Synthèse des cas. Compte-rendu réunion morbi-mortalité du 29 OCTOBRE 2013

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Synthèse des cas

Compte-rendu réunion morbi-mortalité du 29 OCTOBRE 2013

1. MFIU/contexte RCIU/maternité de type I/28 SA 28 ans. G3P2

2006. GNAN., G 2650g

2008. Kardegic. AN F 3300g à 39+4

Suivi mensuel à partir du 2° mois ; Echo 9 SA: GG MCMA, avec un jumeau évanescent. Pas aspirine Echo 12 SA: LCC 63, CN 1.1, J2 non vu ; MS T21 1er T: échec (jumeau évanescent) (2e T: non fait) Echo 23 SA½: 15e p (BIP et LF) - 30e p (PA), LA normal, morpho ok

A chaque cs: TA 11/6, HU cf, col LF, BU négative ; 25 SA+3: cs normale (HU 24, BC +)

Echo 27 SA+4 : biométrie < 3e p, 630g, anamnios, reverse flow au DO, DC patho (0.70), hyperéchogénicité intestinale et ascite périhépatique, vacuolisation des oreillettes > discussion +++ / DAN

27+5: RCF aplati, MAF peu ressentis, écho idem à la veille ; >> RV DAN pris à 28+2 et discussion avec les parents 28 SA+1: constatation d’une MFIU: Mifegyne, bilan de MFIU

48h plus tard : APD, CYTOTEC, expulsion à H4, 730 g, RU

Bilan MFIU négatif sauf Ac antinucléaires 160, homogène mais considéré comme peu élevé

Questions Prise en charge Axes d’amélioration

Transfert en maternité de type III pour extraction ?

Optimale

Probablement non évitable 2. MFIU à 39+2

VII P 42 ans 90 K

Grossesse suivie en maternité de type I

Transfert en type II à 37+1 pour bilan dermatologique, surveillance de la vitalité : normale Dg pemphigus gestationis bulleux (présence d’Ac anti peau), sortie à domicile avec ttt Cortancyl Suivie ensuite en type I

39+2 Constatation de la MFIU 13 jours après le retour à domicile, diminution des MF depuis 3 jours 3100g

Placenta bi partita

Sur risque / grossesse : non documentée/ données actuelles

Suivi possible en maternité de type I

Conforme Evitabilité faible

Réseau périnatal AURORE

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3. MFIU 37+6

2^e pare 2001 : GN AN à terme dépassé, fille 3480g en BS ; 2009 : FCS Obésité avec BMI>30

Diabète gestationnel sous régime bon équilibre Suivi écho : AOU et microkystes rénaux caryotype 46XY

Suivi écho mensuel RAS bonne croissance, pas de macrosomie, pas d’excès de LA

VME tentée à 36+6 : 3 tentatives échec ; Patiente gardée hospitalisée la nuit car un ralentissement isolé sur le tracé post-VME

RCF de contrôle à 22h et à 8h le lendemain : normaux

Pelvimétrie réalisée, bassin normal ; Écho : pas de macrosomie PFE 2500g Discussion avec la patiente qui accepte le principe de la voie basse

Visite du 9^e mois prévue une semaine après à 37+6 Lors de cette consultation : diagnostic de MFIU

Pas d’explication évidente, pas de circulaire, version spontanée en PC WS et accouchement voie basse, Garçon 2580g né sans vie

Bilan biologique de MFIU

Kleihauer négatifs (2 réalisés après la VME et après la MFIU)

Bilan immuno. négatif ; pas de syndrome infectieux, virologie négative Examen foeto-pathologique, Caryotype N, pas de malformation évidente Biométrie conforme 37 SA ; AOU gauche (connue et isolée)

Placenta normotrophe, AOU, lésions vasculaires mineures (>1cm) et peu nombreuses ne permettant pas d’expliquer la MFIU , discrète Dy maturité villositaire (diabète)

Intensification de la

surveillance après VME même si anomalies mineures du RCF ?

