Académie d’Orléans –Tours Université François-Rabelais
FACULTÉ DE MÉDECINE DE TOURS
Année 2014 N°
Thèse pour le
DOCTORAT EN MÉDECINE Diplôme d’État
Par
Valérie Lafon
Née le 20 avril 1982 à Toulouse (31)
Présentée et soutenue publiquement le 12 septembre 2014
TITRE
FACTEURS ASSOCIÉS AUX DOULEURS PERSITANTES POSTOPÉRATOIRES
APRÈS PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE
RÉSUMÉ
Introduction : Après prothèse totale de hanche (PTH), des douleurs postopératoires persistent chez 27 à 28% des patients. Leur intensité est modérée à sévère chez 5 à 11% des patients. Leur survenue est associée à la présence de douleurs pré et postopératoires immédiates. Les autres facteurs associés à leur survenue sont mal identifiés, notamment ceux liés aux protocoles chirurgicaux et aux antalgiques utilisés en péri-opératoire.
Objectif : Étudier les facteurs associés à la présence de douleurs postopératoires persistantes 6 mois après PTH, en particulier les facteurs chirurgicaux et les protocoles antalgiques.
Matériel et méthodes : Une étude mono centrique prospective incluant les patients opérés pour une prothèse totale de hanche au CHU de Tours de janvier 2006 à janvier 2012 a été réalisée. Parmi les 851 patients pouvant être inclus, 718 patients (84%) ont répondu à un questionnaire téléphonique. Les 4 critères principaux étaient la présence de douleur au repos, à la marche, la présence de douleurs modérées à sévères au repos, à la marche. Leur association avec des données démographiques, les comorbidités, les données chirurgicales et les protocoles antalgiques ainsi que les douleurs pré et post-opératoires immédiates a été testée par une analyse univariée puis une régression logistique.
Résultats : Après régression logistique, des douleurs préopératoires au repos ailleurs qu’à la hanche opérée, une fracture per ou postopératoire et l’absence d’administration périopératoire de kétamine étaient associés à 3 ou 4 des 4 critères principaux. L’utilisation chronique préopératoire d’anxiolytiques, des douleurs préopératoires anciennes (>2 ans), un jeune opérateur, la survenue postopératoire précoce de douleur modérée à sévère, une complication septique du site opératoire, étaient des facteurs associés à 1 ou 2 des 4 critères principaux.
Aucun des facteurs chirurgicaux testés n’était associé indépendamment aux critères principaux.
Conclusion : Ces facteurs devraient être pris en compte lors de l’information préopératoire des patients, ainsi que pour l’élaboration des protocoles chirurgicaux et surtout antalgiques péri-opératoires.
Mots-clés : Douleurs Persistantes Post Opératoires, Prothèse Totale de Hanche, Facteurs
chirurgicaux, Protocoles antalgiques.
ABSTRACT
Background: After Total Hip Replacement (THR), the postoperative pain persists in 27-28%
of patients. Its intensity is moderate to severe in 5-11% of patients. Their occurrence is associated with the presence of immediate pre and post-operative pain. Other factors associated with their occurrence are poorly identified, including those related to surgical procedures and analgesics used perioperatively.
Objective: Examine factors associated with the presence of persistent postoperative pain 6 months after THR, especially surgical factors and analgesics protocols.
Methods: A prospective single-center study including patients undergoing total hip replacement at the University Hospital of Tours from January 2006 to January 2012 was performed. Among the 851 patients includable, 718 patients (84%) responded to a telephone questionnaire. The four main criteria were the presence of pain at rest, walking, the presence of moderate to severe pain at rest, walking. Their association with demographic data, comorbidities, surgical data and analgesic protocols and pre and immediate post-operative pain was tested by univariate analysis and logistic regression.
Results: After logistic regression, pre operative pain at rest other than the operated hip, intraoperative or postoperative fracture and no perioperative administration of ketamine were associated with three or four of the four main criteria. Preoperative chronic use of anxiolytics, old preoperative pain (> 2 years), a young surgeon, early postoperative occurrence of moderate to severe pain, septic complication of surgical site, were factors associated with 1 or 2 of the four main criteria. None of the tested surgical factors was independently associated with the main criteria.
Conclusion: These factors should be taken into account in the preoperative patient information, as well as for the development of surgical and especially perioperative analgesic protocols.
Key words: Persistent Post Surgical Pain, Total Hip Replacement, Surgical procedures,
SERMENT D’HIPPOCRATE E n présence des Maîtres de cette Faculté,
de mes chers condisciples et selon la tradition d’Hippocrate,
je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,
et n’exigerai jamais un salaire au‐dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs
ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couverte d’opprobre et méprisée de mes confrères
si j’y manque.
REMERCIEMENTS
À Monsieur le Professeur Fusciardi, de me faire l’honneur de présider cette thèse. Vous m’avez apporté votre soutien à un moment clé pour moi, ce qui m’a permis de reprendre ma formation d’Anesthésie – Réanimation.
À Monsieur le Professeur Laffon de me faire l’honneur d’être dans le jury de ma thèse.
Vous nous permettez de bénéficier d’un enseignement de qualité tant au plan théorique que pratique.
À Messieurs les Professeurs Favard et Rosset de me faire l’honneur d’être dans le jury de ma thèse et d’illustrer la collaboration entre les services de chirurgie (orthopédique) et d’anesthésie.
À Monsieur le Professeur Remérand d’avoir dirigé ce travail et de m’avoir accordé de votre temps. J’ai pu ainsi me baser sur de nombreuses années de recueil de données et m’appuyer sur votre expérience en tant que directeur de thèse.
Aux équipes d’Anesthésie – Réanimation de Tours et Orléans pour l'accueil et toutes les connaissances partagées.
A mes co internes d'Anesthésie, Jess, Hichem, Léo, HB, Jeje, Sarah, sans oublier mes co internes d'Orléans, Adeline, Alex, Aurélie, Elo, ainsi que tous les autres, pour tous ces moments partagés et le soutien apporté dans les situations difficiles.
A mes amis de Toulouse et de Tours, Élo, Mélanie, Fab, Sarah, pour leur soutien, leur écoute et leurs conseils.
A ma famille, mes parents, mon frère et Vincent, pour m'avoir supportée pendant cette
période et toutes ces années de formation.
