La chirurgie vaginale prothétique peut-elle être proposée aux patientes âgées de plus de 75 ans ?

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ARTICLE ORIGINAL

La chirurgie vaginale prothétique peut-elle être proposée aux patientes âgées de plus de 75 ans ?

Could we perform vaginal mesh surgery for treatment of pelvic organ prolapse in elderly women?

L. Allègre

^∗

, S. Abdirahman , A. Hedde , B. Fatton , R. de Tayrac

Servicedegynécologieobstétrique,CHUdeNîmes,placeduProfesseur-Robert-Debré,30900 Nîmes,France

Rec¸ule8octobre2017 ;acceptéle15d´ecembre2017 DisponiblesurInternetle17janvier2018

MOTSCLÉS Prolapsus; Voievaginale; Prothèse synthétique; Âgé

Résumé

Introduction.—Lachirurgieparvoievaginale est souventprivilégiée pourletraitementdu prolapsuschezlespatientes âgées.Cependant peudedonnéesexistentsurlesrésultatsde lachirurgieprothétiquedanscettepopulation.L’objectifdecetteétudeétaitdoncd’évaluer l’efﬁcacitéainsiquelescomplicationsdelachirurgievaginaleprothétiquechezlespatientes âgéesdeplusde75ansparrapportauxpatientesplusjeunes.

Matérieletméthodes.—Uneétuderétrospectivemonocentriqueincluaittouteslespatientes bénéﬁciantd’unecuredeprolapsusparsacrospinoﬁxationprothétiqueparvoieantérieure.Le critèredejugementprincipalétaitlesuccèsanatomiqueaumomentduderniersuivicorrespon- dantàunstadePOP-Qstrictementinférieurà2.Lescritèresdejugementssecondairesétaient letauxdecomplicationsainsiquelesrésultatsfonctionnelsurinaires,colorectauxetsexuels.

Résultats.—Troiscents vingt-neuf patientes ont été inclues, 69 avaient 75 ansou plus et 260 avait moinsde 75 ans. La médianede suiviétait de 12 mois(écart interquartile :6).

Letauxdesuccèsanatomiqueétaitstatistiquementplusélevéchezlespatientesâgées,92% versus85%danslegroupemoinsde75ans(p=0,02).Cependantcettedifférencen’étaitplus signiﬁcativeaprèsajustementsurlesfacteursdeconfusion(p=0,82).Lestauxdecomplications per-etpostopératoiresétaientfaiblesetcomparablesdanslesdeuxgroupesycomprisaprès ajustementsurlesfacteursdeconfusion.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:allegrelucie@gmail.com(L.Allègre).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2017.12.010

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Conclusion.—Lachirurgieduprolapsuspardoublesacrospinoﬁxationprothétiqueparvoievagi- nalechezlespatientesâgéesdeplusde75anssemblepermettredesrésultatsauminimum similairesauxpatientesplusjeunessanssur-risquedecomplicationspourlespatientesâgées.

Niveaudepreuve.— 4.

KEYWORDS

Pelvicorganprolapse;

Transvaginalmesh;

Aged

Summary

Introduction.—Prevalenceofpelvicorganprolapsewillincreasewiththeagingofthepopula- tion.Concerningthetreatmentofpelvicorganprolapse,transvaginalrouteisoftenpreferred forelderlywomen.Howeverfewdataareavailableconcerningtransvaginalmeshsurgeryinthis population.Theaimofthisstudywastocompareefﬁciencyandcomplicationsoftransvaginal meshsurgerybetweenwomenagedover75andyoungerwomen.

Materials and methods.—A monocentric, retrospective study included all women who underwent anterior sacrospinous suspension with mesh for treatment of pelvic organ prolapse.Theprimaryendpointwasanatomicalsuccessatthelastfollow-up,deﬁnedbyapelvic organprolapse stage 0or 1of POP-Qclassiﬁcation. The secondary endpointswere rateof complicationsandurinary,colorectalandsexualfunctionalresults.

Results.—Weincluded329patients,69wereunder75yearsoldand260wereagedover75.The medianoffollow-upwas12months(IQR:6).Therateofanatomicalsuccesswassigniﬁcantly higherinpatientsagedover75:92%versus85%inyoungerpatients(P=0.02).Howeverthis differencewasnomoresigniﬁcantinmultivariateanalysisafterinclusionofconfusionsfactors (P=0.82).Therateofperioperativecomplicationswaslowandsimilarinthe2groupsevenin multivariateanalysis.

