Cas clinique
Complication de l ’ intubation trachéale : cellulite cervicale grave Complication of tracheal intubation: severe cervical cellulitis
R. Alharrar*, M. Rachidi, D. Hamoudi, M.A. Bouderka, A. Harti
Service de réanimation des urgences chirurgicales, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc
Reçu le 12 mars 2005 ; accepté le 10 octobre 2005 Disponible sur internet le 28 novembre 2005
Résumé
Un patient âgé de 40 ans, victime d’un AVP a été pris en charge pour un traumatisme crânien grave. Une intubation orotrachéale sous anesthésie générale avec une sonde no 8 type Vygon était pratiquée en urgence. L’examen TDM cérébral a trouvé un hématome sous-dural frontotemporopariétal chirurgical. En période postopératoire, le malade était hospitalisé en réanimation, intubé et ventilé sous sédation. Au cours de la période d’intubation, le contrôle du ballonnet témoin était manuel. À j12, le malade développait une cellulite de la région cervicale compliquée d’un choc septique. À l’examen TDM cervical, on notait une dilatation importante de la trachée à l’emplacement du ballonnet de la sonde d’intubation. L’exploration chirurgicale découvrait une lyse avec destruction complète de la face antérieure de la trachée sur plusieurs centimètres de hauteur. Le patient est décédé 24 heures après, par défaillance multiviscérale.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
A 40-year-old man, victim of a traffic accident has been hospitalized for a severe head trauma. His trachea has been intubated under general anaesthesia with an 8.0 mm ID tube (Vygon). The cerebral scan revealed a surgical subdural haematoma. In the postoperative period, the patient was admitted in surgical intensive care, under sedation and mechanically ventilation. At day 12 the patient developed a cervical cellulitis com- plicated of a septic shock. The cervical scan showed an important dilatation of the trachea in the site of the tube cuff. The surgical exploration discovered a complete destruction of the anterior face of de trachea on several centimetres of height. The patient died 24 hours later by multiple organ failure.
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Mots clés :Fistule trachéale ; Ballonnet de la sonde d’intubation ; Cellulite cervicale Keywords:Tracheal perforation; Tube cuff; Cervical cellulitis
1. Introduction
En réanimation, l’utilisation de la sonde d’intubation permet le contrôle des voies aériennes, la ventilation en pression posi- tive et la protection des voies aériennes contre l’inhalation. Ce- pendant, elle est aussi responsable de complications : contu-
sions, dissections ou perforations trachéales. Nous présentons l’observation d’un malade ayant développé une cellulite cervi- cale grave par destruction de la trachée secondaire au gonflage excessif du ballonnet de la sonde d’intubation.
2. Observation
Un homme âgé de 40 ans a été victime d’un accident de la voie publique entraînant un traumatisme crânien grave isolé. À l’admission au service d’accueil des urgences, le patient était
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Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) 210–212
*Auteur correspondant. 46, rue Salem-cherkaoui, quartier des hôpitaux, Casablanca 20100, Maroc.
Adresse e-mail :ralharrar@yahoo.fr (R. Alharrar).
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doi:10.1016/j.annfar.2005.10.015
comateux avec un score de Glasgow à 7. La prise en charge a consisté en une intubation orotrachéale facile et sans complica- tion par une sonde no8 type Vygon sous anesthésie générale.
L’examen TDM cérébral a objectivé un hématome sous-dural frontotemporopariétal nécessitant une intervention chirurgi- cale. Le malade a été hospitalisé en réanimation, intubé et ventilé sous sédation par midazolam 3 mg/h et fentanyl 100μg/h pendant 72 heures. Après l’arrêt de la sédation, l’é- volution neurologique était favorable (Glasgow 12). Après sevrage de la ventilation mécanique, le malade est resté in- tubé vue l’absence de réflexe de la déglutition et l’existence de secrétions abondantes nécessitant des aspirations trachéa- les répétées. Pendant l’intubation, le contrôle du gonflage du ballonnet témoin a été manuel. Alors que les clichés pulmo- naires pendant cette période n’ont pas montré de dilatation de la trachée en regard du ballonnet de la sonde d’intubation. À partir du onzième jour d’hospitalisation, plusieurs tentatives d’extubation se sont soldées par un échec, à chaque tentative le patient présentait une détresse respiratoire nécessitant la réintubation (l’examen ORL était prévu). Vingt-quatre heures plus tard, il développait une cellulite de la région cervicale antérieure compliquée d’un choc septique. La radiographie de thorax de face a montré une dilatation de la trachée à l’em- placement du ballonnet de la sonde d’intubation (Fig. 1).
