Académie d’Orléans – Tours Université François‐Rabelais
Faculté de Médecine de TOURS
LACROIX Maude Thèse n°
117 pages‐ 1 tableau Résumé :
L'hypnose est un outil thérapeutique, trouvant une indication privilégiée dans des situations bloquées, lorsque le patient s'enferme dans la plainte et que les traitements piétinent.
Cette approche est de plus en plus connue mais reste peu utilisée par les professionnels de santé en tant que médecine alternative et complémentaire. Nous avons cherché dans notre étude à aborder le vécu de patient ayant expérimenté l'hypnose, et à mettre en évidence les changements opérés au delà de la plainte initiale.
Nous avons réalisé une étude qualitative par entretiens semi‐dirigés, auprès de patients volontaires, adressés par des médecins généralistes, hypnothérapeutes dijonnais.
21 entretiens ont été réalisés entre avril 2013 et mars 2014 jusqu'à saturation des données. Le parcours initial des patients interrogés est souvent marqué par une souffrance sans réponse, avec de nombreux échecs thérapeutiques. Grâce à la pratique de l'hypnose, les patients qui étaient focalisés sur leurs problèmes, apprennent à relativiser la situation. Ils sont amenés à porter un regard nouveau sur leur maladie et sur le monde qui les entoure. L'hypnose aide les patients à mobiliser des ressources et des capacités d'auto‐guérison. Malgré des symptômes initiaux parfois persistants, l'hypnose apporte une amélioration du quotidien et un épanouissement.
L'hypnothérapie est un cheminement pour le patient mais aussi pour le thérapeute, permettant d'accéder au changement. L'expérience du processus hypnotique au cours d'une formation initiale, permettrait de sensibiliser les futurs médecins à cette approche psychocorporelle, où la relation de collaboration entre patient et thérapeute est centrale.
Mots clés :
‐ Hypnose médicale ‐ Approche globale
‐ Médecine Générale ‐ Lâcher prise
‐ Etude qualitative ‐ Vécu de patients Jury :
Président de jury: Monsieur le Professeur CAMUS Vincent Membres du jury: Monsieur le Professeur COLOMBAT Philippe
Madame le Professeur LEHR‐DRYLEWICZ Anne‐Marie
Madame le Docteur VANNIER Isabelle
Madame le Docteur BORIE Marie‐Joëlle
Madame le Docteur GAGNERET‐CHAGUE Claudine
Monsieur le Docteur MOLIMARD François
Date de la soutenance : 15 janvier 2015
Académie d’Orléans –Tours Université François‐Rabelais
FACULTÉ DE MÉDECINE DE TOURS
Année 2015
Thèse pour le
DOCTORAT EN MÉDECINE Diplôme d’État
Par
Maude LACROIX
Née le 29 Aout 1986 à Dijon
Présentée et soutenue publiquement le 15 janvier 2015
Vécu de patients ayant pratiqué l'hypnose auprès de médecins généralistes
JURY
Président de jury: Monsieur le Professeur CAMUS Vincent Membres du jury: Monsieur le Professeur COLOMBAT Philippe
Madame le Professeur LEHR‐DRYLEWICZ Anne‐Marie Madame le Docteur BORIE Marie‐Joëlle
Madame le Docteur VANNIER Isabelle
Madame le Docteur GAGNERET‐CHAGUE Claudine Monsieur le Docteur MOLIMARD François
UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
DOYEN
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Pour la Faculté de Médecine
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SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate,
je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,
et n’exigerai jamais un salaire au‐dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira
les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Vincent CAMUS
Professeur des Universités Praticien Hospitalier, Chef de service de la Clinique Psychiatrique Universitaire de Tours
Vous m’avez fait l’honneur de bien vouloir assurer la présidence de cette thèse. Veuillez trouver ici l’expression de ma sincère gratitude et de tout mon respect.
A Monsieur le Professeur Philippe COLOMBAT
Professeur des Universités Praticien Hospitalier, Responsable du pôle cancérologie du CHU de Tours
Vous m’avez fait l’honneur d’accepter de faire partie de mon jury et de juger mon travail.
Veuillez recevoir l’expression de ma sincère reconnaissance.
A Madame le Professeur Anne‐Marie LEHR‐DRYLEWICZ
Professeur des Universités de médecine générale, responsable du département universitaire de médecine générale de la faculté de médecine de Tours
Vous m’avez fait l’honneur d’accepter de faire partie de mon jury et de juger mon travail. Je vous remercie pour votre investissement au sein du département de médecine générale et votre implication auprès des internes. Veuillez recevoir l’expression de ma sincère reconnaissance.
A Madame le Docteur Isabelle VANNIER
Médecin spécialiste de la douleur, Responsable de l’unité médicale de coordination douleur, soins de support du CHU de Tours
Vous m’avez fait l’honneur d’accepter de faire partie de mon jury. Je vous remercie pour l'intérêt que vous portez à mon travail. Veuillez trouver ici l'expression de ma profonde reconnaissance.
A Madame le Docteur Marie‐Joëlle BORIE
Médecin spécialiste en médecine physique et réadaptation, Hypnothérapeute à Tours Je vous remercie d'avoir accepté de juger mon travail en participant à mon jury de thèse.
Veuillez trouver ici l'expression de ma profonde reconnaissance.
Au Docteur Claudine GAGNERET‐CHAGUE
Médecin spécialiste de la douleur, Acupuncteur et Hypnothérapeute à Dijon
Tu m'as fait découvrir et aimer l'hypnose. Tu as su m'accompagner et me soutenir dans ce projet de thèse. Merci pour ta gentillesse, ton enthousiasme et ta relecture attentive. Que ce travail
témoigne de toute ma gratitude.
A Monsieur le Docteur François MOLIMARD
Médecin généraliste et Maitre de Stage des Universités dans le Cher
Merci pour ta disponibilité et ton soutien dans la direction de cette thèse. Tu m'as fait découvrir la médecine générale centrée sur le patient et remplie d'humanité. Merci pour tout ce que tu
m'as transmis.
Aux Docteurs FAYARD et DEPOIL, merci d'avoir participé à cette étude.
A Mr RENON, Mme GARON et Mme SIMON, merci pour le partage de vos connaissances et de votre expérience en tant qu'hypnothérapeute.
A tous les patients qui ont gentiment accepté de témoigner.