Conclusion.—Utero-vaginal suspension usingbilateral vaginal anterior sacrospinousﬁxation withmeshseemstoachieveatleastsimilarresultsbetweenwomenagedmorethan75years andyoungerwomen.Thereisnoexcessriskofcomplicationsinelderlywomen.

Levelofevidence.— 4.

Introduction

Lestroubles dela statique pelviennesont une pathologie fréquenteet invalidante avecune prévalence en population générale de 3 à 5 % et jusqu’à 50 % après examen clinique[1].Lesfacteursderisquesdesurvenued’unpro- lapsus sont notamment la parité, l’obésité, des facteurs génétiquesmaiségalementl’âgeetlaménopause.L’impact delacarenceestrogéniqueainsiquedelapertedelamasse musculaireassociéeauvieillissementsurlaprévalencedes troublesdelastatiquepelvienneontétémentionnésdans plusieursétudes[2—4].EnFrance,lespersonnesâgéesde plusde80ansreprésententdésormais5à6%delapopu- lationtotale.Selonlesprojectionsdel’Institutnationalde lastatistiqueetdesétudeséconomiques(Insee),cechiffre pourraitatteindre10%en2050[5].

Letraitementduprolapsuschezlespersonnesâgéesest peu évalué. Le pessaire est habituellement proposé aux patientesavanttouteinterventionchirurgicale[6,7].Ilper- met une amélioration de la qualité de vie des patientes maispose le problème de l’acceptation initiale età long terme de ce dispositif [8,9]. Sur le plan chirurgical, le colpocléisis paraît être une alternative acceptable pour les patientes âgées de plus de 80 ans déﬁnitivement

sexuellementinactivesmaisentraînedestaux deregret à longtermedel’ordrede5%[10].Lapromontoﬁxationpar cœlioscopie peut également être proposée aux patientes âgées. Boudy et al. en 2016 ont montré dans une étude bicentriquerétrospectivedescomplicationssimilairesquel que soit l’âge des patientes [11]. L’assistance robotique permettrait par ailleurs des durées d’hospitalisation plus courtesetunerepriseplusrapidedesactivitésquotidiennes [12]. Cependantla chirurgieparvoie vaginaleparaît être l’option à privilégier chez les patientes âgées. Elle per- metparl’absenced’ouverturepéritonéaleunerepriseplus rapidedutransitetdesactivités[13].Elleoffreégalement lapossibilitéderéaliserlegestechirurgicalsousanesthésie locorégionale. Lachirurgievaginale prothétique amontré sasupérioritéentermesdesuccèsanatomiqueparrapport àlachirurgieautologuedansletraitementdelacystocèle [13].

Une étude prospective récente rapporte dans une cohorte de 225 patientes des taux de succès objectif de 93 % chez les patientes âgées de plus de 75 ansassociés àuntauxd’expositionprothétiquedeseulement3,9%[14].

L’âgen’apparaîtpasêtreunfacteurderisqued’exposition prothétique ou decomplications périopératoires [14—16].

Cependant,ilexistedesrésultatscontradictoires;eneffet

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l’augmentationdescomorbiditésassociéesàl’âgepourrait êtreunfacteurderisquedecomplications[17,18].

Lesrécentesalertesconcernantlachirurgieprothétique parvoievaginaleontconduitàunediminutiondeleuruti- lisation[19,20].Néanmoins,actuellementdenouveauxkits prothétiques permettent une réductiondes complications précédemment décrites. Parmi eux, la prothèse Uphold LITE^TM(BostonScientific,Voisins-le-Bretonneux,France)est une prothèsede faiblegrammagequipermet grâce àses deuxbrasderéaliserunesacrospinofixationparvoieanté- rieure.Cettetechniqueamontrédebonsrésultatsdansune étudepréliminaireréaliséeparnotreéquipe[21].Lebéné- ficedelachirurgievaginaleprothétiquechezlespatientes âgées doit être évalué. Notre hypothèse est que cette chirurgie pourrait permettre une réparation optimale du prolapsus avecdes résultats similaires aux patientes plus jeunes, sans majoration du taux de complications. Ceci pourraitlimiterletauxderéinterventionchezdespatientes fragilesendiminuantlenombrederécidives.