SOMMAIRE
RÉSUMÉ ... 2
ABSTRACT ... 3
REMERCIEMENTS... 9
1. INTRODUCTION... 12
2. MATÉRIEL ET MÉTHODES ... 13
2.1. Type de l’étude ... 13
2.2. Inclusion des patients ... 13
2.3. Prise en charge anesthésique préopératoire ... 13
2.4. Anesthésie et analgésie postopératoire ... 14
2.5. Technique chirurgicale ... 15
2.6. Récupération fonctionnelle durant l’hospitalisation... 15
2.7. Données colligées ... 15
2.8. Questionnaire d’évaluation des DPPO... 16
2.9. Analyse statistique... 16
3. RÉSULTATS... 17
3.1. Population étudiée ... 17
3.2. Caractéristiques des patients... 17
3.3. Incidence des DPPO ... 17
3.4. Retentissement des DPPO ... 17
3.5. Facteurs associés à la survenue de DPPO ... 17
4. DISCUSSION ... 19
RÉFÉRENCES ... 23
FIGURE 1 : Incidence des douleurs préopératoires à J-1 et des DPPO à J30-J90-J180 26 TABLEAU 1 : Retentissement des DPPO ... 27
TABLEAU 2 : Facteurs associés aux DPPO ... 28
TABLEAU 3 : Facteurs associés aux DPPO modérées à sévères ... 29
ANNEXE 1 : Questionnaire à J-1 ... 30
ANNEXE 2 : Questionnaire à J7 ... 32
ANNEXE 3 : Questionnaire à J30-90-180... 34
1. INTRODUCTION
En orthopédie, les douleurs préopératoires constituent l’un des principaux symptômes motivant la réalisation de la chirurgie. Les Douleurs Persistantes Post Opératoires (DPPO) après ce type de chirurgie comprennent des douleurs résiduelles et des Douleurs Chroniques Post Opératoires (DCPO). Les douleurs résiduelles sont définies comme des douleurs préopératoires ne disparaissant pas après l’intervention. Les DCPO sont définies comme des douleurs apparaissant au décours de l’intervention, persistant plus de 2 mois après une chirurgie, sans étiologie retrouvée (1). L’analyse des DPPO est donc complexe. Après chirurgie orthopédique lourde, seules les DPPO sont rapportées, sans distinguer les douleurs résiduelles des DCPO. Après Prothèse Totale de la Hanche (PTH), 24% à 27% des patients ont des DPPO à la marche (2)(3)(4). Parmi les patients ayant des DPPO, 90% sont gênés dans leur vie quotidienne (2).
Quelques facteurs ont été associés à la survenue de DPPO après PTH, comme le sexe féminin (4), la dépression (4)(3), la présence d’une douleur préopératoire modérée à sévère au repos (score EVA > 3) (5) et une douleur postopératoire modérée à sévère (2). Dans ces études, contrairement à ce qui a été proposé pour améliorer la qualité des études sur les DCPO (6) aucune caractéristique de l’analgésie postopératoire ou de la technique chirurgicale n’a été testée. Pourtant, certains protocoles antalgiques permettent de diminuer l’incidence des DPPO, comme une analgésie péri-opératoire comprenant de la Kétamine (7) ou de la Gabapentine (8). Par ailleurs, quelques facteurs chirurgicaux ont été identifiés comme pouvant générer des DPPO. Premièrement, la lésion per-opératoire d’un nerf peut être responsable de causalgies (4). Ce type de lésion surviendrait chez 0,3 à 1% des patients après PTH (9). Deuxièmement, l’inadaptation de la tête de la prothèse fémorale est associée à des DPPO à 24 mois (10). Un diamètre d’implant de tête fémoral de plus de 6 mm par rapport à la tête fémorale native est à l’origine de DPPO chez 59% de patients opérés versus 9%
asymptomatiques (10).
Au total, les mécanismes physiopathologiques pour expliquer la survenue des DPPO après PTH sont très peu connus. Ainsi, des paramètres aussi simples que l’analgésie postopératoire et certains aspects techniques de l’arthroplastie (voies d’abords, utilisation de ciment) n’ont pas été étudiés. Pourtant ils pourraient inciter à modifier la prise en charge de certains patients.
Les objectifs de l’étude sont d’identifier les facteurs associés à la survenue de DPPO à 3-6
mois après PTH. Les facteurs chirurgicaux et ceux liés aux protocoles antalgiques
postopératoires seront plus particulièrement détaillés.
2. MATÉRIEL ET MÉTHODES 2.1. Type de l’étude
Il s’agit d’une étude prospective de janvier 2006 à janvier 2012 inclus au CHU de Tours.
2.2. Inclusion des patients
Cette étude comprend les 160 patients inclus lors d’une étude randomisée sur la Kétamine et une seconde série de patients inclus dans une étude rétrospective sur le Nefopam. Par la suite, une étude prospective observationnelle a été réalisée durant 5 ans. Cette étude observationnelle ne modifiant pas la prise en charge des patients, l’avis du comité d’éthique n’a pas été demandé. Toutefois, les patients donnaient leur consentement écrit pour participer à cette étude lors de la visite pré anesthésique.
Les critères d’inclusion étaient :
Age supérieur à 18 ans,
PTH primaire programmée au CHRU de Tours de janvier 2006 à janvier 2012.
Les critères d’exclusion étaient :
Indication carcinologique de PTH,
Incapacité du patient à utiliser l’Echelle numérique Simple (ENS) de douleur (0 = aucune douleur, 10 = pire douleur envisageable) ou une pompe d’analgésie autocontrôlée par le patient (PCA),
Patient ayant une atteinte neurologique sensitive nécessitant la prise chronique d’anti hyperalgésique (Gabapentine, Prégabaline, Clonazépam, Amitriptyline),
Douleur préopératoire nécessitant une prise quotidienne de morphine orale supérieure à 10 mg,
Refus du patient,
Porphyrie,
2.4. Anesthésie et analgésie postopératoire
Dans notre centre, toutes les PTH sont réalisées sous anesthésie générale standardisée.