A mes maîtres de stage, les docteurs DELCHER, SHILLER, BALAND et GREUZAT, pour m’avoir donné le goût de la médecine générale, par la diversité de vos personnalités et de vos pratiques.
Aux secrétaires de mon SASPAS: Véronique, Christine, Delphine, et du service de Dermatologie de Trousseau: Valérie, merci pour votre aide précieuse.
A toutes les personnes qui ont participé à ma formation médicale initiale et continue.
A mes parents, merci pour votre soutien, votre amour, et votre confiance,
A mon père, grâce à qui je me suis orientée vers cette belle discipline qu'est la médecine générale.
A ma mère, qui m'a sensibilisé à la dimension psychique de la relation soignant‐soigné, et m'a soutenue dans l'élaboration de ce travail.
A mes grands‐parents, papa‐Georges et maman‐Odette, pour leur soutien tout au long de mes études.
A mes sœurs que j'aime tout simplement.
A Antoine, l'homme que j'aime, pour ton soutien et ta patience durant ces trois années d'internat. Merci de comprendre si bien l'intérêt que je porte à mon métier et mon implication.
SOMMAIRE
INTRODUCTION ... 13
QU'EST‐CE QUE L'HYPNOSE ... 14
I Histoire et définition de l'hypnose ... 14
I 1.Historique ... 14
I 2. Définitions ... 15
II Applications de l'hypnose en médecine ... 16
II 1. Hypno‐analgésie ... 16
II 1.1. Douleurs aigues ... 17
II 1.2. Douleurs chroniques ... 17
II 2. Hypno‐sédation en chirurgie ... 17
II 3. Accompagnement en cancérologie et situation palliative ... 17
II 4. Pathologies dites "psychosomatiques" ... 17
II 4.1. Trouble fonctionnel digestif ... 18
II 4.2. Dermatologie ... 18
II 5. Troubles sexuels ... 18
II 6. Addictions‐Compulsions ... 18
II 6.1. Dépendance aux toxiques ... 18
II 6.2. Troubles alimentaires ... 18
II 7. Troubles identitaires et dépression ... 19
II 7.1 "Stress" et anxiété ... 19
II 7.2. Phobie et attaque de panique ... 19
II 7.3. Syndrome dépressif ... 19
II 8. Troubles du sommeil ... 19
II 9. Acouphènes... 19
II 10. Gériatrie ... 19
II 11. Troubles de l'enfance ... 20
II 12. Obstétrique... 20
III L’hypnose et les recommandations de prise en charge ... 20
IV La formation des professionnels ... 20
MATÉRIEL ET MÉTHODES ... 22
I Première approche du sujet ... 22
II Méthode et Population ... 23
III Le recueil des données ... 24
IV Retranscription et analyse ... 24
RÉSULTATS ... 25
I Caractéristiques de la population ... 25
II Analyse des données ... 27
II 1. Parcours des patients avant leur prise en charge en hypnose ... 27
II 1.1. Le contexte initial ... 27
II 1.2. Parcours de soin ... 28
II 1.3. Etat psychique des patients avant leur orientation vers l'hypnose ... 28
II 2. Motifs de recours à l'hypnose et éléments d'orientation ... 31
II 2.1. Motifs de recours à l'hypnose ... 31
II 2. 2. Eléments ayant favorisé l'orientation vers l'hypnose ... 32
II 3. Représentation initiale de ce qu'est l'hypnose et adhésion du patient ... 34
II 3.1. Représentation et connaissance initiale que les patients ont de l'hypnose ... 34
II 3.2. Adhésion du patient ... 35
II 4. Mode d'adressage, choix de l'hypnothérapeute, et difficulté pratique d'accès à l'hypnose ... 37
II 4.1. Par qui le patient a‐t‐il été orienté vers la pratique de l'hypnose? ... 37
II 4.2. Choix de l'hypnothérapeute ... 37
II 4.3.Difficulté pratique d'accès à l'hypnose ... 38
II 5. Attente du patient et déroulement des séances ... 38
II 5.1. L'attente des patients ... 38
II 5.2. Le déroulement des séances ... 39
II 6. La dimension relationnelle ... 43
II 7. Apport de l'hypnose ... 45
II 7.1. Bienfaits de l'hypnose ... 45
II 7.2. Action sur les symptômes initiaux ... 46
II 7.3. Action globale ... 46
II 7.4. Acquisition d'une sécurité intérieure ... 47
II 7.5. Changement du regard porté sur soi ... 47
II 7.6. Changement dans le rapport au monde ... 48
II 7.7. Changement dans le rapport aux autres ... 50
II 7.8. Regard différent sur la maladie ... 51
II 7.9. Nouvel apprentissage ... 51
II 7.10. Action sur les différentes composantes de la douleur ... 51
II 7.11. Acceptation des symptômes, du handicap ... 52
II 7.12. Cicatriser le passé ... 52
II 7.13. Reconnaissance de la dimension psychosomatique ... 53
II 7.14. Surmonter une situation difficile ... 54
II 7.15. Patient acteur de sa santé ... 54
II 8. Evolution de la prise en charge ... 54
II 9. Approche complémentaire ... 56
II 10.Limites de l’hypnose ... 56
DISCUSSION ... 57
I La méthode... 57
II Les résultats ... 57
II 1. Parcours initial et éléments ayant orienté vers l'hypnose ... 58
II 2. Déroulement des séances et dimension relationnelle ... 59
II 3. Changements opérés sur la pathologie cible et de façon plus globale dans la vie quotidienne. ... 60
CONCLUSION... 62
BIBLIOGRAPHIE ... 63
ANNEXE 1 ... 68
ANNEXE 2 ... 69
ANNEXE 3 ... 70
ANNEXE 4 ... 111
« Là où l'esprit souffre, le corps souffre aussi » Paracelse
« De tous les corps de la nature, celui qui agit le plus sur l’homme est l’homme » Stefan Zweig
INTRODUCTION
Parmi les motivations profondes qui poussent un jeune individu à entreprendre des études de médecine, se trouve le noble désir de vouloir aider le malade en le soignant.
Au cours de ses études, les idées préconçues et les attentes passionnées du jeune étudiant font graduellement place à des interrogations et des incertitudes.
