25 la cohérence interne de l’organisation. La cohérence interne suppose une relation dynamique entre la configuration et les fonctions d’une organisation, dans un contexte donné.
Dans le cadre de ce travail, nous proposons d’une part d’analyser dans quelle mesure le Niveau intermédiaire répond aux besoins et aux demandes du district de santé par rapport aux six piliers.
D’autre part, nous analyserons dans quelle mesure les performances du district de santé sont améliorées pour les quatre fonctions du modèle de Sicotte (1998) : (i) l’adaptation au contexte, (ii) le maintien des valeurs et d’un climat organisationnel, (iii) la production, (iv) l’atteinte des buts.
2.1.4. La décentralisation
Le concept de décentralisation a été utilisé dans la littérature sur les organisations, la gestion des institutions publiques et la gestion des systèmes de santé. Voyons en quoi les différentes théories et les concepts clarifient la distribution des responsabilités entre le Niveau intermédiaire (provincial) d’une part avec le niveau central, d’autre part avec le niveau local du système sanitaire.
Dans sa théorie sur les organisations Mintzberg (1986. P.173-174) conçoit la décentralisation comme une dispersion des pouvoirs de décision entre plusieurs points au sein d’une organisation. Quand cette délégation des pouvoirs est orientée vers le bas sur la ligne hiérarchique, la décentralisation est dite verticale. Elle est horizontale quand la délégation des pouvoirs est orientée en dehors de la ligne hiérarchique (technostructure et /ou support logistique).
Ce concept a été appliqué à la gestion des institutions publiques. Dans ce cadre, la décentralisation est définie comme un transfert ou un fractionnement de l’autorité publique ou des responsabilités entre l’administration centrale et les administrations du niveau régional, local ou d’autres institutions (Rondinelli, 1983). Les différentes typologies utilisées permettent d’appréhender les structures auxquelles sont transférées les responsabilités, les fonctions faisant l’objet de délégation et le niveau d’autonomie accordé ou acquis.
La typologie adoptée par Rondinelli (1983) renvoie à l’institution faisant l’objet d’attribution des compétences. Elle comporte 4 types de décentralisation: la déconcentration, la dévolution, la privatisation et la délégation. L’attribution des compétences concerne des instances étatiques subcentrales pour la déconcentration ; des gouvernements sub-centraux pour la dévolution ; des organisations privées pour la privatisation ; enfin, des organisations paraétatiques agissant en marge de la structure administrative pour la délégation. En RDC par exemple, le Niveau intermédiaire constituait une structure déconcentrée du Ministère de la santé au niveau provincial jusqu’en 2006.
26 La typologie adoptée par Saltman (2004) fait référence aux fonctions déléguées. Cette typologie comporte trois types de décentralisation: la décentralisation politique, la décentralisation administrative et la décentralisation fiscale. La décentralisation politique suppose le transfert des fonctions de définition des politiques publiques, du niveau national à des niveaux sub-nationaux (provinciaux, régionaux, départementaux, communaux,…). La décentralisation administrative suppose le transfert des fonctions managériales. Enfin, la décentralisation fiscale sous entend le transfert à des niveaux infranationaux des fonctions de prélèvement et des dépenses d’impôts. Selon Saltman, la décentralisation politique et la décentralisation fiscale sont généralement liées et la décentralisation managériale se conçoit tant pour les administrations publiques que pour les entreprises. En RDC par exemple, l’on est passé d’une décentralisation vers des structures subcentrales avant l’an 2006 vers des gouvernements subcentraux ou provinciaux après 2006. Les gouvernements provinciaux ont la latitude de prélever certaines taxes localement et sont supposés bénéficier d’une rétrocession de 40% d’impôts.
Par rapport à l’autonomie acquise ou accordée, Bossert et al (2002) proposent une typologie basée sur « l’espace de décision ». Cet «espace de décision » peut être très réduit, soit très large au point de vue de l’exercice des fonctions déléguées.
Cette revue conceptuelle sur la décentralisation, met en exergue trois dimensions importantes : (i) l’institution à laquelle sont déléguées les responsabilités, les fonctions déléguées et le niveau d’autonomie acquise ou accordée à la suite de cette délégation des responsabilités. Les auteurs ayant appliqué ce concept aux systèmes de santé (Mills et al, 1991 ; Bossert et al, 2002 ; Vrangbaeck, 2004) ont permis de mieux préciser les trois dimensions que nous soulignons ci-dessus.
Pour notre étude, les institutions auxquelles sont déléguées les responsabilités par le niveau central sont le Niveau intermédiaire du système sanitaire pour la régulation sanitaire au niveau provincial ou régional et le district de santé, pour la prise en charge sanitaire des populations au niveau local.
Ces deux entités constituent ainsi des niveaux de décentralisation du système de santé. Toutefois, il en existe d’autres, au niveau paraétatique et au niveau sub-central. Pour les fonctions déléguées dans le système santé, Bossert (2002) en considère cinq: (i) le financement, (ii) l’organisation des services, (iii) la gestion des ressources humaines, (iv) la définition des conditions d’accès aux soins, (v) la détermination des règles de gouvernance. Par contre, Vrangbaeck (2004) se limite à l’organisation des soins (définition des règles d’organisation du système, de régulation et de planification), au financement et à la gestion des services de santé (prise de décisions quotidiennes sur la production de services).
27 Enfin, pour le niveau d’autonomie acquis ou accordé, l’étude menée par Bossert et al (2002) a montré combien l’espace de décision pouvait varier selon les pays pour les différentes fonctions considérées.
Au-delà des organisations et des fonctions faisant l’objet d’une décentralisation, l’élément le plus important qui ressort de cette théorie sur la décentralisation est l’autonomie. Le Niveau intermédiaire du système sanitaire devrait pouvoir accroitre son autonomie vis-à-vis du niveau central et le district de santé vis-à-vis du Niveau intermédiaire pour les fonctions déléguées. En même temps, dans sa relation dynamique avec le district de santé, le Niveau intermédiaire devrait travailler au renforcement de l’autonomie du district de santé.
Avant de clore ce point sur la décentralisation et d’aborder les aspects liés au changement organisationnel, précisons en quoi consiste le district de santé.
Le district de santé (DS) correspond au niveau local ou niveau opérationnel du système sanitaire basé sur les soins de santé primaires et le district de santé.
Le concept de district de santé s’est précisé quelques années après la déclaration d’Alma ata. L’OMS (OMS, 1988, p.9) a défini en 1986 le district de santé comme «…une unité plus ou moins autonome du système de santé national. Il dessert en premier lieu une population vivant dans une zone administrative et géographique précise, qu’elle soit urbaine ou rurale. Il englobe tous les établissements ou individus qui procurent des soins de santé dans cette zone, que ce soit à l’échelon du gouvernement , de la sécurité sociale ou des institutions non gouvernementales, dans le secteur privé ou le secteur traditionnel. Il consiste par conséquent en une large gamme d’éléments interdépendants qui contribuent à la santé des populations à la maison, à l’école, sur les lieux de travail et au sein des collectivités, par l’intermédiaire du secteur sanitaire comme dans les secteurs connexes. Il incorpore les « auto-soins » ainsi que tous les personnels et établissements de soins de santé, jusque et y compris l’hôpital de premier recours et les services d’appui appropriés (laboratoires, équipements de diagnostic, logistique, ect…). Les éléments qui le composent doivent être correctement coordonnés par un responsable de coordination qui veillera à ce que la gamme d’activités de santé – promotion, prévention, soins, rééducation) soient aussi large que possible ».