L’anesthésie était induite en intraveineux par du Propofol (2-3 mg/kg), du Sufentanil (0,15-0,3 μg/kg) et de l’Atracurium (0,5 mg/kg). Après intubation orotrachéale, les patients étaient ventilés mécaniquement pour rester normocapniques avec une fraction inspirée d’oxygène entre 40% et 50% et du protoxyde d’azote. L’anesthésie était entretenue au Sévoflurane. Des boli complémentaires per opératoires de Sufentanil ou d’Atracurium étaient administrés si nécessaire.
L’analgésie postopératoire comprenait avant la fermeture, 1g de paracétamol et 50mg de Kétoprofène renouvelés systématiquement pendant 24 heures. A J1, un relai oral par Kétoprofène (200-300 mg/j durant 24h) et Paracétamol (4 g/j jusqu’à la sortie) était effectué. Les contre-indications du Kétoprofène étaient une clairance de la créatininémie inférieure à 60 ml/min (Cockroft), un antécédent d’ulcère gastroduodénal et une allergie aux Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS).
Les patients (exceptés les patients du groupe placebo de l’étude Kétamine )(11) recevaient entre l’induction et l’incision, 0,5mg/kg de Kétamine (maximum 50mg, en intraveineux), puis une perfusion continue durant 24h (2μg/kg/min, maximum 250 mg/24h) sur une voie veineuse dédiée munie d’une valve anti reflux (11).
D’octobre 2006 à février 2007, 20 mg de Néfopam étaient injectés en per opératoire, suivis de 120 mg en continu durant 24 à 48 heures (12).
Après extubation en Salle de Surveillance Post Interventionnelle (SSPI), les patients auto- évaluaient l’intensité de leur douleur sur une ENS. Une titration intraveineuse en morphine (bolus de 2-3 mg toutes les 5 minutes) était débutée si l’ENS était supérieure à 3 et si la fréquence respiratoire était supérieure à 12 cycles par minute. Une fois l’ENS inférieure à 3, une pompe d’analgésie autocontrôlée était fournie aux patients pendant 48 h minimum (Morphine 100 mg/100 ml + Dropéridol 2,5 mg, bolus de 1 mg, période réfractaire de 7 minutes, dose maximale de 15 mg par 4 heure). Dès la SSPI, de l’Ondansétron (4 mg IV) était administré en cas de Nausées ou Vomissements Post Opératoires (NVPO).
Après retrait de la PCA, 20 mg de sulfate de morphine orale étaient administrés à la demande du patient. Les traitements antalgiques préopératoires étaient repris selon le souhait du patient à partir de la 48ème heure.
La thromboprophylaxie consistait en une injection sous cutanée quotidienne de 2,5 mg de
Fondaparinux à partir de H8 postopératoire. Chez les patients de moins de 55 kg ou de
plus de 80 ans, le Fondaparinux était remplacé par 4000 UI anti-Xa d’Enoxaparine. A
partir de novembre 2009, le Rivaroxaban était prescrit en première intention.
2.5. Technique chirurgicale
Tous les patients étaient opérés en décubitus latéral. La voie d’abord (antérieure, postérieure ou par trochantérotomie) et le type de prothèse (cimentée ou non) étaient laissés au choix de l’opérateur. Les drains chirurgicaux (1 ou 2) étaient retirés s’ils drainaient moins de 50 ml/j et au plus tard à J3.
2.6. Récupération fonctionnelle durant l’hospitalisation
Les patients étaient levés dès le retrait des drains. Ils marchaient le lendemain à l’aide de béquilles ou d’un déambulateur selon leur état général et les consignes chirurgicales. Le plein appui était autorisé avec abandon progressif des béquilles dès la troisième semaine postopératoire.
2.7. Données colligées
Les données ont été recueillies dans le dossier d’anesthésie et le dossier médical informatisé du patient, lors d’entretiens standardisés au lit du patient la veille et 7 jours après l’intervention (cf. annexes 1 et 2).
Ont été colligées :
Des données démographiques (âge, poids, taille, sexe),
Les comorbidités (insuffisance rénale, maladie cardiovasculaire, diabète),
Les traitements pré et postopératoires,
Des données anesthésiques (dose de Sufentanil per opératoire, la dose de morphine en SSPI, la dose de morphine H24),
Des données chirurgicales : indication de la PTH, antécédents chirurgicaux, voie d’abord, utilisation de ciment, expérience du chirurgien (praticien diplômé depuis plus ou moins de 10 ans, durée de la chirurgie, les complications chirurgicales (sepsis, fractures, luxations).
Les douleurs et leurs localisations ont été évaluées tout au long de la prise en charge :
2.8. Questionnaire d’évaluation des DPPO
Les patients ont été contactés par téléphone à J90 et à J180 pour répondre à un questionnaire type (cf. annexe 3). Un patient était considéré comme perdu de vue après 3 appels infructueux aux 2 temps.
Ce questionnaire comprenait :
Une autoévaluation par ENS des douleurs au repos et à la marche au niveau de la hanche opérée,
Une localisation et une autoévaluation par ENS des douleurs ressenties ailleurs qu’à la hanche au repos et à la marche,
Le retentissement fonctionnel de la douleur (traitement antalgique, périmètre de marche, recours à une aide pour marcher).
2.9. Analyse statistique
Les quatre critères principaux d’évaluation étaient, à J180, la présence de la douleur au repos et à la marche au niveau de la hanche opérée, ainsi que la douleur modérée à sévère (définie par une EVA>3) au repos et à la marche. En l’absence de donnée à J180, les données de J90 étaient prises en compte.
Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne (écart-type) et les variables qualitatives en effectif (pourcentage de la population étudiée).
Pour l’analyse univariée, les variables qualitatives ont été comparées au moyen de tests bilatéraux de Fisher. Seules celles qui avaient un p inférieur à 0,10 lors de l’analyse univariée ont été intégrées dans l’analyse multivariée (régression logistique binomiale).
Les statistiques ont été réalisées avec le logiciel PASW Statistics 18 (SPSS Inc., Chicago,
IL). Un p inférieur à 0,05 a été considéré comme significatif pour l’analyse multivariée.
3. RÉSULTATS
3.1. Population étudiée
Durant la période étudiée, 994 patients ont eu une chirurgie de la hanche. Parmi eux, 892 remplissaient les critères d’inclusion, dont 30 n’ont pas pu être inclus pour des raisons logistiques.