Conformité de la prise en charge

Difficilement évitable

Après une tentative de VME, si RCF non parfait : intensifier la surveillance

4. Transfert pour détresse neurologique/procidence du cordon à DC 1^ère grossesse sans ATCD, RSM, travail long avec stagnation

38 SA 11H16 fissuration, conditions défavorables, expectative 20h45 Cu ++ col 1,5 cm ATB en Iv

00h15 TV idem arrêt Es

3h30 col 2 cm salle de naissance APD ; 7h50 col 3 cm ; 8h40 col idem ; 9h30 col idem, ARCF STAN, pas d’évènement, dose col 10h40, ocytocine ; RCF sub tachycarde avec ralentissements variables atypiques 11h40 bradycardie post hypotension maternelle ; 11h55 7 cm ; 15h00 DC, engagée en OS partie haute Décision rotation manuelle, procidence du cordon, césarienne code rouge délai décision naissance 11 mn pH 6.91 transfert en réanimation, 3480g, apgar 0/1/3/4 ; protocole hypothermie

Encéphalopathie anoxo ischémique sarnat II Evolution favorable

Questions Prise en charge Axes d’amélioration Moment de la pose du

STAN ?

Durée du travail ?

Non-conforme : travail long, STAN placé avec retard Evitabilité possible

Analyse et interprétation du RCF

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5. Transfert pour détresse neurologique 35+3 IGOP GROSSESSE SANS particularité, 35SA+1 (J-2)

Consulte son gynécologue précédent pour diminution des mouvements fœtaux ; Echo RAS ; conseil donné d’aller faire un monitoring (non fait)

35+3, 14h : consulte SF1 aux urgences : Contractions et douleurs lombaires RCF oscillé, réactif, contractions (tachycinésie)

Albuminurie +++ et brulures mictionnelles

Pas de HTA, d’œdème, de céphalée, de barre épigastrique ni de température

Appel du médecin : Pyélonéphrite évoquée en 1^er lieu, prescription de ROCEPHINE + Bilan VasculoRénal et CBU + suppo de SALBUMOL pour calmer les contractions ; Installée en pré-travail pour surveillance du RCF par SF 2 à 15h Vers 16h : service de pathologie de la grossesse ; la patiente pleure, vomit, s’agite

SF3 perfuse de suite l’antibiotique et du Perfalgan ; RCF à nouveau enregistré à 16h30 A 16h50 se lève pour aller aux toilettes et vomit ; trace rebranché à 17h15

17h55 : SF3 montre le tracé à SF4 ; Rappel du médecin pour dire que le tracé n’est pas rassurant

Tracé décrit comme «saltatoire» avec des ralentissements et une variabilité diminuée ; médecin dit qu’il va venir voir dans 30mn

18h05 : SF4 rappelle le médecin pour lui dire qu’elle redescend la patiente en salle d’accouchement car elle devient ingérable

18h20 : arrivée du médecin ; patiente hyperalgique RCF peu interprétable du fait de l’agitation Décision de césarienne malgré bilan biologique normal à 18h25

Rachi-anesthesie qui soulage la patiente dès l’injection Incision à 18h37, Hémopéritoine 200 cc, Utérus violet

A l’hystérotomie gros caillots frais, LA clair, 18h41 : naissance d’une fille en état de mort apparente confiée au pédiatre présent

Prise en charge pédiatrique active Séchage aspiration ventilation masque

Intubation à 2mn, MCE Adrénaline intra trachéale sans effet, Cathlon iv, retour immédiat et adrénaline iv,

démarrage du cœur à 8mn30 ; Cathéter ombilical remplissage Dopamine ; Arrivée du SAMU 1 vers 19h, 2^ème équipe vers 20h ; pas de place sur Lyon, départ St Etienne 21h

Evolution néonatale : encéphalopathie anoxo ischémique sarnat II

Cytologie urinaire 20h30 montre : Leuco 538 gr 178 ; E.Coli 10 000 IU? Albuminurie 19 g/l ???

Moment du DPPNI? Non-conforme

sous-estimation des ARCF

Evitabilité probable

Si Cs pour dl lombaires : Réalisation d’une

échographie (recherche d’image rénale évocatrice, d’HRP ou d’hémopéritoine)

Analyse et interprétation du RCF

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6. MFIU/DPPNI ATCD

Méd : aucun, hormis allergie bêta-lactamines. BMI = 32.5 kg/m² ; Chir : aucun ; GO : G3P2 (2 FCS) Grossesse actuelle : TP = 09/09 ; B+ RAI- ; Toxo-, Rub+, TPHA-VDRL-, HIV-, AgHBs-, VHC-

Aspégic introduit pour ATCD 2 FCS ; OMS+ : avis endocrinologue prévu

Cs le 15/07/13 à 07h55, à 32 SA + 3 jours, pour douleurs abdominales depuis 05h30 (avait appelé en SDN, encouragée à venir, mais n’a pas pu venir avant)

Absence de métrorragies, absence de SF HTA, utérus tendu. Col LP 1 doigt.

