Reflux gastro-œsophagien

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Mukherjee, M.D., F.A.C.C., Yale School of Medicine ; Dan M. Roden, M.D., Vanderbilt University School of Medicine ; F. Estelle R. Simons, M.D., University of Manitoba ; Jordan W. Smoller, M.D., Sc.D., Harvard Medical School ; Neal H. Steigbigel, M.D., New York University School of Medicine ; Arthur M.F.Yee, M.D., Ph.D., F.A.C.R., Weil Medical College of Cornell University. SENIOR ASSOCIATE EDITORS : Donna Goodstein, Amy Faucard. ASSOCIATE EDITOR : Cynthia Macapagal Covey. EDITORIAL FELLOW : Esperance A.K.Schaefer, M.D., M.P.H., Harvard Medical School. MANAGING EDITOR : Susie Wong. ASSISTANT MANAGING EDITOR : Liz Donohue.

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TRADUCTION ET ADAPTATION DE L’ÉDITION FRANÇAISE : D^r Pierre-Alain Plan, Grandson.

Reflux gastro-œsophagien

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est la pathologie gastro-intesti- nale la plus fréquemment rencontrée en médecine ambulatoire ; il touche environ 20 % de la population américaine. Les brûlures d’es- tomac et les régurgitations sont les symptômes classiques du RGO.

Les autres symptômes incluent la dyspepsie, les douleurs thora- ciques, les éructations, la dysphagie et la toux chronique. Bien que le RGO soit habituellement bénin, des complications telles que des sténoses, des hémorragies et un œsophage de Barrett peuvent sur- venir. Les patients avec un RGO rapportent souvent une diminution de la qualité de vie.

¹

Une endoscopie est recommandée pour évaluer les symptômes alar- mants tels que dysphagie, hémorragie gastro-intestinale, anémie, perte de poids et vomissements persistants. Elle l’est aussi pour les patients à haut risque de complications, y compris ceux qui ne ré- pondent pas à un traitement d’épreuve de 4-8 semaines avec un in- hibiteur de la pompe à protons (IPP) et les hommes > 50 ans avec un RGO chronique (> 5 ans) présentant des facteurs de risque addition- nels pour un œsophage de Barrett, comme une obésité ou une hernie hiatale.

^2,3

MODIFICATIONS DU STYLE DE VIE – Les modifications du style de vie, y compris ne pas s’allonger pendant au moins deux heures après avoir mangé ou bu et surélever la tête du lit, doivent faire partie de la prise en charge du RGO.

⁴

La perte de poids atténue les symp- tômes du RGO et doit être recommandée à tous les patients en surpoids ou qui ont récemment grossi.

^5-7

L’évitement de routine des aliments soupçonnés de favoriser le reflux, comme le chocolat, la caféine, l’alcool et les mets épicés, n’est plus recommandé.

TRAITEMENT ANTIACIDE – Les médicaments qui diminuent l’aci- dité gastrique représentent le traitement standard du RGO. Le choix du médicament dépend de la sévérité et de la fréquence des symp- tômes et de la présence ou de l’absence d’une œsophagite. Les IPP ont montré diminuer les symptômes du RGO et guérir l’œsophagite plus efficacement que les autres antiacides, et ils sont généralement préférés. Tous les IPP semblent avoir une efficacité similaire pour guérir l’œsophagite érosive et soulager les symptômes.

^8,9

Les patients avec des symptômes de RGO légers et occasionnels peuvent être traités avec un antiacide ou un antagoniste des récep- teurs H2 (anti-H2) selon les besoins. Pour ceux dont les symptômes ne sont pas suffisamment contrôlés sous antiacide ou anti-H2 et ceux qui présentent des symptômes plus sévères ou plus fréquents, l’administration uniquotidienne d’un IPP pendant 8 semaines est

recommandée. Les patients qui continuent d’avoir des symptômes peuvent bénéficier d’un dosage biquotidien ou du remplacement d’un IPP par un autre.

⁸

Selon les besoins, l’ajout d’un anti-H2 au cou- cher peut être utile pour les patients avec une symptomatologie noc- turne malgré un traitement biquotidien d’IPP. Les patients avec des symptômes récurrents après l’arrêt du traitement d’IPP peuvent ré- pondre à une nouvelle cure d’IPP ou à un IPP sur demande.

Egalement dans ce numéro :

Ulcère gastroduodénal ... p. 26 Médicaments pour traiter le reflux gastro-œsophagien et l’ulcère gastro-duodénal ... p. 26 Infection à Helicobacter pylori ... p. 28

Vol. 40 N

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04 (ML USA N

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1538) 9 février 2018

Recommandations pour le traitement du reflux gastro-œsophagien, de l’ulcère gastro-duodénal et de l’infection à Helicobacter pylori

Reflux gastro-œsophagien

• Les modifications du style de vie, y compris ne pas s’allonger pendant au moins deux heures après avoir mangé ou bu, surélever la tête du lit et perdre du poids pour les patients en surpoids ou qui ont récemment grossi, doivent être un des aspects de la prise en charge.

• Un traitement avec un antiacide ou un antagoniste des récepteurs H2 (anti-H2) est recommandé pour les patients avec des symptômes légers et occasionnels.

• Un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) est recommandé pour les patients avec des symptômes plus fréquents ou une œsophagite éro- sive.

• Les IPP sont plus efficaces que les anti-H2 pour soulager les symp- tômes du reflux gastro-œsophagien et guérir l’œsophagite érosive.

• Tous les IPP semblent avoir une efficacité similaire pour guérir l’œso- phagite érosive et soulager les symptômes.

• L’ajout, si nécessaire, d’un anti-H2 peut être bénéfique aux patients avec une symptomatologie paroxystique nocturne.

Ulcère gastro-duodénal

• Tous les patients avec un ulcère gastro-duodénal doivent être traités avec un IPP.