Parmi les 862 patients inclus, 9 patients ont été exclus (2 décès, 5 complications anesthésiques avant l’incision faisant annuler l’intervention, 2 complications médicales graves postopératoires immédiates avec transfert en réanimation) et 135 patients ont été perdus de vue. Ainsi, 718 patients (83% des patients inclus initialement) ont-ils été analysés, 611 ayant été suivis un mois (soit 85% des 718 patients) et 107 ayant été suivis trois mois (15%).
3.2. Caractéristiques des patients
L’âge moyen des 718 patients (dont 354 femmes) était de 67 ±13 ans. Leur indice de masse corporelle moyen était de 27+/-5.
En préopératoire, 547 patients (75%) étaient algiques au repos et 686 (95%) à la marche.
3.3. Incidence des DPPO
L’incidence des DPPO est plus importante à la marche qu’au repos. Elle diminue au cours du suivi des patients, bien que restant un problème majeur avec environ 25% des patients ayant des DPPO à la marche à J180 (cf. figure 1).
3.4. Retentissement des DPPO
Les patients ayant des DPPO consomment significativement plus d’antalgiques et sont plus nombreux à avoir recours à une aide à la marche (cf. tableau 1).
3.5. Facteurs associés à la survenue de DPPO
Les résultats de l’analyse univariée pour les facteurs associés aux DPPO et aux DPPO
modérées à sévères sont présentés dans les tableaux 2 et 3.
L’utilisation de Kétamine en péri-opératoire était un facteur associé à la non survenue de DPPO :
- au repos (OR=0.31, IC= [0.18, 0.52], p=0.004), - à la marche (OR=0.6, IC=[0.4, 0.9], p=0.02),
- modérée à sévère au repos (OR=0.3, IC=[0.1, 0.6], p=0.02), - modérée à sévère à la marche (OR=0.5, IC=[0.3, 0.8], p=0.028)
La présence d’une fracture per ou post opératoire était associée à la survenue de DPPO :
- au repos (OR=5.7, IC=[1.8, 18.5], p=0.007), - à la marche (OR=9.4, IC=[2.5, 35.2], p=0.003),
- modérée à sévère au repos (OR=6.4, IC=[1.4, 24.6], p=0.044), - modérée à sévère à la marche (OR=5, IC=[1.5, 17.1], p=0.002).
Six facteurs étaient associés à un ou deux des 4 types de DPPO analysées :
Un opérateur non senior était associé aux DPPO modérées à sévères au repos (OR=1.8, IC=[1.0, 2.6], p=0.049).
L’utilisation per opératoire d’Acide Tranexamique était associée aux DPPO modérées à sévères au repos (OR=2.2, IC=[1.1, 4.3], p=0.039).
L’utilisation chronique préopératoire d’anxiolytiques était associée aux DPPO à la marche (OR=2.1, IC=[1.4, 3.3], p=0.001).
Des douleurs préopératoires anciennes (>2 ans) étaient associées à la survenue de DPPO à la marche (OR=1.4, IC=[1.1, 2.0], p=0.026).
La survenue postopératoire précoce de douleur modérée à sévère était associée aux DPPO à la marche (OR=1.5, IC=[1.1, 2.4], p=0.008) et aux DPPO modérées à sévères à la marche (OR=2.7, IC=[1.6, 4.6], p=0.002).
Une complication septique du site opératoire était associée aux DPPO à la marche
(OR1.7, IC=[1.1, 17.2], p=0.048).
4. DISCUSSION
Après PTH, les DPPO sont présentes chez 24% des patients à la marche. Leur présence est associée à certaines caractéristiques des douleurs préopératoires. Parmi les paramètres chirurgicaux testés, seuls ceux liés à des complications semblent associés à la survenue de DPPO. Ce travail apporte également des informations importantes sur l’effet à long terme des antalgiques utilisés en péri opératoire.
4.1. Terrain
La présence et l’intensité des douleurs préopératoires sont associées à la présence de DCPO après diverses chirurgies (6)(13)(2)(1). Toutefois, avant une PTH, pratiquement tous les patients sont très algiques au niveau de la hanche à opérer (96% des 718 patients, à la marche). Dans cette étude, il est intéressant de constater que la douleur préopératoire au repos ailleurs qu’au niveau de la hanche opérée est associée aux 4 types de DPPO analysés. Ce résultat a été documenté après d’autres chirurgies comme la mastectomie (14), la cure de hernie inguinale (15) ou l’hystérectomie (16). Un résultat similaire a été mis en évidence sur une cohorte de 94 arthroplasties de hanche et de genoux : le nombre de sites douloureux préopératoire était associé à une incidence accrue de DPPO 4 à 6 mois après la chirurgie (17)(5). De plus, notre étude révèle qu’une douleur préopératoire évoluant depuis plus de 2 ans est associée aux DPPO à la marche après PTH. Un résultat similaire a été mis en évidence sur une cohorte de 855 arthroplasties de genoux : une durée des douleurs préopératoire > 1 an était associé à une incidence accrue de DPPO 4 à 22 mois après la chirurgie (18). Ces résultats sont compatibles avec deux hypothèses. La première serait l’existence de personne plus vulnérable à la douleur, donc plus susceptibles de développer un syndrome douloureux diffus préopératoire (19). Un tel terrain de vulnérabilité à la douleur prédisposerait aux DPPO après chirurgie du genou (20). La seconde hypothèse (qui pourrait coexister avec la première) serait que le fait d’être soumis de manière permanente à une douleur chronique préopératoire entraînerait une sensibilisation à la douleur et favoriserait l’apparition de DPPO (20).
Le sexe féminin, les patients âgés et l’obésité ont été associés aux DPPO après
changement de PTH (21). En fait, seuls des résultats contradictoires étaient disponibles à
ce jour après PTH primaire : le sexe féminin était associé aux DPPO dans une série de
1047 patients (en analyse univariée, sans aucune donnée périopératoire) et dans une série
4.2. Chirurgie
Après analyse multivariée, la plupart des facteurs chirurgicaux étudiés à savoir l’indication de la chirurgie (notamment les dysplasies), la réalisation d’une voie très invasive (les trochantérotomies) et l’utilisation de ciment n’est pas associé à la survenue de DPPO après PTH, à l’exception des complications. Ce travail permet de relativiser l’impact des différentes complications sur la survenue de DPPO. Une fracture est associée à la survenue de DPPO selon les 4 critères d’analyse. Le sepsis est quant à lui associé aux seules DPPO à la marche. A l’inverse, les hématomes et les luxations ne sont pas associés aux DPPO post PTH. Curieusement, l’utilisation d’acide tranexamique est associée aux DPPO modérées à sévères à la marche. Cette molécule est utilisée pour réduire le saignement per opératoire. De plus, il diminue le volume des hématomes sans modifier la douleur aigue postopératoire après PTH (22) et PTG (23). Un mécanisme d’hypersensibilisation induit par cette molécule pourrait expliquer ces résultats, malgré une administration quasi systématique de kétamine chez les patients ayant reçu l’acide tranexamique (24).
