16 | La Lettre du Cardiologue • N° 506 - juin 2017
MISE AU POINT
Thromboses de bioprothèses aortiques : une entité
sous-estimée ?
Bioprosthetic heart valve thrombosis
D. Messika-Zeitoun*, M. Urena*, L. Macron**
* Service de cardiologie, hôpital Bichat, Paris.
** Centre cardiologique du Nord, Saint-Denis.
L
es prothèses mécaniques présentent une excel- lente durabilité mais nécessitent un traite- ment anticoagulant à long terme pour éviter les complications thromboemboliques. À l’inverse, les bioprothèses ont une durabilité réduite du fait du risque de dégénérescence structurelle après une dizaine ou une quinzaine d’années en moyenne, mais ne requièrent pas de traitement anticoagulant, et le risque de thrombose d’une bio prothèse est réputé marginal. Plusieurs publications récentes suggèrent que ce risque pourrait avoir été sous-estimé, en parti- culier après implantation d’une prothèse par cathéter (TAVI). À partir d’un essai randomisé sur une nouvelle prothèse TAVI et de 2 registres (RESOLVE et SAVORY), dans lesquels étaient incluses des prothèses chirurgi- cales, les auteurs ont rapporté une incidence “alar- mante” de possibles thromboses de bioprothèses au scanner (de 13 à 40 % suivant les groupes) [1].Ces résultats, publiés dans le New England Journal of Medicine, ont conduit au retrait (au moins temporaire) de la prothèse percutanée Portico™. Ces différentes études soulèvent plusieurs questions.
Incidence des thromboses sur bioprothèses
L’incidence des thromboses de bioprothèses est dif- ficile à déterminer, faute d’étude prospective avec évaluation systématique, d’autant que la majorité des thromboses est asymptomatique. L’incidence des thromboses de bioprothèses après chirurgie n’a d’autre part pas été évaluée systématiquement, mais elles concernent aussi bien les prothèses porcines que bovines (2). L’incidence rapportée après TAVI est très variable mais en rapport avec des biais de sélection. Les 2 prothèses les plus uti- lisées, Sapien® et CoreValve®, semblent également concernées (3). Dans une étude récente (voir la
revue de presse du no 500 de La Lettre du Cardio- logue), un groupe danois a effectué un scanner et une échographie transœsophagienne (ETO) de manière systématique entre 1 et 3 mois après l’im- plantation d’un TAVI par prothèse Sapien® XT ou Sapien® 3 (4). L’incidence retrouvée était de 7 %.
L’incidence tardive reste incertaine.
Il a aussi été suggéré que ces thromboses pouvaient être associées à une dégénérescence précoce de la prothèse. Ainsi, dans une étude portant sur plus de 1 500 patients ayant eu au moins 2 échogra- phies dans le suivi après TAVI, outre l’indice de masse corporelle, une petite taille de prothèse et une procédure valve-in-valve, l’absence de traite- ment anticoagulant apparaissait comme un facteur indépendant de dégradation fonctionnelle (hémo- dynamique) [5]. Même si cette étude comporte des biais méthodologiques importants, car elle est rétrospective, avec plus de 1 000 patients non suivis, et même si une partie des dégradations fonc- tionnelles étaient potentiellement d’authentiques thromboses et non des dégénérescences structu- relles − donc si ces résultats restent spéculatifs −, il s’agit d’une hypothèse de recherche intéressante.
Il semble que la majorité des thromboses sur- viennent tôt, dans la première année et, surtout, dans les premiers mois suivant l’implantation (endothélialisation de la prothèse), mais nous ne disposons pas d’études systématiques ayant recherché des thromboses à distance du TAVI et de la chirurgie. Ces thromboses peuvent en effet sur- venir plusieurs années après le TAVI ou la chirurgie, comme le montrent les exemples présentés dans cet article (cas cliniques 1-3, p. 18) [8]. Dans une série de la Mayo Clinic, concernant 46 thromboses de bioprothèses (chirurgicales) ayant nécessité une réintervention, le délai médian entre la chirurgie et la survenue de la thrombose était de 24 mois, et 15 % des thromboses étaient survenues après 5 ans (2).
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La Lettre du Cardiologue • N° 506 - juin 2017 | 17
Points forts
» Il semble que l’incidence des thromboses de bioprothèses ait été sous-estimée, tant après TAVI que chirurgie. L’incidence réelle reste à définir mais semble être de l’ordre de 7 % après TAVI.
» Elles semblent survenir surtout dans les premiers mois suivant l’implantation et sont favorisées par l’absence de traitement anticoagulant, ce qui soulève la question du traitement antithrombotique dans les premiers mois suivant l’implantation.
