Synthèse des cas Compte-rendu réunion morbi-mortalité du 7 octobre 2014 Hôpital de la Croix-Rousse

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Synthèse des cas

Compte-rendu réunion morbi-mortalité du 7 octobre 2014 Hôpital de la Croix-Rousse

1. Décès 22 j de vie

35 ans G2 P1 1° accouchement en 2012 G N, ANAT à 40sa, fille 2900, APD et épisiotomie - pas d’ATCD médical ni chirurgical "à posteriori", la patiente signale 1 FCS sans aspiration 41 +2 WS col à 2 doigts HU 34

Prise en charge du travail vers 21h30 col à 4 cm ; Ocytocine ; troubles du rythme pdt le travail, avec des épisodes d’amélioration ; Col à 9 cm, RAM LA teinté ; médecin de garde appelé vers 01h45 pour dystocie des épaules dans une autre salle , dystocie résolue, sort de salle, puis suture.

02h10 début EE, PC partie moyenne Appel à 02h20 pour ERCF TV PC non engagée, vu ERCF décision césarienne en urgence.

Naissance 2h46, 3910 g, constat d’une rupture utérine avec pôle céphalique et épaule du BB déjà extériorisés 3910g Apgar 0/4/5. Utérus conservé.

Prise en charge pédiatrique - Transfert en réanimation DCD J22 dg EAI.

Questions Prise en charge Axes d’amélioration

Une césarienne aurait-elle due être réalisée plus tôt ? Arguments en faveur : devenir à posteriori de ce NN

Arguments contre : IIP, dilatation brillante

RAM tardive ? présentation haute ?

Conformité de la prise en charge : presque optimale.

Rupture utérine non évitable.

Evitabilité faible du décès.

Pour la grossesse suivante, selon les données publiées, risque très faible de récidive, notamment si organisation de la naissance entre 34 et 36 SA.

2. Transfert pour détresse neurologique 31 ans pas d’ATCD 3° P 70 K

38+1 11h30 : vient pour RSM LA clair tracé plat avec ralentissements atypiques sévères décision césarienne naissance 12h21 ph 6.88 2770g transfert en réanimation,

dg anoxo ischémie sarnat II

Examen anatomopathologie placentaire infarctus, placenta hypotrophe

Cause de l’asphyxie per partum : insuffisance placentaire et/ou latérocidence lors de la RSM (non retrouvée lors de l’incision)

Conforme Rappel / transfert pour protocole hypothermie : A Réaliser dans un délai de 6 h

Ne pas réchauffer excessivement l’enfant et ne pas tenter d’abaisser sa température sans contrôle

Réseau périnatal AURORE

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3. Transfert pour détresse neurologique SARNAT II 28 ans ATCD psy dans l’enfance (hospitalisation)

FCS 2009 ; 2011 : Déclenchement T+10 Césarienne en urgence à 9 cm /APD pour ARCF 3150g Apgar 8-10-10-10 G3P1 Parcours A2 Groupe : A rhésus Négatif Test diabète : normal PV SB négatif

Utérus cicatriciel : Suivi sage-femme + échographies à l’hôpital mais finalement Pas de SF lib et consultation d’anesthésie non retrouvée

23 SA : biométrie 50° p 25+2: diurèse 700 ml Prot 0,25 G/L => à refaire

30 SA : consultation programmée/ médecin, ordo Pr 24H .Parcours A2 étiqueté par le médecin référent.

33+2 =>PC dos à gauche, BIP 14ê PA 5ê LF < au 3ê EPF=1468g QLA N Placenta fundique Doppler omb 0,67 =>>

biométrie 10^e centile. Contrôle écho dans 1 mois ; 34+1 : consultation programmée. HU conforme, Parcours non modifié, RCIU non notifié

34+3 : Prot à 2,5g/L => message laissé à la patiente par la SF de consultation + ordo albuminurie des 24h et bilan toxémie

