xvi 5 focused groups of health district staffs, the documentary data , the routine health data analysis and participating observation data.
The preliminary model has been revisited as a temporary model of the intermediate health Level after the inter-sites analysis of the two retrospective case studies. The temporary model has been improved in light of the results of the decision making process study. On basis of the improved model and the results of an action-research led to the North Kivu and the Oriental Kasaï, we proposed a new design organization of the intermediate health system Level in RDC.
Results
The study on the 30 years of the primary health care in RDC revealed that to the course of the first decade (1980-1989), the intermediate health system Level (IHSL) played a symbolic role in RDC. It has been limited by the insufficiency of the human and material resources. In these conditions and facing effective health districts it confined itself into control functions and administrative state authority representation.
The analysis of the informants representations of the IHSL role showed a temporal variability of the in support the health district during the 30 years of the primary health care implementation in RDC. The high health human resources brain-drain in the beginning of the decade 90, the increasing humanitarian emergencies and vertical programs created the need of a more important health district support. According to the resources availability, the quality of the health human resources at IHSL and interactions with the other actors, the IHSL support to the health districts was variable in the time and according to the DRC provinces. This study put in evidence two poles of underlying models of the IHSL in RDC: a controls model in beginning to a more subsidiary model operating in some provinces.
Between these two poles of model, we classify the intermediate structures in RDC according to the provinces.
The retrospective case study 1 illustrated the model evolution of the IHSL partially for the province of Kinshasa. We observed a reconfiguration of the IHSL from 1995 to 2005: the IHSL moved from a mainly bureaucratic structure to a more organic structure (hybrid mechanistic-adhocratic). This structure change operated itself together with a more managerial logic in the provincial heath system piloting, regulation as well as in the health district support. In these conditions, the health district performances were improved in health coverage cover and health service use domains, but few improvements for health services quality. These performances have been improved in a context marked by stationary outside health district financings (0,5Usd/inhabitant/year) and an improvement of financings, expertise and work tools at Kinshasa IHSL.
xvii For the North Kivu province (from 2000 to 2008) (Case study 2), although confronted to recurrent socio-political unrests, the IHSL developed some practices that adapt the national health strategies to the provincial realities. This study showed better coordination of partner interventions and allowances of resources, better integrated activities at health district level and reinforced health district staff expertise. These practices came with health district performances in some domains: health infrastructure coverage, essential medicines provision, heath system information, the preparation to the emergencies, heath services use and quality. These performances have been improved in the North Kivu health province with modest financings of the IHSL (0,06Usd/inhabitant/year).
The decision making study in North Kivu IHSL from 2008 to 2010 (case study 3) showed some processes (i) of IHSL opening to other actors, (ii) of mutual backing of expertise, and (iii) of backing of health districts resources and staff expertise. Although needs for more of professionalism at IHSL have been felt, the analysis of these processes put in evidence a mutual training dynamics and adaptive governance at the North Kivu IHSL. This dynamics yet contributed to maintain, to acceptable levels, the health districts performances in an unsteady context from 2008 to 2010.
The inter-sites analysis of the Kinshasa IHSL data (1995-2005) and the North Kivu IHSL data (2000- 2008) showed two different contexts, but all dynamic, unsteady and both characterized by complex demands to which the IHSL had to respond in the 2 provinces. This analysis revealed some organizational modifications (addition of adhocratic and professional component to the mechanistic bureaucracy structure) and the adaptive and socio-technical and logistics support functions to the health districts. These functions integrated the subsidiarity principle. In these conditions, the health district performances were improved. These organizational modifications and the exercise of the functions described above have been pronounced to the North Kivu more. This analysis showed, on the one hand, the relevance of an adhocratic dimension in the IHSL configuration and the exercise of the adaptive and socio-technical and logistics health districts support functions; on the other hand, this analysis showed the interest to integrate the subsidiarity principle in the implementation of these functions, to reinforce the health district performances. On basis of these elements, our IHSL preliminary model has been modified while integrating the subsidiarity principle of in the implementation of the adaptive functions and health district support, what drove us to propose a temporary model of the IHSL in RDC.
The Decision Making process study in the IHSL of North Kivu province (from 2008 to 2010) showed an organizational opening dynamics to the other actors in the decision making. This dynamics included processes of individual and collective training, permitting to adapt the governance of the health system to the contexts. This analysis also put in evidence the interest of an adaptive professionalism
xviii at the IHLS. On basis of these elements, our temporary model of the IHSL was improved by the interest (i) of an adhocratic-professionnal structure component and an organizational training at the IHLS to reinforce the health district performances. Our temporary model of the IHSL has been improved while integrating an adhocratic-professional component to the mechanistic-bureaucratic configuration of departure of the NISS as well as the organizational training principle in the exercise of its functions and the interaction with the health districts.
These elements on the improved model are central to the new IHSL design organization proposed for the RDC in this health system research. Pushing us on the elements of the model improved of the IHSL and on the results of a multidisciplinary team action-search led and to which we participated in the North Kivu and the Kasaï Oriental provinces, we proposed a IHSL design organization in based RDC on four professions: (i) the support to the health districts (zones), (ii) information, communication and research, (iii) the inspection and the control, and (iv) the Management of resources.
Conclusions
The intermediate health system Level (IHSL), of which the adhocratic-professional component is integrated to the mechanistic-bureaucratic configuration basis, is more minded to exercise the adaptive functions and socio-technical and logistic health district support functions. These adaptive functions contribute to supple governance, open to the confidence and to the actors synergies as well as to the creativeness in the action. The IHSL so reconfigured and implementing these functions, while integrating the principles of subsidiarity and organizational training, constitute an applicable lever of backing of the health district performances in RDC. The new organization design proposed and based on this organization model is articulated on four professions: (i) Support to the health districts (zones);
(ii) health Information, research and communication; (iii) Inspection and control; (iv) Management of resources. This new organization design includes some implementing challenges nevertheless in RDC, of which those bound to the change of the actors logics.
The IHSL model proposed can prove to be useful in similar contexts of the vast countries, confronted to critical or post critical situations and to lack communications, but interest to reinforce the health districts performances.
Key words: Intermediate level, subsidiarity, organizational learning, performances, health district.
1
Résumé
Introduction
La République Démocratique du Congo (RDC) a opté, en 1980 pour un système de santé basé sur les soins de santé primaires. Le district de santé, outil de mise en œuvre des soins de santé primaires, constitue la cheville ouvrière de cette architecture. Les provinces en constituent le Niveau intermédiaire.
L’environnement international est préoccupé depuis la décennie 2000 par les stratégies visant l’atteinte des objectifs du millénaire pour le développement, le renouveau des soins de santé primaires et le renforcement des systèmes de santé. Dans cet environnement où la performance du district de santé est recherchée et dans un contexte national instable, marqué par un foisonnement d’acteurs et une stratégie de réforme du système de santé en RDC, la question du rôle du Niveau intermédiaire du système sanitaire vis-à-vis du district de santé est posée. Face à cette question, nous faisons la proposition que le Niveau intermédiaire du système sanitaire, sous certaines conditions, constitue un levier de la performance du district de santé. Cette proposition est contextualisée en RDC, particulièrement au niveau des provinces de Kinshasa et du Nord Kivu. Le but de ce travail de thèse est de proposer un nouveau mode d’organisation du Niveau intermédiaire du système sanitaire qui soit compatible avec ses finalités de renforcement des performances des districts de santé.