Cette définition préfigure les trois dimensions (spatiale, technique et managériale), assignées au district sanitaire et qui ont été développées par Van Lerberghe (1992). Elle intègre en même temps le principe d’autonomie dans la prise de décision et la gestion du système de santé au niveau local.
Certains travaux ont été consacrés en RDC sur la conceptualisation, les méthodologies de développement et les performances du district de santé (Pangu, 1988 ; Unger, 1991; Porignon, 2003).
28 2.1.5. Les changements organisationnels
Comme nous envisageons dans le cadre de cette thèse des modifications au Niveau intermédiaire du système sanitaire, nous nous sommes intéressés aux changements organisationnels.
Les organisations, comprises comme des systèmes, sont sujettes ou font l’objet de nombreuses interactions. Ces interactions sont sources de changements organisationnels. Edgar Morin conçoit un système comme une unité globale organisée d’interrelations entre les différents éléments, actions ou individus (E Morin, cité par Bonami, 1996). Cette définition sous-entend 3 types d’interactions. Les deux premières (les interactions entre le système (organisation) et son environnement et les interactions entre les éléments constitutifs d’un système (organisation)), ont été explicitées dans le cadre de l’analyse systémique des organisations par Bonami (1996). Le troisième type d’interactions (interactions entre l’acteur et le système) a été abordé par Mintzberg dans sa perspective politique d’analyse de l’organisation et effleuré par Crozier et Friedberg (1977).
Interactions internes (entre les composantes du système) : les interactions entre les différentes composantes de l’organisation décrites par Mintzberg, s’exercent sous forme des flux d’autorité, de matériels, d’informations, de processus décisionnels et d’activités régulées (Mintzberg, 1986, P19 &36). Les interactions entre les composantes vont dans le sens soit de l’accélération des transformations (rétroactions positives), soit dans le sens du freinage des transformations (rétroactions négatives). Ainsi des complémentarités et des antagonismes peuvent être identifiés au sein d’un système ou d’une organisation (Bonami, 1996).
Interactions avec l’environnement : en tant que système semi-ouvert, une organisation interagit avec l’environnement. Cette interaction lui assure l’acquisition des inputs nécessaires pour alimenter ses processus internes de transformation et la production d’outputs dont les organisations et les acteurs de l’environnement externe ont besoin (Bonami, 1996). Ces éléments rejoignent partiellement la théorie de la contingence qui considère la capacité d’adaptation à son environnement comme une source de performance organisationnelle (Sicotte et al, 1998 ; Sicotte et al, 1999). Cette capacité d’adaptation est cruciale pour les systèmes de santé du Sud qui investissent une bonne part de leur énergie à s’adapter aux nouvelles exigences internationales qui n’arrêtent pas de changer. Dans nombreux pays du Sud, comme c’est le cas en RDC, les systèmes de santé sont souvent confrontés à des situations critiques. Face à ces dernières, deux alternatives sont possibles : soit se plier sur soi et laisser le danger prendre toute la place, soit exploiter sa capacité résiliente pour surmonter la crise et saisir l’occasion de rebondir. Koninckx et Teneau (2010) considèrent la résilience comme la propriété d’une organisation qui, face une crise, adapte sa structure en intégrant certains changements organisationnels, qui lui permettent d’assurer une certaine continuité. Les
29 changements induits peuvent concerner et affecter les objectifs, les processus, les interactions ou la structure (Bériot, 2008).
Face aux caractéristiques de l’environnement Mintzberg (1986, P.250) formule quatre hypothèses de changements organisationnels :
• une tendance à l’organicité face à un environnement dynamique,
• une tendance à la décentralisation face à un environnement complexe,
• une tendance à la subdivision en unités organisées face à un environnement diversifié,
• une tendance à une centralisation face à un environnement hostile.
Précisons toutefois que les changements organisationnels ne sont pas qu’induits de l’environnement extérieur. Ils peuvent être initiés de l’intérieur de l’organisation par ses propres acteurs.
Interactions entre les acteurs et l’organisation : Les interactions entre une organisation et l’environnement externe peuvent être analysées au travers de l’équilibre dynamique entre acteurs internes et acteurs externes et qui nouent entre eux des relations de pouvoir (Mintzberg, 1986).
Crozier et Friedberg (1977), analysant la relation entre l’acteur et le système, ont mis en évidence des jeux politiques qui sont régis par des règles implicites et explicites au sein de l’organisation. Ces règles sont la résultante des rapports de forces antérieurs.
Ces deux conceptions mettent en exergue la dimension stratégique de l’acteur au sein d’une organisation. L’acteur est caractérisé par une certaine liberté de choix. Dans ces conditions, il est susceptible de nouer des alliances, voire d’engager des conflits et de mener délibérément des actions au travers lesquelles il interagit avec l’organisation.
Ces éléments sur les changements organisationnels soulignent l’importance (i) des contextes, (ii) des acteurs et (iii) de leurs interactions, quand il s’agit d’explorer une organisation.
Des contextes comme ceux liés aux politiques publiques nationales et provinciales, aux problèmes socio politiques, aux rôles exercés par les acteurs, aux priorités définies au niveau international, conditionnent le caractère plus ou moins dynamique, complexe, diversifié, voire hostile de l’environnement. Le concept d’interaction suppose une relation dans le double sens, ce qui nous introduit dans la causalité circulaire, une des caractéristiques des systèmes.
Ces dimensions méritent d’être prises en compte lors de l’exploration du Niveau intermédiaire. Ce dernier, dans sa relation avec le district de santé, peut être confronté à des contextes dynamiques, complexes et diversifiés. C’est dans un tel contexte qu’il définit ses objectifs et opérationnalise ses
30 projets de soutien au district de santé. Ces projets doivent être pilotés et mis en œuvre, tout en renforçant l’autonomie du district de santé. Ces projets requièrent des intrants qu’il faut pouvoir mobiliser de l’environnement. Des flux d’activités, d’informations, de décisions, sont au cœur de ces processus complexes.
2.2. Niveau intermédiaire du système sanitaire : contextes internationaux
La littérature scientifique consacrée spécifiquement au Niveau intermédiaire du système sanitaire en général est peu abondante. Celle consultée réfère aux concepts de « décentralisation » et de
« régionalisation » des systèmes de santé.
Ci-dessous, nous examinons quelques cas d’instances du Niveau intermédiaire, en Europe, en Amérique et en Afrique. Pour les cas examinés, nous nous intéressons principalement:
(i) à la forme de décentralisation,
(ii) aux structures ou configurations organisationnelles,
(iii) aux fonctions déléguées et au niveau d’autonomie accordée ou acquise, (iv) aux acteurs en présence,
(v) aux relations dynamiques développées avec le niveau local du système sanitaire.
Le niveau local correspond au district de santé, pour les pays ayant opté pour les systèmes de santé basés sur les soins de santé primaires et le district de santé.
