Prise en charge percutanée des dégénérescences de bioprothèses mitrales et aortiques

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18| La Lettre du Cardiologue • N° 499 - novembre 2016

MISE AU POINT

Prise en charge percutanée des dégénérescences

de bioprothèses mitrales et aortiques

Percutaneous management of degenerated mitral and aortic bioprostheses

M. Urena*, D. Messika-Zeitoun*, É. Brochet*, A. Vahanian*, D. Himbert*

* Département de cardiologie, hôpital Bichat-Claude-Bernard, AP-HP, Paris.

Le développement de la technique d’implantation de valves aortiques percutanées (TAVI) a révolutionné le traitement des valvulopathies aortiques et, en particulier, de la sténose aortique.

Elle est actuellement utilisée en routine chez les patients à haut risque chirurgical, et des résultats prometteurs ont été rapportés chez les patients à risque intermédiaire. Bien que cette thérapie ait été développée pour la sténose aortique native, son utilisation s’est élargie vers le traitement de valves biologiques défaillantes, dénommées pro- cédures “valve-in-valve” (VIV). Ces procédures, qui consistent en l’implantation d’une valve percutanée à l’intérieur d’une prothèse chirurgicale, ont été réa- lisées pour la première fois en 2007. Approuvées par la Communauté européenne et par la Food and Drug Administration en 2011 et 2015, respectivement, elles ont été rapidement adoptées pour le traitement des valves biologiques défaillantes, initiale- ment en position aortique, puis mitrale. Dans cette revue, nous présentons les techniques d’implantation VIV aortique et mitrale, leurs défis techniques et leurs principaux résultats.

Dégénérescence des valves biologiques

Les prothèses biologiques sont actuellement les prothèses le plus souvent utilisées, en raison de leur faible risque d’événements thromboemboliques, qui permet d’éviter une anticoagulation à vie. Mais ces prothèses ont une limite : le risque de dégénéres- cence. Il s’agit d’un processus de calcification et de détérioration du collagène intéressant principalement les commissures et la base des feuillets, résultant en la

rigidification des feuillets et une sténose prothétique ou, plus fréquemment, en la déchirure des feuillets et une régurgitation (1). La dégénérescence des valves biologiques survient en général 10 à 15 ans après l’implantation, mais souvent plus tôt en position mitrale.

Généralement, 30 à 60 % des prothèses biologiques sont dégénérées 15 ans après l’implantation.

La mortalité péri-opératoire d’une chirurgie non urgente redux varie généralement de 5 à 12 %, pour les valves aortiques, et de 15 % pour les valves mitrales. Néanmoins, ce risque peut augmenter jusqu’à 30 % en cas de comorbidités. De plus, le risque de transfusions, d’insuffisance rénale, d’infec- tions, de douleurs postopératoires et de récupéra- tion tardive est plus important après une chirurgie redux. Une alternative moins invasive pour la prise en charge des bio prothèses dégénérées, comme les procédures VIV, est donc séduisante.

Procédures VIV en position aortique

Les procédures VIV ont plusieurs points communs avec les TAVI sur valve native : elles sont indiquées chez les patients à haut risque chirurgical (2), la technique d’implantation de la prothèse est voisine, les voies d’abord et les prothèses utilisées sont les mêmes, principalement la prothèse Edwards Sapien XT^® (Edwards Lifesciences, Irvine, États-Unis) ou la CoreValve^® Evolut™ R et son prédécesseur, la CoreValve^® (Medtronic, Minneapolis, États-Unis).

Cependant, ces procédures sont techniquement plus complexes, et le risque de complications, plus élevé : sélection de la taille de la prothèse, posi- tionnement de la prothèse pendant l’implantation,

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» Ces procédures sont complexes et peuvent être associées à des complications.

» Néanmoins, le taux de complications diminue rapidement avec l’expérience des opérateurs. En fait, ces complications peuvent être en grande partie évitées par une sélection optimale.

» Les résultats disponibles aujourd’hui proviennent de registres multicentriques observationnels et sont très prometteurs. Mais des questions comme la durabilité des prothèses restent ouvertes.

Implantation d’une valve percutanée mitrale Dégénérescence

Highlights

»The valve in valve or valve in ring procedures consist of the implantation of a percutaneous prostheses inside a surgical prosthesis or ring.

»These procedures, which are used for the treatment of degenerated surgical mitral or aortic prosthesis in patients at high surgical risk, are complex and may be associated with several complications.

»However, the risk of com- plications decrease with an increasing operator experience and, in fact, most of these complications might be prevented if the screening is optimal.

»Results are from multicenter observational registries and are promising. However, questions remain such as the durability of the prostheses.

