Ablations percutanées en pathologie oncologique thoracique

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172 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIX - n° 4 - juillet-août 2016

DOSSIER

Imagerie dans le cancer du poumon

Ablations percutanées

en pathologie oncologique thoracique

Percutaneous ablations in thoracic oncology

J.Y. Gaubert*, J. Izaaryene*, A. Dehaene*

© La Lettre du Cancérologue 2016;

XXV(5):262-4.

* Service de radiologie adultes, CHU de La Timone 2, Marseille.

P

armi les traitements locaux auxquels sont éligibles les patients atteints d’une tumeur pulmonaire primitive localisée (NAPC de stade I), l’exérèse chirurgicale reste le traitement de réfé- rence, associant une exérèse anatomique lobaire ou pulmonaire et un curage ganglionnaire radical.

Cependant, la chirurgie pulmonaire ne peut pas toujours être mise en œuvre en cas d’insuffisance respiratoire, de comorbidités cardiovasculaires signi- ficatives ou d’antécédents de résection pulmonaire.

Les techniques de destruction tumorale per cu- tanée (DTP), dénomination plus adaptée que celle d’ablation percutanée, ont démontré dans ce cadre leur rôle d’option thérapeutique mini-invasive, avec une morbidité réduite et une épargne paren- chymateuse permettant de préserver la fonction respiratoire, tout en garantissant, dans des indications rigoureusement sélectionnées, une efficacité thérapeutique locale satisfaisante (1). Par ailleurs, la radiofréquence pulmonaire est aujourd’hui une option validée pour la prise en charge thérapeutique des métastases pulmonaires.

Apport et particularités des techniques de DTP en oncologie thoracique

Le recours croissant aux techniques de DTP s’explique par les progrès continus des dispositifs de radiologie interventionnelle et des méthodes de guidage par l’imagerie.

À ce titre, le parenchyme pulmonaire fournit des conditions “anatomiques” favorables à la mise en œuvre d’une DTP. En effet, l’environnement aérique génère une isolation à la fois thermique et électrique qui optimise la concentration de l’énergie thermique délivrée (destruction tissulaire par hyperthermie) sur la cible tumorale. En outre, le contraste naturel

entre la lésion cible, l’air adjacent, les vaisseaux ou les bronches à proximité favorise le positionnement idéal du dispositif d’ablation thermique à l’aide du guidage par le scanner, ses images natives et les techniques de reconstruction multiplanaire.

Le guidage est aussi possible grâce aux systèmes d’angiographie rotationnelle (2).

La DTP en pathologie tumorale pulmonaire repose sur des techniques thermiques. La lésion visée est soumise à une hyperthermie (> 60 °C, radiofréquence) ou à une congélation (–40 °C, cryothérapie), qui génèrent des dommages entraînant la mort cellulaire par nécrose de coagulation (hyperthermie) ou la destruction définitive des parois cellulaires (congélation).

Radiofréquence pulmonaire

C’est la plus ancienne des techniques mises en œuvre pour des procédures de DTP pulmonaire. Un courant sinusoïdal de haute fréquence (400 à 500 Hz) crée des phénomènes d’agitation ionique qui engendrent une élévation thermique. L’environnement aérique dans lequel se développent les tumeurs pulmonaires favorise l’action de la radiofréquence (RF) : l’air au contact intime de la lésion, en raison de sa faible inertie thermique, présente une élévation thermique bien plus rapide que celle de la tumeur, limitant les déperditions caloriques (“effet four”). L’air permet aussi une isolation “électrique” de la cible, le courant induit restant confiné au volume tissulaire tumoral.

Pour une même puissance appliquée, les volumes d’ablation obtenus dans le tissu pulmonaire seront ainsi supérieurs à ceux créés dans les mêmes conditions au sein d’organes pleins (foie ou rein), exposés aux déperditions caloriques liées aux phénomènes de conduction, d’une part (parenchyme “plein”), et, d’autre part, à la présence de vaisseaux alimentés à haut débit et haute pression (circulation systé- mique), plus ou moins proches de la cible traitée,

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Figure. Traitement par radiofréquence (aiguille à élec- trodes déployables) d’une tumeur pulmonaire du lobe supérieur gauche de 14 mm de diamètre.

Points forts

sans interposition aérique. La pertinence des applications pulmonaires de la RF s’appuie en outre sur la possibilité d’utiliser des aiguilles à électrodes déployables (figure), constituées de fils métal- liques fins. Peu traumatiques pour le tissu pulmonaire dans leur mise en place, une fois déployées, elles garantissent la stabilité du positionnement de l’aiguille de RF au sein de la tumeur cible malgré les mouvements (respiratoires) ou les variations de la distance tumeur-paroi thoracique (survenue d’un pneumothorax). La quasi-totalité des équipes de radiologues investies dans les interventions de DTP les conduisent sous anesthésie générale.