Lorsqu'il commence à pratiquer, il est soudain confronté à la réalité, et prend la mesure de ses limites, et des limites de son art. Il découvre qu'il ne pourra pas toujours répondre à la plainte de son patient, qu'il ne pourra pas toujours le guérir, ce qui pourra entrainer un sentiment de frustration.
Les plaintes corporelles peuvent être liées à une souffrance psychique et ne sont pas forcément réceptives à la réponse thérapeutique classique.
Une approche centrée sur le patient en le considérant dans sa globalité corporelle et mentale semble donc intéressante. La définition de la médecine générale proposée par la Société Européenne de Médecine Générale – Médecine de Famille (WONCA)(1), rappelle les six compétences fondamentales de la discipline: les soins centrés sur la personne, l'approche globale et l’adoption d’un modèle holistique (biopsychosocial) en font partie.
L'hypnose est une approche psychocorporelle qui s'intéresse à l'humain dans sa globalité.
C’est une expérience relationnelle mettant en jeu des mécanismes physiologiques et psychologiques permettant à l’individu de mieux vivre, d’atténuer ou de supprimer une pathologie douloureuse aiguë ou chronique (BENHAIEM J.M.)(2). C'est un outil thérapeutique à notre disposition, encore peu connu par la majorité des généralistes.
Certains internes en médecine générale, se sont intéressés à cette pratique, en réalisant une revue de la littérature(3), en enquêtant auprès de médecins généralistes pratiquant l'hypnose(4–6), ou en interrogeant les patients de médecine générale sur leur représentation de l'hypnose(7,8).
Il m'a semblé intéressant, de se tourner vers des patients ayant une expérience de l'hypnose afin de recueillir leurs témoignages et d'apprécier leur vécu.
Je me suis donc penchée sur cette question: Quel est le vécu de patients ayant pratiqué l'hypnose auprès de médecins généralistes ?
L'objectif de notre étude a été, dans un premier temps, de déterminer pour quelles raisons certains patients ont eu recours à l'hypnose : symptômes ou diagnostic initial, parcours de soin, orientation.
Puis secondairement d'identifier les changements opérés, suite au travail d'hypnose, sur la pathologie cible et de façon plus globale dans leur vie quotidienne.
Dans un premier temps, nous présenterons un bref historique de l’hypnose, ses définitions, et ses applications en médecine. Nous évoquerons certaines recommandations concernant la pratique de l’hypnose puis nous aborderons les différentes formations proposées en France.
Dans un deuxième temps, nous présenterons l’étude réalisée, avec une première partie détaillant le matériel et les méthodes, une seconde partie exposant les résultats, puis une discussion dans laquelle les résultats obtenus seront interprétés et comparés aux données de la littérature.
QU'EST‐CE QUE L'HYPNOSE
I Histoire et définition de l'hypnose
I 1.Historique
L'hypnose à été définie de multiples façons tout au long de son évolution (9,10).
L'histoire moderne de l'hypnose commence avec Franz Anton MESMER (1734‐1816) qui peut être considéré comme le précurseur de l'hypnose thérapeutique. Celui‐ci postula l'existence d'un fluide : "le magnétisme animal" qui circule dans l'univers et sa pratique consistait à rétablir la circulation de ce fluide dans les organes.
Son élève, le marquis CHASTENET de PUYSEGUR (1751‐1825) identifia le phénomène de
"transe" associé à l'hypnose à travers l'observation chez ses patients d'un sommeil magnétique ou "somnambulisme". A l'inverse de Mesmer, pour lequel c'était le magnétiseur qui avait le pouvoir de guérir, chez Puységur apparait l'idée que le magnétiseur aide le sujet à parvenir à cet état privilégié dans lequel des possibilités nouvelles apparaissent, mettant ainsi en lumière le rôle actif du patient.
L'abbé FARIA (1756‐1819), moine portugais vivant à Paris, pointa l'importance de la relation médecin‐malade et le pouvoir de la suggestion.
C'est James BRAID, chirurgien écossais, qui introduisit le terme d'hypnotisme dans Neurhypnology or the Rationale of Nervous Sleep (1843) en opposant cette pratique à celle du magnétisme animal: l'hypnose est décrite comme un état de sommeil nerveux induit par la focalisation sur un objet brillant.
En France, l’hypnose connait un renouveau significatif à la fin du XIXe siècle avec l’étude et le traitement des maladies mentales. Deux courants opposés apparaissent avec l’école de la Salpetrière et l’école de Nancy. J.M. CHARCOT (1825‐1893), célèbre neurologue à l’hôpital de la Salpetrière considère que l’hypnose correspond à un état pathologique proche de l’hystérie, tandis que les médecins nancéens A.A LIEBAULT (1823‐1904) et H. BERNHEIM (1837‐1919) envisagent l'hypnose comme un phénomène naturel. L’hypnose utilisée à cette époque, est autoritaire et directive, s’appuyant principalement sur des suggestions directes.
FREUD (1856‐1939), étudie l'hypnose à la Salpêtrière en 1885 et à Nancy en 1889. Il est classique de dire que Freud abandonne secondairement l'hypnose, ne parvenant pas à traiter tous ses patients et effrayé par les transferts amoureux qu'il déclenchait. En réalité, il abandonne les pratiques suggestives et autoritaires du début du siècle et non pas l'induction hypnotique.
Pierre JANET (1859‐1947), philosophe et médecin français, développe de son côté une théorie de la dissociation psychique.
Au début du XXe siècle, l’hypnose connait en France un déclin important mal expliqué, alors que l’on continue à l’étudier aux Etats‐Unis.
Milton H. ERICKSON (1901‐1980), psychiatre américain, a joué un rôle prépondérant dans le domaine de l’hypnose aux États‐Unis. A 17 ans, atteint de poliomyélite, il doit rester alité sans conscience de son corps. Il observe alors ses frères et sœurs en plein apprentissage (langage, marche) pendant de longues heures et va peu à peu commencer à bouger une extrémité, puis l'autre jusqu'à pouvoir mobiliser tout son corps. Erickson a su s'adapter et tirer parti de ses épreuves. Il décrit l'hypnose comme une manière d'aider les patients à dépasser leurs limites tout comme lui‐même a su le faire (11). Un des principes d'Erickson est que toute personne a
dans sa propre histoire les ressources nécessaires pour surmonter les problèmes pour lesquels elle cherche de l'aide. Pendant ses 50 années de pratique, il développe une hypnose non autoritaire basée sur des techniques de suggestions indirectes et de métaphores. Erickson est le fondateur de la Société américaine d'hypnose clinique (1957) et créa l'American Journal of Clinical Hypnosis (1958).