• Tous les IPP semblent avoir une efficacité similaire pour guérir les ulcères.

• Si la cause sous-jacente peut être identifiée et éliminée, un traitement d’IPP à long terme peut ne pas être nécessaire.

• Pour les patients avec des ulcères idiopathiques, un traitement d’IPP à long terme est recommandé.

Infection à Helicobacter pylori

• La quadrithérapie avec le bismuth ou la quadrithérapie concomitante sont recommandées comme traitement de première ligne de l’infection à H. pylori.

• L’éradication doit être vérifiée ≥ 4 semaines après la fin du traitement.

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Un traitement de 8 semaines avec un IPP est recommandé pour guérir une œsophagite érosive. Presque tous les patients avec une œsophagite érosive présentent une récidive dans les 6 mois suivant l’arrêt de l’IPP et la plupart nécessitent un traitement d’entretien à long terme. Les patients avec un œsophage de Barrett doivent géné- ralement être traités indéfiniment.

GROSSESSE – Des brûlures gastriques surviennent chez approxi- mativement 40-80 % des femmes enceintes et sont largement attri- buables à la diminution du tonus du sphincter œsophagien inférieur par la progestérone. Les modifications du style de vie (ne pas s’al- longer pendant au moins deux heures après avoir mangé ou bu et surélever la tête du lit) peuvent aider. Les antiacides peuvent être

essayés pour soulager les symptômes, mais les produits contenant du bicarbonate de sodium ou du trisilate de magnésium doivent être évités. Le sucralfate peut être essayé si les antiacides ne soulagent pas la symptomatologie.

¹⁰

Un anti-H2 peut être utilisé si nécessaire.

¹¹

Si les symptômes per- sistent sous anti-H2, un IPP peut être envisagé. Les IPP sont généra- lement considérés comme sûrs pendant la grossesse, mais les données cliniques sont limitées. Une méta-analyse de 7 études ob- servationnelles n’a pas montré d’augmentation du risque de malfor- mations congénitales en cas d’utilisation d’un IPP (principalement l’oméprazole) lors du premier trimestre de la grossesse.

¹²

Une étude de cohorte a montré des résultats similaires.

¹³

Ulcère gastro-duodénal

L’infection à Helicobacter pylori est la cause la plus courante de l’ulcère gastro-duodénal (UGD). L’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris l’aspirine, est une autre cause fréquente.

Tous les patients avec un UGD doivent recevoir un IPP pour guérir l’ulcère. Tous les IPP semblent avoir une efficacité similaire dans

cette indication. Si la cause sous-jacente de l’UGD est identifiée et supprimée (arrêt de l’AINS ou éradication de H. pylori [voir page 28]), un traitement antisécrétoire à long terme peut ne pas être nécessaire.

Les patients recevant des faibles doses d’aspirine en prévention se- condaire d’une maladie cardiovasculaire ou qui ne peuvent pas ar- rêter l’AINS, ainsi que ceux présentant un UGD idiopathique doivent recevoir un traitement d’IPP à long terme.

¹⁴

Médicaments pour traiter le RGO et l’UGD

ANTIACIDES – Les antiacides contentant de l’aluminium, du ma- gnésium et/ou du carbonate de calcium peuvent soulager rapide- ment, mais de manière transitoire, les symptômes du RGO et de l’UGD. L’aluminium et le carbonate de calcium peuvent provoquer une constipation, et les antiacides à base de magnésium peuvent induire des diarrhées. Les antiacides peuvent diminuer l’absorption de certains autres médicaments en modifiant l’acidité gastrique ou en se liant à d’autres médicaments dans le tube digestif.

ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS H2 (anti-H2) – Les anti-H2 inhibent l’action de l’histamine au niveau des récepteurs H2 des cel- lules pariétales, diminuant ainsi la sécrétion acide basale et, dans une moindre mesure, la sécrétion acide induite par la nourriture. Tous les anti-H2 ont une efficacité similaire pour traiter le RGO et l’UGD. Les anti-H2 sont moins efficaces que les IPP pour soulager le pyrosis et guérir l’œsophagite érosive.

^8,15

Une tolérance peut se développer ra- pidement lors d’un usage continu. Tous les anti-H2 peuvent être uti- lisés selon les besoins par les patients présentant une symptomatologie nocturne paroxystique alors qu’ils reçoivent un IPP.

Effets indésirables – Les effets indésirables sévères sont rares avec les anti-H2. Une hépatite, une toxicité hématologique et des effets sur le SNC, tels que des céphalées, une léthargie, une dépression et des troubles cognitifs, peuvent se produire. L’utilisation des anti-H2 à long terme a été associée à des carences en vitamine B12.

¹⁶

La cimé- tidine (Cimétidine Arrow et autres – F ; non commercialisé – CH, B) est faiblement anti-androgénique et son utilisation prolongée peut rare- ment provoquer une impuissance et une gynécomastie réversibles.

Interactions médicamenteuses – Les anti-H2 peuvent diminuer les concentrations sériques des médicaments nécessitant une acidité gastrique pour leur absorption, comme l’itraconazole (Sporanox et autres – F, CH, B) et les antirétroviraux rilpivirine (Edurant et autres – F, B ; Edurant et autre – CH) et atazanavir (Reyataz – F, CH, B).

La cimétidine est un inhibiteur modéré des CYP1A2, 2C19 et 2D6 ; elle peut augmenter les concentrations sériques des médicaments métabolisés par ces enzymes, comme la théophylline (Dilatrane LP et autres – F ; Unifyl Continus et autre – CH ; Xanthium – B), la warfa- rine (Coumadine – F ; Marevan – B ; non commercialisé – CH), la phé- nytoïne (Dilantin et autres – F ; Phenhydan et autre – CH ; Diphantoïne – B) et la lidocaïne (Xycocaïne et autres – F ; Xylésine et autres – CH ; Xylocard et autres – B).

