Prise en charge du traumatisé grave en SMUR et à l’accueil des urgences.

(1)

Didier HONNART

Département de Médecine d’Urgence, SAMU21-SMUR-SRAU-UHCD CHU de Dijon, France

DH 2015

Prise en charge du traumatisé grave en SMUR et à l’accueil des urgences.

Orientation et filières de soins.

(2)

Définition du traumatisé grave

Blessé qui présente une ou plusieurs lésions traumatiques graves, périphériques, viscérales ou

complexes,

• entraînant une répercussion respiratoire ou circulatoire

• susceptible(s) de mettre en jeu le pronostic vital à court ou moyen terme

Blessé ayant subi un traumatisme à cinétique élevée

(lésions initiales pas toujours apparentes)

(3)

L L é é sions concern sions concern é é es es

• Crâne : coma

• Face : fracas

• Thorax : volet, épanchement, contusion pulmonaire ou myocardique, rupture aortique

• Abdomen : hémorragie ou rupture d'organe creux

• Rachis : atteinte neurologique

• Bassin : hématome rétro-péritonéal

• Membres : polyfractures ou fractures fémorales

• Rupture vasculaire, syndrome d'écrasement, blast

(4)

• La gravité des lésions ne s’additionne pas mais se multiplie

• La sous-estimation de la gravité augmente la morbi-mortalité (morts évitables)

• Le temps perdu ne se rattrape pas

• Options thérapeutiques parfois contradictoires : faire des choix

Gravité du traumatisme

(5)

• Traumatismes graves moins fréquents en France, impact important de la sécurité routière

• Bilan 2013

– 56 468 accidents corporels

– 3 250 morts (à J30) contre 8 079 morts en 2000 – 70 821 blessés dont 25 876 hospitalisés

• Le traumatisme grave est donc devenu une

pathologie rare. Or la compétence est directement liée au niveau d’activité des équipes…

Nathens A.B.et al JAMA 2000

Epidémiologie

(6)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Décès %

Cause

Trauma crânien Hémorragie

TC+hémorragie SDMV

Autres

Epidémiologie des décès d’origine traumatique

Sauaia

Sauaia et al -et al - J Trauma 1995; 38 : 185 –J Trauma 1995; 38 : 185 – 9393

(7)

Evaluation initiale et

diagnostic primaire

(8)

Admission en SAUV

• Accueil préparé sur appel du SAMU

• Transmissions détaillées avec l’équipe SMUR

– cinétique de l’accident – lésions apparentes

– réponse au traitement

• Jusqu’à résultat de l’imagerie, blessé suspect d’une lésion rachidienne

• Monitorage

– complété au plus vite par un monitorage invasif de la pression artérielle

– en sus ECG, SpO2 et EtCO2 si intubé

– réglage personnalisé des alarmes

(9)

Admission en SAUV

• Equipe multidisciplinaire avec « team leader »

– lien entre les différents intervenants

– stratégie diagnostique et thérapeutique – anesthésiste-réanimateur ou urgentiste

– reco : 3 IDE, 2 juniors, 1 senior, 1 trauma leader

• Evaluation initiale

– fonctions vitales

– éventuelles mesures conservatoires d’urgence – bilan biologique d’urgence + ECG

Édouard A. EMC - Médecine d'urgence 2007

(10)

SAUV

(11)

Equipement SAUV

(12)

A l’arrivée en SAUV (1)

• Evaluation rapide des fonctions vitales

– Conscience – Ventilation – Circulation

• Mesures conservatoires d'urgence

• Mise en route du monitorage

(13)

A l’arrivée en SAUV (2)

• Bilan biologique d'urgence

• Ouverture du dossier

• Antécédents majeurs (cardiopathie, AVK, aspirine)

• Patient disposé sur plan dur (Rx) en gardant minerve

• Déshabillage complet

(14)

Insuffisance circulatoire aiguë

Objectif : restaurer PA suffisante (PAM 70 mm Hg) pour assurer perfusion tissulaire