Jay HALEY (1923‐2007), pionnier américain de la thérapie familiale et élève d'Erickson, a introduit la notion de "cycle de vie". Certains symptômes pourraient être la conséquence des difficultés à passer d'une étape à l'autre de la vie. Ainsi la prise en charge doit s'adapter à l'être malade et à son contexte de vie.
En France, c'est Léon CHERTOK (1911‐1991), psychiatre et psychanalyste, qui reprend après la deuxième guerre mondiale le flambeau de l'hypnose. Il met en perspective l'hypnose, la psychosomatique et la psychanalyse.
François ROUSTANG, né en 1923, philosophe, psychanalyste puis hypnothérapeute, propose une réflexion sur le changement en hypnose qui consiste à passer de la rigidité à la souplesse, de l'étroitesse à l'ampleur. L'hypnose permet à la personne, par l'imagination, d'anticiper et de transformer ses comportements et ses agissements. Elle permet de trouver sa place en relation avec les autres et l'environnement. Sa pratique peut devenir un art de vivre(12).
I 2. Définitions
De nombreuses définitions de l’hypnose ont été élaborées. Elles reflètent souvent les convictions théoriques de leurs auteurs.
Aucune définition n’a encore fait l’unanimité à ce jour.
L’encyclopédie médico‐chirurgicale(9) donne en 1991 une définition d’après Jean GODIN ( Psychiatre et Psychologue, fondateur de l’Institut Milton Erickson de Paris et de l'AFNH) :
"L’hypnose est un mode de fonctionnement psychologique dans lequel un sujet, grâce à l’intervention d’une autre personne, parvient à faire abstraction de la réalité environnante tout en restant en relation avec l’accompagnateur."
Pour le docteur Gérard SALEM (psychiatre spécialisé dans la thérapie systémique et l'hypnose), le terme hypnose désigne en fait trois types de phénomènes : l’état hypnotique (ou transe) dans lequel est plongé le sujet hypnotisé, la technique utilisée par l’hypnotiseur, et le type d’interaction particulière qui s'établit entre hypnothérapeute et hypnotisé(13).
François ROUSTANG donne à l'état hypnotique le nom de "veille paradoxale". Elle a d'une part certains attributs du sommeil, puisque l'hypnotisé reste indifférent aux stimuli extérieurs, hormis la voix du thérapeute, elle a d'autre part les caractères de la veille avec une vigilance accrue du sujet à tout ce qui se passe en lui (12).
Dans l'Aide mémoire d'Hypnose(14) écrit en 2010 sous la direction d'Antoine BIOY (professeur de psychologie clinique et psychopathologie à l'Université de Bourgogne , attaché au CHU Bicêtre‐APHP), l'hypnose est également considérée selon deux dimensions centrales:
l'état hypnotique ou état de conscience modifié (qui recouvre à la fois une dissociation psychique et une concentration amplifiée) et la relation hypnotique (relation singulière au praticien). Il s'agit d'un "état de fonctionnement psychologique par lequel un sujet, en relation avec un praticien, expérimente un champ de conscience élargie."
Le Docteur Jean‐Marc BENHAIEM, (médecin généraliste, spécialiste de la douleur et responsable du DU d'Hypnose Médicale de l'Université Paris VI), donne une définition centrée
sur la relation et la douleur : « L’hypnose thérapeutique est une expérience relationnelle mettant en jeu des mécanismes physiologiques et psychologiques permettant à l’individu de mieux vivre, d’atténuer ou de supprimer une pathologie douloureuse aiguë ou chronique»(2).
II Applications de l'hypnose en médecine
II 1. Hypno‐analgésie
Le traitement de la douleur est probablement l’application thérapeutique de l’hypnose la plus connue et la plus utilisée. Elle s’avère efficace pour les douleurs aiguës et chroniques, mais aussi en anesthésiologie. Les nombreuses études sur ce sujet contribuent à légitimer l’hypnose.
La douleur est un phénomène neuropsychologique complexe et multidimensionnel.
Selon la définition traditionnelle de l'IASP (International association for the study of pain), la douleur consiste en " une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle." (15)
Il s'agit donc d'une expérience subjective et l'on distingue quatre composantes interactives dans la perception de la douleur: sensori‐discriminative, affective et émotionnelle, cognitive, et enfin comportementale. L'ensemble de ces dimensions est lui‐même sous l’influence de facteurs environnementaux, professionnels, familiaux, sociaux et culturels, passés ou présents (16).
L'hypnose propose une approche particulièrement adaptée aux situations de soin ou se pose la question de la douleur et de son cortège d'éléments co‐morbides.
Le mécanisme de l'analgésie hypnotique repose sur deux grandes catégories, selon qu'elles mettent en avant le processus psychologique ou physiologique.
Ernest HILGARD, psychologue américain, montra que l'augmentation de la tolérance à la douleur expérimentale (déclenchée par exemple, par l'immersion de la main dans un bain d'eau glacée) était directement corrélée à la suggestibilité des sujets. Les patients les plus suggestibles, avaient une réduction de la sensation douloureuse sans modification des réactions physiologiques induites par la douleur (augmentation de la pression artérielle, tachycardie). A partir de cette expérience, il développe la théorie de la "néo‐dissociation". L'analgésie hypnotique résulterait donc de la capacité de certains sujets à établir une "barrière" entre les niveaux inférieurs et les niveaux supérieurs impliqués dans la perception consciente (17).
Les physiologistes quant à eux, se sont penchés sur la modulation de la perception douloureuse par l'hypnose en observant ce qui se passe d'un point de vue cérébral (18). En 1997, l'équipe de Pierre RAINVILLE, à Montréal, a réalisé une étude de référence, dans laquelle il explorait les mécanismes cérébraux de la modulation de la perception de la douleur. Dans cette expérience, les sujets devaient plonger la main dans une eau à 47°C et étaient répartis en deux groupes. Un groupe recevait des suggestions d'intensité sensorielle («Vous pouvez tourner le bouton et diminuer la force de la sensation») et cela diminuait l'activité du cortex somato‐
sensoriel. L'autre groupe bénéficiait de suggestions visant à atténuer spécifiquement le désagrément («Vous êtes de plus en plus confortable») et cela diminuait l'activité du cortex cingulaire antérieur, région reliée au système limbique et aux émotions(19).