2.2.1. Niveau intermédiaire du système sanitaire en « région » européenne
Au point de vue historique, deux modalités de mise en place du Niveau intermédiaire sont invoquées : (i) dès la création du système santé comme ce fut le cas au Royaume-Uni depuis la fin des années 1940 (Laing, 1994) et (ii) dans le cadre des réformes du secteur santé. Cette deuxième modalité a prévalu en Espagne et en Italie (Polton, 2004), à la suite des réformes politiques liées à des poussées régionalistes ou fédéralistes.
Deux formes de décentralisation sont à l’œuvre : la dévolution et la déconcentration. La dévolution prédomine dans certains pays comme les pays scandinaves, l’Espagne, l’Italie et l’Allemagne. Les élus régionaux y jouent un rôle prépondérant. La déconcentration prévaut plus en France, y compris avec les récents processus de territorialisation des soins et des politiques de santé (Coldefy et Lucas- gabrielly, 2012), et au Royaume Uni, qui sont tous les deux des Etats unitaires (Pavolini, 2010).
Les structures intermédiaires au niveau régional ont des dénominations variables selon les pays : Direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS) en France, NHS Management executive au Royaume uni, conseil régional en Suède, Gouvernements régionaux en Italie. Dans le cadre de la dévolution, ces instances sont sous la responsabilité directe soit des élus régionaux, soit des
31 gouvernements régionaux, soit des fonctionnaires désignés par eux. Dans le cadre de la déconcentration, les fonctionnaires sont désignés par les autorités centrales.
Au Niveau intermédiaire, d’autres acteurs importants sont présents et interagissent. Il s’agit notamment des responsables des organisations d’assurance maladie, des délégués des syndicats, des délégués des gestionnaires d’hôpitaux. Compte tenu de l’importance du rôle joué par ces acteurs, des instances de coordination ou de concertation sont instituées au Niveau intermédiaire. En France par exemple, il a été mis en place des Agences Régionales d’Hospitalisation (ARH) devenus plus tard des Agences Régionales de la Santé (ARS) (Coldefy et Lucas-gabrielli, 2012). Cette structure regroupe la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales, les Directions départementales des affaires sanitaires et sociales et la Caisse régionale d’assurance maladie (Caillol et al, 2010). Cette agence a une responsabilité tant sur les hôpitaux publics que les hôpitaux privés. Des instances de concertation ont parfois été développées: un forum régional sur la santé aux Pays-Bas regroupe des délégués des municipalités, des régions, des usagers et des bailleurs de fonds (Schrijvers, 1991). En France, les conférences régionales de santé, rassemblent tous les acteurs régionaux, institutionnels, des professionnels de la santé et des usagers, avec pour mission d’analyser les besoins de santé régionaux et d’établir les priorités de santé publique (Sandier et al, 2004, P.26).
Les fonctions déléguées et le niveau d’autonomie accordée par le niveau central au Niveau intermédiaire ou régional, sont en partie liés à la forme de décentralisation à l’œuvre. Dans les cas de décentralisation politique (dévolution), le degré d’autonomie ou d’espace de décision est généralement beaucoup plus large. Dans certains cas, cette autonomie va jusqu’à la définition des politiques sanitaires régionales et à la collecte des fonds. Cette autonomie intègre également la planification régionale, la coordination, l’allocation budgétaire aux unités sanitaires locales. Ainsi certains Etats ont développé des approches de contractualisation avec les acteurs. Des niveaux d’autonomie très importants ont été décrits pour certains pays scandinaves comme la Suède (Polton, 2004 ; Denis et al, 2002), pour le Pays-Bas (Schrijvers, 1991) et l’Espagne (Artigas, 1991). Cette autonomie accordée au Niveau intermédiaire du système sanitaire semble par contre plus réduite pour certains autres pays. En France par exemple, les structures ont été longtemps très bureaucratisées, chaque niveau de décision est très encadré par le niveau supérieur, ce qui réduit le niveau d’autonomie (Denis et al, 2002). Toutefois, les évolutions observées ces dernières années en France vont dans le sens d’une plus grande autonomie au niveau régional, avec la reconnaissance des régions comme niveau pertinent d’élaboration des politiques et de territorialisation du système de santé (Jabot et Loncle, 2007).
32 Certains pays ont formalisé des liens fonctionnels entre le niveau régional et le niveau central. Ainsi par exemple, l’Allemagne a expérimenté des formes de codécision entre l’Etat central et les régions (Pavolini, 2010). Bien que des instances régionales soient mises en place, le niveau local a généralement la charge de la prestation des soins. Vis-à-vis du niveau local, l’instance régionale exerce ses fonctions régulatrices soit au travers le financement par capitation ou l’achat des prestations, la planification des services ou le développement des synergies entre les différents acteurs. Pour certains pays comme la Suède, la tendance est d’accorder plus d’attributions au niveau local par rapport au Niveau intermédiaire. Pour d’autres pays et dans certaines régions italiennes, la tendance est de renforcer le niveau régional en termes de responsabilités. Cette situation donne l’impression d’une régionalisation centralisatrice. Cette tendance a été observée en Italie, dans un contexte de décalage entre les politiques décentralisatrices de départ, les compétences administratives disponibles, les standards socio économiques et le capital social entre les régions (Tediosi et al, 2009). Une expérience semblable a été décrite en Norvège en 2002. Elle a consisté à une recentralisation vers cinq régions sanitaires des responsabilités managériales et de planification sanitaire dévolues précédemment à 19 comptés. Cette tendance à la recentralisation a visé plus d’équité dans l’allocation des ressources aux niveaux locaux (Mosca, 2006).
Tous ces éléments semblent indiquer une diversité de structures intermédiaires, de fonctions exercées par elles, d’acteurs et de liens avec le niveau local, selon les pays.
2.2.2. Niveau intermédiaire du système sanitaire en « région » américaine:
En Amérique du Nord, les expériences les plus documentées sont principalement canadiennes.
Certaines autres sont abordées en Amérique Latine (Brésil, Colombie, Chili, Argentine et Bolivie).
L’expérience canadienne date des années 80. Elle est consécutive au diagnostic de l’état fragmenté et incohérent du système de santé posé par les ordres professionnels (Lewis et al, 2004). Les fonctions des structures régionales, rejoignent globalement celles invoquées en 1988 par l’OMS (1988), avec la particularité d’intégrer les services sociaux aux services de santé. Ainsi l’instance régionale a une responsabilité de soutien des centres de santé et des services sociaux dont l’architecture diffère de celle du district de santé. Le rôle assigné aux régions est illustré au Québec par la gestion de l’ensemble des services sociaux et de santé ainsi que les programmes de santé publique au niveau régional. Cette responsabilité englobe l’information des populations, l’indentification et la mise en route des mesures de protection, de prévention et de promotion de la santé, enfin, l’identification des domaines nécessitant des actions intersectorielles au niveau régional (Colin, 2004). Par rapport à l’exercice effectif des fonctions, il a été décrit au Newfoundland et au Labrador des avancées organisationnelles qui renforcent (i) la congruence entre les objectifs de santé et la structure gouvernementale, (ii) la clarification entre autorité et responsabilités et (iii) la
33 mise en place des mécanismes de renforcement de la responsabilité (Neville et al, 2005). Par rapport à la planification et la prise de décision, il a été documenté en Colombie Britannique des processus de planification par convenance. Ces planifications sont fonction des ressources prévisibles, mais permettent de disposer d’un plan stratégique robuste (Teng, 2007). En Alberta, il a été décrit des difficultés de prise de décision du fait des contraintes budgétaires et des difficultés de planification basées sur l’évidence à la suite des compétences limitées des décideurs. De manière générale, ces études ont souligné l’intérêt de faire évoluer le rôle et les pratiques des autorités régionales. Ces dernières devraient être moins directives vis-à-vis du niveau local et favoriser ainsi plus d’autonomie et d’innovation dans l’amélioration des services médicaux. Ce qui répondrait mieux aux idéaux de démocratisation dans le développement des services de santé (Denis et al, 2004). Le besoin d’une plus grande transparence et de plus d’information dans le processus décisionnel et d’alignement des ressources aux besoins a été également mis en exergue (Lewis et al, 2004).