» Elles sont le plus souvent asymptomatiques, tant au plan clinique qu’hémodynamique.
» Une thrombose doit être suspectée en cas d’augmentation rapide du gradient ou, plus rarement, si l’ETT montre un épaississement des feuillets.
» Le diagnostic repose sur le scanner avec injection et/ou l’ETO.
Mots-clés
Bioprothèses TAVI
Chirurgie Thrombose
Highlights
»Incidence of bioprosthesis thromboses has been under- estimated and may occur in 7% of patients after TAVI.
»Bioprosthesis thromboses preferentially occurred within months following implanta- tion and more frequently in patients free of anticoagulant therapy raising the question of the optimal anti-thrombotic regimen after TAVI or surgery.
»Bioprosthesis thromboses are usually clinically and hemody- namically asymptomatic.
»Bioprosthesis thromboses should be suspected when mean gradient is rapidly increasing or when thickening of the leaflets is observed using transthoracic echo- cardiography.
»Definite diagnosis is made using computed tomography and / or transoesophageal echocardiography.
Keywords
Bioprosthesis TAVI Surgery Thrombosis
Présentation clinique et diagnostic
La plupart des thromboses de bioprothèses – en par- ticulier après TAVI – semblent asymptomatiques, c’est-à-dire sans manifestation clinique (insuffisance cardiaque ou complication embolique) ou hémo- dynamique (augmentation du gradient). Pour cette raison, elles ont parfois été appelées “subclinical valve thrombosis”. Toutefois, dans près de 20 % des cas, une obstruction hémodynamique peut être présente, et, dans l’étude du New England Journal of Medicine, les thromboses de bioprothèses étaient associées à un risque accru d’accident vasculaire transitoire.
En dehors du contexte d’évaluation systématique de la prévalence de ces thromboses, leur dépistage se fait en échographie transthoracique. Il est parfois possible de visualiser une limitation de la mobilité et un épaississement d’un ou plusieurs feuillets prothétiques. Le meilleur examen pour confirmer le diagnostic est probablement le scanner (avec injection). En cas de thrombose, il met en évidence une zone hypodense, le plus souvent sous la forme d’un épaississement semi-lunaire des feuillets (HypoAttenuated Leaflet Thickening [HALT]). À la différence des dégénérescences structurelles, il n’est pas observé de calcification associée, et les fuites (intra)valvulaires sont rares. Le troisième cas que nous présentons constitue une forme plus atypique, avec une thrombose sur la collerette et les picots de la prothèse. En cas de doute ou d’insuffisance rénale, l’ETO pourra compléter l’échographie transthora- cique. La correspondance entre les constatations faites au scanner et en ETO est excellente, cette dernière permettant également de visualiser, outre l’épaississement des feuillets, la limitation de leur ouverture (4, 6). La principale limite de l’ETO est son caractère semi-invasif.
Prise en charge – traitement curatif
Du fait de la relative rareté des cas, il n’existe pas d’étude comparant les différentes thérapeutiques potentielles (anticoagulants par antivitamines K [AVK] ou anticoagulants oraux directs [AOD] versus
antiagrégants plaquettaires en mono- ou bi thérapie).
La littérature fait état d’une disparition des throm- boses dans la grande majorité des cas sous trai- tement anticoagulant (3, 6, 7). Il s’agit d’un test diagnostique et thérapeutique. Un traitement par AVK est le plus souvent choisi. Lorsqu’une throm- bose est diagnostiquée, il semble raisonnable de poursuivre le traitement anticoagulant de manière prolongée (même si aucune durée n’est définie et qu’il peut exposer à des complications hémorra- giques chez des patients souvent à haut risque).
L’histoire naturelle de ces thromboses, ou du moins de ces “subclinical valve thrombosis”, et leur risque évolutif (évolution vers une thrombose obstructive avec retentissement hémodynamique et risque embolique) restent inconnus, car nombre de ces patients sont traités avec succès par anticoagulant.
Toutefois, compte tenu de ce risque évolutif poten- tiel, de l’efficacité du traitement anticoagulant et en l’absence de risque hémorragique rédhibitoire, il semble peu probable que des études un jour puissent établir leur histoire naturelle.
Facteurs favorisants
et traitement prophylactique
Parmi les facteurs favorisants, outre une grande taille de la prothèse, dont l’influence reste à confirmer par de nouvelles études, le principal facteur identifié est l’absence de traitement anticoagulant, ce qui soulève la question du traitement antithrombotique optimal après TAVI ou chirurgie (2, 3). Ces throm- boses ne semblent pas liées à un défaut d’apposi- tion, à une mauvaise expansion ni à un défaut de circularité de la prothèse.