D'autres études en imagerie cérébrale ont montré que les suggestions hypnotiques de diminution de la douleur ou de changement du sentiment de menace, entrainaient une diminution significative dans l'activité des régions cérébrales concernées(20).
Des études électrophysiologiques du réflexe RIII ont permis de montrer que l’analgésie hypnotique repose en partie sur la mise en jeu de systèmes capables de réduire la transmission des informations douloureuses, dès leur premier relai dans la moelle épinière. Ce réflexe, dont le seuil d’apparition et l’amplitude sont directement corrélés au seuil et à l’intensité de la douleur, est inhibé par des suggestions verbales d’analgésie chez environ 60% des sujets(21).
On peut donc dire que l'hypnose va agir sur les composantes sensorielles et émotionnelles de la douleur. Elle module l'intensité de la sensation douloureuse et de la composante émotionnelle en agissant au niveau cérébral et spinal.
II 1.1. Douleurs aigues
L'hypnose est une pratique utilisée pour l'analgésie qu'elle procure lors des soins, qu'ils soient désagréables ou douloureux, Le but est non seulement de se débarrasser de la dimension inconfortable de la douleur mais aussi de vivre le soin dans un contexte plus ludique, plus agréable et plus sécure.
Son utilisation est particulièrement bénéfique dans la prise en charge des plaies et brûlures chez l'enfant et l'adulte(22), lors des examens médicaux désagréables, en obstétrique lors de l'accouchement(23).
II 1.2. Douleurs chroniques
Diverses recherches cliniques mettent en évidence de bonnes réponses au traitement par l'hypnose thérapeutique chez les patients adultes ou enfants, présentant des douleurs chroniques (24). Elle peut être appliquée dans le traitement des lombalgies chroniques (25), des migraines et des céphalées de tension (26), de la fibromyalgie (27), de l'algohallucinose (28), de l'algodystrophie, des douleurs de la polyarthrite...
Ces études montrent les bénéfices de l'hypnose et l'intérêt de l'apprentissage de l'auto‐
hypnose pour soulager et/ou prévenir les douleurs chroniques.
Ces bénéfices peuvent concerner la diminution du nombre de crises, de leur intensité, de l'angoisse liée à la douleur, et même parfois une disparition progressive et complète des douleurs.
II 2. Hypno‐sédation en chirurgie
L'hypno‐sédation combine l'anesthésie locale, la sédation intraveineuse consciente et l'hypnose. Cette technique permet d'améliorer le vécu de la chirurgie, de baisser la consommation des sédatifs et antalgiques habituels, et d'améliorer la fatigue et l'anxiété des patients en post opératoire (29).
II 3. Accompagnement en cancérologie et situation palliative
En accompagnement de la chimiothérapie, l'hypnose a montré son efficacité sur les nausées, vomissements, ainsi que sur la douleur et la souffrance globale (30).
En soin palliatif, l’hypnose est utilisée pour aider le patient à retrouver un sentiment de contrôle et de sérénité face à sa fin de vie : « L’hypnose peut lui permettre de prendre le recul nécessaire, de diminuer l’anxiété, de mieux gérer la douleur et de garder un rôle actif vis‐à‐vis des soignants, comme de sa famille et de son entourage »(31).
II 4. Pathologies dites "psychosomatiques"
Les indications de l'hypnose dans les pathologies somatiques se sont multipliées ces dernières années. Il peut s'agir d'une technique stratégique visant à modifier une problématique personnelle, la perception d'un environnement, d'un symptôme ou d'une technique d'accompagnement et de réassurance. Il est question d'un accompagnement aux soins, voire d'une alternative dans la prise en charge (32).
II 4.1. Trouble fonctionnel digestif
L'hypnose est particulièrement utile dans le traitement des colopathies fonctionnelles et des troubles dyspeptiques(33–35).
Une méta‐analyse réalisée sur sept essais contrôlés et incluant 374 patients souffrant de colopathie fonctionnelle a été publiée dans the Journal of Neurogastroenterology and Motility en mars 2014. Cette étude conclue aux bénéfices de l’hypno‐thérapie dans l’amélioration des symptômes gastro‐intestinaux à court terme chez les patients souffrant du syndrome de l’intestin irritable (36).
II 4.2. Dermatologie
Des études mettant en lien suggestion et stimulation du système immunitaire permettent d’observer la régression des lésions cutanées dans des pathologies diverses comme le psoriasis, l’eczéma, ou l’urticaire, ainsi que la disparition de verrues ou d’un prurit (37).
II 5. Troubles sexuels
‐ Dysfonction sexuelle chez l'homme :
Le traitement par hypnose de l'éjaculation prématurée est rapporté par de nombreux auteurs avec des résultats intéressants (38). En combinant psychothérapie et hypnose dans le traitement de l'impuissance d'origine psychogène, Crasilneck rapporte un suivi de 400 patients de 1968 à 1973 avec des résultats d'amélioration dans 80% des cas (39).
‐Dysfonction sexuelle chez la femme :
L'hypno thérapie peut être utilisée dans de nombreuses situations, notamment dans les cas de dyspareunie, d'anorgasmie, de perte de libido (40).
II 6. Addictions‐Compulsions
La dépendance ne devient une véritable addiction que dans les situations où le sujet utilise de façon excessive et compulsive un comportement ou un produit pour pallier à une souffrance, une angoisse ou un ressenti de manque.
II 6.1. Dépendance aux toxiques
La demande la plus fréquente pour arrêter un comportement de dépendance concerne le tabac.L'hypnose ne peut pas être appliquée de façon protocolaire ou sous forme de recette, mais si le patient est volontaire, il connaîtra un fort taux de réussite. La reprise de confiance et l'estime de soi participe à l'efficacité de cette prise en charge. Il s'agit d'affaiblir l'envie de fumer et de renforcer la volonté d'arrêter (41,42).
La toxicomanie est une problématique complexe, qui mêle addiction, trouble de la personnalité, psycho‐traumatisme, dépression et anxiété. L'hypnose met en lien et crée une unité. Il s'agit de permettre au toxicomane de réinventer un présent protecteur et porteur d'un devenir (43).