L’exploration de la région par une TDM cervicale a mis en évidence un épaississement des parties molles et une dilata- tion importante de la trachée au niveau de l’emplacement du ballonnet de la sonde d’intubation (Fig. 2). Le traitement a consisté en une correction des perturbations hémodynami- ques, et une antibiothérapie, puis le malade a été opéré. L’ex- ploration a découvert une lyse avec destruction complète de la face antérieure de la trachée sur 4 cm de hauteur (mise en évidence du ballonnet de la sonde trachéale gonflé) (Fig. 3).
Le patient décédait 24 heures après, par défaillance multivis- cérale. L’autopsie révélait une médiastinite très évoluée, une pleurésie et une péricardite purulente, une fistule œsopha- gienne et une nécrose ovalaire des parois antérieure et posté- rieure de la trachée sur 4 cm en regard de l’emplacement du ballonnet.
3. Discussion
Le ballonnet est un manchon gonflable situé près de l’extré- mité distale de la sonde. Il assure l’étanchéité entre la sonde et la paroi trachéale. Des complications majeures ont été rappor- tées lorsque les sondes à ballonnet sont laissées trop longtemps en place. Ces complications sont à rattacher aux pressions exer- cées par le ballonnet contre la paroi trachéale[1].
Les lésions laryngéesse rencontrent souvent chez l’enfant et la femme, probablement du fait des faibles dimensions de la glotte et de la fragilité de la muqueuse[2] : œdème sus-glot- tique ; hyperhémie des cordes, ulcérations de profondeur va- riable ; paralysie récurentielle favorisée par la position de la sonde et le gonflement du ballonnet au niveau du cartilage thy- roïde ; lésions aryténoïdiennes ; granulomes en général secon- daires à une ulcération, ni le moment de leur survenue ni leur taille ne sont en relation avec la durée d’intubation[3,4].
Fig. 1. Radiographie du thorax face : dilatation importante du ballonnet de la sonde d’intubation.
Fig. 2. TDM cervicale coupe transversale : dilatation importante de la trachée à un diamètre égal à celui de la vertèbre, centrée par la sonde d’intubation. La trachée est tellement dilatée que sa face postérieure est en contact avec le rachis.
Fig. 3. L’exploration chirurgicale découvre une lyse avec destruction complète de la face antérieure de la trachée sur plusieurs centimètres de hauteur (mise en évidence du ballonnet de la sonde trachéale gonflé).
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Les sténosessont des lésions graves, leur fréquence est très variable selon les séries (5 à 19 %) [2]. La pathogénie des sténoses glottiques et sous-glottiques est différente. Les lésions glottiques sont secondaires à l’ulcération d’une corde ou de la commissure postérieure, d’autant plus fréquentes qu’il existe une inadéquation entre la glotte et la taille du tube. Les sténo- ses trachéales sont en général consécutives à une nécrose isché- mique de la muqueuse avec cicatrisation rétractile, elles sont plus rares depuis la généralisation des ballonnets à basse pres- sion.
Les fistules trachéo-œsophagiennessurviennent tardivement (après un mois d’intubation) ; elles sont dues à la chute d’une escarre secondaire à l’ischémie de la muqueuse trachéale. Le diagnostic peut être plus difficile devant la survenue inexpli- quée d’une suppuration pulmonaire chez un sujet ventilé au long cours. L’endoscopieœsophagienne permet en général de visualiser la fistule plus facilement que la voie endobron- chique. Ces fistules sont favorisées par la coudure de la sonde, la position en extension permanente du cou, l’infection œso- phagienne (candida ou aspergillus) et l’immunodépression (corticoïdes, greffés, sida)[5]. Le traitement est chirurgical et comporte l’exclusionœsophagienne uni- ou bipolaire.