Méthodes
L’étude de cas multi-sites, dans une approche systémique et une perspective épistémologique interprétativiste, a constitué la principale stratégie de recherche dans ce travail de thèse. Son choix a été justifié par la complexité de l’objet de recherche et l’intérêt de prendre en compte les contextes.
Le point de départ pour ce travail a été l’élaboration d’un modèle préliminaire du Niveau intermédiaire du système sanitaire en RDC au terme d’une revue des principaux concepts et de la littérature sur les structures intermédiaires de santé au niveau international.
L’ensemble du travail s’est articulé sur 6 études. Les deux premières études ont ciblé (i) les pratiques et les logiques d’action au cours 30 ans des soins de santé primaires en RDC et (ii) les représentations par les acteurs du rôle exercé par le Niveau intermédiaire du système sanitaire en
2 RDC. Les trois études suivantes ont porté respectivement sur le Niveau intermédiaire du système sanitaire dans les provinces de (iii) Kinshasa et (iv) du Nord Kivu et sur (v) le processus décisionnel au Nord Kivu. La sixième étude est une (vi) recherche-action menée au Nord Kivu et au Kasaï Oriental sur le mode d’organisation du Niveau intermédiaire.
L’étude sur les pratiques et les logiques d’action en RDC a été menée par triangulation des données d’interviews et d’analyse documentaire. L’étude des représentations par les acteurs du rôle joué par le Niveau intermédiaire au cours de 30 ans de soins de santé primaires en RDC, a été menée par analyse inductive des données d’entretiens semi directifs auprès d’informateurs clés. Les deux études rétrospectives sur le Niveau intermédiaire à Kinshasa (1995-2005) et au Nord Kivu (2000- 2008) ont été menées par triangulation des données d’entretiens, des données documentaires et par l’analyse des données sanitaires de routine. Enfin, l’étude sur le processus décisionnel au Niveau intermédiaire du système sanitaire de la province du Nord Kivu (2008-2010), dont le cadre d’analyse est basé sur la théorie de prise de décision en situation, a recouru à 5 sources de données: des entretiens de 10 cadres provinciaux, 5 groupes focalisés, l’analyse des données documentaires, des données sanitaires de routine et des données d’observation participante.
Le modèle préliminaire, élaboré au départ, a été revisité sous forme de modèle provisoire du Niveau intermédiaire du système sanitaire (NISS) sur base de l’analyse inter-sites des données des deux études des cas rétrospectives. Ce modèle provisoire a été amélioré à la lumière des résultats de l’étude sur le processus décisionnel au Niveau intermédiaire du système sanitaire du Nord Kivu.
Nous appuyant sur les éléments du modèle amélioré du NISS et sur les résultats d’une recherche- action menée au Nord Kivu et au Kasaï Oriental, nous avons proposé un nouveau mode d’organisation du Niveau intermédiaire du système sanitaire en RDC.
Résultats
L’étude sur les 30 ans des soins de santé primaires en RDC a révélé qu’au cours de la première décennie (1980-1989) de mise en œuvre des soins de santé primaires, le Niveau intermédiaire du système sanitaire a joué un rôle essentiellement symbolique en RDC. Il a été limité par l’insuffisance des ressources humaines et matérielles. Dans ces conditions et face à des districts de santé1 performants, il s’est cantonné à des fonctions de contrôle et à un rôle administratif de représentation de l’autorité étatique.
1 Le district de santé, selon la dénomination de l’OMS, correspond à la zone de santé en RDC. Tout au long de ce travail, nous optons pour la dénomination de l’OMS.
3 L’analyse des représentations des acteurs a montré une variabilité temporelle du rôle exercé par le Niveau intermédiaire du système sanitaire vis-à-vis des districts de santé au cours des 30 ans des soins de santé primaires en RDC. Le brain-drain important des ressources humaines, au début de la décennie 90, l’ampleur des urgences humanitaires et le poids croissant des programmes verticaux, ont crée le besoin d’un soutien plus important des districts de santé. En fonction de la disponibilité des ressources, de la qualité des ressources humaines au NISS et des interactions avec les autres acteurs, le soutien du NISS aux districts de santé a été variable dans le temps et selon les provinces.
L’analyse des représentations des acteurs a mis en évidence deux pôles de modèles sous-jacents du NISS en RDC : un modèle contrôle au départ et un modèle plus subsidiaire émergent et opérant dans certaines provinces. Entre ces deux pôles de modèle, nous avons pu classer les structures intermédiaires en RDC selon les provinces.
L’étude de cas 1 rétrospective a permis d’illustrer partiellement l’évolution du modèle du NISS pour la province de Kinshasa. Pour la période allant de 1995 à 2005, il a été observé une reconfiguration du NISS, qui est passée d’une structure principalement bureaucratique à une forme plus organique (hybride mécaniste-adhocratique). Cette évolution, s’est opérée conjointement avec l’émergence d’une logique plus managériale dans le pilotage et la régulation socio sanitaire provinciale ainsi que dans le soutien aux districts de santé. Elle s’est accompagnée d’une amélioration des performances des districts de santé dans les domaines de couverture sanitaire, d’utilisation des services, mais peu d’améliorations pour la qualité des soins. Ces performances ont été obtenues dans un contexte marqué par des financements extérieurs stationnaires au niveau des districts de santé (0,5 Usd/hab) et une amélioration des financements, des compétences, du cadre et des outils de travail au NISS Kinshasa.
Pour la province du Nord Kivu (de 2000 à 2008) (étude de cas 2), bien que confrontée à des troubles sociopolitiques récurrents, le NISS a développé des pratiques qui adaptent d’une part les options stratégiques du Ministère aux réalités provinciales. D’autre part, cette étude a montré des interventions et allocations des ressources des partenaires mieux coordonnées, des activités des programmes mieux intégrées au niveau des districts de santé ainsi que des compétences des équipes des districts de santé renforcées. Ces pratiques se sont accompagnées d’une amélioration des performances des districts de santé, au point de vue de la couverture en infrastructures sanitaires, l’approvisionnement des médicaments essentiels, l’information sanitaire, la préparation aux urgences, l’utilisation des services et la qualité des soins. Ces performances ont été obtenues au Nord Kivu avec des financements relativement modestes au NISS (0,06 Usd/habitant/an).
4 L’étude du processus décisionnel au NISS Nord Kivu de 2008 à 2010 (étude de cas 3) a montré des processus (i) d’ouverture du NISS vers d’autres acteurs, (ii) de renforcement mutuel des compétences, (iii) de renforcement des ressources et des compétences aux niveaux des districts de santé. Bien que des besoins pour plus de professionnalisme au NISS aient été ressentis, l’analyse de ces processus a mis en évidence une dynamique d’apprentissage mutuel et de gouvernance adaptative au NISS Nord Kivu. Cette dynamique a contribué à maintenir, à des niveaux acceptables, les performances des districts de santé dans un contexte pourtant instable entre 2008 et 2010.