Micro-ondes

Les applicateurs (ou antennes) de micro-ondes (MO) sont des aiguilles droites qui génèrent des champs magnétiques locaux induits par des ondes faisant partie du spectre électromagnétique, dont seules les fréquences de 915 MHz et 2,45 GHz sont utilisables en clinique humaine. Sous l’action du champ magné- tique, les dipôles tissulaires (principalement les molé- cules d’eau) s’alignent, et cette agitation engendre l’hyperthermie. L’élévation de la température tissulaire est plus rapide qu’avec la RF, avec une amplitude plus forte (3), ce qui doit théoriquement permettre la destruction de tumeurs plus volumineuses. Le fonc- tionnement synchrone de plusieurs antennes peut être utilisé pour augmenter le volume de DTP, ou pour traiter plusieurs lésions simultanément.

Cryothérapie

Les cryosondes sont des “aiguilles” droites que l’on peut associer de façon synchrone ou dissociée, voire différée, après les avoir implantées sur le site tumoral à traiter. Les dommages cellulaires sont liés à l’alternance des cycles de congélation et de réchauffe- ment (2 ou 3 cycles par ablation locale). L’utilisation de plusieurs aiguilles permet de s’adapter à la morphologie et à la taille des lésions cibles. Les cryosondes peuvent fonctionner de façon modulée indépendam- ment (délivrant des énergies d’intensité différente) les unes des autres pour s’adapter à la progression du “glaçon” qui balise la destruction tumorale, lequel est analysable sur l’imagerie obtenue en temps réel (scanner, angiographie rotationnelle, IRM). Le respect de l’architecture collagène des tissus limite les consé- quences délétères sur les tissus adjacents en cas de proximité avec des structures telles que le diaphragme, le médiastin ou la paroi thoracique.

Indications

La RF reste la technique de référence En matière de traitement oncologique percutané thoracique, la RF reste la technique de référence.

C’est la plus ancienne des techniques utilisées et la mieux connue, avec de nombreux travaux rapportés dans la littérature au cours de la dernière décennie.

La RF permet de préserver la fonction pulmonaire, et sa morbidité est réduite, principalement repré- sentée par un faible taux d’hémoptysies (environ 10 %), régulièrement de faible abondance et sponta- nément résolutives, et par des pneumothorax surve- nant chez environ 50 % des patients (4, 5). Parmi ces derniers, la moitié est traitée par drainage pleural, habituellement pour une période limitée à 24 heures, qui ne compromet pas la durée courte (48 heures) de la surveillance hospitalière (5, 6).

Dans le traitement des tumeurs pulmonaires primitives NAPC localisées de stade I, la place de la RF se limite au traitement des patients inopérables ou refusant la chirurgie, qui reste le traitement de référence. Elle ne peut être proposée qu’après une évaluation poussée du statut ganglionnaire loco-

» Les traitements percutanés sont des traitements mini-invasifs efficaces pour la prise en charge des tumeurs thoraciques, à condition de respecter des indications rigoureusement déterminées.

» En cas de tumeur pulmonaire non à petites cellules (NAPC) de stade I, une destruction tumorale percu- tanée ne sera proposée qu’aux patients non éligibles au traitement de référence, qui reste la chirurgie.

» Pour les métastases pulmonaires, la radiofréquence est une option validée pour les lésions de moins de 3 cm.

» La radiofréquence reste la méthode de référence pour les traitements percutanés pulmonaires. Les micro-ondes et la cryothérapie sont encore en cours d’évaluation pour leurs applications dédiées aux tumeurs pulmonaires, mais ces techniques élargissent potentiellement les perspectives des traitements percutanés des tumeurs thoraciques.

Mots-clés

Tumeurs thoraciques Traitements

percutanés Radiofréquence

Highlights

»Percutaneous ablation is now recognized as an effec- tive mini-invasive treatment for thoracic tumors in patients rigorously selected.

»Percutaneous tumor destruction should be proposed only for non surgical candidates presenting stage I NSCLC.

»Radiofrequency (RF) ablation is a valid option for the treatment of metastatic lung tumors less than 3 cm in diameter.

»RF remains the reference technique for percutaneous treatments of lung tumors.

Microwaves and cryoablation are still under evaluation in large cohorts of patients, but these methods significantly expand the opportunities for future developments of thera- pies in thoracic interventional oncology.