Keywords

Valve in valve

Transcatheter aortic valve replacement

Bioprostheses

Transcatheter Mitral valve replacement

en particulier pour les prothèses partiellement ou complètement radiotransparentes (notamment les prothèses “stentless”), risque de malposition ou de migration, principalement pour les prothèses non calcifiées fuyantes, risque d’obstruction coronaire, de gradients élevés. Néanmoins, ces risques dimi- nuent rapidement avec l’expérience des opérateurs, et peuvent être évités en grande partie par un dépis- tage optimal.

Évaluation avant une procédure VIV aortique

Déterminer les conséquences cliniques et le mécanisme de défaillance

de la bioprothèse

En règle générale, devant toute prothèse défaillante ou dégénérée, il faut analyser précisément l’évo- lution de la situation clinique du patient. En effet, il arrive que des prothèses soient défaillantes dès la période postopératoire, mais sans que cela ait de conséquences cliniques. Il faut aussi confirmer l’absence d’endocardite active, de fuite paravalvulaire ou de désinsertion pour les prothèses fuyantes, et différencier dégénérescence, thrombose et mis- match pour les prothèses sténosantes, qui sont des contre-indications au moins relatives ou des non-indications pour les procédures VIV. À cet égard, connaître les gradients postopératoires et leur évolution est très utile pour différencier mismatch prothèse-patient et dégénérescence sténosante.

De plus, une échocardiographie transthoracique et transœsophagienne ou un scanner peuvent être nécessaires pour apprécier la mobilité des feuillets.

Sélection de la taille de la prothèse La sélection de la taille de la prothèse est l’un des aspects les plus importants des procédures VIV. Une prothèse sous-dimensionnée peut conduire à une fuite paravalvulaire importante ou à une emboli- sation, une prothèse surdimensionnée peut être difficile à positionner correctement et conduire à

une expansion incomplète, responsable de gradients transvalvulaires élevés.

Il n’y a pas de nomenclature standardisée des pro- thèses, et la taille annoncée par le fabricant ne représente pas le diamètre interne effectif de la pro- thèse. Outre la taille, il est nécessaire de connaître les caractéristiques spécifiques de chaque prothèse qui va être traitée (figure 1). De plus, il faut analyser les calcifications des feuillets et rechercher la pré- sence éventuelle de pannus, qui peuvent réduire le

“vrai” diamètre interne de la prothèse chirurgicale.

Le scanner et l’échocardiographie sont utilisés pour une sélection optimale de la taille de la prothèse percutanée.

Évaluation du risque d’obstruction coronaire

La principale cause d’obstruction coronaire dans les procédures VIV est le déplacement des feuillets de la prothèse chirurgicale contre l’ostium coronaire ou la jonction sinotubulaire. Le risque d’obstruction coronaire dépend donc de facteurs associés à la prothèse chirurgicale elle-même, à l’anatomie de la racine aortique et des coronaires du patient et à leur interaction, comme la position de la pro- thèse. Les principaux facteurs associés à la prothèse chirurgicale sont la suture des feuillets à l’extérieur du stent, la longueur des feuillets, l’absence de stent (“stentless”) et la calcification massive des feuil- lets. Le risque d’obstruction coronaire est plus grand chez les patients ayant des prothèses implantées en position supra-annulaire. Les facteurs associés avec l’anatomie du patient sont l’implantation basse des ostia coronaires, l’étroitesse des sinus de Valsalva et de la jonction sinotubulaire et les antécédents de réparation de la racine aortique avec réimplantation des coronaires (3).

Pour les patients à risque, le défi est de déterminer si la procédure est contre-indiquée ou si l’utilisation de différentes stratégies, comme la protection coronaire avec un guide et un stent ou l’utilisation des prothèses repositionnables ou permettant de capturer les feuillets de l’ancienne prothèse, peut être suffisante pour réaliser les procédures en toute sécurité.

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MISE AU POINT

Prise en charge percutanée des dégénérescences de bioprothèses mitrales et aortiques

NOUVEAU

1^er comprimé d’aspirine gastro-résistant en forme de cœur^*

*AMM à la date du 28/04/2015

3533_AP376x130.indd 1 27/10/2016 16:58

Résultats des procédures VIV en position aortique

Résultats cliniques

Il n’existe pas d’étude randomisée sur l’efficacité des procédures VIV. Les preuves disponibles proviennent de registres multicentriques volontaires. Le plus grand est le registre multicentrique VIV, tenu par D. Dvir et al., qui inclut 459 patients. Dans ce registre, le taux de succès de la procédure était très élevé (autour de 93 % pour les 200 premiers patients), avec des taux d’obstructions coronaires (2,2 %) et de malpositions de prothèse (12,4 %) plus élevés qu’avec les valves natives, et des taux de pose de pacemakers (7,6 %), de ruptures de l’anneau et de tamponnades diminués, probablement en raison de l’effet protecteur du stent de la prothèse chirurgicale sur les structures sous-jacentes, sans diffé- rence concernant le risque d’accident vasculaire cérébral (1,4 %). Globalement, la mortalité était de 8 % à 30 jours et de 15,1 % à 1 an (de 0 à 16,8 %),

les facteurs prédictifs de décès à 1 an étant la petite taille de la valve chirurgicale, le caractère sténosant de la prothèse et l’utilisation de l’approche trans apicale (3).