L’analyse inter-sites des données du NISS Kinshasa (1995-2005) et Nord Kivu (2000-2008) a montré deux contextes différents, mais tous marqués par les caractères dynamique, instable et complexe des demandes auxquelles le NISS a eu à répondre dans les 2 provinces. Cet analyse a en outre montré des modifications organisationnelles (adjonction à la bureaucratie mécaniste des dimensions adhocratiques et professionnelles) et l’exercice des fonctions adaptatives et de soutien sociotechnique et logistique aux districts de santé. L’exercice de ces fonctions a intégré le principe de subsidiarité et s’est accompagné des performances améliorées aux niveaux des districts de santé. Ces modifications organisationnelles et l’exercice des fonctions décrites ci-dessus ont été plus prononcés au Nord Kivu. Ces analyses ont d’une part montré la pertinence d’une dimension adhocratique dans la configuration du NISS et de l’exercice des fonctions adaptatives et de soutien sociotechnique et logistique des districts de santé; d’autre part, elles ont montré l’intérêt d’intégrer le principe de subsidiarité dans l’exercice de ces fonctions, pour renforcer les performances du district de santé. Sur base de ces éléments, le modèle préliminaire du NISS a été modifié en intégrant le principe de subsidiarité dans l’exercice des fonctions adaptatives et de soutien aux districts de santé, ce qui nous a conduit à proposer un modèle provisoire du NISS en RDC.
L’analyse des données sur le processus décisionnel au Nord Kivu (2008-2010) a montré une dynamique d’ouverture organisationnelle aux autres acteurs dans la prise de décision. Cette dynamique a comporté des processus d’apprentissage individuel et collectif, permettant de mieux adapter la gouvernance du système sanitaire aux contextes. Cette analyse a également mis en évidence l’intérêt d’un professionnalisme adaptatif au NISS. Sur base de ces éléments, notre modèle provisoire du NISS s’est enrichi par l’intérêt (i) d’une composante d’adhocratie professionnelle et d’un apprentissage organisationnel au NISS pour renforcer les performances du district de santé.
Notre modèle provisoire du NISS a été amélioré en intégrant une composante d’adhocratie professionnelle à la configuration mécaniste bureaucratique de départ du NISS ainsi que le principe d’apprentissage organisationnel dans l’exercice de ses fonctions et l’interaction avec les districts de santé.
5 Ces éléments sur le modèle amélioré sont centraux au nouveau mode d’organisation du NISS proposé pour la RDC dans le cadre de la recherche. Nous appuyant sur les éléments du modèle amélioré du NISS et sur les résultats d’une recherche-action menée en équipe multidisciplinaire et à laquelle nous avons participé au Nord Kivu et au Kasaï Oriental, nous avons proposé un nouveau mode d’organisation du NISS en RDC basé sur quatre métiers : (i) l’Appui aux districts (zones) de santé, (ii) l’Information, communication et recherche, (iii) l’Inspection et le contrôle, et (iv) la Gestion des ressources.
Conclusions
Le Niveau intermédiaire du système sanitaire, dont la configuration mécaniste bureaucratique de base intègre une adhocratie professionnelle, est plus enclin d’exercer des fonctions adaptatives et de soutien sociotechnique et logistique aux districts de santé. Ces fonctions adaptatives concourent à une gouvernance plus flexible, ouverte à la confiance et aux synergies entre acteurs ainsi qu’à la créativité dans l’action. Le Niveau intermédiaire ainsi reconfiguré et exerçant ces fonctions, tout en intégrant les principes de subsidiarité et d’apprentissage organisationnel, constitue un levier pertinent de renforcement des performances du district de santé en RDC. Le nouveau mode d’organisation proposé et basé sur ce modèle d’organisation est articulé sur quatre métiers : (i) Appui aux districts (zones) de santé ; (ii) Information sanitaire, recherche et communication ; (iii) Inspection et contrôle
; (iv) Gestion des ressources. Ce nouveau mode d’organisation comporte néanmoins quelques défis de mise en œuvre en RDC, dont ceux liés au changement des logiques des acteurs.
Le modèle du NISS proposé peut s’avérer utile dans des contextes similaires des pays vastes, confrontés à des situations critiques ou post critiques et aux moyens de communications déficients, mais soucieux de renforcer les performances des districts de santé.
Mots clés : Niveau intermédiaire, subsidiarité, apprentissage organisationnel, performances, district de santé.
6
Partie I Présentation du travail
Chapitre I Introduction générale
Le Niveau intermédiaire (provincial) du système de santé est déjà invoqué en 1978, de manière générale, lors des premières réflexions concernant les soins de santé primaires. Au cours des premières années de mise en œuvre de ces derniers, il est présenté comme un niveau organisationnel pouvant soutenir les soins de santé primaires (OMS, 1978; OMS ,1988). Durant le 35ème sommet régional de l’OMS tenu à Lusaka en 1985, les pays africains optent pour des systèmes de santé à trois niveaux. Le district de santé constitue la cheville ouvrière de cette architecture (OMS, 1988 ; Perrot, 2005), les provinces en constituent le Niveau intermédiaire. En dépit de la dynamique suscitée par des préoccupations de décentralisation, contrairement au district de santé, le Niveau intermédiaire (provincial) du système ne fait pas l’objet d’une attention suffisante, tant au point de vue de sa structuration, du financement que de la recherche en région africaine. Les expériences de mise en œuvre des soins de santé primaires sont marquées par des difficultés d’opérationnalisation du district de santé dans nombreux pays (OMS, 1988).
Quelques années après l’adoption des objectifs du millénaire pour le développement en 2000 (NU, 2005), le renforcement des systèmes de santé est proposé comme approche pour améliorer et accélérer la contribution du secteur santé à ces objectifs (OMS, 2003; OMS, 2005). L’analyse par l’OMS des expériences des soins de santé primaires sur les trente dernières années a montré la pertinence et la robustesse de cette stratégie (Starfiel et al, 2005 ; OMS, 2008). Des indications ont été formulées pour soutenir le renouveau des soins santé primaires. Dans ce cadre, des réformes du leadership et de la gouvernance, de la prestation des services, des politiques publiques et de la couverture universelle ont été préconisées (OMS, 2008).
En dépit de ces indications, nombreux pays à faible revenu restent confrontés notamment au brain- drain important du personnel de santé (OMS, 2006). Pour certains pays, dont la RDC, le district de santé qui constitue le niveau opérationnel de mise en œuvre des soins de santé primaires, est particulièrement touché par ce brain-drain du personnel de santé. Dans ce contexte, le district de santé pourrait nécessiter un soutien plus important du Niveau intermédiaire, notamment dans le domaine de la planification et de la mise en œuvre des grandes stratégies nationales de lutte contre la maladie.
Enfin, les stratégies arrêtées au niveau mondial sur l’efficacité de l’aide (Paris, 2005) et les initiatives plus récentes dans le secteur santé, dont celle relative au Partenariat international pour la santé et
7 les initiatives apparentées (IHP+), lancée à Londres en septembre 2007, imposent des dynamiques de coordination dans le secteur santé. Ces dynamiques pourraient nécessiter un Niveau intermédiaire structuré, surtout pour des pays vastes et dont les moyens de communication sont globalement déficients, à l’instar de la République Démocratique du Congo (RDC) (Kahindo et Kalambay, 2012).
Dès 1980, la RDC opte pour un système de santé basé sur la stratégie des soins de santé primaires et le district de santé. Face à certaines difficultés liées au fonctionnement des districts de santé, elle prend l’option en 1987, de renforcer le Niveau intermédiaire du système sanitaire (RDC/Mbanza Ngungu, 1987). Début des années 90, s’ouvre une période de troubles socio-politiques graves qui s’étendra sur près de deux décennies. Au moins trois guerres se succèdent jusque l’année 2002 (Carayannis, 2003). Les troubles sont responsables d’une morbidité et d’une mortalité élevées parmi la population congolaise (Roberts et al, 2002 ; MSF, 2001). L’ampleur des conséquences humanitaires conduit à un accroissement important des partenaires techniques et financiers auprès du système de santé, dont la plupart ont pour mandat l’aide humanitaire et l’organisation de la riposte contre les épidémies et la prise en charge d’autres situations d’urgence. Durant cette période, des programmes d’interventions très spécifiques de lutte contre l’une ou l’autre problématique de santé (programmes dits verticaux) se multiplient (on en compte 52 en RDC en 2012).