¹⁷

La ranitidine (Azantac et autres – F ; Zantic et autres – CH ; Zantac et autres – B), la famotidine (Famotidine EG et autre – F ; non commercialisé – CH, B) et la nizati- dine (Nizaxid – F ; non commercialisé – CH, B) sont moins suscep- tibles d’affecter le métabolisme hépatique des autres médicaments.

INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS (IPP) – Les IPP se lient à la pompe à protons activée de la membrane apicale des cellules

pariétales, ce qui inhibe fortement la sécrétion acide dans la lumière gastrique. Ce sont des inhibiteurs plus puissants de la sécrétion acide sur 24 heures et ils guérissent l’ulcère duodénal plus rapidement que les anti-H2.

¹⁵

Les IPP sont également plus efficaces que les anti-H2 pour soulager les symptômes du RGO et guérir l’œsophagite érosive.

Tous les IPP semblent avoir une efficacité similaire pour favoriser la cicatrisation de la muqueuse et soulager la symptomatologie.

^18,19

Les patients qui ne répondent pas à un IPP peuvent réagir à un autre.

Les IPP ont une demi-vie sérique courte, mais leur durée d’action est plus longue que celle des anti-H2, ce qui permet une administration uniquotidienne chez la plupart des patients. Comme ils nécessitent la présence d’acide pour être activés, les IPP sont plus efficaces lorsqu’ils sont pris l’estomac vide, 30-60 minutes avant un repas. Les autres médicaments antisécrétoires, comme les anti-H2 ne doivent pas être pris en même temps qu’un IPP. Contrairement aux anti-H2, une tolérance aux IPP ne se manifeste pas lors d’un usage prolongé.

Les IPP sont métabolisés partiellement par le CYP2C19. La réponse des métaboliseurs rapides du CYP2C19 à un traitement par un IPP pourrait être diminuée.

^20,21

Effets indésirables – Les IPP sont généralement bien tolérés. Des céphalées, des nausées, des douleurs abdominales, une constipa- tion, des flatulences et des diarrhées peuvent survenir. Des gynéco- masties, des insuffisances hépatiques, des myopathies subaiguës, des éruptions cutanées sévères, des arthralgies et des néphrites in- terstitielles aiguës ont été rapportées.

Des études observationnelles suggèrent que l’utilisation à long terme des IPP est associée à plusieurs inquiétudes concernant leur sécurité d’emploi, y compris des fractures, la démence, des infec- tions à Clostridium difficile, des hypomagnésémies, des carences en vitamine B12, des maladies rénales chroniques et une augmentation de la mortalité toutes causes confondues.

^22-24

La plupart de ces in- quiétudes ne sont pas étayées par un mécanisme causal ni par des données probantes. La FDA des Etats-Unis a émis des avertisse- ments au sujet de l’utilisation prolongée des IPP et de l’hypomagné- sémie, du risque de fracture et de diarrhées associées à C. difficile.

Les bénéfices du traitement par IPP surpassent généralement les risques chez les patients présentant une indication claire pour un traitement à long terme.

Interactions médicamenteuses – Les IPP peuvent abaisser les concentrations sériques des médicaments nécessitant une acidité gastrique pour leur absorption, comme l’itraconazole et les médica- ments antirétroviraux rilpivirine et atazanavir.

Les IPP oméprazole (Mopral et autres – F ; Antramups et autres – CH ;

Losec et autres – B) et esoméprazole (Inexium et autres – F ; Nexium

et autre – CH ; Nexiam et autres – B) sont des inhibiteurs modérés du

CYP2C19 et peuvent augmenter les concentrations sériques des mé-

dicaments métabolisés par cette voie, comme le diazépam (Valium

et autres – F, CH, B) et la phénytoïne. Parmi les IPP, l’oméprazole et

l’esoméprazole semblent être les inhibiteurs les plus puissants du

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Quelques médicaments pour traiter le RGO et l’UGD

Médicaments Formes galéniques et dosages Posologie adulte

habituelle¹ France

€

Coût ² Suisse

CHF (€)Belgique

€ Antagonistes des récepteurs H2 (anti-H2)

Cimétidine

Cimétidine Arrow et autres – F ; non com- mercialisé – CH, B

Comprimés effervescents à 200, 400 et 800 mg 200-400 mg 2 ×/jour³ ND – –

Famotidine⁴

Famotidine EG et autre – F ; non commer- cialisé – CH, B

Comprimés pelliculés à 20 et 40 mg 20-40 mg 2 ×/jour³ ND – –

Nizatidine

Nizaxid – F ; non commercialisé – CH. B Gélules à 150 mg 150 mg 2 ×/jour³ ND – –

Ranitidine

Azantac et autres – F ; Zantic et autre – CH ; Zantac et autres – B

F : comprimés effervescents à 150 et 300 mg CH : comprimés pelliculés sécables à 150 et 300 mg B : Sirop à 75 mg/5 ml en flacons de 280 ml Solution injectable en ampoules de 50 mg/2 ml (F, B) ou 5 mg/5 ml (CH)

150 mg 2 ×/jour³ 19.36 25.00 (21.74) 15.72

Inhibiteurs de la pompe à proton (IPP)⁵ Dexlansoprazole

Dexilant – CH ; non commercialisé – F, B Gélules à libération modifiée à 30 et 60 mg⁶ 30 à 60 mg 1 ×/jour – 56.45 (49.10) – Esoméprazole magnésium⁷

Inexium gastroresis et autres – F ; Nexium Mups et autre – CH ; Nexiam et autres – B

F, B : comprimés pelliculés gastrorésistants à 20 et 40 mg

CH : comprimés Mups gastrorésistants à 20 et 40 mg F, CH : sachets de granulat gastrorésistant à 10 mg