Malgré l’absence d’étude randomisée comparant chirurgie redux et procédure VIV, de petites études rétrospectives suggèrent l’absence de différence de mortalité à 30 jours et de gradient résiduel entre les 2 traitements, une diminution du risque d’accident vasculaire cérébral et de saignement et une augmentation du risque de fuite paravalvulaire chez les patients traités par TAVI VIV (4).

Résultats hémodynamiques aigus et à long terme

En général, les procédures VIV sont associées à des gradients résiduels plus élevés que ceux des TAVI sur une valve native. Ces gradients étaient particu- lièrement élevés (> 20 mmHg) dans le sous-groupe des patients ayant des prothèses chirurgicales de petite taille, sténosantes (versus fuyantes), et plus

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NOUVEAU

1^er comprimé d’aspirine gastro-résistant en forme de cœur^*

*AMM à la date du 28/04/2015

3533_AP376x130.indd 1 27/10/2016 16:58

fréquents après l’implantation d’une prothèse Sapien XT^® qu’une CoreValve^®, probablement en raison de la position supra-annulaire des feuillets de la CoreValve^®. Dans le sous-groupe des patients recevant une CoreValve^®, les gradients les plus élevés étaient observés avec les prothèses les plus profondes, mais sans effet sur la mortalité à 1 an.

Globalement, le taux de mismatch prothèse-patient sévère, défini comme une surface effective d’orifice inférieure à 0,65 cm²/m², était de 32 %.

L’inverse était observé pour les fuites paravalvulaires significatives, moins fréquentes après procédure VIV que TAVI natif (4 versus 10-12 %, respectivement) et avec la prothèse Sapien^® qu’avec la CoreValve^®. Il n’y a pas de données sur la dégénérescence des bioprothèses percutanées après procédures VIV.

Cependant, il a été suggéré qu’il pourrait y avoir une augmentation plus rapide du gradient au-delà de 10 mmHg. Toutefois, le mécanisme de cette augmentation (thrombose ou dégénérescence) n’était pas rapporté (5), et un suivi plus long est nécessaire pour établir des conclusions définitives. Il n’existe pas aujourd’hui de preuve d’un risque accru

de thrombose de prothèse pour ces procédures, et le traitement antithrombotique recommandé reste le même que pour les valves natives.

Procédures VIV en position mitrale

La preuve de la faisabilité des procédures VIV et valve-in-ring (VIR) mitrales a été faite en 2009 et 2011, respectivement. Depuis, plusieurs études et séries de cas ont confirmé la faisabilité et la sécu- rité de ces procédures (6), réalisées en indications

“off label” de TAVI. Toutefois, l’expérience est très limitée, et ces procédures ne sont réalisées que dans des centres spécialisés et chez des patients inopérables.

Comme les procédures VIV aortiques, elles consistent en l’implantation d’une prothèse per- cutanée dans une prothèse ou un anneau chirurgical (procédures VIR) en position mitrale, permettant l’ancrage de la valve percutanée. En général, ces interventions sont réalisées sous anesthésie géné-

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Prise en charge percutanée des dégénérescences de bioprothèses mitrales et aortiques

Figure 2. Image angiographique et au scanner d’une prothèse VIV mitrale.

Figure 1. Images angiographiques de différentes prothèses chirurgicales avant et après procédures VIV.

rale avec guidage par échocardiographie transœso- phagienne, et par voie transseptale ou transapicale selon l’expérience des opérateurs.

Actuellement, aucune prothèse spécifiquement développée pour la valve mitrale n’est disponible, et les prothèses utilisées sont celles des TAVI ou des traitements percutanés de la valve pulmonaire, principalement la prothèse Edwards Sapien^® et la prothèse Melody^® (Medtronic, Minneapolis, États- Unis).

Évaluation avant une procédure VIV ou VIR mitrale

Comme pour les procédures VIV aortiques, le premier pas est la confirmation des conséquences cliniques de la défaillance de la prothèse, de l’absence d’endocardite, de fuite paravalvulaire ou de désinsertion de la prothèse ou de l’anneau mitral, thrombus, de mismatch prothèse-patient. De plus, ces procédures peuvent s’associer à un risque de

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M. Urena déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

D. Messika-Zeitoun déclare avoir des liens d’intérêts avec Edwards Lifesciences.

D. Himbert déclare avoir des liens d’intérêts avec Edwards Lifesciences et Medtronic.

É. Brochet et A. Vahanian n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

1. Arsalan M, Walther T. Durability of prostheses for transcatheter aortic valve implantation. Nat Rev Cardiol 2016;13(6):360-7.

2. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012;33(19):2451-96.

3. Dvir D, Webb JG, Bleiziffer S et al. Transcatheter aortic

valve implantation in failed bioprosthetic surgical valves.

JAMA 2014;312(2):162-70.

4. Phan K, Zhao DF, Wang N, Huo YR, Di Eusanio M, Yan TD.

Transcatheter valve-in-valve implantation versus reopera- tive conventional aortic valve replacement: a systematic review. J Thorac Dis 2016;8(1):E83-93.

5. Del Trigo M, Muñoz-Garcia AJ, Wijeysundera HC et al.

Incidence, timing, and predictors of valve hemodynamic deterioration after transcatheter aortic valve replacement:

multicenter registry. J Am Coll Cardiol 2016;67(6):644-55.

6. Bouleti C, Fassa AA, Himbert D et al. Transfemoral implan- tation of transcatheter heart valves after deterioration of mitral bioprosthesis or previous ring annuloplasty. JACC Cardiovasc Interv 2015;8(1 Pt A):83-91.

Références bibliographiques

complications spécifiques, comme l’obstruction de la chambre de chasse, la migration précoce ou tardive de la prothèse favorisée par le gradient de pression auriculoventriculaire gauche, la thrombose du versant auriculaire des feuillets du fait des basses pressions de l’oreillette gauche.

Ici encore, le processus d’évaluation de la faisabi- lité des procédures VIV et VIR mitrales repose sur la connaissance des caractéristiques spécifiques des prothèses et des anneaux. À cet égard, la rigidité (rigide, flexible, semi-flexible), la forme (ouvert ou fermé) et la radio-opacité (radiotransparent ou radio- opaque) des anneaux chirurgicaux peuvent avoir un impact important sur le risque de complications et les résultats hémodynamiques de l’inter vention.

Le scanner et l’échocardiographie transthoracique (figure 2) et transœsophagienne sont fondamen- taux pour l’évaluation des risques associés à l’inter- vention. La réduction du risque de migration passe par un certain surdimensionnement de la prothèse, permettant de l’évaser dans sa partie ventriculaire et de mieux assurer son ancrage.

Résultats cliniques des procédures VIV et VIR en position mitrale

Dans le registre global des VIV, 348 patients ayant bénéficié d’une VIV et 88 patients ayant béné- ficié d’une VIR ont été inclus. Dans la majorité des cas (80 %), l’opération avait été réalisée par voie trans apicale avec une prothèse Edwards Sapien XT^®. La mortalité à 30 jours était de 8,5 % (7,7 dans le groupe VIV et 11,4 dans le groupe VIR). Une obstruction de la chambre de chasse cliniquement significative a été observée chez 6,9 % des patients (respectivement 8,3 et 2,6 %), une malposition de la prothèse chez 6,6 % et un accident vasculaire cérébral chez 2,5 %.

Résultats hémodynamiques et durabilité Le gradient moyen transvalvulaire était de 6,3 mmHg, le facteur prédictif de gradients élevés (> 10 mmHg) étant la petite taille de la prothèse chirurgicale (< 25 mm). La présence d’une fuite paravalvulaire supérieure à 2 était plus fréquente après les procédures VIR que VIV (14,8 versus 2,6 % ; p < 0,001). Il n’y pas aujourd’hui de données à long terme, et l’on ne sait pas si la dégénéres- cence de ces prothèses est plus rapide qu’en position aortique. En revanche, des thromboses de prothèse ont été rapportées, qui paraissent plus fréquentes qu’en position aortique. Toutefois, la durée optimale du traitement anticoagulant reste inconnue.

Conclusion

Les procédures VIV ont rapidement été adoptées pour le traitement des prothèses mitrales et aortiques dégénérées. Les premiers résultats sont prometteurs, mais la durabilité de ces prothèses est inconnue, et certains défis persistent, comme le risque de malposition et de migration de prothèse, la persistance de gradients élevés, le risque d’obstruction coronaire pour les procédures aortiques et de la chambre de chasse pour les mitrales. L’impact des nouvelles prothèses sur ces complications devra être évalué. En tout cas, ces procédures pourraient favoriser l’utilisation de bioprothèses, au détriment des prothèses mécaniques chez les patients les plus jeunes, et la chirurgie devra prendre en compte la faisabilité de ces procédures pour la sélection du type et de la taille de la prothèse utilisée. Les études en cours, comme le registre VinV de PARTNER II, apporteront plus d’informations. ■