soupe trop froide. Les auteurs sont convaincus que seule leur solution sauvera le système, mais comme le dit Voltaire à travers le personnage de Bélisaire, « la vérité luit de sa propre lumière et on n’éclaire pas les esprits avec les flammes des bûchers »2. La question qui est implici- tement posée, mais non abordée, est en
fait la suivante : pourquoi un tel acharne- ment à persister dans l’erreur ?
La concurrence basée sur la valeur créée pour le patient, voilà la panacée. Dans le chapitre 4, les auteurs en énoncent les grands principes, en illustrant leur propos à l’aide de quelques cas exemplaires du sys- tème de santé américain, l’oncologie pédia- trique, la dialyse rénale, les soins intensifs, la chirurgie cardiaque, les transplantations d’organes… Ils amènent à réorganiser les stratégies des prestataires de services de santé en fonction des besoins mis en évi- dence par ce que les auteurs appellent les conditions médicales spécifiques, à savoir le couple pathologie/patient. Le découpage des activités doit se faire en considérant le cycle complet du traitement, depuis la pré- vention et l’éducation jusqu’au suivi post- clinique. Par ailleurs, la concurrence entre les prestataires doit amener à améliorer la qualité sans augmenter les coûts, en encou- rageant l’expérience, les économies d’échelle et l’intégration des dernières avan- cées médicales pour une couple patholo- gie/patient donné. Le jeu concurrentiel s’ap- puie sur un système d’information permettant de créer et de diffuser les indica- teurs de résultats des différents prestataires.
Le système d’information est basé sur le dossier médical électronique nominatif et la médiation de sociétés d’information et d’ex- pertise médicales spécialisées dans l’ana- lyse de cas complexes et le conseil dans le choix des meilleurs prestataires de soins.
Enfin, la préférence doit être donnée aux innovations créatrices de valeur pour le patient. L’innovation est présentée comme 182 Revue française de gestion – N° 177/2007
2. Voltaire, L’Ingénu, 1767.
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la véritable planche de salut du système, elle permettra de répondre aux besoins crois- sants d’une population vieillissante en évi- tant la dérive insupportable des coûts. Les chapitres 5 à 8 exposent le rôle et la straté- gie de chacun des partenaires dans un jeu concurrentiel basé sur la création de valeur pour le patient : les prestataires de service (chapitre 5), les compagnies d’assurance (chapitre 6), les fournisseurs, les consom- mateurs et les employeurs (chapitre 7), ainsi que les pouvoirs publics (chapitre 8).
Cet ouvrage présente avant tout le mérite d’éclairer le secteur de la santé d’une façon totalement nouvelle, en utilisant une grille de lecture qui permet de soulever ses inco- hérences. Le revers de la médaille, est que les auteurs combattent les préjugés qui gou- vernent le système au nom de principes qui ne garantissent, en aucune façon, que le modèle proposé sera supérieur au modèle existant. En particulier, la relation techni- cienne et marchande qui est préconisée
entre médecins et malades, ne saurait faci- lement se substituer au colloque singulier.
La confiance et le respect du malade pour l’équipe médicale, l’alchimie interperson- nelle, sont certainement déterminants dans la valeur créée par le système et perçue par le malade, comment évaluer ces paramètres dans les indicateurs de résultats ? Comment dès lors garantir que le jeu concurrentiel ne sera pas faussé d’emblée si le malade doit rester maître de ses choix ? Mais les sys- tèmes de santé des pays industrialisés sont menacés d’explosion, il est urgent d’agir et le lecteur trouvera ici des démarches nova- trices dont certaines sont déjà en train de se mettre en place dans notre pays. C’est pour- quoi cet ouvrage doit être lu par tous les acteurs du système de santé français, bien que le contexte en soit différent.
Isabelle GUERRERO Université de la Méditerranée Aix-Marseille II Actualité des livres 183
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