20 à 40 mg 1 ×/jour 8.78 53.50 (46.54) 13.01

Esoméprazole sodium Inexium et autre – F ; Nexium et autre – CH ; Nexiam – B

Poudre pour solution injectable à 40 mg en flacons

de 5 ml 20 à 40 mg 1 ×/jour UH 15.40

(14.26) UH

Lansoprazole⁸

Lanzor et autres – F ; Agopton et autres – CH ; Dakar et autres – B

Gélules gastrorésistantes à 15 et 30 mg⁶ F, CH : 15-30 mg 1 ×/jour

B : 30 mg 1 ×/jour 8.81 21.05 (18.31) 19.09

Oméprazole⁹

Mopral et autres – F ; Antramups et autres – CH ; Losec et autres – B

F : Gélules gastrorésistantes à 10 et 20 mg⁶ CH, B : comprimés Mups gastrorésistants à 10, 20 et 40 mg

20-40 mg 1 ×/jour 9.22 44.70 (38.85) 30.86

Oméprazole/bicarbonate de sodium¹⁰ Zegerid – USA ; non commercialisé – F, CH, B

Gélules gastrorésistantes à 20/1,1 et 40 mg/1,1 g¹¹ 20-40 mg 1 ×/jour – – –

Pantoprazole

Eupantol et autres – F ; Pantozol et autres – CH, B

Comprimés pelliculés gastrorésistants à 20 et 40 mg

Poudre pour solution injectable à 40 mg en flacons

40 mg 1 ×/jour 9.18 37.90

(32.96) 37.14

Rabéprazole

Pariet et autres – F ; Pariet et autre – CH ; Pariet – B

Comprimés pelliculés gastrorésistants à : F, CH : 10 et 20 mg

B : 10 mg

20 mg 1 ×/jour ND 53.30

(46.35) 17.00

Autres médicaments Misoprostol^12,13

Cytotec – F, CH, B Comprimés sécables à 200 μg 200 μg 2-4 ×/jour ND 41.60

(37.82) 20.37 Sucralfate

Ulcar – F ; non commercialisé – CH, B Suspension buvable à 1 g en sachets 1 g 4 ×/jour NR – –

Ce tableau reflète l’édition américaine du Medical Letter et ne constitue pas nécessairement une revue exhaustive de toutes les préparations disponibles en Europe francophone.

ND : Non disponible ; UH : Usage hospitalier ; NR : Non remboursé. Le prix n’est pas fixe du fait d’accords spécifiques entre les partenaires.

1. La posologie la plus faible est généralement utilisée pour le traitement initial du RGO. Des doses plus élevées ou plus fréquentes peuvent être nécessaires chez les patients avec une œsophagite érosive, un ulcère gastro-duodénal, une hypersécrétion acide comme en cas de syndrome de Zollinger-Ellison, ou pour le traitement de l’infection à H. pylori. NICE Clinical Guideline [CG184]. 2014. Accessible à : www.nice.org.uk/guidance/cg184/chapter/Appendix-A- Dosage-information-on-proton-pump-inhibitors. Consulté le 4 janvier 2018.

2. Coût de 30 jours de traitement à la posologie la plus faible. Taux de change : 1 € = 1.15 CHF.

3. La prise de la dose quotidienne totale en 1 fois le soir peut aussi être efficace.

4. Aux Etats-Unis, la famotidine existe aussi en combinaison avec l’ibuprofène (Duexis – USA ; non commercialisé dans cette association – F, CH, B).

5. Les IPP sont généralement pris 30 à 60 minutes avant le premier repas du jour. La prise d’une dose avant le repas du soir ou la répartition du traitement en deux doses par jour peut être plus efficace pour contrôler l’acidité nocturne. Les IPP doivent généralement être avalés entiers et ne doivent être ni écrasés ni mâchés. Le dexlansoprazole (Dexilant – CH ; non commercialisé – F, B) peut être pris avec ou sans nourriture. La combinaison oméprazole/bicarbonate de sodium (Zegerid – USA ; non commercialisé – F, CH, B) doit être prise à jeun au moins 1 heure avant un repas.

6. Les gélules peuvent être ouvertes et leur contenu saupoudré sur de la nourriture liquide, telle que de la compote de pomme, et consommée immédiatement.

7. L’esoméprazole magnésium est aussi disponible en combinaison avec le naproxène (Vimovo – CH, B ; non commercialisé – F).

8. Aux Etats-Unis, le lansoprazole est aussi disponible en combinaison avec l’amoxicilline/clarithromycine (Prevpac – USA ; non commercialisé – F, CH, B) et avec le naproxène (Prevacid – USA ; non commercialisé -F, CH, B).

9. Aux Etats-Unis, l’oméprazole est aussi disponible en combinaison avec l’amoxicilline/clarithromycine et avec l’aspirine (Yosprala – USA ; non commercia- lisé – F, CH, B).

10. Forme à libération immédiate de l’oméprazole. Doit être utilisé avec prudence chez les patients suivant un régime hyposodé.

11. Du fait que chaque gélule contient 1,1 g de bicarbonate de sodium, deux gélules à 20 mg ne sont pas équivalentes à une gélule à 40 mg.

12. Le misoprostol est homologué par la FDA seulement pour la prévention des ulcères gastriques induits par les AINS.

13. Le misoprostol est aussi disponible en combinaison avec le diclofénac (Artotec – F ; Arthrotec bitabs – CH ; Arthrotec – B).

14. Le sucralfate est homologué par la FDA seulement pour un traitement court et le traitement d’entretien des ulcères duodénaux.

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CYP2C19 et le pantoprazole (Eupantol et autres – F ; Pantozol et autres – CH, B) le plus faible.