Apres TAVI, une double antiagrégation par aspirine et clopidogrel est instaurée pendant plusieurs mois, puis l’aspirine est poursuivie à vie (chez les patients en rythme sinusal sans autre indication de traite- ment anticoagulant). Cette stratégie n’a toutefois jamais été validée et repose sur une extrapolation de ce qui se fait après l’implantation d’un stent coronarien. La stratégie antithrombotique après chirurgie est, elle aussi, discutée, et le traitement anti coagulant est poursuivi entre 8 jours et 3 à 6 mois. Plusieurs études sont actuellement en cours
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MISE AU POINT
Thromboses de bioprothèses aortiques : une entité sous-estimée ?
E
B C
D
▲ Cas 1. Patient de 83 ans présentant un rétrécissement aortique serré ayant bénéfi cié d’un TAVI réalisé sans complications, avec notamment un gra- dient normal à l’échographie de suivi à 1 mois (gradient moyen : 11 mmHg).
Plusieurs mois après , alors qu’il était sous antiagrégant plaquettaire, on note la réapparition d’une dyspnée d’effort concomitamment à une élé- vation du gradient moyen (A) . L’échographie transœsophagienne (B à E) montre l’épaississement des feuillets et la limitation de leur ouverture.
Sous traitement anticoagulant, on assiste à une normalisation complète des anomalies anatomiques et hémodynamiques (d’après A. Latib et al. [8]).
A B
C D
▲ Cas 2. Patient de 69 ans ayant bénéfi cié d’un remplacement valvulaire aortique chirurgical pour rétrécissement aortique serré symptomatique.
À 18 mois, l’échographie transthoracique objective une augmentation modérée du gradient moyen et une limitation de l’ouverture des feuillets conduisant à la réalisation d’un scanner qui révèle une thrombose (A et B : grand axe ; C et D : petit axe). Sous traitement anticoagulant, on assiste à la normalisation du gradient.
▲ Cas 3. Patient de 82 ans ayant bénéfi cié d’un remplacement valvulaire aortique chirurgical associé à un pontage aortocoronarien pour rétrécis- sement aortique serré symptomatique. À 6 mois, on note une majoration du gradient moyen, qui passe de 10 à 25 mmHg. Le scanner confi rme là encore la présence d’une thrombose de bioprothèse, qui sera résolue sous traitement anticoagulant. La forme est atypique, car la thrombose prédo- mine au niveau des picots de la bioprothèse.
80 70 60 50 40 30 20 10
0 -4 -5 3 4 6 32 33 105 187 252 263 270 272 279 286 294 306 346 362 406 Jours
Gradient moyen mmHg
A
A B
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MISE AU POINT
pour définir, après TAVI, la place du traitement anti- coagulant, et, en particulier, pour évaluer les AOD dans cette indication. Des études similaires après chirurgie sont également souhaitables.
Conclusion et implications cliniques
L’incidence des thromboses de bioprothèses, tant après TAVI qu’après chirurgie, a probablement été sous-estimée. Ces thromboses semblent survenir surtout dans les premiers mois suivant l’implanta- tion, même si des cas de thromboses tardives ont également été rapportés. L’incidence réelle reste à définir mais semble de l’ordre de 7 % après TAVI.
Elles sont le plus souvent asymptomatiques tant
sur le plan clinique qu’hémodynamique. En pratique clinique, une thrombose doit être suspectée en cas d’augmentation rapide du gradient ou, plus rare- ment, si un épaississement des feuillets est mis en évidence à l’échographie transthoracique. Le diagnostic sera confirmé par scanner avec injection ou ETO. Ces thromboses sont favorisées par l’ab- sence de traitement anticoagulant, ce qui soulève la question du traitement antithrombotique dans les premiers mois suivant l’implantation. Des études randomisées sont en cours pour répondre à cette question après TAVI. Dans la grande majorité des cas, les thromboses de bioprothèses régressent sous traitement anticoagulant (AVK, le plus souvent), lequel devra être poursuivi de façon prolongée mais expose à des complications hémorragiques chez des patients âgés souvent à haut risque. ■
D. Messika-Zeitoun déclare avoir des liens d’intérêts avec Abbott, Cardiawave, Edwards, Mardil Medical, Valtech.
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Références bibliographiques
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Coordonnateur : Pr François Schiele (Besançon) Rédacteurs : Dr Marc Badoz (Besançon) Pr Damien Logeart (Paris) Dr Jean-Philippe Madiou (Paris) Journées Francophones d’Hépato-gastroentérologie
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