TA = 13/7. BU négative ; Absence de BdC => confirmation de la MFIU à l’écho, avec HRP visible

Bilan prélevé et décision de déclenchement par Propess® sous PSE de morphine, face à ce tableau atypique à hémodynamique stable

Bio : Hb = 9.1 g/dL; Plq = 150000 /mm3 TP = 76 %; F = 0.54 (< 2); Prot = 64 (< 66) Créat = 90 (> 80); urée normale AU = 373 (> 340); TGO = 38 (> 31); TGP normale ; => 2g de Clotafact® et pose 2^e VVP

11h45 : métrorragies 1 caillot, puis résolution spontanée. TA = 13/7. Fc = 85. SpO2 = 97%

A perdu Propess® => RAPE ; 12h20 : relai Syntocinon® ; 13h40 : bilan n°2 : Hb = 7.1 g/dL; Plq = 96000 /mm3; F = 0.88 et TP = 67 % 16h45 : commande 2 CPA + 2 PFC + 4 CGR

18h30 : TA normale, Fc = 80. Transfusion débutée. TV idem. Echo : HRP plutôt stable (12.5 cm).

Changement d’équipe, 20h00 : col centré épais 4 cm, PC haute, Caillots +++

=> Décision transfert en type IIb après accord du receveur, Poursuite transfusion

Césarienne d’emblée, utérus violacé, triple ligature (ligaments ronds, utero ovariens, artères utérines), CIVD, HPP grave 2900 mL

Questions Conformité Axes d’amélioration

Prise en charge de la mère : Risque

hémorragique pendant le transport ?

MFIU prise en charge conforme et inévitable

Prise en charge après la MFIU : imparfaite

- Ttt par Aspegic augmente le risque de DPPNI si indication non appropriée

- DPPNI réalisation d’une césarienne sans délai si troubles de coagulation associés

7. Transfert pour traumatisme obstétrical à terme 27 ans 160 cm 55 K ; 1^ère grossesse sans particularité 38 + 3, W spontané 13h, col à 3 cm

Anomalies modérées du rythme cardiaque fœtal sans risque d’acidose, STAN 31 sans évènement significatif Travail long (RPM durée 13h), BSS pendant le travail

Présentation gauche postérieure, essai EE inefficaces

Echographie de présentation montrant que la hauteur de la présentation était compatible avec une extraction instrumentale

22h47 : pose ventouse/Echec ; pose forceps de pajot, naissance 3560g apgar 3/4/5/6 dg immédiat d’hématome expansif du cuir chevelu

pH 721, transfert en réanimation Evolution favorable

Non-conforme

Evitable

Pas d’extraction par ventouse en présence de BSS

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8. Transfert pour détresse neurologique/Hémorragie de Benkiser

ATCD Med : souffle systolique anorganique. Allergies : Codoliprane et aspirine. Tabac : non. BMI = 22.06 kg/m² ; Chir : appendicectomie, prothèses mammaires

GO : G4P2 (1 FCS, 1 IVG, 1 AN 37 SA + 3 jours fille 2630g)

Grossesse actuelle : TP = 14/09 O+, Toxo-; Rub+; AgHBs-; HT21 = 1/1798

Cs le 03/09/13 à 06h44 pour métrorragies décrites comme peu abondantes (après appel du SAMU)

A l’arrivée : métrorragies de sang rouge peu abondant, dilué, utérus tendu, col postérieur court tonique 1 doigt. PC appliquée ; TA = 12/8 RCF : RdB à 90-100 bpm, repasse à 120 bpm

Echo : ACF à 90-100 bpm. Anamnios. (biologie normale récupérée à postériori : Hb = 12.5 g/dL) 06h54 : appel gynéco et anesth de garde => Césarienne code rouge

07h05 : arrivée au bloc. Césarienne sous AG, Double circulaire serré. Cotylédon aberrant et aspect en faveur d’une hémorragie de Benkiser.

07h14 : naissance garçon d’environ 3000g; Apgar 1/3/4/6; pHa = 7.17; Lac = 6.8; BE = -9.7; Hb = 11.4

Evolution néonatale : A 7 min : Fc à 130 bpm. SpO2 = 90 %. TA impossible à prendre ; Adrénaline intra-trachéale, intubation

Evolution néonatale : encéphalopathie anoxo ischémique sarnat II avec choc hémorragique et CIVD, protocole Hypothermie ; Risque d’insuffisance rénale à moyen et long terme

Anatomopathologie placentaire : 400g. Placenta tripartita hypotrophique calcifié. Insertion marginale + volumineux vaisseaux marginaux avec suffusion hématique au contact de l’un d’entre eux

Recherche de vaisseaux prævia tôt dans la grossesse ?