²⁶

L’antiplaquettaire clopidogrel (Plavix et autres – F, CH, B) est converti en sa forme active par le CYP2C19 ; l’inhibition de cette isoenzyme peut interférer avec son activation.

On ne sait pas si la coadministration du clopidogrel et d’un IPP peut produire des effets cardiovasculaires indésirables cliniquement si- gnificatifs.

^27,28

Etant donné que l’oméprazole et l’esoméprazole semblent être le plus susceptibles d’affecter l’activité antiplaquet- taire du clopidogrel et puisque la FDA met spécifiquement en garde contre leur utilisation concomitante, il apparaît raisonnable de choisir un autre IPP pour les patients prenant le clopidogrel.

²⁹

SUCRALFATE – Le sucralfate (Ulcar – F ; non commercialisé – CH, B), un complexe de sucrose et d’hydroxyde d’aluminium qui agirait localement pour protéger les ulcères contre l’exposition à la pepsine et à l’acide gastrique, est utilisé pour guérir les ulcères duodénaux et comme traitement d’entretien pour prévenir sa récidive. Il serait peut-être inefficace pour soulager la douleur ulcéreuse, doit être pris plusieurs fois par jour et peut réduire l’absorption des médicaments pris simultanément.

Effets indésirables – Le sucralfate est généralement bien toléré, mais il peut provoquer une constipation et être associé à une toxicité de l’aluminium, en particulier chez les patients avec une insuffisance rénale.

Interactions médicamenteuses – Le sucralfate diminue l’absorption de nombreux autres médicaments, y compris les fluoroquinolones, les

tétracyclines et la lévothyroxine (Euthyrox et autres) ; leur administra- tion doit se faire à au moins deux heures d’intervalle.

ALGINATE – L’alginate (Gaviscon – F, CH, B), un polysaccharide dérivé des algues brunes, forme une mousse/un gel flottant qui agit comme une barrière physique entre le contenu gastrique et la jonc- tion œsogastrique. Dans une étude randomisée et contrôlée par pla- cebo, l’ajout d’un produit à base d’alginate a amélioré les symptômes de reflux chez des patients avec des brûlures gastriques ou des ré- gurgitations malgré un traitement d’IPP à dose standard.

³⁰

Aux Etats-Unis, les produits de type Gaviscon contiennent de l’hydroxyde d’aluminium et du carbonate de magnésium ; l’alginate de sodium est indiqué comme un excipient. Gaviscon et les autres produits dis- ponibles en dehors des Etats-Unis contiennent de plus grandes quantités d’alginate.

MISOPROSTOL – Le misoprostol (Cytotec et autre – F, CH ; Cy- totec – B), un analogue de la prostaglandine E1, peut prévenir les UGD chez les patients prenant des AINS de manière prolongée, mais de multiples doses quotidiennes sont nécessaires et le médicament n’est pas bien toléré.

Effets indésirables – Les douleurs abdominales et les diarrhées en relation avec la dose sont les effets indésirables les plus fréquents du misoprostol. Des nausées sévères, une constipation, une dyspepsie et des flatulences peuvent aussi survenir. Le misoprostol est un abortif ; il ne doit donc pas être utilisé chez les femmes enceintes ou celles qui désirent une grossesse.

Infection à Helicobacter pylori

Helicobacter pylori est la cause la plus fréquente d’ulcère duodénal ;³¹

son éradication peut favoriser la guérison gastrique et prévenir la ré- cidive des ulcères gastriques et duodénaux.

³²

DETECTION – Test respiratoire à l’urée – Un test respiratoire à l’urée peut être utilisé au cabinet pour confirmer la présence de H.

pylori. Ces tests ont habituellement une sensibilité et une spécificité

> 90 %, et les résultats sont disponibles en 10-20 minutes, mais ils nécessitent l’utilisation d’un spectromètre de masse.

³³

Recherche d’antigènes dans les selles – Le test immunoenzyma- tique (EIA : enzyme immunoassay) de recherche d’antigènes dans les selles a aussi une sensibilité et une spécificité > 90 %. Il ne nécessite pas d’équipement spécial et peut être moins coûteux que le test res- piratoire à l’urée.

³⁴

Sérologie – Les tests sérologiques de détection des antigènes de H.

pylori n’ont pas la spécificité ni la sensibilité nécessaire et ne per-

mettent pas de différencier une infection active d’une infection guérie.

Ils ne peuvent pas être utilisés pour confirmer l’éradication de H. pylori . Endoscopie avec biopsies – H. pylori peut être diagnostiqué par biopsies endoscopiques en utilisant un test à l’uréase ou par histopa- thologie. Le test effectué sur les prélèvements de biopsie par test à l’uréase possède une sensibilité et une spécificité de > 90 %. Des tests rapides existent et fournissent des résultats en une heure. Le diagnostic histologique sur les prélèvements de biopsie a une sensi- bilité et une spécificité de > 95 %, mais il demande plus de temps et est plus coûteux que le test à l’uréase.

Interférences avec les médicaments – La sensibilité du test res- piratoire à l’urée, de la recherche d’antigènes dans les selles et du test à l’uréase sur les prélèvements de biopsie pour détecter H. pylori est diminuée par les IPP, les produits contenant du bismuth et les an- tibiotiques. Les patients ne doivent pas prendre d’IPP pendant au moins 1-2 semaines, ni un produit contenant du bismuth ou un anti- biotique pendant au moins 4 semaines avant ces tests.

ERADICATION DE H. PYLORI – Les traitements préférés pour traiter l’infection à H. pylori sont présentés dans le tableau ci-contre et quelques autres possibilités thérapeutiques figurent dans le ta- bleau de la page 30.