On distingue plusieurs types de ballonnets[6]: leballonnet à haute pressiona une petite surface de contact avec la trachée.
Il la déforme en lui donnant une forme circulaire. Ce type de ballonnet est le plus traumatique pour la trachée, de ce fait il n’est plus utilisé en réanimation pour l’intubation prolongée.
Le ballonnet à basse pressiona un diamètre supérieur à celui de la trachée. La paroi du ballonnet est mince et compliante, ce qui permet d’obtenir une étanchéité trachéale sans distendre sa paroi. Les lésions trachéales surviennent lorsque la pression exercée sur la muqueuse par le ballonnet dépasse 30 cmH2O.
Une pression de gonflage de 20 mmHg (soit 27 cmH2O en moyenne) assure une bonne protection des voies aériennes tout en étant légèrement en dessous de la pression de perfusion de la muqueuse trachéale[7]. La pression doit donc être mesurée et contrôlée régulièrement à ce niveau. Quand le ballonnet est plus petit que la paroi de la trachée, il doit d’être gonflé pour pouvoir assurer l’étanchéité et se comporte alors comme un ballonnet à haute pression.
Le choix du diamètre de la sonde est un élément détermi- nant du traumatisme muqueux initial. Un diamètre trop grand peut entraîner un strippinginitial de la muqueuse, notamment au niveau sous-glottique prédisposant à une exposition trauma- tique du cartilage cricoïde faisant le lit d’une chondrite et d’une cicatrisation sténosante[8,9]. Les sondes de petit diamètre fa- cilitent l’intubation. Elles vont s’adapter plus facilement à l’a- natomie du pharynx et de la trachée. En revanche, les résistan- ces à l’écoulement des gaz sont plus élevées et les aspirations trachéales plus difficiles. En réalité, il n’existe pas chez l’adulte de table donnant de manière satisfaisante la taille de la trachée.
Il convient d’avoir à portée de main, un jeu de sondes d’intu- bation. Il existe une augmentation significative des complica- tions précoces lors de l’utilisation d’une sonde no8 par rapport à une sonde no7 [10]. Selon certains auteurs, une sonde no8 augmente la pression sur la paroi postérieure de la région glot- to-sous-glottique[8].
La prévention consiste en une anesthésie générale assurant l’immobilité et l’ouverture de la glotte, le choix du diamètre de la sonde adapté à la morphologie laryngée, une intubation non traumatique, l’utilisation de ballonnet à basse pression et un contrôle de la position et de la pression du ballonnet : si une fuite persiste au pic de pression c’est que le ballonnet est trop petit pour la sonde d’intubation et qu’il convient d’utiliser une sonde plus large[6,8]; si le ballonnet est beaucoup plus grand que le diamètre de la trachée, des plis vont se former sur la paroi du ballonnet et il existe alors une réelle possibilité d’in- halation le long des plis [8] ; une bonne fixation de la sonde d’intubation pour éviter les mouvements dans l’axe craniocau- dal ; les extubations accidentelles à ballonnet gonflé entraînent des traumatismes laryngés parstripping de la muqueuse. Ces lésions sont d’autant plus graves que la réintubation dans un contexte urgent ne permet pas la régénération de la muqueuse [11].
4. Conclusion
La fistule trachéale est une complication grave due au bal- lonnet de la sonde d’intubation. La surveillance du gonflage du ballonnet doit se fonder sur la mesure de pression avec un ma- nomètre de pression. L’interprétation de la radiographie de tho- rax doit tenir compte de la forme et du volume du ballonnet de la sonde. Et, enfin, devant toute détresse respiratoire après l’ex- tubation, un examen ORL doit être réalisé.
Références
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