En dépit de ces interventions ciblant principalement le district de santé, le système de santé de la RDC, qui rayonnait hors de ses frontières au cours de la décennie 80 (Pangu, 1988 ; SRSS, 2006), est classé, en 2000 par l’OMS, parmi les systèmes de santé les moins performants (OMS, 2000). En 2001, le taux de mortalité maternelle en RDC est évalué à 1.289 décès pour 100.000 naissances vivantes, l’un des taux les plus élevés d’Afrique et du monde. Le taux de mortalité infantile est évalué à 126 décès pour 1000 naissances (RDC/MICS2, 2002). Dans ce contexte marqué par un déséquilibre important entre les compétences présentes aux niveaux des partenaires et des programmes verticaux vis-à-vis de celles disponibles aux niveaux des districts de santé, le Niveau intermédiaire pourrait jouer un rôle pertinent d’interface et d’impulsion des synergies entre ces acteurs, en faveur des districts de santé.
En 1994 déjà, une évaluation du secteur santé de la RDC mettait en évidence les difficultés d’améliorer les performances des districts de santé, tant que le Niveau intermédiaire n’exerçait pas efficacement le rôle qui lui était dévolu (Porignon et al, 1994). Depuis le début des années 2000, un certain regain d’intérêt pour le Niveau intermédiaire du système sanitaire est observé en RDC.
Quelques projets sont négociés auprès des bailleurs de fonds pour financer le processus de renforcement de ce niveau. La stratégie sectorielle adoptée en 2006 préconise également la
8 réforme des structures intermédiaires en RDC, dans une perspective globale de soutien à la revitalisation des districts de santé (RDC/SRSS, 2006).
Ces éléments du contexte international et du contexte national en RDC indiquent que le Niveau intermédiaire (provincial) du système sanitaire pourrait jouer un rôle pertinent dans l’organisation d’un système de santé efficace et efficient. Il semble pertinent de l’explorer.
1.1. Question de recherche, objectifs et structure du travail
1° Question de recherche
Face à cette problématique, la question qui nous occupe est de savoir : « Dans quelles conditions le Niveau intermédiaire du système de santé public (NISS) renforce-t-il la performance du district de santé (DS) en République Démocratique du Congo (RDC)? »
2° Objectif général
Ce travail de thèse s’inscrit dans une perspective globale de contribution au renforcement des systèmes de santé, dans un contexte critique et post critique. Il s’inscrit également dans la continuité des travaux déjà réalisés en RDC par Pangu (1988), Unger (1991), Porignon (2003) et Chenge (2010) sur la conceptualisation du district de santé comme outil au service des soins de santé primaires, la méthodologie de son développement, son rôle et sa robustesse en contexte critique. Ce travail de thèse vise à apporter des éléments additionnels de réflexion sur la contribution du Niveau intermédiaire du système sanitaire au renforcement des districts de santé en RDC2.
3° Objectifs spécifiques
Six objectifs spécifiques sont poursuivis tout au long de ce travail:
1. Identifier les besoins des districts de santé nécessitant l’intervention du Niveau intermédiaire du système sanitaire ;
2 Nous avons été acteur et observateur du système sanitaire en RDC depuis 1995, d’abord comme prestataire, ensuite gestionnaire de district de santé (6 ans) et enfin comme assistant technique Cemubac au Niveau intermédiaire du système sanitaire au Rwanda (1 année), à Kinshasa (5 ans) et au Nord Kivu (6 ans dont 4 ans d’AT Cemubac - Consortium AEDES). Nous reviendrons sur l’implication de cette position au niveau de la méthodologie.
9 2. Identifier les acteurs internes et externes du Niveau intermédiaire du système sanitaire en RDC,
leurs interactions ainsi que leurs représentations du rôle exercé par le Niveau intermédiaire du système sanitaire ;
3. Décrire et analyser la structure organisationnelle du Niveau intermédiaire du système sanitaire pour les provinces de Kinshasa et du Nord Kivu en RDC ;
4. Analyser les fonctions exercées par le Niveau intermédiaire du système sanitaire au niveau des provinces de Kinshasa et du Nord Kivu et identifier celles pertinentes pour renforcer la performance des districts de santé ;
5. Documenter le processus décisionnel au Niveau intermédiaire du système sanitaire du Nord Kivu et en tirer des conclusions en termes organisationnels;
6. Proposer un nouveau mode d’organisation du Niveau intermédiaire du système sanitaire (NISS) qui soit cohérent dans le contexte de la RDC.
3° Plan du travail de thèse
Ce travail de thèse est articulé sur 6 études. Les deux premières études sont ciblées sur (i) les pratiques et les logiques d’action au cours 30 ans des soins de santé et (ii) sur les représentations par les acteurs du rôle exercé par le Niveau intermédiaire en RDC. Les trois études qui suivent, portent respectivement sur le niveau intermédiaire dans les provinces de (iii) Kinshasa (Etude de cas 1) et (iv) du Nord Kivu (Etude de cas 2) et sur (v) le processus décisionnel au Nord Kivu (Etude de cas 3). La dernière étude est une recherche-action menée au Nord Kivu et au Kasaï Oriental sur le mode d’organisation du NISS en RDC.
Ce travail comporte six parties et treize chapitres.
La première partie du travail (3 chapitres) présente la problématique, la question de recherche, les objectifs et la structure du travail ainsi que le contexte dans lequel le travail est mené en RDC (chapitre 1). Dans un deuxième temps, le cadre théorique est présenté et conclut par un modèle préliminaire d’organisation du NISS (chapitre 2). Ce cadre théorique est suivi d’une réflexion méthodologique, qui souligne pas à pas les applications pour cette recherche et qui conclut sur la pertinence de la démarche adoptée (chapitre 3).
La deuxième partie de ce travail (2 chapitres) comporte un regard historique sur les 30 ans de mise en œuvre des soins de santé primaires en RDC, au point de vue des pratiques et des logiques d’action (chapitre 4) et du point de vue des représentations par les acteurs du rôle exercé par le NISS au cours des 30 ans des soins de santé primaires en RDC (chapitre 5).
La troisième partie (3 chapitres) concerne les deux études de cas rétrospectives sur le NISS de Kinshasa pour la période 1995 à 2005 (Etude de cas rétrospective 1-chapitre 6) et sur le NISS du
10 Nord Kivu pour la période 2000 à 2008 (Etude de cas rétrospective 2 -chapitre 7). Ces deux chapitres sont suivis d’une analyse inter-cas (intersites) des données et d’une discussion qui concluent sur un modèle provisoire du NISS (chapitre 8).
La quatrième partie du travail (2 chapitres) comporte une analyse du processus décisionnel au NISS Nord Kivu pour la période allant 2008 à 2010 (Etude de cas 3-chapitre 9) ; les éléments d’analyse de ce processus discutés ont permis d’enrichir le modèle provisoire du NISS et de proposer un modèle amélioré du NISS en RDC (chapitre 10).
La cinquième partie du travail est consacrée aux perspectives (1 chapitre). Elle présente la proposition du nouveau mode d’organisation du NISS, basée sur les éléments du modèle du NISS présentés au chapitre 10 (chapitre 11). La sixième partie est constituée de la synthèse. Elle comporte deux chapitres : une revue des principaux résultats suivie d’une discussion générale (chapitre 12) et d’une conclusion (chapitre 13).