Dans les essais cliniques, les combinaisons d’antibiotiques se sont montrées efficaces pour éradiquer H. pylori, mais dans la pratique quotidienne, les taux d’éradication sont réduits en raison d’une résis- tance bactérienne et d’une mauvaise observance des traitements multimédicamenteux. Les profils de résistance locaux et les tests de sensibilité aux antibiotiques doivent guider la sélection de l’agent an- tibactérien, mais ils ne sont pas toujours disponibles aux Etats-Unis.

L’efficacité de la trithérapie avec la clarithromycine (un IPP, la cla- rithromycine et l’amoxicilline ou le métronidazole) a diminué en raison d’une augmentation de la résistance à la clarithromycine. Ce traite- ment doit être utilisé en première ligne seulement chez les patients n’ayant jamais reçu de macrolide pour une quelconque indication et qui habitent des régions où l’on sait que la résistance de H. pylori à la clarithromycine est < 15 %. Les données concernant les taux de résis- tance de H. pylori aux Etats-Unis sont limitées. Les taux de résistance à la clarithromycine aux Etats-Unis doivent être considérés comme

≥ 15 % à moins que les profils de résistance locaux ne disent le contraire. Dans une étude récente effectuée à Houston (Texas), la prévalence des résistances à la clarithromycine était de 16,4 %.

³⁵

La quadrithérapie avec le bismuth (un IPP, le bismuth, une tétra- cycline et le métronidazole ou le tinidazole) et la quadrithérapie concomitante (un IPP, la clarithromycine, l’amoxicilline et le métro- nidazole ou le tinidazole) sont plus efficaces que la trithérapie avec la clarithromycine pour éradiquer H. pylori et sont maintenant recom- mandées comme traitement de première intention de l’infection à H.

pylori.³⁶

Quelques autres traitements de l’infection à H. pylori incluent le trai- tement séquentiel, le traitement séquentiel avec la lévofloxa- cine, la trithérapie avec la lévofloxacine et le traitement hybride.

³⁷

IPP – Une suppression adéquate de la sécrétion acide par un IPP est associée à des taux supérieurs d’éradication de H. pylori.

²¹

Un pH gastrique plus élevé améliore la stabilité et la biodisponibilité des an- tibiotiques, résultant ainsi en de plus hautes concentrations.

³⁸

Cela favorise aussi la réplication de H. pylori, ce qui le rend plus sensible au traitement antibiotique.

La puissance des IPP pour maintenir un pH gastrique élevé peut varier d’un médicament à l’autre.

^39,40

Une méta-analyse ayant inclus 35 études a suggéré que les taux d’éradication de H. pylori étaient supérieurs avec l’esoméprazole ou le rabéprazole (Pariet et autres – F ; Pariet et autre – CH ; Pariet – B) par rapport à l’oméprazole, au lanso- prazole (Lanzor et autres – F ; Agopton et autres – CH ; Dakar et autres – B) ou au pantoprazole.

⁴¹

Tous les IPP doivent être administrés deux fois par jour pour traiter l’infection à H. pylori. Quelques experts recommandent d’utiliser de fortes doses d’IPP (p. ex. 40 mg d’oméprazole deux fois par jour), en particulier pour les métaboliseurs rapides du CYP2C19.

⁴²

ECHEC DU TRAITEMENT – Un test de détection de H. pylori doit

être effectué au moins 4 semaines après la fin du traitement. Les pa-

tients ne doivent pas prendre un IPP pendant 1 ou 2 semaines avant

le test. Ceux qui sont toujours infectés doivent recevoir un autre trai-

tement. La quadrithérapie avec le bismuth ou la trithérapie avec la

lévofloxacine peuvent être utilisées pour les patients qui ont initiale-

ment reçu un traitement contenant la clarithromycine.

^43-45

Ceux qui

(5)

Traitements préférentiels de l’infection à Helicobacter pylori

¹

Médicaments Formes galéniques et

dosages appliqués au traitement

Posologie

habituelle adulte Durée du

traitement² Commentaires

France

€

Coût ³ Suisse

CHF (€) Belgique

€

Quadrithérapie avec le bismuth IND IND IND

Subsalicylate de bis- muth⁴

Pepto–Bismol – USA ; non commercialisé – F, CH, B + métronidazole⁶ Flagyl, et autres – F, CH ; Flagyl – B

+ tétracycline⁷ Sumycin – USA ; non com- mercialisé – F, CH, B ou doxycycline⁸ Vibramycine et autres – F, CH ; Vibratab et autre – B + un IPP⁹ (esoméprazole) Inexium et autres – F ; Nexium et autres – CH ; Nexiam et autres – B)

Comprimés à croquer à 262 mg

Comprimés pelliculés à : F, CH : 250 et 500 mg B : 500 mg

Gélules à 500 mg

Comprimés sécables à 100 mg

Comprimés pelliculés gastro- résistants à 20 et 40 mg

262 ou 525 mg 4 ×/jour

250 mg 4 ×/jour ou 500 mg 3-4 ×/jour 500 mg 4 ×/jour

100 mg 1 ×/jour

20 mg 2 ×/jour ou 40 mg 1 ×/jour

10-14 jours ⁵ Traitement de première intention préférentiel

–

5.30

–

ND

6.15

–

17.50 (15.22)

–

12.00 (10.44)

41.50 (36.09) –

11.61

–

6.86

8.67

Quadrithérapie concomitante 40.64 148.25 (128.91) 55.52

Clarithromycine Zeclar et autres – F ; Klacid et autres – CH ; Biclar et autres – B

+ amoxicilline Clamoxyl et autres – F, B ; Amoxicilline Sandoz – CH + métronidazole6 + un IPP⁹ (esoméprazole)