Lebutdecetteétudeétaitdoncdecomparerlesrésul- tats etcomplications dela chirurgieprothétique utilisant laprothèseUphold^TM entrelespatientesâgéesdeplus de 75ansetlespatientesplusjeunes.

Matériel et méthodes

Il s’agissait d’une étude observationnelle monocentrique rétrospectiveréaliséeauCHUdeNîmes.Touteslespatientes ayantunprolapsussymptomatiquedel’étageantérieurou apical de stade supérieur ou égal à 2 selon la classifi- cation de l’International Continence Society Pelvic Organ ProlapseQuantification(ICSPOP-Q)etbénéficiantd’untrai- tement chirurgical prothétique par voie vaginale ont été inclues.

Les patientes bénéficiaient d’un traitement chirurgi- calpar sacrospinofixationprothétique par voieantérieure en utilisant la prothèse double bras de faible grammage Uphold^TM ou Uphold LITE^TM (Boston Scientific, Voisins-le- Bretonneux,France).Cetteinterventionétaitproposéeen majoritéauxpatientesdeplusde65ansoumultiopérées.

Lespatientesdemoins de65ansousexuellementactives bénéﬁciaient pour la plupartd’une promontoﬁxation. Les indications chirurgicales étaient discutées en réunion de concertationpluridisciplinairedestatiquepelvienne.

Lecritèredejugementprincipalétaitletauxdesuccès anatomiquelorsdeladernièreconsultationpostopératoire.

Lesuccèsanatomiqueétaitdéfinicommeunprolapsusstric- tementinférieurà2selonlaclassificationPOP-Qpourtous lesétages.L’examen cliniqueétaitpratiqué parlechirur- gienréférentayantexaminélapatienteenpréopératoire, enpositiongynécologiquevessiepleinesansbesoinurgent, enpoussée,enutilisantlaclassificationICSPOP-Q.

Les critères de jugement secondaires étaient les taux de complications per- et postopératoires, ainsi que les résultatsfonctionnelsurinaires,colorectauxetsexuels.Les complicationspostopératoiresétaientclasséesselonlaclas- siﬁcation de Clavien Dindo et les complications de stade supérieurouégalau gradeIIIaétaientconsidéréescomme des complications graves. Les signes fonctionnels étaient évalués par le chirurgien référent par l’interrogatoire, l’incontinence urinaire d’effort (IUE) était également

confirméeparl’objectivationdefuiteslorsd’effortdetoux à l’examen clinique. L’hyperactivité vésicale (HAV) était définie par la survenue d’urgenturies associées ou non à uneincontinencechezdespatientesneprésentantniinfec- tionurinaireni pathologieorganiquepouvant expliquerla symptomatologie,selonladéfinitiondel’ICS[22].

Lesrésultatsétaientcomparésdansdeuxcohortesd’âges différents: lespatientes âgéesdemoinsde 75ansetles patientesâgéesde75ansetplus.

Les données concernant les antécédents, les symp- tômesurinaires,colorectauxetsexuelsetl’examenclinique étaientrecueilliesenpré-etpostopératoire.Lesdonnéesde l’examen urodynamique préopératoire étaient également recueillies.

Lesinterventionsontétéréaliséespardixchirurgiensdif- férents,tousformésàlachirurgievaginaleprothétique.Les procéduresétaientconduites sous anesthésie générale ou locorégionale en fonction du choix de la patiente et des contre-indicationsanesthésiques.

Aprèsinfiltrationdelaparoivaginaleantérieureàlaxylo- caïne adrénalinée diluée à 1 %, une colpotomie sagittale médianeantérieureétaitréalisée.Lacystocèleétaitdissé- quéejusqu’àouvrirlesfossesparavésicales.Lesdeuxbras delaprothèseétaientensuitepassésàtraversleligament sacroépineux à 2cm de l’épine sciatique de chaque côté à l’aide du dispositif spécifique Capio^TM ou Capio Slim^TM (BostonScientific, Voisins-le-Bretonneux, France). Lapro- thèse était ensuite fixée au col utérin par deux points defils nonrésorbables (Prolene^TM 2/0 —Ethicon,Issy-les- Moulineaux, France) et au col vésical par des points de fils résorbables (Monocryl Plus ^TM 3/0 —Ethicon, Issy-les- Moulineaux, France). Après étalement de la prothèse et ajustementsans tensionde laprothèse,une colporraphie parunsurjetdefilrésorbable(MonocrylPlus^TM3/0—Ethi- con,Issy-les-Moulineaux,France)étaiteffectuée.