L'hypnose peut également apporter une aide au sevrage alcoolique (44,45).
II 6.2. Troubles alimentaires
Dans les troubles de la conduite alimentaire, la nourriture devient une drogue et une obsession, oscillant entre restriction, gavage et rejet. La pratique clinique est forcément
complexe et l'hypnose permet de travailler sur des aspects et éléments d'histoire tant positifs que négatifs (46).
II 7. Troubles identitaires et dépression
II 7.1 "Stress" et anxiété
L'anxiété est l'émotion du futur. Plus elle contient une sensation de "danger" accompagnée de sentiment de "perte de contrôle", plus elle est ressentie comme excessive et débordante, et se traduit par une souffrance. L'approche hypnotique permet de développer le sentiment de vivre et ressentir dans le présent, d'être actif et de reprendre le contrôle.
II 7.2. Phobie et attaque de panique
Dans les troubles phobiques, l'hypnose va aider le patient à désamorcer l'attaque de panique, à retrouver une sécurité intérieure.
II 7.3. Syndrome dépressif
L'intervention par l'hypnose dans la prise en charge des états dépressifs va permettre la restauration de l'estime de soi, du sentiment de contrôle et la redécouverte de l'élan vital (47,48).
II 8. Troubles du sommeil
Concernant les causes psychologiques les plus fréquentes de dérèglement du sommeil, on trouve les ruminations, une hyperactivité cognitive (pensées qui se succèdent, planification de tâches...), une charge anxieuse importante (angoisse à l'endormissement) et/ou des conflits psycho dynamiques (s'exprimant sous forme de cauchemars par exemple). Dans ces situations, l'hypnose et l'apprentissage de l'auto‐hypnose s'avère souvent profitables (49).
II 9. Acouphènes
Si l’hypnose ne supprime ni l’acouphène ni sa cause, elle permet d’apprendre à gérer l’anxiété qu’elle déclenche et à ne plus tenir compte de la gêne engendrée.
Des exemples d’application attestent de résultats très positifs et témoignent que c’est possible(50).
II 10. Gériatrie
La personne âgée est progressivement soumise à une fragilisation du corps et de l'être nécessitant une souplesse d'adaptation. L'hypnose peut lui permettre, en contactant ses souvenirs de consolider le présent et de favoriser la projection vers l'avenir (51,52).
II 11. Troubles de l'enfance
L'hypnose qui fait appel à l'imaginaire, est particulièrement accessible aux enfants qui font très facilement "comme si". L'approche hypnotique peut les aider pour des troubles de l'apprentissage, de l'attention, une énurésie, une angoisse de séparation...
II 12. Obstétrique
L’hypnose est utilisée en obstétrique dans l'accompagnement de la grossesse et du postpartum. Elle permet de vivre plus sereinement cette expérience nouvelle de la vie d'une femme qui correspond à une transformation corporelle et de l'image de soi‐même. Différentes études ont montré l'impact de l'utilisation de l'hypnose durant l'accouchement avec une réduction du temps de travail (53) et une réduction de l'utilisation d'antalgiques.
L'hypnose a également des bénéfices après l'accouchement avec une diminution de la dépression du post‐partum. Enfin l'hypnose peut être utilisée dans l'accompagnement des Fécondations In Vitro ou Interruption Volontaire de Grossesse.
III L’hypnose et les recommandations de prise en charge
L’hypnose à visée antalgique est inscrite dans la version 2006 de la classification commune des actes médicaux (acte ANRP001 de la CCAM) après avis favorable, avec recommandations particulières de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé en 2000.
L’académie Nationale de Médecine, dans un rapport du 5 mars 2013, reconnait l’utilité de l’hypnose médicale notamment pour la prise en charge de la douleur liée aux gestes invasifs chez l’enfant et l’adolescent mais également pour soulager les effets secondaires des chimiothérapies anticancéreuses (54).
L’hypnose médicale étant aujourd’hui reconnue scientifiquement, elle commence à faire partie des recommandations de prise en charge de certaines pathologies.
‐Le périodique «la douleur : des recommandations à la pratique» de mars 2009 est consacré à l’utilité de l’hypnose dans le traitement de la douleur.
‐L’H.A.S (Haute Autorité de Santé) inclut l’hypnose dans les recommandations professionnelles pour la prise en charge non médicamenteuse de la polyarthrite rhumatoïde en mars 2007.
‐L’A.F.S.S.A.P.S (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) recommande en juin 2009 l’utilisation de l’hypnose dans la prise en charge des migraines de l’enfant.
‐L’E.U.L.A.R (the European League Against Rheumatism) recommande également l’utilisation de l’hypnose dans le traitement des fibromyalgies.
IV La formation des professionnels
Actuellement en France, l'enseignement de l'hypnose peut être dispensé soit par des formations universitaires proposées par certaines facultés de médecine, soit par des organismes privés.
Le nombre d'universités proposant un diplôme Universitaire d'hypnose médicale s'accroit progressivement:
‐ la faculté de Nantes où le responsable universitaire est le Pr G. DABOUIS (Responsable de l'unité de soin palliatif)
‐ la faculté de Bordeaux où le responsable universitaire est le Pr F. SZART (Chef de pôle d'Anesthésie‐réanimation)
‐ la faculté de Paris VI où le responsable universitaire est le Pr P. CORIAT (chef de service d’anesthésie‐réanimation à l’hôpital de la Pitié‐Salpêtrière) et le directeur de l’enseignement le Dr J‐M. BENHAIEM.
‐ la faculté de Paris Sud où le responsable universitaire est le Pr P. HARDY (chef de service de psychiatrie au C.H.U du Kremlin‐Bicêtre) et le directeur de l’enseignement le Dr J. BECCHIO (médecin généraliste)
‐ la faculté de médecine de Montpellier/ Nîmes où le responsable universitaire est le Pr P.
COUBES (neurochirurgie pédiatrique au C.H.U. de Montpellier) et le directeur de l’enseignement le Dr I. NICKLES (médecin généraliste)
‐ la faculté de Limoges où le responsable est le Pr JP CLEMENT (Chef de service de psychiatrie)
‐ la faculté de Dijon où le responsable de l'enseignement est le Pr A. BIOY (professeur de psychologie)
‐ la faculté de Toulouse où les responsables sont les Pr H. CHAP, Pr D. ROUGE et Pr L.