1.2. Contexte du travail : une situation globalement critique
Le contexte du travail en RDC, pour les deux dernières décennies (1990 à 2010), est principalement marqué par une instabilité sociopolitique (RDC), une paupérisation des populations (RDC, Kinshasa, Nord Kivu) liée à la crise urbaine et aux pillages (Kinshasa) et aux troubles armés (Nord Kivu).
1° Situation générale de la République Démocratique du Congo
La RDC (Zaïre à l’époque), pays indépendant depuis 1960, est aussi vaste que l’Europe occidentale, avec une superficie de près de 2,5 millions de Km². Elle est située en Afrique Centrale. D’après l’Institut National des Statistiques (INS), sa population est estimée à environ 64,4 millions d’habitants en 2010 (RDC, 2010). Cette population est jeune, 54% de la population est âgée de
moins de 18 ans. Cette population vit principalement en milieu rural (Enquête 1-2-3 cité par le PNDS, 2010). La RDC est caractérisée par une diversité ethnographique et culturelle avec plus de 200 ethnies et plus de 200 langues. Elle dispose également d’un potentiel important en matière de ressources minérales, de la diversité climatique, végétale et forestière (près de 145 millions d’hectares de forêt) (BM,2007).
Figure1 -1 Carte de la RDC et des provinces d’étude (Source : Cemubac)
Kasaï Orient
11 Elle est confrontée à des troubles sociopolitiques récurrents ces vingt dernières années ; son potentiel naturel contraste avec un essor économique lent, un accès limité des populations aux services sociaux de base et un niveau élevé de pauvreté. Entre l’année 2005 et 2010, le taux de croissance économique est passé de 7,8% à 7,2% et le produit intérieur brut (PIB) de 120 Usd à 179 Usd par habitant. En 2010, seulement 47% de la population utilise une source améliorée d’eau potable et le taux d’alphabétisation chez les personnes âgées de 15 à 24 ans est de 51% (RDC/MICS, 2010). Pour l’année 2010, la RDC, avec un indice de développement humain (IDH) de 0,239, se situe à au 168ème rang du classement mondial, juste avant le Zimbabwe (PNUD, 2010). Pour la même année, 71% de sa population vit avec moins de 1 Usd/habitant/jour (DSCRP, 2010). En 2011, la RDC occupe le dernier rang, avec un IDH de 0,296 (PNUD, 2011).
Dans ce contexte, la situation sanitaire des populations s’est particulièrement dégradée. La mortalité et la morbidité sont dominées par le paludisme (8.309.298 cas notifiés en 2010), le VIH/SIDA (une prévalence estimée 1,3% en 2007) (EDS,2007), la tuberculose, les parasitoses, les infections respiratoires sévères, la malnutrition et les maladies liées à la santé de la reproduction.
Des maladies émergentes liées à la transition sanitaire3 sont de plus en plus observées (maladies cardiovasculaires, maladies d’excès nutritionnel, …). L’espérance de vie à la naissance se situe à 48 ans (PNUD,2010). Toutefois, pour la décennie 2001-2010, une légère amélioration des indicateurs de santé infantile est notée. Le taux de mortalité infantile est passé 126 décès en 2001 à 97 décès pour 1.000 naissances vivantes (NV) en 2010 (RDC/MICS,2010) ; la même tendance a été observée pour la mortalité maternelle qui est passée de 1.289 décès en 2001 à 540 décès maternels pour 100.000 NV en 2007 (RDC/EDS, 2007). Par contre, le taux de mortalité néonatale, qui traduit le mieux la performance du système sanitaire, est resté quasi stationnaire (37 ‰ entre 1992-1997 versus 38 ‰ entre 1997 et 2002) (PNDS,2010).
2° Organisation du système sanitaire en République Démocratique du Congo
L’organisation du système sanitaire de la RDC est pyramidale. Il est basé sur les soins de santé primaires et comporte trois niveaux : le niveau central, le niveau intermédiaire ou provincial et le niveau opérationnel.
Le niveau central : Il a pour rôle l’élaboration des politiques, des stratégies et des normes sanitaires nationales et assure la régulation du système de santé. Il comporte le cabinet du Ministre de la Santé, un secrétariat Général à la santé, 13 directions centrales et 52 directions des programmes spécialisés.
3La théorie de la transition sanitaire (Julio Frenk et al, 1991) met en exergue le fait que la santé et la mortalité se trouvent à la croisée de quatre ensembles de phénomènes en interaction : la démographie, l’environnement, l’organisation sociale et le génome humain. Elle tente d’expliquer les changements, au cours des années, des profils de mortalité et de morbidité.
12 Le niveau intermédiaire ou provincial : il a pour rôle « l’encadrement technique, le suivi et la traduction des directives, stratégies, des politiques sous forme d’instructions et de fiches techniques pour faciliter la mise en œuvre au niveau des Zones de Santé. Le niveau intermédiaire a aussi pour mission d’offrir à travers l’Hôpital Provincial, les soins de santé de référence secondaire » (PNDS, 2010).Il comprend 11 inspections ou Divisions provinciales de la santé pour les 11 provinces. La constitution de la RDC édictée en 2006, prévoit toutefois un passage de 11 à 26 provinces.
Il importe de noter qu’avant l’année 2006, le Niveau intermédiaire (Inspection provinciale de la Santé (IPS) ou Division Provinciale de la Santé (DPS)) est une structure déconcentrée du Ministère de la santé. Elle rend compte au niveau central du Ministère. Depuis l’année 2006, la nouvelle constitution prévoit une très forte décentralisation et conçoit l’organisation des soins de santé primaires comme une compétence provinciale. Depuis, l’an 2008, les mesures transitoires de décentralisation dans le secteur santé ont prévu que le Niveau intermédiaire (Division provinciale de la santé) rende compte conjointement au Ministre provincial de la santé et au Niveau central du Ministère (RDC-Ministère de la santé, 2008).
Le niveau opérationnel : il a pour rôle la mise en œuvre des soins de santé primaires, par la prestation d’un paquet minimum d’activités au niveau des centres de santé et d’un paquet complémentaire d’activités au niveau de l’hôpital général de référence. Sa gestion quotidienne est assurée par une équipe cadre de zone. La RDC compte au total 515 zones de santé (515 districts de santé selon la dénomination de l’OMS)4.
3° La province sanitaire de Kinshasa
La province sanitaire de Kinshasa correspond à la capitale de la RDC, siège des ses institutions politiques et du niveau central du Ministère de la santé. Sa population est passée de 4,8 millions en
4 Tout au long de ce travail de thèse, nous optons pour la dénomination de l’OMS. Nous parlerons de district de santé ou district sanitaire (DS), pour faire allusion aux zones de santé, selon la dénomination de la RDC.
NIVEAU CENTRAL : Cabinet Ministre, 1 Secrétariat Général, 13 Directions centrales, 52 directions des programmes spécialisés (verticaux)
NIVEAU INTERMEDIAIRE (11 PROVINCES) : 11 Inspections (IPS) ou Divisions provinciales de la Santé (DPS) et 65 bureaux de districts
NIVEAU PERIPHERIQUE (OPERATIONNEL) : 515 Zones de santé (515 districts de santé selon l’OMS) (393 Hôpitaux Généraux de Référence et 8504 aires de Santé, 8266 centres de santé)
Figure 1-2 Schéma de la structure du Ministère de la santé de la RDC
1995 à 5,6 millions d’habitants en 2005
donc confrontée aux problématiques urbaines des pays pauvres son tissu économique en 1991 et 199
avancé (Cordaid, 2004), bien que son 2006) (PNUD, 2008).