En Amérique Latine, la décentralisation dans le secteur santé a été encouragée depuis la décennie 90 par la Banque Mondiale faisant suite à ses recommandations sur la réforme des systèmes de santé des pays en développement. Au Brésil particulièrement, le processus de réforme a été accéléré sous la pression de la société civile et des professionnels de santé. Ainsi, le Niveau intermédiaire a été institué au niveau de chacune des 26 régions qui correspondent à des Etats fédérés. Des conseils et des comités de gestion aux niveaux des régions, ont été mis en place avec des cadres participatifs de prise de décision, impliquant les communautés et les parties prenantes. En plus des conférences nationales sur la santé, des commissions regroupant l’Etat fédéral et les régions ont été développées, contribuant à renforcer les consensus. Ces consensus concernent la prise de décision visant l’implémentation des nouvelles politiques sanitaires qui renforcent la participation sociale, le droit à la santé et l’implication conjointe du secteur public et du secteur privé (Paim et al, 2011).
Au Mexique, la dévolution fédérale s’est faite en 2 temps : en 1983 pour les 14 Etats (régions) d’abord, ensuite en 1985 pour les 17 autres (Bustamante, 2010).Les fonctions déléguées au Niveau intermédiaire, sont larges : définition des politiques, planification, évaluation, la coordination et la supervision des organismes de prestation (Alvarez Gutiérez, 1991). En Chili par contre, le Niveau intermédiaire a fonctionné dans le cadre d’une déconcentration jusqu’au début de la décennie 90.
Les fonctions déléguées concernent l’adaptation des politiques aux réalités régionales, la coordination intersectorielle et des activités. Par contre la responsabilité sur la gestion des ressources humaines est plutôt limitée (Montoya et Vaughan, 1991). Par la suite, une plus grande responsabilisation des municipalités dans le financement de la santé a été observée (Bossert, 2003).
34 Ces éléments illustrent la variabilité de fonctions et d’acteurs au Niveau intermédiaire selon les pays.
Le degré d’autonomie pour les fonctions déléguées semble augmenter quand le Niveau intermédiaire est mis en place dans le cadre d’une dévolution. Les aspects relatifs aux configurations organisationnelles sont très peu invoqués.
2.2.3. Niveau intermédiaire du système sanitaire en « région » africaine
L’impulsion la plus importante pour la mise en place du Niveau intermédiaire remonte au 37ème sommet de l’OMS Afro en 1985. L’option prise était de développer des systèmes de santé à 3 niveaux (central, provincial et local). Toutefois, des initiatives avaient déjà été amorcées aux niveaux de certains pays avant ce sommet. Les instances régionales ont été mises en œuvre dans le cadre de la déconcentration, comme ce fut le cas au Sénégal, au Kenya, en Ouganda depuis les années 80. Des cas de Niveau intermédiaire institué dans le cadre d’une dévolution ont été décrits au Botswana et en Tanzanie, dont la décentralisation remonte aux années 1982. Ce processus a été implémenté de manière graduelle.
Les fonctions déléguées au niveau régional sont diversifiées selon les pays. En Tanzanie, les fonctions déléguées se sont limitées à la coordination, aux soins hospitaliers de référence secondaire et au renforcement des liens entre le niveau central et le district de santé. Des responsabilités plus accrues dans la planification, l’organisation et la gestion sanitaire sont réservées au district de santé (Munga et al, 2009). Au Botswana, l’équipe régionale n’avait pas de responsabilités de gestion du personnel (Maganu, 1991). Dans d’autres pays, comme le Sénégal, les responsabilités du Niveau intermédiaire étaient plus larges : coordination, planification, inspection et contrôle, formation du personnel, gestion et formation du personnel. Une implication plus importante de l’hôpital régional, comme prestataire des soins spécialisés, dans la supervision de la prestation des soins au niveau infra régional a été décrite (Ndiaye, 1991). En « région» africaine, les structures intermédiaires ont été confrontées à des difficultés de divers ordres. Le problème de déficits des compétences susceptibles d’exercer les responsabilités déléguées a été particulièrement décrit en Tanzanie.
Pour l’expérience africaine, il est très peu fait cas des structures organisationnelles qui ont été mises en place. Les fonctions déléguées sont décrites et recoupent globalement celles décrites en 1988 par l’OMS. La particularité est la prise en compte de l’offre de référence secondaire dans certains autres pays.
35 2.2.4. Niveau intermédiaire du système sanitaire en RDC
Examinons à présent ce qu’a été le Niveau intermédiaire du système sanitaire en RDC. Nous nous limiterons à présenter certains éléments historiques qui permettront d’enrichir le cadre théorique de notre étude.
Depuis l’époque coloniale avec le plan Van off Duren, le niveau régional ou provincial a été responsabilisé, à des niveaux variables, dans la régulation socio-sanitaire et la prestation des soins en RDC. Jusque les années 90, le Niveau intermédiaire correspond à des structures mises en place au niveau régional, dénommées « Inspection Médicale Provinciale » (IMP) ou « Inspection Provinciale de la Santé » (IPS). Ces structures sont implantées dans le cadre d’une déconcentration. L’inspection provinciale de la santé comprend six bureaux équivalents aux six directions centrales jusqu’en 2001.
Après l’année 2001, l’inspection provinciale de la santé compte treize bureaux et nombreuses coordinations provinciales des programmes, dont le nombre dépend, pour certaines provinces, de la morbidité au niveau de la province et de la célérité des responsables à mettre en place le cadre organique arrêté par le Ministre de la santé en 2001. Une symétrie de structures avec celles du niveau central du ministère est au cœur de cette instance. Ses responsabilités sont pourtant clairement décrites : traduire en plans-programmes la politique sanitaire nationale et apporter un soutien aux districts de santé (RDC/Normes de la zone de santé, 2001). Ces responsabilités sont détaillées en termes d’activités ou de fonctions relatives à la planification, la supervision, la formation, l’inspection du personnel des formations sanitaires et des écoles de formation du personnel infirmier (Porignon et al, 1994, P31). Toutes ces fonctions rentrent théoriquement dans une logique de soutien au district de santé.
Jusque l’année 2012, chacune des 11 provinces de la RDC dispose également d’une Inspection Provinciale de la Santé et d’un hôpital provincial de référence secondaire dont le plateau technique est variable selon les provinces. Ce dernier est supposé partager cette responsabilité régulatrice du système sanitaire, de traduction en plan programme de la politique sanitaire et de soutien aux districts de santé au niveau de chaque province (RDC, 2006) en assurant en même temps des soins de référence secondaire.