D’autres gestes concomitants tels que la pose d’une bandelette sous-urétrale pour le traitement de l’IUE, le traitementdel’étagepostérieurouunehystérectomiepou- vaientêtreassociésenfonctiondelasymptomatologiede lapatienteetdeladécisionduchirurgien.

Lesdonnéesquantitativesétaientexpriméesentantque médiane(écartinterquartile:EI),etlesvariablesqualita- tivesparleurseffectifsetpourcentages.Touteslesanalyses statistiquesontétéréaliséesaveclelogicielR(BellLabo- ratories,LucentTechnologies,http://www.r-project.org/).

Une analyse descriptive des caractéristiques initiales des patientesaétéréalisée.UntestdeMann-Whitneyétaituti- lisé pour comparer les variables quantitatives et un test du Chi² pour les variables catégorielles ; lorsque ce test n’était pas applicable, un test de Fisher était utilisé. Un testdeMacNemarétaitutilisépourlescomparaisonsintra- groupes. Le taux de succès anatomique a également été évaluéenutilisantunecourbedesurvieselonKaplan-Meier.

Lescomparaisonsontétéfaitesenutilisant untestdulog rank.Aﬁnd’étudierindépendammentlerôledel’âgesurnos critèresdejugement,uneanalysemultivariéeaétéréali- sée.Lesfacteursd’ajustementutilisésétaientlesfacteurs déjàconnusdans lalittérature (stadeduprolapsus,tabagisme,obésité[23])etlesfacteursretrouvésdansl’analyse univariée(facteurs ayantunrisque ␣<0,2). Touslestests étaientbilatéraux et avaient un seuil de signiﬁcativité à

␣<0,05.

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Résultats

Trois cents vingt-neuf patientes ont été inclues entre octobre2010etjanvier2017.Deuxcentssoixantepatientes avaientmoinsde75anset69patientesavaient75ansou plus. La médiane de suivi était de 12 mois (EI : 6), elle étaitsimilaire dans lesdeux groupes: de 12,1 moispour lespatientesâgéesdemoinsde75ansetde11,8moispour lespatientes âgéesde75 ansouplus(p=0,8). Lescarac- téristiquesinitiales des patientes sont présentées dans le Tableau1.

LesgestesassociésàlaposedelaprothèseUphold^TMsont résumésdansleTableau2.Lespatientesâgéesdemoinsde 75ansprésentaientuntauxd’hystérectomieassociéeplus importantquelespatientesplusâgées.

Trente-troispatientessoit10%despatientesontbénéﬁ- ciéd’uneposedebandelettesous-urétraledansunsecond temps.

Letauxdesuccèsanatomiqueétaitplusimportantdans le groupe despatientes deplus de75 ans parrapport au groupe « âge inférieur à 75 ans » respectivement 91 % (63/68)versus83%(217/258)(p=0,01).Aprèsajustement surlesfacteursdeconfusionsretrouvés(Tableau3)(indice demassecorporelle[IMC],stadePOP-Qettabagisme),l’âge n’étaitpasassociéausuccèsanatomique(OR:0,76[IC95%:

0,14—4,11], p=0,7). La survie sans récidive du prolapsus étaitstatistiquementplus élevéechezlespatientes âgées par rapportaux patientes plus jeunes (p=0,014) (Fig.1).

Toutes les patientes ayant présenté une récidive étaient asymptomatiquesetaucuneréinterventionpourrécidivede prolapsusn’aétérapportée.Lesrésultatsanatomiquessont détaillésdansleTableau4.