Les résultats de notre étude suggèrent ainsi une participation faible des facteurs chirurgicaux (hors complication) dans la survenue de DPPO après PTH. Ces résultats pourraient s’expliquer par les améliorations des techniques chirurgicales et de la tolérance des prothèses due à des matériaux plus biocompatibles (25). Ces résultats sont importants pour les chirurgiens. Ainsi, au moment de poser l’indication chirurgicale, cette étude révèle que l’étiologie de la PTH n’est pas associée aux DPPO. De même, lors du choix de la voie d’abord, une trochantérotomie, si elle est nécessaire, n’est pas associée à plus de DPPO qu’une voie antérieure ou postérieure (malgré son caractère plus invasif). Enfin, concernant le choix des implants cimentés ou non, cette étude révèle que la survenue des DPPO ne dépend pas de ces facteurs.
4.3. Analgésie postopératoire
L’absence d’utilisation de kétamine en périopératoire est associée aux DPPO selon les 4
critères d’analyse. Ce résultat confirme celui obtenu lors de l’étude randomisée effectuée
en 2009 (7). Les patients du groupe Kétamine avaient une diminution de risque de 67% de
DPPO post PTH par rapport au groupe contrôle. Ces résultats plaident pour une utilisation
systématique périopératoire de la kétamine après PTH. Paradoxalement, l’autre
antihyperalgésique utilisé, la prégabaline, n’est pas associé aux DPPO en analyse
multivariée dans ce travail. Pourtant son utilisation est reconnue pour diminuer l’incidence
des DPPO après diverses chirurgies (8). Dans le cadre d’une analgésie morphinique
exclusive, la kétamine et la prégabaline ont un effet additif sur l’épargne morphinique
après PTH (26). Il semble donc que dans le cadre d’une analgésie multimodale
comprenant de la kétamine, la prégabaline n’apporte pas d’effet bénéfique supplémentaire
sur la prévention des DPPO après PTH.
L’effet du néfopam et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sur les DPPO en orthopédie a rarement été étudié. Le néfopam n’est pas associé à une diminution des DPPO dans ce travail. Ce résultat peut sembler logique car après PTH, le néfopam avait un effet modeste sur les douleurs des 24 premières heures lorsqu’il était utilisé seul (22%
d’épargne morphinique) (27) et pas d’effet sur la douleur aigue dans le cadre d’une analgésie multimodale (12). Les AINS sont de puissants antalgiques en postopératoire immédiat après de nombreuses chirurgies (28), y compris en association au paracétamol (29)(30). Le Kétoprofène diminue la consommation morphinique après PTH et PTG durant les 12 premières postopératoires (31). Néanmoins, une administration d’ibuprofène durant 14 jours après une PTH ne diminue pas les douleurs 6 à 12 mois après l’opération, bien qu’il diminue les ossifications périprothétiques (32). Ces résultats confirment donc l’absence d’effet des AINS sur les DPPO après PTH.
4.4. Limites
Les limites de ce travail concernent essentiellement l’évaluation des comorbidités préopératoires. En effet, La dépression et l’anxiété sont associées à la survenue de DPPO après de nombreuses chirurgies dont la PTH (3)(4)(13). La dépression et l’anxiété sont alors évaluées en préopératoire par des tests psychologiques longs et peu utilisés en milieu péri opératoire (33). Dans notre travail, la dépression et l’anxiété ont été définies plus simplement par la prise d’antidépresseurs et d’anxiolytiques en pré opératoire. Ces facteurs n’étaient ici pas associés aux DPPO après PTH (en fait seule l’utilisation préopératoire chronique d’anxiolytiques était associée à un des 4 types de DPPO). Ces résultats pourraient s’expliquer par le fait que certains antidépresseurs diminuent l’incidence des DPPO, comme la Venlafaxine dans la chirurgie du sein (34). Une autre hypothèse pourrait liée à une sur-prescription de psychotropes en ambulatoire (35).
Dans ce travail, tous les patients ont été opérés sous anesthésie générale. On ne peut donc déduire que ces résultats sont extrapolables aux patients opérés sous rachianesthésie.
Néanmoins, l’incidence des DPPO n’était pas différente entre ces deux types d’anesthésie
dans une cohorte de 1048 patients opérés de PTH (2).
5. CONCLUSION
Les DPPO concernent près d’un patient sur quatre après PTH.
Les complications à type de fracture et de sepsis sont associées à la survenue de DPPO, contrairement aux luxations et aux principales caractéristiques de l’arthroplastie elle-même (voie d’abord, ciment).
Seule la Kétamine semble diminuer les DPPO dans le cadre d’une analgésie multimodale systémique.
L’attention du clinicien doit être attirée par certains profils de patients susceptibles de
développer des DPPO, en particulier ceux qui présentent des douleurs préopératoires ailleurs
qu’au niveau de la hanche opérée.