Keywords

Thoracic tumors Percutaneous treatments Radiofrequency

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régional comportant scanner, TEP et documentation de tous les sites lymphatiques positifs ou douteux en imagerie par échoendoscopie, voire médiastino- scopie. Des séries ont montré dans ce cadre strict des résultats probants (7). La RF est par ailleurs une option précieuse en cas de récidive après chirurgie ou radiothérapie quand l’état fonctionnel respiratoire contre-indique une nouvelle chirurgie, dont les conditions techniques s’accompagnent souvent d’une morbi-mortalité plus élevée que celle de l’exé- rèse initiale (8). C’est aussi, pour les mêmes raisons, le cas des tumeurs métachrones localisées chez les patients déjà opérés.

La RF a démontré son efficacité et sa reproductibilité dans le traitement des métastases pulmonaires de moins de 3 cm de diamètre, avec des résultats à 4 ans (89 % de contrôle local dans une série multicentrique française récente de 566 patients consé- cutifs porteurs de 1 037 métastases) comparables à ceux des résections pulmonaires chirurgicales infra- lobaires (9, 10). Ses limites tiennent à ses résultats moins satisfaisants pour les tumeurs de plus de 3 cm, et à son efficacité limitée pour les lésions situées à proximité d’une structure vasculaire de plus de 3 mm de diamètre (heat-sink effect [perte de chaleur induite]), qui peut entraîner un refroidissement par convection du site anatomique traité.

Perspectives offertes par les autres techniques (MO et cryothérapie)

L’apport des autres techniques devrait permettre d’envisager le traitement de tumeurs plus volumineuses (diamètre > 3 cm). L’action des MO (hyperthermie plus rapide et plus intense qu’avec la RF) est une solution potentielle dont l’effica- cité déjà rapportée (11) demande toutefois à être confirmée par des publications portant sur des séries conséquentes de patients avec un recrute- ment multicentrique. Sa reproductibilité manque de références formelles (12). Le mécanisme d’action des MO permettrait de s’affranchir du risque de déperdition calorique liée au heat-sink effect.

Si cette hypothèse semble réelle en DTP hépa- tique (13), elle reste controversée en matière de DTP pulmonaire.

La cryothérapie a vu ses premières applications à l’étage thoracique consacrées aux tumeurs avec extension pleurale ou pariétale, ou juxtadiaphrag- matiques, avec dans tous les cas le bénéfice d’une analgésie postprocédure optimisée. L’emploi simultané de plusieurs cryosondes s’adapte à la taille et à la morphologie parfois complexe des lésions développées au contact ou aux dépens de la paroi thoracique. Le suivi par l’imagerie (scanner ou IRM) de la progressive constitution du “glaçon”

d’ablation fournit une possibilité de contrôle de l’étendue de la destruction tumorale, quasiment en temps réel. On peut l’associer à un ou plusieurs thermocouples (contrôle de la température en temps réel) pour guider la préservation des structures fragiles adjacentes (nerf phrénique, plexus brachial). La cryoablation se développe aussi pour les lésions intraparenchymateuses pulmonaires, avec des résultats prometteurs (14, 15), mais en attente de confirmation sur la base de cohortes incluant de plus nombreux patients.

Conclusion

Les DTP sont des traitements mini-invasifs efficaces pour le traitement des tumeurs thoraciques.

La RF, notamment, est une option thérapeutique pour les tumeurs primitives NAPC de stade I inopé- rables. C’est un traitement efficace validé pour les métastases pulmonaires de moins de 3 cm.

Au-delà des patients chez qui une intervention est contre- indiquée, les dossiers des candidats à la chirurgie doivent bénéficier, au cours des réunions multidisciplinaires, de la discussion de l’option d’un traitement interventionnel en cas de maladie oligométastatique contrôlée comportant une ou plusieurs lésions de taille inférieure à 3 cm. Les MO et la cryothérapie sont des techniques qui élargissent les possibilités de recourir à la DTP pour la prise en charge des tumeurs thoraciques. ■ Les auteurs déclarent ne pas avoir

de liens d’intérêts en relation avec cet article.

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3. Brace CL. Microwave tissue ablation: biophysics, techno- logy, and applications. Crit Rev Biomed Eng 2010;38(1):65-78.

4. Crocetti L, Lencioni R. Radiofrequency ablation of pul- monary tumors. Eur J Radiol 2010;75(1):23-7.

5. Kashima M, Yamakado K, Takaki H et al. Compli- cations after 1000 lung radiofrequency ablation sessions in 420 patients: a single center’s experiences. AJR Am J Roentgenol 2011;197(4):W576-80.

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Références bibliographiques

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Références bibliographiques (suite de la page 174)

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