Délai de remplissage de l’enfant ?

Conforme Inévitable

Vérification échographique que le cordon s’insère sur la galette placentaire

Importance rappelée du transfert rapide des NN pour appliquer le protocole hyperthermie < 6 h

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9. Décès/ DPPNI

ATCD Fam: 0 Conjoint : RAS Med : herpes labial Gynéco : 0

Chir : strabisme, végétations Pas d’allergie Pas d’addictions Age:31 ans Habite à 10 min du CHV 2005 : AVB / ventouse à Terme Fille de 3070g A noter : une paralysie faciale à 38 sa pdt 5j

2010 : Césarienne en urgence Code Orange avec RachiAnesthésie pour non progression de la présentation, engagée au DS (Dilatation brillante durant le travail 3-10cm en 1h30) Garçon de 3600g

cette grossesse : DG / régime bien équilibré Biom 50^e, BIP-PC 90^e p Epreuve du travail (bassin TR) IM=22,7 AP=13/08/2013 O+, Toxo neg, Rub +, HIV neg, BW neg, Aghbs neg, VHC ? Présence de SB urinaire HT21 1/1573 CN=2,2 ; Uterus cicatriciel IMC 21 taille= 1,56m

Scanno pelvi : PRP=100, TM=120 bisciatique=95 bi ischiatique=100

Suivi par gynécologue de ville depuis le début de la grossesse. Prise de poids nle (total=11kg)

Pas de DG Pas d’ HTA OMI avec BVR nle Echo 32 sa: EPF=2100g biom 50ê 90ê DAT>95êQLA ? Placenta?

1^ère consultation le 05/07 à 34+6 sa Pds:+9kg HU=29cm TA nle BU: 1+ prot, 1+ glycosurie

⇒ Bassin limite normal Scanno pelvi : PRP=100, TM=120 bisciatique=95 bi ischiatique=100

2^ème consultation le 06/08 à 39+3 sa Pds:+11kg HU=33cm Pas de BU Col long post fermé. PC haute et mobile

⇒ Conditions locales défavorables => Césarienne le 9/08 (40SA)

Ce jour, activité +++ en SDN ; A eu des CU toute la journée, non douloureuses et irrégulières

Depuis 16h30: CU douloureuses et régulières ; 17h55 TV : dilatation 9cm, PC engagée au DS, PDE bombante.

A envie de pousser, Pas de BC fait dès l’entrée, Appel Dr pour CAT sur VB, appel SF SDN ; => Décision d’EE au bloc opératoire, 17h57: arrivée Dr ; 17h58 : arrivée SF SDN. BC: 70 bpm, bradycardie ou pouls mat ? Pose VVP + bilan 18h02 : passage au bloc ; 18h06 : RAM LAC et DEE ; Appel pédiatre de garde car bradycardie persistante, 18h15 : patiente hyperalgique=> pose RA pour EEI et bradycardie 18h18: RA posée

18h19 : tentative de Forceps de Tarnier. Présentation au DS-DM / Prise symétrique facile, 1 Traction soutenue sur une OP => Présentation reste bloquée au DM ; 18h22:échec Forceps => décision de césarienne code rouge sous AG

18h28: IOT et incision 18h32: naissance d’un garçon de 3400g Apgar 2-4-4

Présence d’un LA teinté Anapath placenta : présence d’un HRP de 6cm ; Pertes : 200cc Artériel : pH 6,69 lactates=18 BD=-19 Veineux: pH 6,76 lactates=17 BD=-20

Mis en hypothermie (protocole EAI) pendant 72h ; défaillance neurologique, coma, trémulations. Regard dur fixe A.EEG: présence de convulsions J4: levée hypothermie ; Mvts anormaux et hypotonie. Babinsky bilatéral J5 : IRM avec lésion des noyaux gris centraux et corticospinaux. Nouveau-né peu réactif qui convulse Décision de soins palliatifs sans doute long, parents en accord ; J8 : TTT par Rivotril EEG : tracé hypoactif

J12 : reste très pathologique, toujours sous Rivotril ; Réunion des soins palliatifs avec la famille J19 (26/08): décision arrêt des soins dans 48h

Tentative d’accouchement voie basse ?

Conforme : il était logique de tenter la voie basse

Probablement non évitable

Information de la patiente/ nécessité de venir consulter dès les premières contractions en cas d’utérus

cicatriciel (selon la patiente, comme elle une césarienne avait été organisée, elle ne pouvait pas avoir de Cu et a retardé sa venue à la maternité)