Son organisation sanitaire est constituée
Santé. Au niveau opérationnel, le nombre de districts de santé 1995 à 35 en 2005. En 2005, l’offre globale de soins sanitaires, dont 91 hôpitaux. Cett
privés lucratifs et confessionnels (
2005). Seulement 13,7% d’établissements sanitaires ont accepté de participer à la mise en œuvre des soins de santé primaires.
ressources humaines (1,87 médecins et 9,75 concentration du personnel de santé
médecins pour 10.000 habitants versus 0,5 pour 10.000 habitants à Kinshasa
4° La province sanitaire du Nord
Figure 1 -3 Carte de la province sanitaire du Nord Kivu Nord-Kivu)
plus faibles de la RDC en 2006 (PNUD, 2008).
avoisiné 1,2 millions de personnes. Suite aux urgences humanitaires, la province connait un habitants en 2005. Plus de 90 % de cette population vit en milieu urbain donc confrontée aux problématiques urbaines des pays pauvres. Suite aux pillages ayant dévasté son tissu économique en 1991 et 1993, la population de Kinshasa vit dans un état de précarité très
, bien que son IDH soit le plus élevé de toutes les provinces (IDH à 0,58
organisation sanitaire est constituée, au niveau provincial, d’une Inspection Provinciale de la anté. Au niveau opérationnel, le nombre de districts de santé (zones de santé)
1995 à 35 en 2005. En 2005, l’offre globale de soins est constituée de 2.124 établissements Cette offre de soins est dominée par des établissements sanitaires et confessionnels (ces derniers représentent respectivement 59% en 1995
13,7% d’établissements sanitaires ont accepté de participer à la mise en œuvre des soins de santé primaires. Le système sanitaire caractérisé par un déficit en
ressources humaines (1,87 médecins et 9,75 infirmiers pour 10.000 habitants). U
concentration du personnel de santé est notée à Kinshasa au détriment d’autres provinces habitants versus 0,53 pour 10.000 habitants au Nord Kivu et
à Kinshasa versus 6,74 infirmiers/10.000 habitants au Nord Kivu) (RDC, 2009) La province sanitaire du Nord –Kivu
Carte de la province sanitaire du Nord Kivu (Source: DPS-
La province du Nord Kivu est situ l’Est de la RDC et est frontalière avec le Rwanda et l’Uganda
2008 une population estimée à 5,4 millions d’habitants.
cette population vit en milieu rural.
Depuis 1993, cette province connaît une succession de troubles
et armés, dont les déplacements des populations loin de leurs villages et leurs champs, constituent l’une des conséquences majeures
contexte, la province du Nord Kivu a enregistré un IDH de 0,361, l’un des
en 2006 (PNUD, 2008). En 2008, l’effectif des populations déplacées a avoisiné 1,2 millions de personnes. Suite aux urgences humanitaires, la province connait un 13 en milieu urbain et est Suite aux pillages ayant dévasté 3, la population de Kinshasa vit dans un état de précarité très soit le plus élevé de toutes les provinces (IDH à 0,583 en
Inspection Provinciale de la (zones de santé) est passé de 22 en 2.124 établissements e offre de soins est dominée par des établissements sanitaires 59% en 1995 et 33% en 13,7% d’établissements sanitaires ont accepté de participer à la mise en œuvre caractérisé par un déficit en nombre de infirmiers pour 10.000 habitants). Une plus grande au détriment d’autres provinces (1,87 habitants au Nord Kivu et 9,75 infirmiers habitants au Nord Kivu) (RDC, 2009).
La province du Nord Kivu est située à de la RDC et est frontalière avec le Rwanda et l’Uganda. Elle comptait en 2008 une population estimée à 5,4 millions d’habitants. Plus de 60% de cette population vit en milieu rural.
Depuis 1993, cette province connaît une succession de troubles sociopolitiques et armés, dont les déplacements des populations loin de leurs villages et leurs champs, constituent l’une des majeures. Dans ce contexte, la province du Nord Kivu a enregistré un IDH de 0,361, l’un des
En 2008, l’effectif des populations déplacées a avoisiné 1,2 millions de personnes. Suite aux urgences humanitaires, la province connait un
14 foisonnement important d’ONGs et d’acteurs spécialisés dans la prise en charge des urgences humanitaires.
En 2010, l’organisation sanitaire comporte au niveau provincial, une Inspection Provinciale de la Santé, une Centrale régionale d’achat et de distribution des médicaments essentiels, un laboratoire provincial de référence et un hôpital provincial. Au niveau opérationnel, la province compte 24 districts (zones) de santé, dont l’offre de soins est constituée de 24 Hôpitaux de référence, 135 centres hospitaliers et centres de santé de référence et 483 centres de santé. Plus de 60% de formations sanitaires sont publiques, le reste étant constitué des formations sanitaires confessionnelles ou privées lucratives.
5° La province sanitaire du Kasaï Oriental
La province du Kasaï Oriental se situe au centre de la RDC. Sa population est estimée à 7.692.354 en 2010. Cette population vit majoritairement en milieu rural et en état de précarité, bien que l’IDH de cette province vienne en troisième position en RDC en 2006 avec 0,425 (PNUD, 2008).
En 2010, son organisation sanitaire est constituée, au niveau provincial, d’une Inspection Provinciale de la Santé, mais sans hôpital provincial de référence. Au niveau opérationnel, le nombre de districts de santé (zones de santé) en 2010 est de 49. L’offre globale de soins est constituée de 858 centres de santé pour 868 aires de santé et de 13 hôpitaux généraux de référence avec 3.535 lits montés.
Avec cette offre de soins, 67% de la population vit à moins de 5 Km d’une structure de santé (RDC/Ministère de la santé Kasaï Oriental, 2010). Comme pour d’autres provinces de la RDC, le système sanitaire caractérisé par un déficit en nombre de ressources humaines (0,40 médecins et 14 infirmiers pour 10.000 habitants) (RDC, 2009).
Globalement cette province affiche un niveau de performances superposables à la moyenne de la RDC, avec un taux d’utilisation des services curatifs de 0,20NC/habitant, une couverture vaccinale DTC3 de 90%, un taux d’accouchements assistés de 57,2% en 2009 (RDC/Ministère de la santé Kasaï Oriental, 2010) et une mortalité infantile de 96 décès pour 1000 naissances vivantes (versus 97 décès pour 1000 naissances vivantes en RDC) (RDC/MICS, 2010)
15
Chapitre II Cadre théorique sur le Niveau intermédiaire du système sanitaire (NISS).
Ce chapitre présente :
(i) les principaux concepts utilisés dans le cadre de l’exploration du Niveau intermédiaire dans sa relation avec le district de santé ;
(ii) une analyse des structures intermédiaires du système sanitaire dans le contexte international;
(iii) une proposition d’un modèle préliminaire du Niveau intermédiaire du système sanitaire.
Introduction
L’exploration du Niveau intermédiaire, telle qu’envisagée dans notre recherche, prévoit une mise en relation de ce dernier appelé par la suite « Niveau intermédiaire du système sanitaire » (NISS) avec le district de santé (DS).