36 + 1 : Vient pour des CU très douloureuses et RSM à 15H45 Installation directe en salle de naissance

HU inferieure à l’AG ; TV : col centré effacé souple 2 doigts larges Siège complet ? Appel IDG pour écho LAM++

purée de pois 15H56 : pose ERCF 16H : ERCF à haut risque d’acidose. Appel MDG + équipe de bloc. Pose VVP + bilan prélevé, RAI + Kleihauer négatif 16H03: présence du MDG => ERCF à risque majeur d’acidose

=>Césarienne code rouge ss Rachi Passage au bloc opératoire 16H10 : Installation en salle de césarienne 16H18 : Naissance Apgar 2-?-7-9 1675g pHA=6,91 pHV=7,08 ; L : art 14,70 veineux 11,30 ; Petite difficulté à l’extraction de la tête dernière ; Pas de circulaire, Membranes + placenta imprégnés de méconial ; Saignements 400cc ; Placenta : petit, pas de calcifications visibles => anatomopathologie + bactériologie placentaire

Hospitalisation en type II puis III : Anomalies IRM diffuses de la substance blanche et des noyaux gris centraux

=> lésions anoxo-ischémiques

Dysfonctionnements Prise en charge Axes d’amélioration Défaut de communication entre tous

les acteurs de la prise en charge : Le médecin Echographiste n’a pas recherché le contexte et pas de lien avec l’équipe qui suit la patiente Le Biologiste n’a pas informé le médecin qui suit la patiente/Pr 2.5g/L

Message laissé sur le répondeur de la patiente sans s’assurer qu’il a été pris en compte (période de vacances) Perte du dossier anesthésie

Non-conforme Cas probablement Evitable

A 33 SA : Un contrôle à 15 jours aurait dû être programmée

Requalifier le parcours en cas de RCIU

=> parcours B

Noter le diagnostic de RCIU dans "entête de grossesse"

Noter sur les ordonnances qu’en cas d’anomalie du bilan, appeler le service

Vérifier et signer les bilans reçus au secrétariat

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4. Transfert pour suspicion de détresse neurologique

Primipare Pas d ATCD 28 ans GG BCBA spontanée Grossesse normale, croissance symétrique 36SA + 3

Entrée à 13h20 pour CU, col post court 1 doigt

Bradycardie à 80 bpm des 2 jumeaux puis bonne récupération à 16h00 ; Récidive d’une ARCF minime à 16h55 puis récupération sans réelles CU ; Passage au bloc à 17h15 car douleur abdominale et tachycardie maternelle.

Césarienne sous rachianesthésie Caillots de 3L à l’ouverture du péritoine, 17h 33

Extraction de J1 par ventouse pour présentation défléchie, LAC F 2760 Apgar 1-3-5-7 ph 7,04, BE -18 F 2290 Apgar 4-6-6 ph 6,78 puis 7,18 à H1

Délivrance RAS mais perforation segmentaire latérale gauche de 1 cm en regard du placenta de J1 Pertes estimées à 3 litres

Mutation BB en réa NN pour suspicion de détresse neurologique ETF et EEG normaux Retransfert 48h après

Anapath placenta : DPPNI ou insertion profonde non visible

Réelle rupture utérine, DPPNI

ou placenta accreta ?? Conforme

5. Transfert pour IMF à E Coli

1^ère grossesse pas d’ATCD ni facteur de risque

A terme : RSM à 2 h LA clair protocole Clamoxyl/Présence de streptocoque B (pas d’autres germes présents) Déclenchement par Propess

A dilatation complète, tachycardie fœtale hyperthermie maternelle décision césarienne code orange Naissance d’un enfant Apgar 10 3780g ph 7.27

Transfert en type III pour prise en charge / hyperthermie à 39°6 Bilan méningite à E Coli sensible aux cyclosporines de 3° génération

Le ttt par pénicilline a-t-il pu sélectionner des germes E Coli résistants ?