RÉFÉRENCES
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FIGURE 1 : Incidence des douleurs préopératoires à J-1 et des DPPO à J30-J90-J180
77%
96%
26%
48%
15%
30%
11%
25%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
J-1 J30 J90 J180
Incidence des douleurs pré-op et DPPO
Au repos A la marche
TABLEAU 1 : Retentissement des DPPO
DPPO n = 83
Sans DPPO n = 635
p DPPO
n = 180
Sans DPPO n = 538
p
A J90‐J180… Effectif (%) Effectif (%) Effectif (%) Effectif (%)
Aide à la marche(1) 20 (24%) 128 (20%) 0,472 58 (32%) 90 (17%) <0.001
Traitement antalgique 53 (64%) 241 (38%) <0.001 101 (56%) 193 (36%) <0.001 Traitement antalgique pallier 2(1) 25 (30%) 95 (15%) 0,001 47 (26%) 73 (14%) <0.001
DPPO (modérées à
sévère) n = 38
Sans DPPO (modérées à
sévère) n = 680
p DPPO
(modérées à sévère)
n = 68
Sans DPPO (modérées à
sévère) n = 650
p
A J90‐J180… Effectif (%) Effectif (%) Effectif (%) Effectif (%)
Aide à la marche(1) 13 (34%) 135 (20%) 0,063 28 (34%) 120 (19%) <0.001
Traitement antalgique 32 (84%) 262 (39%) <0.001 55 (66%) 239 (38%) <0.001 Traitement antalgique pallier 2(1) 14 (37%) 106 (16%) 0,003 30 (36%) 90 (14%) <0.001
(1) Données manquantes pour 1% à 5% de la population
(2) Données manquantes pour 5% à 10% de la population
AU REPOS (à J90‐J180) A LA MARCHE (à J90‐J180)
TABLEAU 2 : Facteurs associés aux DPPO
DPPO n = 83
Sans DPPO n = 635
p DPPO
n = 180
Sans DPPO n = 538
p Données pré‐opératoires Effectif (%) Effectif (%) Effectif (%) Effectif (%)
Sexe (femmes) 45 (54%) 309 (49%) 0,353 84 (47%) 270 (50%) 0,439
BMI>30(1) 22 (27%) 163 (26%) 0,895 44 (24%) 141 (26%) 0,624
ASA3(1) 14 (17%) 96 (15%) 0,746 29 (16%) 81 (15%) 0,811
Tabac 11 (13%) 86 (14%) 1 26 (14%) 71 (13%) 0,706
DNID DID(1) 9 (11%) 72 (11%) 1 20 (11%) 61 (11%) 1
ATCD chir hanche homolat(1) 5 (6%) 48 (8%) 0,823 10 (6%) 43 (8%) 0,325
Age > 60 60 (72%) 465 (73%) 0,895 127 (71%) 398 (74%) 0,383
Anti‐dépresseur pré‐op(1) 2 (2%) 52 (8%) 0,074 16 (9%) 38 (7%) 0,419
Benzo pré‐op(1) 15 (18%) 83 (13%) 0,235 38 (21%) 60 (11%) 0,002
Traitement classe 2 préop YN(1) 30 (36%) 218 (34%) 0,807 79 (44%) 169 (31%) 0,004 EVA >3 au repos pré‐op(1) 64 (77%) 373 (59%) 0,002 120 (67%) 317 (59%) 0,076 EVA >3 à la marche pré op(1) 74 (89%) 554 (87%) 0,858 160 (89%) 468 (87%) 0,595 EVA 0 repos ailleurs pré op YN(1) 68 (82%) 410 (65%) 0,002 138 (77%) 340 (63%) 0,001 EVA 0 marche ailleurs pré op YN(1) 68 (82%) 501 (79%) 0,665 146 (81%) 423 (79%) 0,521 Aide préop YN(1) 38 (46%) 305 (48%) 0,642 89 (49%) 254 (47%) 0,729 Douleur préop>2 ans(1) 33 (40%) 241 (38%) 0,459 79 (44%) 195 (36%) 0,047 Données chirurgicales
Ostéonécrose YN(1) 6 (7%) 54 (9%) 0,834 17 (9%) 43 (8%) 0,536
Dysplasie de hanche(1) 7 (8%) 46 (7%) 0,657 15 (8%) 38 (7%) 0,625
Atteinte inflammatoire 5 (6%) 19 (3%) 0,183 6 (3%) 18 (3%) 1
Ciment cotyle(1) 55 (66%) 373 (59%) 0,283 114 (63%) 341 (63%) 0,29
Ciment fémur(1) 57 (69%) 87 (14%) 0,23 117 (65%) 327 (61%) 0,243
Trochantérotomie 11 (13%) 33 (5%) 0,012 17 (9%) 27 (5%) 0,047
Hématome J0 J7(1) 26 (31%) 168 (26%) 0,357 47 (26%) 147 (27%) 0,771
Luxation PTH 2 (2%) 16 (3%) 1 171 (95%) 526 (98%) 0,172
Sepsis 3 (4%) 8 (1%) 0,125 6 (3%) 5 (1%) 0,033
Fracture 5 (6%) 7 (1%) 0,008 9 (5%) 3 (1%) <0.001
Chir PH 36 (43%) 305 (48%) 0,416 83 (46%) 258 (48%) 0,667
Côté droit(1) 48 (58%) 338 (53%) 0,485 109 (61%) 277 (51%) 0,038
Données per opératoires et post opératoires
Kétamine 59 (71%) 563 (89%) <0.001 146 (81%) 476 (88%) 0,016
Acupan 11 (13%) 65 (10%) 0,446 15 (8%) 61 (11%) 0,327
Profénid 69 (83%) 544 (86%) 0,512 149 (83%) 464 (86%) 0,273
Exacyl(1) 22 (27%) 134 (21%) 0,322 30 (17%) 126 (23%) 0,06
Lyrica 34 (41%) 335 (53%) 0,047 96 (53%) 273 (51%) 0,605
Morphine SSPI 49 (59%) 300 (47%) 0,061 105 (58%) 244 (45%) 0,003
MorphineH24‐sup10(2) 47 (57%) 281 (44%) 0,051 96 (53%) 232 (43%) 0,002 EVA max>3 H0 H24 hors sspi(1) 22 (27%) 131 (21%) 0,252 54 (30%) 99 (18%) 0,001
Suivi à J90 J180 68 (82%) 543 (86%) 0,412 153 (85%) 458 (85%) 1
(1) Données manquantes pour 1% à 5% de la population
(2) Données manquantes pour 5% à 10% de la population
A LA MARCHE (à J90‐J180) AU REPOS (à J90‐J180)
TABLEAU 3 : Facteurs associés aux DPPO modérées à sévères
DPPO (modérées à
sévère) n = 38
Sans DPPO (modérées à