• Hypovolémie

– vraie : hémorragie interne ou externe – relative : atteinte médullaire, sédatifs

• Pneumothorax compressif

• Contusion pulmonaire

• Contusion myocardique

(15)

Type de lésion Volume des pertes sanguines

Fracture de côte 125 ml

Fracture avant-bras ou corps vertébral 250 ml

Fracture humérus 500 ml

Fracture 2 os de jambe 1 000 ml

Fracture diaphyse fémorale 2 000 ml

Fracture du bassin 500 à 5 000 ml

Plaie du scalp > 10 cm 1 000 ml

Epanchement intrapéritonéal visible en écho > 250 ml Epanchement pleural visible en écho > 500 ml

Van Niekerke Clin. Intensive Care 1990

Déperditions sanguines

(16)

Contrôle de l’hypovolémie

• REMPLISSAGE

– cristalloïdes isotoniques (pertes ≤ 1000 mL)

– macromolécules : PLASMION ® ou VOLUVEN®

• VASOPRESSEURS

– éphédrine, dopamine, noradrénaline – introduction précoce (évite dilution)

• GESTES D'HEMOSTASE

– point de compression, garrot, clam page, suture … – chirurgie, embolisation

• AUTOTRANSFUSION des hémothorax

• CEINTURE PELVIENNE

(17)

Lutte contre l’hypothermie

(18)

Voie intra-osseuse

(19)

Détresse respiratoire

Conséquence

du TC (obstruction, inhalation, dépression centrale)

du trauma thoracique pariétal

d’une contusion avec hypoxémie sévère d’un épanchement pleural important

Indications larges de l'intubation trachéale et de la ventilation artificielle

à faire sous sédation et curarisation

PRECAUTIONS : pneumothorax

(20)

Indications de l’intubation trachéale

• Altération de la conscience (GCS < 8) par coma mais aussi en cas de nécessité de sédation (imagerie de qualité)

• Insuffisance respiratoire aiguë (tachypnée avec SpO

₂

< à 95 % sous O2)

• Obstruction des voies aériennes

supérieures liée au traumatisme

(21)

Assistance ventilatoire

• Pressions d’insufflation basses, PEP plutôt délétère

– retentissement hémodynamique – risque barotraumatique

– volume courant de 6 ml/kg avec une fréquence entre 12 et 16

– objectif PaCO

₂

35-40 mm Hg et SpO2> 95%

• Pneumothorax nécessite drainage, surtout

si malade ventilé (risque de pneumothorax

compressif)

(22)

Détresse neurologique

Objectif : préserver la PPC ( PAM-PIC )

Eviter HTIC : toux, pneumothorax ou pressions d'insufflation élevées

– contrôle PaCO2 et PaO2 – sédation, osmothérapie

• Préserver PAM : vasopresseurs après

correction volémie, objectif PAM 90 mm Hg

• Proscrire solutés glucosés ou hypotoniques

• Evacuation urgente d'un HED

(23)

Bilan biologique d'urgence

Prélevé en SMUR, répété à l’entrée en SAUV et régulièrement au cours du déchocage (monitorage coagulation, lactates et gazométrie)

• Numération globulaire et plaquettes

• TP, TCA, fibrinogène

• Ionogramme sanguin complet, protidémie, urée-créatinine

• Calcémie ionisée

• Groupes sanguins et recherche d’agglutinines irrégulières

• Gaz du sang

• Lactates

• Bilan hépatique et pancréatique

• Alcoolémie (et toxiques illicites éventuels)

• Troponine

• CPK

• Bêta-HCG

(24)

Bilan d’imagerie primaire

• Réalisé en SAUV, recherche intervention très urgente devant une situation très instable malgré les soins

débutés dès la phase préhospitalière (catégorie 1)

• 3 examens simples réalisés sur brancard

– cliché thoracique : hémothorax important, pneumothorax sous tension à drainer de toute urgence (échographie++) – échographie abdominale (fast-écho) : une seule question,

simple, y-a-t-il un épanchement intra-péritonéal

conséquent justifiant une laparotomie d’urgence mais

indications élargies+++

– cliché de bassin : fractures pelviennes responsables d’un hématome rétropéritonéal devant faire orienter vers

embolisation

(25)