Synthèse sur l’analyse du Niveau intermédiaire du système sanitaire
Cette analyse des structures intermédiaires dans certains pays est partielle. Les aspects les plus couramment décrits sont le type de décentralisation à l’œuvre (dévolution ou déconcentration), les fonctions exercées au niveau provincial et les acteurs en présence. Par contre, les aspects liés aux
36 configurations organisationnelles et à leurs effets sur l’efficacité des fonctions exercées, sont très peu invoqués.
En dépit de ces limites, cette analyse illustre néanmoins la diversité des modes d’organisations au Niveau intermédiaire du système sanitaire. Cette diversité semble globalement liée aux contextes historiques ainsi qu’aux choix, aux consensus, voire, aux pressions des acteurs en présence face aux problèmes auxquels les systèmes de santé font face. Certaines autres expériences sont partiellement invoquées au Pakistan, en Indonésie, en Russie et dans bien d’autres pays.
En somme, la constante qui revient est que le Niveau intermédiaire du système sanitaire constitue une instance ou une institution publique régionale ou provinciale selon les pays. A cette instance, le niveau central a transféré une partie de ses pouvoirs et de ses responsabilités pour la régulation socio sanitaire. Dans ces conditions, le Niveau intermédiaire est ainsi présenté comme un niveau de régionalisation de la gestion du système de santé.
Selon les pays, cette instance est supposée apporter une plus value en termes : (i) d’une plus grande adaptation du système sanitaire aux contextes régionaux, (ii) d’une coordination plus accrue de l’action sanitaire,
(iii) d’une meilleure intégration des services de santé, et
(iv) d’une utilisation plus efficiente des ressources dans un contexte d’acteurs multiples intéressés à influer sur la gouverne du système socio sanitaire (Denis et al, 2002).
Ces aspects rejoignent en grande partie, les fonctions décrites pour le Niveau intermédiaire par l’OMS (1988) et Vaughan (1991) et qui ont été reprises par la Banque Mondiale (1993).
2.3. Le modèle préliminaire du Niveau intermédiaire du système sanitaire
La clarification conceptuelle et l’analyse des expériences des structures intermédiaires au niveau de quelques pays nous permettent de repréciser la problématique de notre recherche et de proposer un modèle théorique préliminaire.
Les cent dernières années, les systèmes de santé ont subi une série de réformes (OMS, 2000).
Celles entreprises ces dernières années, ont pour concept central la décentralisation (Polton, 2004).
Ces réformes sont portées par l’approche soins de santé primaires (Grodos et Tonglet, 2002). Les réformes adoptées par les pays africains en 1985, lors de la 35ème session du comité régional de l’OMS à Lusaka (Perrot, 2005) visent la performance des systèmes de santé africains.
La RDC n’a pas été en marge de cette dynamique de quête de la performance de son système de santé. Une certaine préoccupation de mettre en contribution le Niveau intermédiaire a été, quelques fois affichée. Après l’adoption des soins de santé primaires depuis le début des années
37 1980, sept ans après (en 1987), le besoin de renforcer le Niveau intermédiaire a été exprimé (RDC/Mbanza Ngungu, 1987). Les années qui ont suivi, un certain regain d’intérêt pour le Niveau intermédiaire du système sanitaire a été observé en RDC. En 2000, le Plan de Développement sanitaire de la RDC, prévoit parmi ses principaux axes, le renforcement du Niveau intermédiaire (Ministère de la Santé de la RDC, 2000). Dans ces conditions, des projets de soutien au Niveau intermédiaire ont été négociés et certains financés par l’Union Européenne, la Coopération Belge, la Banque mondiale. Dès l’année 2006, la stratégie de renforcement du secteur santé a prévu, parmi ses principaux axes, le renforcement du Niveau intermédiaire du système sanitaire et propose une approche « plus intégrée »: « Ce qu’il faudra envisager au niveau provincial, c’est une petite équipe cadre provinciale (ECP) dont les membres polyvalents se partageront la responsabilité du développement des zones de santé... L’ECP constitue l’alternative à la multiplicité des structures au niveau intermédiaire » (RDC/SRSS, 2006, P.33).
En dépit de cet intérêt pour les structures intermédiaires, certaines études menées sur les systèmes de santé, principalement en Afrique montrent que le Niveau intermédiaire des systèmes sanitaires est généralement déficient (Grodos, 2000 ; Blaise, 2004). Son renforcement revêt pourtant un intérêt stratégique pour une meilleure implémentation des soins de santé primaires en milieu urbain (Grodos, 2000). Dans ces conditions, la question de savoir comment cette instance pourrait apporter une valeur ajoutée à la performance du district de santé est posée. Cette question est d’autant cruciale que le district de santé, cheville ouvrière du système de santé (Grodos et Tonglet, 2002) et interface de la population avec le système de santé, se trouve dans de nombreux pays confrontés, concomitamment à de nombreuses contraintes : une pénurie de ressources humaines et financières (OMS Afro, 2005;OMS, 2006), le poids excessif des programmes verticaux (Unger et al, 2006) et le foisonnement de nombreux acteurs. Face à ces contraintes, largement présents en RDC ces dernières années, le Niveau intermédiaire du système sanitaire pourrait pourtant exercer un rôle potentiellement pertinent.
Dans ce contexte, la question qui nous occupe peut être reformulée de la manière suivante : « Dans quelles conditions le Niveau intermédiaire du système de santé public (NISS) renforce-t-il la performance du district de santé (DS) en République Démocratique du Congo (RDC)? ».
Pour répondre à cette question, nous proposons d’utiliser le modèle préliminaire repris sous forme de graphique ci-dessous:
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Figure 2-1 Modèle préliminaire du Niveau intermédiaire du système sanitaire.
Contexte étatique national Politiques de santé
(stratégie sectorielle) Contexte étatique provincial
Pressions – dynamiques externes au NISS Ressources (financières,
humaines) Pressions – dynamiques
internes au NISS
Configuration du Niveau intermédiaire du système sanitaire
(Dimension organique majeure)
Fonctions adaptatives à l’environnement (Articulation avec les autorités centrales et provinciales, Planification ascendante, information, coordination des partenaires, mobilisation des ressources)
Fonctions de soutien sociotechnique et logistique du district de santé (Encadrement, coaching, appui à la planification ascendante, allocation des ressources, support logistique) Changement
organisationnel
Réponse aux besoins / demande pour les 6 building blocks au niveau du district de santé
Amélioration des performances du district de santé Renforcement de
l’autonomie du district de santé
39 Les propositions qui sont sous-jacentes au modèle préliminaire sur la cohérence du Niveau intermédiaire du système sanitaire que nous proposons sont les suivantes:
Le Niveau intermédiaire du système sanitaire (NISS), peut constituer un levier important de la performance du district de santé en République démocratique du Congo, dans la mesure où : 1° ses fonctions renforcent l’autonomie du district de santé ;
2° Ses fonctions, liées à l’adaptation à l’environnement et au soutien sociotechnique et logistique du district de santé, s’influencent mutuellement ;
3° la configuration organisationnelle comporte une composante organique et influence l’exercice des fonctions du Niveau intermédiaire et inversement.