Le taux de complications peropératoires était compa- rable entre les deux groupes : 1 % dans le groupe « âge supérieurà75ans»versus2%danslegroupe«âgeinférieur à 75 ans »(p=0,06). Le taux decomplication postopéra- toire était égalementcomparable entreles deux groupes respectivementde23%(56)et29%(20)pourlesgroupes

« âge à inférieur 75 ans » et « âge supérieur à 75 ans » (p=0,37). Après ajustementsur les facteurs deconfusion retrouvésdans l’analyseunivariée(Tableau5)(tabagisme, IMC,associationd’uneposedebandelettesous-urétraleou hystérectomie concomitante), l’âge n’était pas associé à une augmentationdu taux decomplications :OR 1,85[IC 95%:0,75—4,56]p=0,18.Lamortalitéétaitnulledansles deuxgroupes.

Ledétaildescomplicationspostopératoiresselonlaclas- siﬁcationdeClavienDindoestdisponibledansleTableau6.

Nousavonsobservé6complicationsdegradesupérieurou égal à IIIa de Clavien Dindo (un abcès périprothétique,

Tableau1 Caractéristiquesgénéralesdespatientes.

Effectifs Groupeâge<75ans (n=260)

Groupeâge≥75ans (n=69)

Total (n=329) Caractéristiquesdémographiques

Âge 329 66,5(8) 77(4) 69(11)

Indicedemassecorporelle 309 25(5) 24(4) 24(5)

Tabagisme 213 11%(18) 0%(0) 9%(18)

Antécédentsdechirurgieduprolapsus 290 16%(36) 24%(15) 18%(51) Antécédentsdechirurgiedel’incontinence 290 13%(29) 11%(7) 12%(36)

Antécédentsd’hystérectomie 290 13%(29) 22%(14) 15%(43)

Parité 317 2(1) 2(2) 2(2)

Ménopause 314 97%(238) 100%(67) 97%(304)

Traitementhormonalsubstitutif 267 13%(27) 2%(1) 11%(28)

Symptomatologiepréopératoire

Incontinenceurinaired’effort 329 32%(83) 35%(24) 33%(107)

Hyperactivitévésicale 324 59%(151) 71%(47) 61%(198)

Dysurie 314 42%(103) 63%(41) 46%(144)

Dyschésie 315 30%(75) 30%(20) 30%(95)

Incontinenceanale 321 16%(40) 20%(13) 17%(53)

Sexualité 315 48%(120) 16%(10) 42%(130)

StadePOP-Q 324

1 1%(3) 0%(0) 1%(3)

2 42%(105) 37%(25) 41%(130)

3 51%(128) 45%(30) 50%(158)

4 6%(14) 8%(12) 8%(26)

Donnéesurodynamiques

Débitmaximum(mL/s) 256 18(14) 12(10) 17(12)

Pressiondeclôture(cmd’H2O) 297 43(22) 28,5(11,5) 39(21)

Incontinenceurinairemasquée 303 46%(110) 54%(34) 48%(144)

Lesdonnéesquantitativessontexpriméesenmédiane(écartsinterquartiles)etlesdonnéesqualitativessontexpriméesen%(effectifs).

POP-Q:pelvicorganprolapsequantiﬁcation.

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Tableau2 GestesassociésàlaposedeprothèseUphold^TM.

Gestesassociés Âge<75ans%(effectifs) Âge≥75ans%(effectifs)

Hystérectomievoiebasse 15%(40) 6%(4)

Gestepostérieur

Plastiedufasciaprérectal 80%(207) 71%(49)

Renforcementprothétique 2%(5) 0%(0)

Périnéorraphiepostérieure 1%(3) 1%(1)

Bandelettesous-urétrale 20%(51) 22%(15)

Lesdonnéessontexpriméesen%(effectifs).

Tableau3 Facteursderisquederécidiveanatomique,résultatsdel’analyseunivariée.

Facteursétudiés Oddsratio(IC95%) p(régressionlogistique)

Tabagisme 4,61[0,84—25,35] 0,079^a

Activitésexuelle 0,97[0,22—4,19] 0,97

IMC 1,12[0,99—1,27] 0,07^a

StadePOP-Q

Stade2=ref — —

Stade3 1,41[0,44—4,48] 0,63

Stade4 1,82[0,19—17,37] 0,38

Antécédentdechirurgieduprolapsus 2[0,68—5,91] 0,9

Antécédentdechirurgiedel’incontinenceurinaire 1,55[0,42—5,69] 0,31

Antécédentd’hystérectomie 0,6[0,07—4,79] 0,6

IMC:indicedemassecorporelle.

a Facteursinclusdansl’analysemultivariéep<0,2.