sévère) n = 680
p DPPO
(modérées à sévère)
n = 68
Sans DPPO (modérées à
sévère) n = 650
p
Données pré‐opératoires Effectif (%) Effectif (%) Effectif (%) Effectif (%)
Sexe (femmes) 23 (61%) 331 (49%) 0,183 35 (51%) 319 (49%) 0,799
BMI>30(1) 13 (34%) 172 (25%) 0,256 16 (24%) 169 (26%) 0,666
ASA3(1) 3 (8%) 107 (16%) 0,249 9 (13%) 101 (16%) 0,725
Tabac 5 (13%) 92 (14%) 1 8 (12%) 89 (14%) 0,852
DNID DID(1) 2 (5%) 79 (12%) 0,298 7 (10%) 74 (11%) 1
ATCD chir hanche homolat(1) 4 (11%) 49 (7%) 0,52 4 (6%) 49 (8%) 0,809
Age > 60 26 (68%) 499 (73%) 0,573 52 (76%) 473 (73%) 0,568
Anti‐dépresseur pré‐op(1) 2 (5%) 52 (8%) 1 6 (9%) 48 (7%) 0,631
Benzo pré‐op(1) 7 (18%) 91 (13%) 0,341 17 (25%) 81 (12%) 0,008
Traitement classe 2 préop YN(1) 14 (37%) 234 (34%) 0,862 33 (49%) 429 (66%) 0,003 EVA >3 au repos pré‐op(1) 26 (68%) 411 (60%) 0,396 47 (69%) 390 (60%) 0,191 EVA >3 à la marche pré op(1) 34 (89%) 594 (87%) 1 61 (90%) 567 (87%) 0,844 EVA 0 repos ailleurs pré op YN(1) 32 (84%) 446 (66%) 0,021 53 (78%) 425 (65%) 0,057 EVA 0 marche ailleurs pré op YN(1) 29 (76%) 540 (79%) 0,539 55 (81%) 514 (79%) 1
Aide préop YN(1) 17 (45%) 326 (48%) 0,739 35 (51%) 308 (47%) 0,612
Douleur préop>2 ans(1) 14 (37%) 260 (38%) 1 27 (40%) 247 (38%) 0,79 Données chirurgicales
Ostéonécrose YN(1) 2 (5%) 58 (9%) 0,761 6 (9%) 54 (8%) 0,821
Dysplasie de hanche(1) 5 (13%) 48 (7%) 0,194 5 (7%) 48 (7%) 1
Atteinte inflammatoire 4 (11%) 20 (3%) 0,033 5 (7%) 19 (3%) 0,067
Ciment cotyle(1) 26 (68%) 402 (59%) 0,312 48 (71%) 380 (58%) 0,049
Ciment fémur(1) 26 (68%) 418 (61%) 0,494 46 (68%) 398 (61%) 0,231
Trochantérotomie 5 (13%) 39 (6%) 0,076 8 (12%) 36 (6%) 0,058
Hématome J0 J7(1) 10 (26%) 184 (27%) 1 16 (24%) 178 (27%) 0,567
Luxation PTH 0 (0%) 18 (3%) 0,617 63 (93%) 634 (98%) 0,079
Sepsis 1 (3%) 10 (1%) 0,453 66 (97%) 639 (98%) 0,281
Fracture 3 (8%) 9 (1%) 0,022 4 (6%) 8 (1%) 0,021
Chir PH 13 (34%) 328 (48%) 0,097 26 (38%) 315 (48%) 0,125
Côté droit(1) 22 (58%) 364 (54%) 0,739 39 (57%) 347 (53%) 0,61
Données per opératoires et post opératoires
Kétamine 25 (66%) 597 (88%) 0,001 52 (76%) 570 (88%) 0,014
Acupan 6 (16%) 70 (10%) 0,277 10 (15%) 66 (10%) 0,297
Profénid 32 (84%) 581 (85%) 0,814 58 (85%) 555 (85%) 1
A LA MARCHE (à J90‐J180) AU REPOS (à J90‐J180)
ANNEXE 1 : Questionnaire à J-1
Etiquette patient
/ /2011 Investigateur :
Tocko Remérand:
QUESTIONNAIRE DE SUIVI DOULEURS J-1
SERVICE D’ANESTHESIE REANIMATION 2 (PROFESSEUR FUSCIARDI)
SECTEUR ORTHOPEDIE CHRU TROUSSEAU
version du 051010opéré(e) du côté droit , gauche le …………..…/………….…/.2011.
1. Pourriez-vous coter les douleurs que vous ressentez au repos au niveau de la hanche à opérer ?
0 = pas mal du tout 10 = les pires douleurs imaginables note : ……… / 10
2. Pourriez-vous coter les douleurs que vous ressentez lors de la marche au niveau de la hanche à opérer ?
0 = pas mal du tout 10 = les pires douleurs imaginables note : ……… / 10
3. Pourriez-vous coter les douleurs que vous ressentez au repos AILLEURS qu’au niveau de la hanche à opérer?
0 = pas mal du tout 10 = les pires douleurs imaginables note : ……… / 10
4. Pourriez-vous localiser les douleurs que vous ressentez au repos AILLEURS qu’au niveau de la hanche à opérer ?
(cochez la ou les cases correspondantes)à droite : cheville , genou , cuisse , hanche , épaule à gauche : cheville , genou , cuisse , hanche , épaule bas du dos , haut du dos , cou
5. Pourriez-vous coter les douleurs que vous ressentez lors de la marche
AILLEURS qu’au niveau de la hanche à opérer?
0 = pas mal du tout 10 = les pires douleurs imaginables note : ……… / 10
6. Pourriez-vous localiser les douleurs que vous ressentez lors de la marche AILLEURS qu’au niveau de la hanche à opérer ?
(cochez la ou les cases correspondantes)
à droite : cheville , genou , cuisse , hanche , épaule à gauche : cheville , genou , cuisse , hanche , épaule bas du dos , haut du dos , cou
7. Quels antalgiques prenez vous et combien en prenez vous en moyenne par jour :
(cochez la ou les cases correspondantes)
oui non précisez le nombre / j:
paracétamol ………..
diantalvic ou équivalent ………..
paracétamol-codéine ………..
topalgic ou équivalent ………..
AINS : nom :... ………..
autre : nom :... ………..
autre : nom :... ………..