La fonction de soutien sociotechnique du modèle, prend en compte les dimensions sociales (humaines) et techniques du district de santé, ainsi que l’interdépendance entre ces deux dimensions (Rojot, 2003).
Le modèle préliminaire proposé ci haut sera confronté à l’épreuve des faits dans le cadre de notre recherche.
Nous proposons ci-dessous un cadre synthétique qui met en exergue les dimensions et les variables qui seront mobilisées dans le cadre de cette étude. L’analyse sera abordée dans une approche systémique et sera contextualisée.
Les différentes dimensions qui seront analysées sont :
1° Au Niveau intermédiaire : les configurations et les fonctions exercées ainsi que leurs évolutions dans le temps ;
2° Au niveau du district de santé : les demandes formulées, pour les six piliers, l’adéquation des interventions du Niveau intermédiaire par rapport aux demandes formulées, enfin, les performances des districts de santé et leurs évolutions dans le temps.
La figure 2-2 ci-dessous présente les variables pour chaque dimension qui fera l’objet d’analyse.
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Figure 2-2 Concepts et variables exploratoires du Niveau intermédiaire du système sanitaire en RDC.
Configuration du NISS
• Acteurs internes;
• Buts prédominants ;
• Division du travail entre acteurs internes ;
• Coordination du travail ;
• Division du travail entre unités de services (départementalisation);
• Liaison entre unités de services ;
• Communication entre acteurs
•
Fonctions du NISS
• Nature des décisions prises, taux de réalisation des décisions, taux de réalisation des activités
• Type d’activités menées (Coordination de l’action sanitaire, allocation des ressources, encadrement des équipes de district, gestion, allocation des ressources, support logistique, contrôle) ;
• Cibles des activités menées ;
• Approches développées ;
• Effets des activités menées ;
• Nombre de réunions d’équipe cadre, de groupes de travail, de commissions, de conseils d’administration de zones de santé ;
• Nombre et taux de réalisation de supervisions, de formations du personnel de district.
Performances du district sanitaire
• Adaptation (satisfaction des parties prenantes, mobilisation ressources, qualité leadership) ;
• Maintien des valeurs (qualité de la participation, équité) ;
• Production (utilisation des services, qualité des Soins,..) ;
• Atteinte des buts (couverture sanitaire, accessibilité,..) ;
• Ajustement (mobilisation des ressources, qualité allocative des ressources).
• Besoins/demande du district sanitaire
• Support des prestations ;
• Support du personnel (compétences, quantité) ;
• Support de financement (volume, adéquation) ;
• Intrants, médicaments, technologies ;
• Système d’information sanitaire ;
• Support de direction, de gouvernance.
41 Conclusions
La revue de quelques concepts et théories liés au Niveau intermédiaire du système sanitaire, a fait émerger une grille de lecture des expériences des structures intermédiaires dans les contextes internationaux. Cette revue des expériences du Niveau intermédiaire en « régions » européenne, américaine et africaine, montre une diversité des modes d’organisations du Niveau intermédiaire du système sanitaire. Cette diversité semble globalement liée aux contextes historiques ainsi qu’aux choix, aux consensus, voire aux pressions des acteurs en présence face aux problèmes auxquels les systèmes de santé font face. Le Niveau intermédiaire, en tant qu’instance de régulation socio- sanitaire au niveau provincial, s’apparente globalement à un construit social.
La revue des éléments théoriques et l’analyse des structures intermédiaires dans le contexte international, ont permis de proposer un modèle préliminaire d’organisation du Niveau intermédiaire. Au point de vue structurel, ce modèle est basé sur une configuration organisationnelle bureaucratique avec une composante organique majeure. Au point de vue fonctionnel, ce modèle comporte des fonctions adaptatives à l’environnement et des fonctions de soutien sociotechnique et logistique au district de santé. Ce modèle préliminaire est confronté à l’épreuve des faits dans la suite de ce travail.
42
Chapitre III Méthodologie générale.
Résumé
Par cette contribution, nous proposons les éléments méthodologiques pour explorer le Niveau intermédiaire du système de santé dans sa relation avec le district de santé. Cette méthodologie se situe dans une perspective compréhensive interprétativiste et dans une approche systémique. Elle est globalement basée sur l’étude des cas avec analyses intra-sites et multi-sites (3 sites).
L’adéquation de cette méthodologie par rapport à l’objet de recherche est argumentée, à la lumière de la revue des bases épistémologiques de la recherche et des caractéristiques de l’objet de recherche. Cette adéquation est renforcée par le passage obligé par un modèle. Les méthodes de collecte et d’analyse des données sont présentées et leurs applications à cette recherche sont passées en revue. La posture du chercheur est également analysée. Les différents éléments présentés, montrent la validité et la fiabilité de cette démarche méthodologique qui prend en compte le contexte.
Fort de ces éléments, l’étude de cas multiple, s’est révélée être une stratégie robuste de recherche qui permet d’aborder la complexité du Niveau intermédiaire du système sanitaire dans sa relation avec le district de santé en République Démocratique du Congo.
Mots clés : Niveau intermédiaire, district de santé, étude de cas, systémique.
43 Introduction
La contribution effective de systèmes de santé renforcés à l’amélioration des prestations des soins préoccupe certains acteurs (De Jarlais et al, 2004). En même temps, l’évidence scientifique est de plus en plus préconisée dans la prise de décision en santé publique et la recherche est souhaitée dans l’élaboration des politiques et le renforcement des systèmes de santé (Gilson, 2012, P.31). Dans le domaine de la recherche sur les systèmes de santé, une méthodologie robuste a été proposée par Grodos et Mercenier (2000). Tenant compte de l’influence mutuelle entre les politiques et les systèmes de santé et de l’intérêt croissant pour cette thématique, des repères pertinents de recherche sur les politiques et systèmes de santé, abondamment illustrés par un groupe multidisciplinaire de chercheurs, ont été édités par Lucy Gilson (Gilson, 2012, p.16).
Dans ce contexte global, nous nous préoccupons de savoir « comment questionner de manière pertinente la contribution du Niveau intermédiaire à la performance du district de santé dans un système de santé basé sur le district de santé ». L’objectif de ce chapitre est de proposer quelques repères méthodologiques de recherche. Nous formulons la proposition selon laquelle, une étude de cas multiple (multi-sites), qui mobilise des méthodes qualitatives et des méthodes quantitatives, dans une approche systémique, est indiquée pour aborder cet objet de recherche. Les méthodes d’études de cas ont été conseillées par nombreux auteurs pour des objets de recherche similaires (Rosenfield, 1992 ; De savigny et Adam, 2009 ; Annersted, 2010 ; Ssengooba et al, 2012).
Nous abordons, dans un premier temps, les bases épistémologiques théoriques susceptibles d’éclairer notre démarche. Ensuite les questions de la validité et de la fiabilité de la recherche sont discutées.
L’intérêt de recourir à une étude de cas est examiné et les sources des données sont discutées. Tout au long des développements théoriques, les applications à notre recherche sont présentées et argumentées en encadré. Enfin, la posture du chercheur est élucidée, avant de conclure sur l’intérêt et la pertinence de la démarche méthodologique choisie.