Figure1. Courbede survieévaluantlasurviesansrécidivedu prolapsus.*:Testdulogrank.

3hématomespériprothétiques,uneurétérohydronéphrose, unerétention aiguë d’urine)dans le groupe despatientes demoinsde75ansetaucunedanslegroupedespatientes deplusde75ans.

Les complications postopératoires de grade I ou II étaientprincipalement desinfections urinairespostopéra- toires pour 32patientes, oudes rétentionsaiguësd’urine pour27patientes.

Letauxglobald’érosionprothétiqueétaitde4%(12)res- pectivementde1%(1)et4%(11)dans lesgroupes«âge supérieurouégalà75ans»et«âgeinférieur à75ans», sansdifférencesigniﬁcativeentrelesdeuxgroupes(p=1).

Letauxderéinterventionpourérosionprothétiqueétaitde 3 % dans le groupe des patientes de moins de 75 ans et de1% danslegroupe despatientesâgéessans différence signiﬁcativeentrelesdeuxgroupes(p=0,9).

Concernantlesrésultatsfonctionnels,letauxd’IUEpost- opératoireétait respectivementde 30 % et38 %dans les groupes« âge inférieur à 75 ans »et « âge supérieur ou égalà 75ans»,sans différencesignificative(p=0,2). Les signesd’HAVpostopératoireétaientplusfréquentschezles patientesâgées:39%parrapportauxpatientesplusjeunes: 25% (p=0,01). Lesautres résultats fonctionnels postopé- ratoires étaient comparables dans les deux groupes. On retrouvait une améliorationsignificative des signes d’HAV après chirurgie dans les deux groupes de patientes ainsi que de la dysurie. Cette amélioration n’était pas significative en ce qui concerne les signes colorectaux chez les patientes âgées. Les résultats sont détaillés dans le Tableau7.

Discussion

Danscette étudeobservationnelle,la surviesans récidive du prolapsus semble plus importante chez les patientes âgéesdeplusde75ansbénéﬁciantd’unecuredeprolapsus

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Tableau4 Donnéesdel’examencliniqueutilisantlaclassiﬁcationPOP-Qpré-etpostopératoires.

Groupeâge<75ans (n=260)

Total (n=328) Donnéespréopératoires

Cystocèle

Stade0 2% (5) 1%(1) 2%(6)

1 4% (9) 3% (2) 3%(11)

2 51% (129) 38% (26) 48% (155)

3 40%(101) 46%(31) 41%(132)

4 4%(10) 12%(8) 6%(18)

Hysteroptose

Stade0 5%(13) 1%(1) 4%(14)

1 26%(65) 18%(12) 24%(77)

2 40%(102) 40%(27) 40%(129)

3 25%(62) 28%(19) 6%(81)

4 4%(11) 12%(8) 6%(19)

Rectocèle

Stade0 16%(41) 12%(8) 15%(49)

1 36%(90) 49%(33) 39%(123)

2 38%(94) 31%(21) 36%(115)

3 8%(23) 9%(6) 8%(27)

4 1% (3) 0%(0) 1%(3)

Donnéespostopératoires Cystocèle

Stade0 53% (121) 64% (38) 56%(159)

1 37% (83) 34%(20) 36%(103)

2 10% (22) 2% (1) 8%(23)

3 0% (1) 0%(0) 0%(1)

Hysteroptose

Stade0 81% (184) 86% (51) 82% (235)

1 17%(38) 14%(8) 16%(46)

2 2%(4) 0%(0) 1%(4)

Rectocèle

Stade0 78%(177) 90%(53) 80%(230)

1 16%(36) 8%(5) 14%(41)

2 6%(14) 2%(1) 5%(15)

Lesdonnéessontexpriméesen%(effectifs).

Tableau5 Facteursassociésàlasurvenuedecomplicationspostopératoires:résultatsdel’analyseunivariée.