Rx THORAX ECHO ABDOMINALE Rx BASSIN

Drainage thoracique Laparotomie Embolisation

Peytel et al. ICM 2001

100% 98% 62%

Décision pertinentes

RP-Echo-Bassin

(26)

Bilan d’imagerie secondaire

• Scanographie intégrale

– diagnostic lésionnel exhaustif en un temps réduit – temps de lecture plus long que l’examen lui-même

• Séquence des examens

– scanner crânien et cervical sans injection, sauf en cas de suspicion de lésions carotidiennes traumatiques

– scanner thoraco-abdomino-pelvien, acquisition sans et avec produit de contraste iodé, avec temps artériel et veineux

– imagerie complète du rachis avec reconstructions en 3D – on n’attend pas la créatinine+++

• Identification facile

– pneumomédiastin et pneumopéritoine

– ensemble des lésions viscérales et osseuses

– fuites de produit de contraste (caractère actif du saignement)

(27)

Scanographie int

Scanographie int é é grale grale

Hémopéritoine, HRP Organes pleins

PNO, PNOmédiastin Contusion pulmonaire Lésions aortiques

Fracture complexe bassin

AVEC INJECTION SANS INJECTION

Urgences Neurochir

Fractures Instables

THORAX

ABDO

PELVIEN CEREBRAL

RACHIS

(28)

Scanner abdominal et artério

Hématome rétropéritonéal droit sur fracture du rein droit avec fuite

active de contraste polaire

supérieure (flèche)

(29)

Place de l’échographie

• Le développement de l’échographie clinique en médecine d’urgence est en plein essor

• L’échographe de l’urgentiste vient à remplacer le stéthoscope et pourrait commencer en préhospitalier

• L’échographie faite par l’urgentiste peut être facilement répétée

• Applications nombreuses

– abdomen : fast-écho (épanchement intrapéritonéal)

– cœur : évaluation remplissage et fonction myocardique, détection lésions péricardiques

– poumon : épanchements liquidiens et aériques – aide aux abords vasculaires

– doppler transcrânien (DTC) : souffrance cérébrale

(30)

Edouard, EMC 2007

Echographie du TG

(31)

Fractures de membre

(32)

D D é é labrements de membre labrements de membre

(33)

Orientations thérapeutiques

• Chirurgie d’urgence d’un patient instable

– décidée sur bilan primaire

– type « damage control »

• Indications chirurgicales portées sur bilan secondaire d’un blessé stabilisé

– chirurgie réparatrice en un temps

– tenir compte des lésions encéphaliques pour certaines techniques

• Artério-embolisation

– en première intention dans traumatismes pelviens graves – associée à une contention dans les disjonctions

(34)

Damage control Damage control

• • Contrôle de l’ Contrôle de l ’ h h é é mostase mostase – – laparotomie laparotomie é é court court ée é e – – fixateurs externes fixateurs externes

• • Reprise chirurgicale Reprise chirurgicale à à distance

distance

Rotondo 1997 Surg Clin North Am

(35)

Filière de soins

• Organisée par région, autour d’un centre pivot, CHU

• Règles de prise en charge définies, travail commun

anesthésistes-réanimateurs et urgentistes (golden hour)

• Coordinateur identifié dans le réseau

• Accueil téléphonique H24 dans le trauma center

• Procédures écrites disponibles à la SAUV et en régulation

• Registre d’analyse des décès évitables, des fiches de

dysfonctionnement : évaluation du réseau

(36)

Filière de soins

• Notion de masse critique pour optimiser la prise en charge

– décès évitables non neurologiques plus importants dans les

petites structures par rapport aux trauma centers (26,4 % versus 12,1 %)

– transport primaire vers trauma center réduit morbidité et

mortalité par rapport aux transferts secondaires (4,8 % versus 8,9 %)