3.1. Bases épistémologiques pour une recherche exploratoire
L’explicitation des présupposés épistémologiques est inhérente à toute recherche et permet d’en contrôler la démarche d’implémentation, d’en accroître la validité et de lui donner un caractère cumulable (Perret et Séville, 2007). Cette explicitation s’intéresse à la nature de l’objet connaissable et à la relation entre le chercheur (sujet) et l’objet de la recherche (relation sujet-objet). L’exploration des fonctions du Niveau intermédiaire du système sanitaire relève globalement de la recherche en management et de la recherche sur les systèmes de santé. En tant que recherche sur les systèmes de
44 santé, elle s’intéresse globalement aux dimensions politiques, économiques, sociales, institutionnelles, culturelles, psychologiques et comportementales du système de santé et de ses acteurs (Grodos, 2000).
Trois courants épistémologiques se prêtent mieux à la recherche en management (Perret et Séville, 2007) et à la recherche sur les politiques et les systèmes de santé (Gilson, 2012): le positivisme, l’interprétativisme et le constructivisme. Ces deux derniers font partie du paradigme relativiste (Ibidem). Le tableau ci-dessous (tableau 3-1) en résume les positions épistémologiques.
Tableau 3-1 Positions épistémologiques des paradigmes positiviste, interprétativiste et constructiviste.
Paradigmes Questions
Epistémologiques
Positivisme Interprétativisme Constructivisme
Statut de la connaissance ?
Hypothèse réaliste. Il existe une essence propre à l’objet de la connaissance
Hypothèse relativiste.
L’essence de l’objet ne peut être atteinte (constructivisme modéré ou interprétativisme)
ou n’existe pas (constructivisme radical).
Nature de la
« réalité » ?
Indépendance du sujet et de l’objet.
Hypothèse déterministe.
Le monde est fait des nécessités.
Dépendance du sujet et de l’objet.
Hypothèse intentionnaliste ; Le monde est fait de possibilités
Comment la connaissance est engendrée ?
La découverte.
Recherche formulée en termes de « pour quelles causes… »
L’interprétation Recherche formulée en terme de « pour quelles motivations des acteurs… »
La construction
Recherche formulée en terme de « pour quelles finalités… »
Le chemin de la connaissance scientifique ?
Statut privilégié de l’explication
Statut privilégié de la compréhension
Statut privilégié de la construction.
Valeur de la connaissance ? Critères de validité ?
Vérifiabilité, confirmabilité, réfutabilité.
Idiographie, Empathie (révélatrice de
l’expérience vécue par les acteurs)
Adéquation, Enseignabilité.
Source : Perret & Séville, 2007 ; P15
Le positivisme postule l’indépendance entre le sujet et l’objet sous étude ainsi que le caractère objectif et acontextuelle de la connaissance produite (Durkheim, 1988). Aussi, l’objet ou la réalité
45 étudiée possède une essence propre, une ontologie. Le positivisme relève ainsi d’une approche analytique qui découpe la réalité à étudier en autant d’objets d’étude séparés. Cette approche considère inchangé leur environnement, soit en s’assurant au maximum de son contrôle, soit en postulant « toutes choses égales par ailleurs » (Grodos, 2000).En revanche, les deux paradigmes alternatifs sont plus « compréhensifs », axés sur la compréhension des dynamiques en jeu, générées par les interactions entre les acteurs (Gilson, 2012,P.35).Ces derniers (interprétativisme et constructivisme) contestent le postulat d’objectivité de l’observation et le déterminisme de l’objet observé. Pour eux, la réalité ou l’objet de recherche est dépendante de l’observateur (sujet ou chercheur). Ainsi l’hypothèse réaliste sous-tend le positivisme alors que l’hypothèse relativiste sous- tend les deux paradigmes alternatifs. D’où la dénomination de relativisme (Gilson, 2012, P.35). La nature de la réalité connaissable et la nature du monde social envisagé vont indiquer la voie devant être empruntée par le chercheur : dans le cadre du positivisme, il s’agira de découvrir les lois qui s’imposent aux acteurs. Pour le constructivisme, le chercheur continuera à construire, avec les acteurs, la réalité sociale (Perret et Séville, 2007).Pour l’interprétativisme, il s’agira de comprendre comment les acteurs construisent le sens donné à la réalité. Cette démarche, qui porte plus sur les pratiques, prendra en compte les intentions, les motivations, les raisons et les croyances des acteurs (Pourtois et Desmet, 1988).
Ces deux paradigmes alternatifs semblent plus ouverts à une approche systémique, dont l’objet d’étude est constitué de plusieurs éléments et de leurs interactions. Cette approche fait appel à des notions de causalité circulaire, de causalité multiple, de feed-back positif et négatif, … Notons en passant qu’un système peut être compris comme « la complexité organisée ». « Un système est un ensemble d’éléments en interaction dynamique, organisés en fonction d’un but », le but pouvant être de « maintenir sa structure et s’adapter à un environnement changeant » (Grodos, 2000). Aucun chercheur n’est capable d’aborder la totalité absolue, ainsi l’approche systémique oblige de passer par une modélisation. Le modèle est une représentation simplifiée et hypothétique d’un processus ou d’un système, qui permet de l’explorer, de le comprendre et d’agir sur lui. Il ne s’agit donc pas d’une prescription, d’un exemple à suivre. L’élaboration d’un modèle traduit des hypothèses, qui se réfèrent à une base théorique (Ibidem).
46 Le tableau 3-2 ci-dessous compare l’approche analytique à l’approche systémique :
Tableau 3-2 Approche analytique et approche systémique
Approche analytique Approche systémique
Isole: se concentre sur les éléments Relie: se concentre sur les interactions Considère la nature des interactions Considère les effets des interactions S’appuie sur la précision des détails S’appuie sur la perception globale
Modifie une variable à la fois Modifie des groupes de variables simultanément Indépendante de la durée: les phénomènes
considérés sont réversibles
Intègre la durée et la réversibilité
La validation des faits se réalise par la preuve expérimentale dans le cadre d’une théorie
La validation des faits se réalise par comparaison du fonctionnement du modèle avec la réalité
Modèles précis et détaillés, mais difficilement utilisables dans l’action
Modèles insuffisamment rigoureux pour servir de base aux connaissances, mais utilisables dans la décision et l’action
Approche efficace lorsque les interactions sont linéaires et faibles
Approche efficace lorsque les interactions sont non linéaires et fortes
Conduit à un enseignement par discipline (juxta-disciplinaire)
Conduit à un enseignement pluridisciplinaire
Conduit à une action programmée dans son détail
Conduit à une action par objectifs
Connaissance des détails, buts mal définis Connaissance des buts, détails flous.
selon Joël de Rosnay (1975, p 119) cité par Grodos
Dans le cadre de notre étude, nous nous éloignons du postulat d’ontologie de l’objet étudiée et de l’objectivité absolue de l’observation. Notre démarche se veut soucieuse du contexte. Elle se préoccupe plus à comprendre qu’à construire le sens donné par les acteurs au Niveau intermédiaire du système sanitaire et à son interaction avec le district de santé. Dans ces conditions, nous avons ainsi opté pour une démarche relativiste interprétativiste et une approche systémique.