SCHMITT (Chef de service de psychiatrie)
Un diplôme Inter‐Universitaire Dijon‐Brest voit le jour en janvier 2015
Il existe également de nombreuses associations françaises proposant une formation d'hypnose aux professionnels de santé:
‐ L'IFH: Institut Français d'Hypnose coordonné par le docteur Didier MICHAUX (psychologue)
‐ L'AFEHM: Association Française pour l'Etude de l'Hypnose Médicale coordonnée par le docteur Jean‐Marc BENHAIEM (médecin généraliste directeur de l’enseignement du D.U.
d’hypnose à Paris VI)
‐ L’AFHyp: Association Française d’Hypnose coordonnée par le Dr J. BECCHIO (médecin généraliste directeur de l’enseignement du D.U. d’hypnose clinique à Paris Sud)
‐ L'AFNH: Association Française de Nouvelle Hypnose coordonnée par Olivier PERROT (Psychologue et successeur de J. GODIN).
‐ Les Instituts Milton H. Erickson regroupés au sein de la CFHTB: Confédération Francophone d'Hypnose et de Thérapie Brève fondée par le docteur Patrick BELLET, dont le siège initial est à Vaison‐la‐Romaine.
L'hypnose est représentée sur le plan international notamment avec la CFHTB qui représente environ 3000 professionnels de France, Belgique, Suisse et Québec. Cette association a pour buts l'harmonisation des programmes de formation à l'hypnose et aux psychothérapies brèves et le développement de travaux de recherche scientifique et clinique dans ces domaines.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
I Première approche du sujet
J'ai découvert l'hypnose médicale au cours de mon externat, lors de ma rencontre avec le docteur SAGE, dermatologue, pratiquant l'hypnose une demi‐journée par semaine dans le service de dermatologie du CHU de Dijon. J'ai également été sensibilisée au sujet grâce à ma mère, Marianne LACROIX, kinésithérapeute exerçant en centre de rééducation, formée secondairement à la sophrologie et à l'hypnose, afin de pouvoir proposer une prise en charge complémentaire aux patients. J'ai enfin entendu parler de l'hypnose par le docteur GAGNERET‐CHAGUE, médecin généraliste, spécialiste de la douleur et amie de la famille, pratiquant l'hypnose et l'acupuncture, initialement au centre de traitement de la douleur du Centre Georges‐François Leclerc (centre de lutte contre le cancer à Dijon), puis à la consultation de la douleur du CHU de Dijon et en cabinet privé.
Afin de mieux cerner ce qu'était l'hypnose médicale, sujet encore assez mystérieux pour moi, j'ai fait dans un premier temps une recherche bibliographique et lu plusieurs livres et articles de revues sur le sujet (Découvrir l'hypnose de Antoine BIOY, Qu'est‐ce que l'hypnose de François Roustang, L'hypnose de Patrick BELLET, revues Hypnose et Thérapies Brèves).
J'ai consulté différents sites d'écoles proposant une formation en hypnose (l'IFH, l'AFEH, et les Instituts Milton H. Erickson). La formation en France est principalement assurée par des praticiens expérimentés au sein d'associations professionnelles, en dehors d'un enseignement officiel. Je me suis intéressée aux écoles s'adressant aux professionnels de santé uniquement.
J'ai également rencontré plusieurs hypnothérapeutes afin qu'ils me parlent de leur pratique de l'hypnose:
‐Le docteur GAGNERET‐CHAGUE, titulaire du DU d'hypnose médical Paris VI de la Pitié Salpêtrière, formée à l'AFEHM et à l'IFH, exerçant actuellement en cabinet et à la consultation douleur du CHU de Dijon.
‐Frédéric RENON et Catherine GARON, infirmiers anesthésistes exerçant à l'hôpital de Bourges,
tous deux titulaires du DU d'hypnose de Toulouse, formés également à l'AFNH (Association Française de la Nouvelle Hypnose à Paris Diderot). Ils exercent en alternance dans le même cabinet à Bourges et appliquent également leurs connaissances en hypnose au bloc opératoire de façon assez systématique afin d'améliorer le vécu de l'anesthésie.
‐Catherine SIMON, hypnothérapeute, qui n'est pas professionnelle de santé mais a découvert
cette pratique pour elle‐même, puis s'est formée à l'Institut Centre France d’Hypnose Ericksonienne à Châteauroux. Elle est installée à la Chapelle d'Angillon dans le Cher.
Ces entretiens m'ont permis de mieux cerner les multiples indications de l'hypnose:
douleurs chroniques, anxiété, phobies, insomnie, eczéma, psoriasis, addictions, troubles alimentaires, acouphènes, colopathie fonctionnelle, traitement des effets secondaires des chimiothérapies, troubles de l'attention chez l'enfant, énurésie, accompagnement des troubles de la stérilité...
Il s'agit principalement de pathologies chroniques avec une composante psychique. Soit le psychique est à l'origine de la pathologie (maladies psychosomatiques), soit la pathologie a un retentissement psychique (traitement lourd du cancer, trouble de la fertilité...).
Intéressée dans un premier temps par la prise en charge des patients douloureux en hypnose, j'ai finalement préféré ouvrir le champ d'étude à tout patient ayant expérimenté quelle que soit la demande ou le symptôme évoqué. J'ai alors pu définir clairement ma question de recherche.
II Méthode et Population
La méthode choisie pour l’étude est une méthode qualitative par entretiens semi‐dirigés individuels. La recherche qualitative ne cherche pas à quantifier où à mesurer, elle consiste à recueillir des données verbales permettant une démarche interprétative. Cette méthode permet d'explorer les émotions, les sentiments des patients ainsi que leurs comportements et leurs expériences personnelles. La recherche qualitative est particulièrement adaptée à la recherche en médecine générale, car elle permet un abord plus élargi de la compréhension de la santé et des déterminants des soins(55)(Exercer 2008).
L'objectif n'était pas de quantifier la diminution des symptômes des patients ayant expérimenté l'hypnose; mais de comprendre les raisons les ayant amenés à se tourner vers cette pratique et les changements opérés grâce à cette prise en charge.
Notre travail porte sur l'expérience des patients.
Pour cela, 21 patients ont été interrogés, recrutés par l'intermédiaire de 3 médecins généralistes dijonnais pratiquant l'hypnose et ayant accepté de participer à l'étude.