C’est par l’entremise d’une réflexion sur la théorie des organisations que nous proposons d’analyser la relation existant entre ces 2 entités du système de santé congolais. A cette fin, nous envisageons successivement les principales notions suivantes :
(i) la configuration d’une organisation, (ii) les fonctions d’une organisation, (iii) les besoins d’une organisation, (iv) les performances d’une organisation, (v) la décentralisation,
(vi) le changement organisationnel.
Nous utilisons ces notions afin d’analyser les structures intermédiaires au niveau international et d’en dégager les éléments théoriques utiles au développement de ce travail.
L’objectif poursuivi dans ce chapitre est donc de mettre au point une proposition de modèle préliminaire du Niveau intermédiaire du système sanitaire dans sa relation avec le district de santé.
2.1. Principaux éléments conceptuels
Nous nous sommes référés au départ aux travaux antérieurs sur la théorie des organisations, la théorie des systèmes, notamment les systèmes de santé et la théorie sur la décentralisation. Nous avons ensuite réalisé une recherche bibliographique en vue de l’approfondissement des principaux concepts et de la mise en perspective dans le contexte international des systèmes de santé. Pour la recherche bibliographique, les mots utilisés sont « (Decentralization or regionalization) and (Health
16 district performance or health performance) and (province or region) ». 253 articles ont été retrouvés. Seuls les articles traitant de l’organisation des systèmes sanitaires au niveau provincial et au niveau local ainsi que des relations entre le niveau provincial avec le niveau central et avec le niveau local, ont été retenus (n=23). Nous avons enfin effectué une recherche complémentaire des références pertinentes, des publications de l’OMS et d’autres documents.
Le tableau 1 ci-dessous donne un aperçu global de l’effectif d’articles et d’autres documents utilisés dans le cadre de cette clarification conceptuelle.
Tableau 2-1Aperçu des articles et autres documents utilisés
Concepts Nb
d’articles
Nb d’autres documents
Totaux
Configuration, changement organisationnel 2 5 7
Fonctions d’une organisation 3 2 5
Besoins, performances d’une organisation 4 2 6
Décentralisation 8 12 20
Niveau intermédiaire du système sanitaire 7 3 10
District de santé 11 4 15
Totaux 35 28 63
La référence des articles et des documents aux concepts n’est pas exclusive. Certains articles ou documents traitent de plusieurs concepts à la fois.
2.1.1 La configuration d’une organisation
Les repères théoriques sur les configurations organisationnelles offrent des pistes intéressantes d’exploration du niveau intermédiaire dans sa relation avec le district de santé.
La configuration ou structure d’une organisation suppose l’agencement de différents éléments constitutifs de l’organisation. La théorie sur la configuration ou la structure des organisations a été développée par Mintzberg depuis les années 70 (Mintzberg, 1986 ; Mintzberg ; 1989). Cette théorie a été revisitée en 2005 par Nizet et Pichault, dans une optique d’opérationnalisation à des cas concrets d’entreprises (Nizet et Pichault ,2005).
Mintzberg définit la configuration d’une organisation comme la somme totale des moyens employés pour répartir le travail entre tâches et pour ensuite en assurer la coordination (Mintzberg, 1986, P.18). La structure de base d’une organisation comporte cinq composantes :(i) un sommet
17 stratégique, (ii) une ligne hiérarchique, (iii) un centre opérationnel, (iv) des analystes de la structure et (v) un support logistique. Aux cinq constituants de base, certains auteurs ajoutent une sixième composante : la culture ou l’idéologie de l’organisation, qui fait référence à ses valeurs et à ses normes. Autour de la structure gravitent de nombreux acteurs externes, qui interagissent avec la structure et les dynamiques de l’organisation5 (Mintzberg, 1989).
La théorie développée par Mintzberg identifie trois perspectives d’analyse organisationnelle :(i) une perspective rationnelle, (ii) une perspective contingente, enfin (iii) une perspective politique. Sur base de ces perspectives, Mintzberg a proposé des paramètres, dont la combinaison permet de distinguer les différents types de configurations théoriques d’organisations.
Ces paramètres pourraient être résumés comme suit:
(i) La division du travail entre acteurs internes au sein des unités (forte versus faible);
(ii) La coordination du travail entre acteurs internes (par supervision directe, standardisation des valeurs, des procédés, des qualifications ou des résultats, ou par ajustement mutuel) ;
(iii) La forme de départementalisation ou division en unités (par input, par output ou les deux à la fois) ;
(iv) La différenciation entre départements ou unités sur le plan vertical et horizontal (faible versus forte) ;
(v) Les mécanismes de liaison entre départements ou unités (basés sur la formalisation, les relations interpersonnelles ou les représentations mentales) ;
(vi) Le ou les acteurs les plus influents au sein de l’organisation (analystes et experts versus acteurs opérationnels);
(vii) Les buts prédominants au sein de l’organisation (buts de survie, buts de croissance ou buts de mission).
Comme l’ont souligné Nizet et Pichault (2005), l’âge et la taille de l’organisation, les technologies de production, le système d’information et le type de marché, constituent des paramètres contextuels pertinents dans la configuration organisationnelle. De manière générale, il est rare de retrouver des configurations organisationnelles pures. Ce sont des formes hybrides qui sont habituellement observées. Elles traduisent généralement un processus de changement organisationnel.
5 Pour en savoir plus, le lecteur pourrait consulter les 2 ouvrages écrits par Mintzberg H : (i) Structure et dynamique des organisations et (ii) Le Management : Voyage au centre des organisations.
18 Sur la base de la combinaison des paramètres relevés ci-dessus, Mintzberg propose 7 configurations théoriques d’organisation: (i) l’organisation bureaucratique ou mécaniste, (ii) l’organisation entrepreneuriale, (iii) l’organisation missionnaire, (iv) l’organisation professionnelle, (v) l’organisation divisionnalisée, (vi) l’organisation adhocratique ou innovatrice, et (vii) l’organisation politisée.
L’organisation mécaniste ou bureaucratique : elle est très hiérarchisée, avec une centralisation importante de la prise de décision. La division de travail est très poussée sur le plan vertical et sur le plan horizontal. En son sein, les procédures sont formalisées et d’importants mécanismes de contrôle sont en place. La technostructure (source de formalisation) et le support logistique jouent un rôle important dans ce type d’organisation, qui est généralement de grande taille (Mintzberg, 1989, P.239).
L’organisation entrepreneuriale : organisation simple, informelle et flexible ; elle est souvent de petite taille et est guidée par la vision et le leadership de son chef, qui en est généralement l’initiateur (Mintzberg, 1989, P.214).
L’organisation missionnaire : elle est basée sur un système riche de croyances et des valeurs (une idéologie) et sur le leadership charismatique de son chef. Cette organisation est caractérisée par la standardisation des normes et une constellation de petites unités hautement décentralisées, mais soumises à des puissants contrôles normatifs (Mintzberg, 1989, P.393).
L’organisation professionnelle : organisation décentralisée, elle est caractérisée par une standardisation des qualifications des opérateurs professionnels, qui jouissent d’une assez grande autonomie et qui y jouent un rôle majeur (Mintzberg, 1989, P.312,).
L’organisation divisionnalisée : organisation constituée de divisions par marché, articulées les unes par rapport aux autres de façon souple. Ces divisions sont soumises au contrôle de performance par le centre ou le siège administratif. Les divisions fonctionnent sous forme de structures mécanistes, mais avec une certaine autonomie et une concentration forte sur des fonctions opérationnelles (Mintzberg, 1989, P.278).