Comprimés pelliculés à 500 mg

Comprimés pelliculés disper- sibles sécable à 1 g

Comprimés pelliculés à 500 mg Comprimés pelliculés gastro- résistants à 20 mg

500 mg 2 ×/jour

1 g 2 ×/jour

500 mg 2 ×/jour 20 mg 2 ×/jour ou 40 mg 1 ×/jour

10-14 jours Traitement de première intention préférentiel

22.78

5.97

5.74 6.15

67.60 (58.76)

23.15 (20.12)

16.00 (13.91) 41.50 (36.09)

21.84

11.53

7.74 8.67

Trithérapie 49.25

ou 48.93

185.10 (16.96) ou 175.10 (152.26)

58.87 ou 53.56

Clarithromycine + amoxicilline + un IPP⁹(esoméprazole) ou

clarithromycine + métronidazole6 + un IPP⁹ (esoméprazole)

500 mg 2 ×/jour 1 g 2 ×/jour 20 mg 2 ×/jour ou 40 mg 1 ×/jour 500 mg 2 ×/jour 500 mg 2 ×/jour 20 mg 2 ×/jour ou 40 mg 1 ×/jour

14 jours Utiliser la clarithromycine seulement dans les régions où la résistance est < 15 % ou chez les patients n’ayant jamais reçu un macrolide pour une quelconque indication¹⁰

32.28 8.36 8.61

32.28 8.04 8.61

94.60 (82.26) 32.40 (28.17) 58.10 (50.52)

94.60 (82.26) 22.40 (19.48) 58.10 (50.52)

30.58 16.15 12.14

30.58 10.84 12.14

IPP : Inhibiteur de la pompe à proton. ND : Non disponible. Le prix n’est pas fixe du fait d’accords spécifiques entre les partenaires. IND : Coût total du traitement indéterminé : les prix de certaines spécialités ne sont pas disponibles ou ne sont pas commercialisées en France, Suisse ou Belgique.

1. Adapté de Chey WD, et al. Am J Gastroenterol 2017 ;112 :212.

2. L’IPP peut être nécessaire plus longtemps pour guérir l’ulcère.

3. Prix du traitement pour la durée la plus courte à la posologie la plus faible. Taux de change : 1 € = 1.15 CHF.

4. Ou 120 à 300 mg de subcitrate de bismuth (non commercialisé en spécialité monocomposée – F, CH, B).

5. On recommande 14 jours de traitement dans des zones où la résistance au métronidazole est élevée (Malfertheiner P, et al. Gut 2017 ;66 :6). Dans une étude menée à Houston (Texas) chez des vétérans américains, la prévalence de la résistance de H. pylori au métronidazole était de 20,3 % (Shiota S, et al. Clin Gas- troenterol Hepatol 2015 ;13 :1616).

6. Ou tinidazole (Fasigyne – F ; Fasigyn – B ; non commercialisé – CH) à la même posologie.

7. L’association fixe de subcitrate de potassium/métronidazole/tétracycline (Pylera – USA ; non commercialisé – F, CH, B) peut être utilisée, mais les embal- lages sont prévus pour seulement 10 jours.

8. 100 mg/jour de doxycycline peuvent être utilisés lorsque la tétracycline n’est pas disponible.

9. Hormis l’esoméprazole, les doses habituelles des IPP sont : lansoprazole 30 mg 2 ×/jour, oméprazole 20 mg 2 ×/jour, pantoprazole 40 mg 2 ×/jour, rabépra- zole 20 mg 2 ×/jour. Quelques experts recommandent maintenant de doubler la dose (par exemple : oméprazole 40 mg 2 ×/jour). NICE Clinical Guideline [CG184]. 2014. Accessible à : www.nice.org.uk/guidance/cg184/chapter/Appendix-A-Dosage-information-on-proton-pump-inhibitors. Consulté le 4 janvier 2018.

10. Les taux de résistance à la clarithromycine sont considérés comme ≥ 15 % à moins que les profils de résistance locaux ne disent le contraire.

(6)

Quelques autres possibilités de traitement de l’infection à Helicobacter pylori (suite)

Médicaments Formes galéniques et dosages appliqués au traitement

Posologie

traitement¹ Commentaires

France

€

Traitement séquentiel 23.74 94.90 (82.52) 34.10

Amoxicilline

Clamoxyl et autres – F, B ; Amoxicilline Sandoz – CH + un IPP³ (esoméprazole) Inexium et autres – F ; Nexium et autres – CH ; Nexiam et autres – B suivi de

Clarithromycine Zeclar et autres – F ; Klacid et autres – CH ; Biclar et autres – B

+ métronidazole⁴ Flagyl, et autres – F, CH ; Flagyl – B

+ un IPP³ (esoméprazole)⁵

Comprimés pelliculés dis- persibles à 1 g

Comprimés pelliculés gas- trorésistants à 20 mg

Comprimés pelliculés à 500 mg

Comprimés pelliculés dis- persibles à 500 mg

1 g 2 ×/jour

500 mg 2 ×/jour

5-7 jours

Peut être moins efficace que la quadrithérapie concomitante

3.68

2.90

11.39

2.87

2.90

11.60 (10.07)

20.75 (18.04)

33.80 (29.37)

8.00 (6.96)

20.75 (18.04)

9.56

3.94

12.79

3.87

3.94

Traitement séquentiel avec la lévofloxacine 25.03 95.70 (83.21) 30.68

Amoxicilline

+ un IPP³ (esoméprazole)⁵ suivi de

Lévofloxacine + Tavanic et autres – F, CH, B

+ métronidazole⁴ + un IPP³ (esoméprazole)⁵

Comprimés pelliculés sécables à 500 mg

1 g 2 ×/jour 20 mg 2 ×/jour ou 40 mg 1 ×/jour 500 mg 1 ×/jour 500 mg 2x/jour 20 mg 2 ×/jour ou 40 mg 1 ×/jour

5-7 jours

La résistance à la lévofloxacine est un pro- blème

3.68 2.90 12.68

2.87 2.90

11.60 (10.07) 20.75 (18.04) 34.60 (30.09)