(Ref Terrone D.A., et al. Neonatal sepsis and death caused by resistant Escherichie coli : possible

consequences of exended maternal ampicillin administration. 1999 ; Am.J Obstet Gynecol ;180 ; 1345-8.)

Prise en charge pédiatrique sub optimale : retard à la mise sous ATB ?? (CRP à H6 à 7)

Prise en charge obstétricale conforme

IMF non évitable

Traitement du NN par antibiotique éventuel si contexte évocateur d’une IMF: tachycardie fœtale, hyperthermie maternelle et hyperthermie du NN

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6. MFIU /HRP

Grossesse suivie dans un autre établissement mais sans particularité ni facteur de risque

Consulte dans une maternité pour douleur et saignement depuis 24 h, absence de MF depuis le matin A l’entrée BC – échographie HRP de 8*3 cm

Pas d’hypertension, col ouvert, bilan de coagulation normal décision de déclenchement, pas d’analgésie péridurale (risque de trouble de coagulation)

Poids : 1660g HRP confirmée Kleihauer – BVR –

Pr N ; bilan MFIU négatif par ailleurs

Dg HRP idiopathique

Questions Conformité Axes d’amélioration

Prise en charge médicale conforme Evitabilité faible

Rappel :

Dans un contexte de MFIU, conditions locales très défavorable et troubles de coagulation, organiser rapidement la naissance par césarienne

7. Transfert pour détresse neurologique

38+1 Patiente sans ATCD vue en préparation à la naissance par une SFL. La patiente décrit une baisse de MF, à l’enregistrement à 17 h30 tracé plat, transfert de la patiente vers la maternité par ses propres moyens

Dès l’arrivée 18h45, appel du médecin vers 19h10 décision de naissance par césarienne Naissance 19h42

2410g (pas de RCIU) Ph 7.06 L 14

Transfert en type III pour prise en charge dg : anoxo ischémie bonne récupération clinique Examen Anatomopathologique placentaire 9 infarctus individualisés

Dg insuffisance placentaire

Conforme

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8. MFIU / Hellp syndrome et HRP 1^ère G, ATCD HTA familiale A -

TA 10 ; échographie à 12 et 21+5 RAS A 29 SA +13 K

Arrivée à 16h : 34+1 OMI ++ dg de MFIU TA 16/9 nausées vomissements pertes de connaissance teint jaune métrorragies > 600 cc décision césarienne code rouge HRP

2250 g ; HPP sulprostone

21h plaquettes 87 000 F 1.87 Hb à 6 g/dL puis plaquettes à 55 000 F 2.44

Polytransfusée, devant la pertinence du tableau transfert en néphrologie (dg de syndrome néphrotique à discuter ?)

Traçabilité des résultats de la bandelette urinaire pendant la grossesse comme examens effectués en externe ??

Prise de poids importante et rapide insuffisamment intégrée dans le raisonnement médical.

Prise en charge sub-optimale

Surveillance des grossesses à risques

9. MFIU / hémorragie de Benkiser ? 1^ere G en 2003 4125 g ANAT

Cette grossesse FIV vient en Consultation non programmée 6 fois (14 SA, 19 SA, 21 SA, 25+1, 31+1 Et 38+1) Au total 10 consultations

+ 18 k

Dg diabète fait : négatif

Consultation à 40+3, 40+5 et 41 SA Vient à 41+2 dg de MFIU 3700 g

Examen anatomopathologie placentaire : hémorragie de Benkiser évoquée

FIV + répétition de consultations en urgence (6) + obésité relative : patiente non à bas risque ??

Syndrome de Benkiser possible mais non pas certain

(Cf. Anapath. du placenta).

Prise en charge médicale conforme

Prendre en compte ces patientes consultant en urgence : soit problème médical soit problème psychologique non réglés et/ ou non identifiés