Facteursétudiés Oddsratio(IC95%) p(régressionlogistique)

Tabagisme 0,25[0,03—2] 0,19^a

Activitésexuelle 0,72[0,33—1,54] 0,39

IMC 1,15[1,04—1,26] 0,006^a

StadePOP-Q

Stade2=ref — —

Stade3 0,72[0,34—1,54] 0,39

Stade4 2,33[0,59—9,18] 0,23

Antécédentdechirurgieduprolapsus 1,26[0,62—2,55] 0,5

Antécédentdechirurgiedel’incontinenceurinaire 1,44[0,65—3,19] 0,37

Antécédentd’hystérectomie 1,26[0,59—2,68] 0,54

Duréeopératoire 1,004[0,995—1,012] 0,33

PosedeBSUconcomitante 1,71[0,84—3,45] 0,138^a

Hystérectomieconcomitante 1,9[0,91—3,96] 0,087^a

BSU:bandelettesous-urétrale.

aFacteursinclusdansl’analysemultivariéep<0,2.

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Tableau6 TauxdecomplicationspostopératoiresselonlaclassiﬁcationClavienDindo.

Groupeâge<75ans (n=260)

Total (n=329) Complicationspostopératoires

GradeClavienDindoI 3%(7) 1%(1) 2%(8)

GradeII 18% (46) 28% (19) 20% (65)

GradeIIIa 2% (4) 0% (0) 1% (4)

GradeIIIb 2%(4) 0%(0) 1%(4)

Pasdecomplicationpostopératoire 77%(198) 71%(49) 76%(247)

Lesdonnéessontexpriméesen%(effectif).

Tableau7 Résultatsfonctionnelsurinaires,colorectauxetsexuels.

Préopératoire Postopératoire p(comparaisonintragroupe) Signesfonctionnelsurinaires

IUE

Groupe<75ans(n=257) 32%(83) 30%(78) 0,6

Groupe≥75ans(n=69) 35%(24) 38%(26) 0,8

p(comparaisonintergroupe) 0,69 0,2

Hyperactivitévésicale

<75ans 59%(151) 25%(64) <0,001^a

≥75ans 71%(47) 39%(27) 0,03^a

p(comparaisonintergroupe) 0,08 0,01^a

Dysurie

<75ans 43%(104) 12%(29) <0,001^a

≥75ans 63%(41) 4%(3) <0,001^a

p(comparaisonintergroupe) 0,03^a 0,1

Signesfonctionnelscolorectaux Dyschésie

<75ans 30%(75) 9%(24) <0,001^a

≥75ans 30%(20) 11%(8) 0,1

Incontinenceanale

<75ans 16%(40) 7%(18) <0,001^a

≥75ans 20%(13) 13%(9) 0,4

Sexualité Dyspareunies

<75ans 2%(4) 9%(24) —

≥75ans 0%(0) 0%(0) —

p(comparaisonintergroupe) 0,001^a <0,001^a Lesdonnéessontexpriméesen%(effectifs).

a TestdeChi²outestdeFisherlorsqueletestdeChi²n’étaitpasapplicable.UntestdeMacNemaraétéutilisépourlescomparaisons intragroupes.

parvoievaginale utilisant lesystèmeUphold ouUphold^TM LITE par rapport au patientes plus jeunes. Nous n’avons pas mis enévidence de différenceconcernantle taux de complications periopératoires entre les deux groupes de patientes.

Cependant les patientes âgées n’avaient pas le même proﬁldesuiviquelespatientesjeunesetpeuontétésui- viesplusd’unan.Lescourbesdesurvieneretrouvent pas derécidive après unan de suivi chezlespatientes âgées alorsquedesrécidivessontobservéestoutaulongdusuivi

chezlespatientesplusjeunes.Ilpourraitdoncexisterune sous-estimation du taux de récidive dans le groupe des patientes âgées,avec probablement untaux de reconsul- tationmoindrechezlespatientesâgéesencasderécidive.

L’activitédespatientesjeunespourraitégalementexpliquer lasurviesansrécidiveduprolapsusenapparencepluscourte chezcespatientes.