8. Combien de mètres environ pouvez-vous marcher sans vous arrêter ? ... mètres
9. Combien de temps environ pouvez-vous marcher sans vous arrêter?
…… h…… mn
10. Pour marcher, utilisez-vous ? aucune aide , l’aide d’un proche , une canne , 2 cannes , un déambulateur , marche impossible
11. Depuis combien de temps ressentez vous des douleurs de hanche coté à opérer
?
Au repos : ... lors de la marche : ...
ANNEXE 2 : Questionnaire à J7 Etiquette patient
Date : / /-2011 Investigateur :
Tocko Remérand:
QUESTIONNAIRE DE SUIVI DOULEURS J7
SERVICE D’ANESTHESIE REANIMATION 2 (PROFESSEUR
FUSCIARDI)
SECTEUR ORTHOPEDIE CHRU TROUSSEAU
version du 051010opéré(e) côté droit , gauche le …………..…/………….…/.2011.
12. Date de la première mise au fauteuil : le …..…/..….. / 2011
13. Pourriez-vous coter les douleurs que vous avez ressenties lors de la première mise au fauteuil ?
0 = pas mal du tout 10 = les pires douleurs imaginables note : ……… / 10
14. Pourriez-vous localiser les douleurs que vous avez ressenties lors de la première mise au fauteuil ?
(cochez la ou les cases correspondantes)à droite : cheville , genou , cuisse , hanche , épaule à gauche : cheville , genou , cuisse , hanche , épaule bas du dos , haut du dos , cou , gorge
15. Date et heure des premiers pas : le ………..… / ………….…. / -2011
16. Combien de pas avez vous fait ? un ou deux pas , un aller retour lit - porte , plusieurs aller retour lit-porte , couloir ,
17. Pour marcher, avez vous utilisé ? aucune aide , l’aide d’un tiers , une canne , 2 cannes , un déambulateur , marche impossible
18. Pourriez-vous coter les douleurs que vous avez ressenties lors des premiers pas ?
0 = pas mal du tout 10 = les pires douleurs imaginables note : ……… / 10
19. Pourriez-vous localiser les douleurs que vous avez ressenties lors des premiers pas ?
(cochez la ou les cases correspondantes)à droite : cheville , genou , cuisse , hanche , épaule
à gauche : cheville , genou , cuisse , hanche , épaule
bas du dos , haut du dos , cou , gorge
20. Quand êtes vous sorti de la chambre pour la première fois ? le …… / …….
21. Combien de pas pouvez-vous faire actuellement ? un ou deux pas , un aller retour lit - porte , plusieurs aller retour lit-porte , couloir , escaliers
22. Pour marcher, utilisez-vous? Aucune aide , l’aide d’un tiers , une canne , 2 cannes , un déambulateur , marche impossible
23. Pourriez-vous coter les douleurs que vous ressentez lors de la marche ?
0 = pas mal du tout 10 = les pires douleurs imaginables note : ……… / 10
24. Pourriez-vous localiser les douleurs que vous ressentez lors de la marche ?
(cochez la ou les cases correspondantes)
à droite : cheville , genou , cuisse , hanche , épaule à gauche : cheville , genou , cuisse , hanche , épaule bas du dos , haut du dos , cou , gorge
25. Depuis l’opération, avez vous eu :
(cochez la ou les cases correspondantes)
oui non précisez le nombre ou la durée :
Des nausées ………..
Des vomissements ………..
Des boutons ………..
Des démangeaisons ………..
Des cauchemars ………..
Des rêves agréables ………..
Une insomnie ………..
Des hallucinations ………..
Une gêne visuelle ………..
ANNEXE 3 : Questionnaire à J30-90-180 Etiquette patient
Date : / /2012 Investigateur :
Ilham
QUESTIONNAIRE SUIVI DOULEURS J30-90-180
SERVICE D’ANESTHESIE REANIMATION 2 (PROFESSEUR FUSCIARDI)
SECTEUR ORTHOPEDIE CHRU TROUSSEAU
version du 261207opéré(e) côté droit , gauche le ……..…/…….…/.2011.
26. Pouvez-vous coter les douleurs que vous ressentez ACTUELLEMENT au repos au niveau de la hanche opérée ?
0 = pas mal du tout 10 = les pires douleurs imaginables note : ……… / 10
27. Pouvez-vous coter les douleurs que vous ressentez lors de la marche au niveau de la hanche opérée?
0 = pas mal du tout 10 = les pires douleurs imaginables note : ……… / 10
28. Pouvez-vous coter les douleurs que vous ressentez au repos AILLEURS qu’au niveau de la hanche opérée?
0 = pas mal du tout 10 = les pires douleurs imaginables note : ……… / 10
29. Pouvez-vous localiser les douleurs que vous ressentez au repos AILLEURS qu’au niveau de la hanche opérée?
(cochez la ou les cases correspondantes)à droite : cheville , genou , cuisse , hanche , épaule à gauche : cheville , genou , cuisse , hanche , épaule bas du dos , haut du dos , cou
30. Pourriez-vous coter les douleurs que vous ressentez lors de la marche AILLEURS qu’au niveau de la hanche opérée?
0 = pas mal du tout 10 = les pires douleurs imaginables note : ……… / 10
31. Pourriez-vous localiser les douleurs que vous ressentez lors de la marche AILLEURS qu’au niveau de la hanche opérée?
(cochez la ou les cases correspondantes)
à droite : cheville , genou , cuisse , hanche , épaule à gauche : cheville , genou , cuisse , hanche , épaule bas du dos , haut du dos , cou
32. Quels antalgiques prenez-vous et combien en prenez-vous en moyenne par jour :
(cochez la ou les cases correspondantes)
oui non précisez le nombre :
paracétamol ………..
diantalvic ou équivalent ………..
paracétamol-codéine ………..
topalgic ou équivalent ………..
AINS : nom :... ………..
autre : nom :... ………..
autre : nom :... ………..
33. Combien de temps environ pouvez vous marcher sans vous arrêter?
…… h…… mn
34. Combien de mètres environ pouvez-vous marcher sans vous arrêter ? ... mètres
35. Pour marcher, utilisez-vous? Aucune aide , l’aide d’un tiers , une canne , 2 cannes , un déambulateur , marche impossible
36. Avez-vous eu depuis votre sortie de l’hôpital:
(cochez la ou les cases correspondantes)
oui non précisez le nombre :
IDM ………..
AVC ………..
TVP ou EP ………..
ATCD de mal des transports ………..