L’organisation adhocratique ou innovatrice : structure fluide, jeune, matricielle, dont les experts fonctionnels sont répartis dans des équipes pluridisciplinaires de spécialistes, d’employés de support logistique et de managers, pour réaliser des projets innovateurs. Ces projets sont en rupture avec les modes d’actions préétablis habituels. La coordination se fait par ajustement mutuel. Cette structure est appropriée dans un environnement complexe et dynamique, dont la stratégie de base est l’apprentissage ou l’enracinement (Mintzberg, 1989, P.352,).
19 L’organisation politisée : organisation dont les mécanismes traditionnels de coordination sont remplacés par des jeux de pouvoir informel, exercés souvent dans un intérêt personnel (Mintzberg, 1989, P.417). Cette configuration comporte plusieurs formes : (i) l’arène politique complète (conflit intense, envahissant et bref : organisation la plus instable) ; (ii) les organisations de type confrontation (conflit intense mais limité dans le temps) ;(iii) les organisations de type alliance bancale (coexistence de 2 ou plusieurs systèmes d’influence) ; enfin, (iv) les organisations purement politisées (conflit modéré envahissant tout le système de pouvoir).
Les 7 configurations organisationnelles, ont chacune un principe ou une force directrice de base : (i) l’efficience pour l’organisation mécaniste, (ii) la direction ou leadership pour l’organisation entrepreneuriale, (iii), la coopération (idéologie) pour l’organisation missionnaire, (iv) l’expertise pour l’organisation professionnelle, (v) la concentration pour l’organisation divisionnalisée, (vi) l’apprentissage pour l’organisation adhocratique, enfin (vii) la compétition (politique) pour l’organisation politisée. Notons à ce stade, que tous ces principes sont présents, mais à des degrés divers, au sein de toute organisation. Le principe dominant est celui qui détermine sa configuration organisationnelle.
Par rapport au système de santé, certains auteurs ont observé que les systèmes de santé africains ont emprunté des configurations principalement bureaucratiques (Unger et al, 2000). Ces configurations leur ont semblé inadéquates par rapport à la complexité des systèmes de santé. En revanche, les systèmes de santé en Europe ont plus évolué vers des configurations professionnelles (Blaise et Kegels, 2004).
Deux éléments importants se dégagent de cette théorie sur les organisations :
1° D’une part, plusieurs paramètres sont mis en évidence pour déterminer les formes et les principes de base d’une organisation. Ces éléments seront utilisés dans le cadre de notre travail pour analyser le Niveau intermédiaire du système sanitaire au point de vue des configurations et des fonctions exercées ;
2° D’autre part, les deux études réalisées par Unger et al ainsi que par Blaise et Kegels semblent indiquer que certaines formes organisationnelles, comme la bureaucratie, sont peu appropriées face au caractère complexe des systèmes de santé contemporains.
2.1.2. Les fonctions d’une organisation
Examinons à présent les fonctions au travers desquelles les interactions entre le Niveau intermédiaire du système sanitaire avec le district de santé sont exercées.
20 Mintzberg conçoit les fonctions d’une organisation comme des flux de travail, d’activités, d’autorité, d’informations et de décisions (Mintzberg, 1986 ; P33). La finalité de ces fonctions est l’atteinte des objectifs inhérents aux missions de l’organisation. Dans ce cadre, les fonctions ne sauraient être considérées en tant qu’innéité sociale, tel que le préconise la théorie du fonctionnalisme de Parsons (Bonami, 1996), mais plutôt comme un construit social.
Pour le système de santé, l’OMS s’est intéressée, depuis les années quatre-vingts, aux fonctions spécifiques des trois niveaux du système de santé : central, provincial ou régional (intermédiaire) et local (opérationnel) (OMS, 1988) ; ces fonctions ont été reprises par Mills et al en 1991 et par la Banque Mondiale en 1993 (Banque Mondiale, 1993).
Le tableau ci-dessous donne un aperçu des fonctions confiées au Niveau intermédiaire du système et de celles confiées au district de santé.
Tableau 2-2 Aperçu des fonctions confiées au Niveau intermédiaire du système sanitaire et au district de santé.
Niveau intermédiaire (province, région) District de santé
• Planification sanitaire et surveillance des programmes de santé ;
• Coordination des activités sanitaires régionales ;
• Emploi et surveillance des personnels de santé ;
• Approbation et financement des grands projets d’équipement ;
• Surveillance et contrôle technique des équipes de district et des responsables des
programmes verticaux au niveau des districts ;
• Distribution des fournitures et autres soutiens logistiques
• Planification annuelle ;
• Coordination et surveillance de tous les services de santé (étatiques, non étatiques, privés) ;
• Encadrement et surveillance du personnel ;
• Formation du personnel ;
• Organisation et administration des services hospitaliers du district ;
• Gestion des installations sanitaires publiques ;
• Mise en œuvre des programmes ;
• Gestion et surveillance des budgets ;
• Promotion des liens actifs avec les services de santé locaux ;
• Collecte des fonds supplémentaires au niveau local ;
• Recueil, compilation des données sanitaires et transmission au niveau régional et national Source : OMS, 1988, P13-14.
21 Analysant la performance des organisations publiques de santé, Sicotte et al (1998, 1999) ont conçu un modèle intégré de performance basé sur quatre fonctions principales : l’adaptation au contexte, le maintien des valeurs et d’un climat organisationnel, la production et l’atteinte des buts. La formulation de ces quatre fonctions intègre non seulement les processus internes à l’organisation (production), mais aussi des dimensions d’interaction avec l’environnement (adaptation, maintien des valeurs, atteintes des buts). Ces fonctions, ont été reprises par Contandriopoulos en 2008 (Contandriopoulos, 2008). Analysant les performances des systèmes de santé, l’OMS a en 2000 (OMS, 2000) proposé quatre fonctions qui sont par ailleurs présentées comme des préalables à la performance du système de santé. Il s’agit de: l’administration générale, la création des ressources, le financement et la prestation des services.
Tableau 2-3 Les fonctions du système sanitaire
Fonctions du système sanitaire selon l’OMS (OMS, 2000)
Fonctions intégrées du système sanitaire (Sicotte et al, 1998 ; Contandriopoulos, 2008)
• Administration générale
• Production des ressources
• Financement
• Prestation des services
• Adaptation à l’environnement
• Maintien des valeurs et du climat organisationnel
• Production
• Atteinte des buts.
Il nous semble que ces deux conceptions des fonctions du système de santé ne sont pas très éloignées l’une de l’autre. Par la fonction de l’administration générale, le système sanitaire gère non seulement les processus internes de production mais aussi les processus d’adaptation à l’environnement. La création des ressources et la prestation des services contribuent à la fonction de production. La fonction de financement est exercée, par une bonne gestion des interfaces avec son environnement mais aussi par une amélioration de la production. La nuance entre les deux conceptions des fonctions du système de santé, se situe au niveau de la fonction d’atteinte des buts selon Sicotte. Cette fonction correspond à l’objectif global du système de santé pour lequel les 4 fonctions sont exercées, selon l’OMS. Cet objectif comporte trois dimensions : (i) l’équité dans la contribution financière des populations, (ii) la réactivité et (iii) l’amélioration de la santé des populations (OMS, 2000).
En ce qui concerne le Niveau intermédiaire du système sanitaire, les trois premières fonctions du modèle de l’OMS (administration générale, création des ressources, financement) rejoignent celles assignées au Niveau intermédiaire. En revanche, la fonction des prestations des services n’a pas été