J'ai d'abord réalisé une liste des médecins généralistes exerçant l'hypnose aux alentours de Dijon.
La pratique de l’hypnose médicale n’étant pas référencée au Conseil de l'Ordre, j'ai dans un premier temps utilisé le répertoire des principales écoles de formation dont l’AFEHM (Association Française pour l’Étude de l’Hypnose Médicale), et IFH (Institut français d'Hypnose).
Les quatre médecins contactés ont été formés à l'IFH.
Mon premier contact a été par mail, puis j'ai rencontré chacun d'entre eux pour leur exposer mes objectifs et le mode de recrutement des patients.
‐ Docteur Bertrand FAYARD, médecin généraliste formé à l'hypnose à la Pitié Salpêtrière où il a obtenu son DU en 2006, puis à l'IFH. Il exerce actuellement exclusivement en temps qu'hypnothérapeute, en cabinet et au centre de traitement de la douleur du Centre Georges‐
François Leclerc (CGFL: centre de lutte contre le cancer à Dijon).
‐Docteur Claudine GAGNERET‐CHAGUE, médecin généraliste, spécialiste de la douleur, pratiquait initialement l'acupuncture au CGFL, avant de se former à l'hypnose à la Pitié Salpêtrière où elle a obtenu son DU en 2002, puis à l'IFH. Actuellement, elle exerce l'hypnose en cabinet et au centre antidouleur du CHU de Dijon. Elle garde également une activité en PMI.
‐ Docteur Nadine DEPOIL, médecin généraliste, formée à l'IFH et exerçant depuis octobre 2012 de façon ponctuelle en plus de son activité de médecin généraliste. Docteur DEPOIL n'a pu m'adresser qu'une seule patiente étant donné son activité débutante en hypnose.
‐Docteur Frédéric CUBILLE, médecin généraliste et maitre de stage des universités à Dijon, s’est formé à l'IFH et pratique l’hypnose de façon ponctuelle dans la prise en charge des addictions au tabac. Très occupé par ses diverses fonctions, celui‐ci n’a pas pu m’adresser de patient durant la période de l’étude.
Chacun des médecins devait proposer à ses patients vus en consultation pour une séance d'hypnose, s'ils consentaient à me parler de leur expérience, puis ils me transmettaient les contacts des patients volontaires.
En pratique, les hypnothérapeutes ne pouvaient pas proposer à l'ensemble de leurs patients (première consultation, échange difficile), mais dans la mesure du possible, ne devaient pas sélectionner les "bons" candidats.
Le critère d'inclusion était d'avoir eu recours à l'hypnose auprès d'un des médecins hypnothérapeutes dijonnais participant à l'étude.
Je contactais ensuite les patients ayant donné leur consentement, pour convenir d'un moment et d'un lieu de rencontre.
Les derniers entretiens ont été sélectionnés afin d'obtenir un échantillonnage raisonné, en veillant à une diversité des pathologies prises en charge en hypnose, diversité des genres (équilibre homme/femme), de l'âge, de la profession, de l'adressage.
Le recueil des données s’est arrêté à saturation.
III Le recueil des données
Une première trame d'entretien a été réalisée à partir de mes lectures, des entretiens préliminaires réalisés auprès des hypnothérapeutes (le docteur GAGNERET‐CHAGUE, Frédéric RENON et Catherine GARON, Catherine SIMON) et des hypothèses émises. Cette trame a subi plusieurs modifications suite aux premiers entretiens. Elle explorait la prise en charge initiale du patient, les raisons l'ayant amené à pratiquer l'hypnose, les changements observés sur les symptômes initiaux, et de manière plus globale sur le rapport au monde et aux autres.
Les entretiens étaient réalisés dans un lieu neutre et calme, autant que possible. La majorité d'entre eux ont été réalisés le week‐end, au cabinet du kinésithérapeute Pierre‐Olivier LACROIX (mon père). L'entretien avait lieu au domicile du patient si celui‐ci ne pouvait pas se déplacer jusqu'au cabinet.
IV Retranscription et analyse
Les entretiens ont été intégralement enregistrés avec un dictaphone numérique, après avoir obtenu l’accord oral des participants au début de chaque entretien. Puis, les enregistrements ont été intégralement retranscrits. Il a été procédé à une suppression de l’identité des participants afin de préserver leur anonymat.
L’analyse thématique du contenu a suivi plusieurs étapes :
‐ Lecture et relecture des verbatims, afin de s’imprégner du texte et de son sens.
‐ Codage de l’ensemble des verbatims. Le codage consiste à sortir de son contexte un morceau de texte pour le rendre sémantiquement indépendant. C'est l'identification des plus petites entités porteuses de sens par rapport à la question de recherche. C’est aussi une décontextualisation. Un code regroupe le même type de contenu. Cette étape a été réalisée indépendamment, en double aveugle par la chercheuse et le directeur de thèse. Les codes ont été mis en commun et confrontés, au fur et à mesure du travail, avec enrichissement progressif de la grille de codes(56).
‐Réarrangement des codes en une liste de catégories faisant émerger les thèmes principaux.
‐Discussion par comparaison à la littérature existante.
RÉSULTATS
I Caractéristiques de la population
Au total, 21 entretiens ont été réalisés entre avril 2013 à mars 2014.
Leur durée variait de 10 minutes à 1 heure, avec une moyenne de 30 minutes.
Les deux premiers entretiens étaient des entretiens tests qui ont été inclus à l'étude. Le premier était un patient du docteur GAGNERET‐CHAGUE et le second, un patient du docteur MOLIMARD, pris en charge en hypnose auprès de l'infirmier anesthésiste Frédéric RENON.
Quinze patients interviewés ont été recrutés par le docteur GAGNERET‐CHAGUE, 4 par le docteur FAYARD, 1 par le docteur DEPOIL.
Trois patients ont refusé de participer à l'entretien après recrutement par les médecins.
Deux patients ne se sont pas présentés au rendez‐vous programmé.
La saturation semblait atteinte à partir de l'entretien 19, puisque la lecture du matériel n’apportait plus de nouveaux éléments pouvant enrichir le travail. Quelques codes supplémentaires ont été identifiés dans le dernier entretien, mais aucune véritable idée nouvelle n'en n'est ressortie.