47 Il importe à présent de préciser en quoi une recherche est exploratoire. Le caractère exploratoire est habituellement attribué aux études visant à produire des connaissances sur un phénomène peu connu ou à déterminer le devis de recherche adéquat pour une recherche de grande envergure (Trudel &
Smart, 2007). Cette conception à considérer les études exploratoires comme de la pré recherche est de plus en plus nuancée ou considérée comme dépassée. Dans le cadre des études exploratoires, on peut avoir recours à une étude de cas pour tester une théorie existante ou étendre sa validité à d’autres contextes (Yin, 2003).
3. 2. Validité et fiabilité d’une recherche scientifique
Pour espérer une contribution dans le domaine scientifique, la question de la validité et de la fiabilité de toute recherche doit être abordée. Elle se pose tant pour les recherches qualitatives, les recherches quantitatives (Drucker-Godard et al, 2007), que pour les études de cas (Yin, 2003 ; Gagnon, 2008).
Pour toutes ces études, cinq critères sont généralement considérés: (i) la validité du construit, (ii) la validité de l’instrument de mesure, (iii) la validité interne, (iv) la validité externe, enfin, (v) la fiabilité.
La validité du construit est particulièrement importante pour les sciences sociales dont nombreux concepts ne sont pas directement observables. Ainsi la question de la validité du concept doit être réglée. Sept types de validité du concept sont proposés (validité d’observation, validité de contenu, validité de critère, validité du construit, validité systémique, validité sémantique, validité de contrôle) (Zaltman et al, 1973). Ces différents types de validité étant difficiles à opérationnaliser, la validité du construit du concept semble la plus pertinente. Elle est définie comme le degré par lequel l’opérationnalisation permet de mesurer le concept qu’il est supposé représenter (ibidem). Des méthodes statistiques du genre matrices multitraits-multiméthodes (Reichardt et Coleman, 1995) et l’analyse multifactorielle (Carmines et Zeller, 1995) sont utilisées pour mesurer la validité du construit pour des études quantitatives.
Pour une recherche qualitative, il convient d’établir que les variables utilisées sont les plus pertinentes et évaluer dans quelle mesure la méthodologie permet de répondre à la question de recherche. Cette méthodologie doit être élucidée par (i) la clarification théorique des concepts centraux sous étude, (ii) ensuite élaborer un cadre conceptuel. Ce dernier décrit (i) les différentes dimensions sous étude, (ii) les variables clés et (iii) les relations entre les variables (Miles et Huberman, 2010).
Dans le cadre de notre étude, les concepts centraux, les différentes dimensions sous étude, ainsi que les variables clés et les relations entre les concepts ont été présentés dans le précédent chapitre.
48 La validité de l'instrument de mesure : pour être valide, l’instrument doit mesurer ce qu’on lui demande de mesurer et donner des mesures exactes de l’objet étudié. Il est donc question de réduire le niveau d’erreur aléatoire et d’erreur systématique ou biais. Pour des recherches quantitatives, plusieurs tests sont effectués ; les plus habituelles étant les mesures de corrélation et le coefficient de Cronbach, pour apprécier la fiabilité d’un instrument de mesure. Pour les études qualitatives, la fiabilité de l’instrument repose plus sur les compétences du chercheur. On pourrait ainsi comparer les résultats de différents enquêteurs, pour des entretiens, l’observation et l’analyse documentaire. Pour les observations, il importe de décrire les conditions d’observation, de disposer d’un protocole explicite du codage et d’établir les éléments d’analyse à retenir et les catégories sélectionnées. Pour les sources documentaires, la catégorisation des données est également essentielle. Enfin pour les entretiens, il importe de pré-tester les questions, s’assurer que les personnes interrogées comprennent bien les questions. Les encodeurs doivent être entraînés.
La démarche globale de notre recherche a été guidée par un protocole souple. Les conditions d’observation seront expliquées dans la partie synthèse et explicitées pour chaque étude spécifique, de même que et le protocole de codage pour chaque étude. Toutes les interviews réalisées ont fait l’objet de pré-test et l’analyse des données a fait intervenir un binôme constitué du chercheur principal et d’un autre chercheur.
La validité interne consiste à s’assurer de la pertinence et de la cohérence interne des résultats générés par l’étude. Les variations de la variable dépendantes sont elles liées à la variable explicative ? N’existe-t-il pas d’autres facteurs explicatifs ? Les biais limitant la validité interne sont relatifs au contexte (effet de l’histoire, de maturation, du test), à l’échantillon (effet de sélection, de mortalité expérimentale, de contamination) (Drucker-Godard et al, 2007). Ces biais doivent être anticipés lors de l’élaboration du design. Le chercheur devrait, à ce sujet expliciter la stratégie et les outils d’analyse et être attentif aux explications rivales, aux exceptions et aux preuves contraires. Pour notre étude, ces aspects sont abordés dans la section portant sur l’analyse des données.
La fiabilité de la recherche (reliability) : il s’agit de s’assurer que les différentes opérations de la recherche peuvent être répétées avec des résultats similaires par des chercheurs différents ou être répliquées par le même chercheur. Pour ce faire, l’entièreté de la démarche doit être décrite de manière précise, notamment tout le processus d’analyse des données. Précisons qu’elle dépend également de la fiabilité de l’instrument de recherche et de la qualité de l’interaction du chercheur avec le terrain de recherche, pour les études qualitatives (Miles et Huberman, 2003).
La validité externe concerne les possibilités et les conditions de généralisation et de réappropriation (transférabilité) des résultats d’une recherche (Gagnon, 2008). Pour les conditions de généralisation,
49 elles sont statistiques pour les études quantitatives et analytiques pour les études qualitatives (Yin, 2003). Pour la transférabilité, il importe de préciser jusqu’à quel niveau les résultats dépendent du contexte et prendre cela en compte. Par ailleurs, les résultats obtenus doivent être comparés à ceux des études antérieures. Notons que la validité externe est dépendante de la validité externe de l’instrument de mesure (recherche quantitative) et de la procédure de recherche (recherche qualitative).
Le tableau 3-3 ci-dessous résume les précautions et les stratégies à développer pour améliorer la validité et la fiabilité d’une étude de cas.
Tableau 3-3 Stratégies d’amélioration de la validité et la fiabilité d’une étude de cas.
Critère Stratégies à développer Phase d’application Application dans la recherche sur le NISS
Validité du construit
• Utiliser plusieurs sources d’évidence
• Etablir une succession, « une chaîne » d’évidences
• Prévoir une validation par les informateurs clés, par les acteurs.
• Collecte des données
• Collecte des données
• Collecte des données
• Oui
• Oui
• Oui
Validité interne
• Modéliser
• Expliciter la logique, la structure
• Expliciter les cas déviants ou inattendus
• Recourir à des modèles logiques
• Analyse des données
• Analyse des données
• Analyse des données
• Analyse des données
• Oui
• Oui
• Oui
• Oui Validité
externe
• Recourir à une base théorique solide
• Utiliser la réplication logique dans l’étude de cas multiples
• Elaboration du design
• Elaboration du design
• Oui
• Oui
Fiabilité • Utiliser le protocole
• Développer une base de données de l’étude
• Collecte des données
• Collecte des données
• Oui
• Oui
Source : Yin, 2003 ; P34