L’âge, même après ajustement sur les différents facteurs de confusion, n’était pas associé à la survenue de complications periopératoires. Ces résultats concordent

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avec les données disponibles dans la littérature [18]. Le taux de complications postopératoires graves était faible danslesdeuxgroupesdel’ordrede2%.Nousavonsobservé 6complications de gradeClavien Dindo supérieurouégal àIIIa dans legroupe des patientes demoins de75ans et aucunedanslegroupedespatientesdeplusde75ans.Ces résultatssontcohérentsaveclesrésultatsdesétudesanté- rieures.Laplupartonteneffetmontréquelachirurgiedu prolapsusparvoievaginaleétaitpeumorbide.Sungetal.

avaitmontrédansuneétuderétrospectiveuneaugmenta- tiondela morbi-mortalité chez lespatientes âgées après chirurgieurogynécologique.Cependant,cetteétudeprenait encomptetous typesde techniquesetvoies d’abordchi- rurgicales,nepermettant pasd’évaluer isolément lavoie d’abordvaginaleprothétique[17].

Concernant les résultats fonctionnels, nous avons retrouvéuntaux plus important designes d’HAVchez les patientesâgéesparrapportauxpatientesplusjeunesmais cettedifférenceétait déjàprésenteen préopératoire.La correction du prolapsusen utilisant la prothèseUphold^TM semblaitaméliorerdefac¸onsigniﬁcativel’HAVmêmechez lespatientesâgées.D’autresétudesavaientdéjàretrouvé une part plus importante d’HAV chez les patientes âgées opérées d’unprolapsusgénital [24—26].Cette prévalence plusélevéedel’HAVpeutêtreexpliquéeparladiminution delacapacitévésicaleetl’augmentationdescontractions noninhibéesdudétrusorliéesauvieillissementvésical[27].

Uneobstructionurétraleprolongéesurprolapsussévèreet négligéestuneautrecausepossibled’HAVchezlespatientes âgées.

Le taux de dyspareunies postopératoires était plus important chez les patientes plus jeunes. Ceci doit être interprété avec précaution car dans notre série peu de patientes âgées étaient sexuellement actives et la plu- partdespatientesjeunessexuellementactivesbénéficiaient préférentiellementd’unecuredeprolapsusparvoieabdo- minale.L’amélioration dela symptomatologie colorectale chezlespatientes âgéesn’étaitpasstatistiquementsigni- ficativealors qu’elle était significative chezles patientes plusjeunes.Cecipourraitêtre dûàunmanqued’effectif danslegroupedespatientesâgéesetestplusenlienavec legesteréalisé surl’étagepostérieurqu’avecla prothèse Uphold^TM.

Leslimitesdecetteétudesontlecaractèrerétrospectif etmonocentriquedecetravail.Cependantplusieurschirur- giensdifférents ontpratiqué l’implantationdes prothèses permettantdelimiterdansunecertainemesurelerisquede biais.Onpeut noterégalementlemanqued’utilisationde questionnairesvalidéspourl’évaluationdesrésultatsfonc- tionnelsmêmesicecifaisaitpartiedescritèresdejugement secondaires.

Lesforcesdecetteétudesontlenombredesujetsinclus permettantd’avoir unepuissanceacceptable, etla durée desuivide12moisoffrantunreculsufﬁsantpouruneéva- luationdesrésultatsanatomiquesàmoyenterme. Deplus il s’agit à notre connaissance de la première étude éva- luant l’effet de l’âge sur les résultats à moyen terme et lescomplications du kit prothétique Uphold^TM. Nos résul- tatsdevrontcependantêtreconﬁrméspard’autresétudes de plus forte puissance ainsi que par des études compa- rantlachirurgievaginaleprothétique auxautrestypesde chirurgie.

Conclusion

Lachirurgieprothétiqueparvoievaginalechezlespatientes âgées semble permettre de bons résultats anatomiques au minimum équivalent aux résultats obtenus chez les patientes plus jeunes.Letaux de complicationsgraves et deréinterventionsrestefaiblemêmedansune population defemmesâgées.Ils’agitdoncd’uneoptionpossiblepour lacorrectionduprolapsuschezlespatientesâgéessympto- matiques.

Déclaration de liens d’intérêts

RdTdéclareêtreconsultantpourBostonScientiﬁcetColo- plast.BFdéclareêtreconsultantpourAllergan,Astellaset BostonScientiﬁc.Lesautresauteursdéclarentnepasavoir deliensd’intérêts.

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