8.00 (6.96) 20.75 (18.86)

9.56 3.94 9.41

3.87 3.94

Traitement hybride 36.78 149.00 (129.56) 47.89

Amoxicilline

+ un IPP³ (esoméprazole)⁵ suivi de

Amoxicilline + clarithromycine + métronidazole⁴ + un IPP³ (esoméprazole)⁵

1 g 2 ×/jour 20 mg 2 ×/jour ou 40 mg 1 ×/jour 1 g 2 ×/jour 500 mg 2 ×/jour 500 mg 2 ×/jour 20 mg 2 ×/jour ou 40 mg 1 ×/jour

7 jours

Il n’existe pas de données relatives à l’effi- cacité du traitement hybride aux Etats-Unis

4.18 4.13

4.18 16.14

4.02 4.13

16.20 (14.09) 29.05 (25.26)

16.20 (14.09) 47.30 (41.13) 11.20 (9.74) 29.05 (25.26)

8.07 5.52

8.07 15.29

5.42 5.52

Trithérapie avec la lévofloxacine 37.23 133.85 (116.39) 39.02

Lévofloxacine + amoxicilline + un IPP³ (esoméprazole)⁵

500 mg 1 ×/jour 1 g 2 ×/jour 20 mg 2 ×/jour ou 40 mg 1 ×/jour

10-14 jours La résistance à la lévofloxacine est un problème

25.36 5.97 5.90

69.20 (60.17) 23.15 (20.12) 41.50 (36.09)

18.82 11.53 8.67

Autres traitements

Quadrithérapie avec la lévofloxacine IND 67.05 (58.30) 20.10

Lévofloxacine + un IPP³ (esoméprazole)⁵ + nitazoxanide Alinia ATUn* – F ; non commercialisé – CH, B + doxycycline Vibramycine et autres – F, CH ; Vibratab – B

Comprimés pelliculés sécables à 250 (CH, B) et 500 mg (F, CH, B)

250 mg 1 ×/jour 20 mg 2 ×/jour ou 40 mg 1 ×/jour 500 mg 2 ×/jour

100 mg 1 ×/jour

7-10 jours Une étude ouverte a rap- porté un taux d’éradication de 90 %

8.88 4.31 ND

ND

28.40 (24.71) 29.05 (25.26)

–

9.60 (8.35)

9.23 6.07 –

4.80

IPP = Inhibiteur de la pompe à protons

* ATUn : Autorisation d’utilisation temporaire nominative (prescription d’un médicament demandée pour une personne et sous la responsabilité de son médecin).

ND : Non disponible. Le prix n’est pas fixe du fait d’accords spécifiques entre les partenaires.

IND : coût total du traitement indéterminé : les prix de certaines spécialités ne sont pas disponibles ou non commercialisées en France, Suisse et Belgique.

2. Prix pour un traitement pour la durée la plus courte à la posologie la plus faible. Taux de change : 1 € = 1.15 CHF.

3. Hormis l’esoméprazole, les doses habituelles des IPP habituels sont : lansoprazole 30 mg 2 ×/jour, oméprazole 20 mg 2 ×/jour, pantoprazole 40 mg 2 ×/

jour, rabéprazole 20 mg 2 ×/jour. Quelques experts recommandent maintenant de doubler la dose (par exemple : oméprazole 40 mg 2 ×/jour). NICE Clinical Guideline [CG184]. 2014. Accessible à : www.nice.org.uk/guidance/ cg184/chapter/Appendix-A-Dosage-information-on-proton-pump-inhibitors. Consulté le 4 janvier 2018. Pour une bithérapie fortement dosée, les IPP doivent être administrés en 3 ou 4 doses/jour.

4. Ou tinidazole (Fasigyne – F ; Fasigyn – B ; non commercialisé – CH) à la même posologie.

5. Ou la posologie équivalente d’un autre IPP.

(7)

ont été initialement traités par la quadrithérapie avec le bismuth peuvent recevoir une quadrithérapie concomitante ou une trithé- rapie avec la lévofloxacine.

EFFETS INDÉSIRABLES – Le subsalicylate de bismuth peut tem- porairement colorer la langue et les selles en noir et provoquer un acouphène. Les effets indésirables les plus fréquemment associés aux traitements antibactériens contre H. pylori sont des troubles gastro-intestinaux tels que diarrhées, nausées, vomissements, ano- rexie et douleurs abdominales. La clarithromycine provoque souvent des altérations du goût que certains patients ne supportent pas, et elle peut allonger l’intervalle QT. Le métronidazole et le tinidazole provoquent fréquemment un goût métallique et peuvent induire des réactions similaires à celles du disulfirame (Esperal – F ; An- tabus – CH ; Antabuse – B) lors de la consommation d’alcool ; des effets indésirables neurologiques, y compris des convulsions et des neuropathies, ont aussi été rapportés lors de l’utilisation de ces mé- dicaments, en particulier à fortes doses.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES – La clarithromycine est un inhibiteur puissant du CYP3A4 et de la glycoprotéine P (P-gp) et elle peut augmenter les concentrations sériques des médicaments métabolisés par ces voies.

¹⁷

La prise de clarithromycine avec d’autres médicaments qui allongent l’intervalle QT, en particulier ceux métabolisés par le CYP3A4, peut augmenter le risque d’allon- gement de l’intervalle QT et de torsades de pointes.

⁴⁶

Le métronida- zole est un inhibiteur du CYP2C9 et il peut augmenter les concentrations sériques des médicaments métabolisés par cette isoenzyme, y compris la warfarine. La coadministration d’antiacide ou de produits contenant du calcium, du magnésium ou du fer peut diminuer l’absorption des tétracyclines et de la lévofloxacine ; ces médicaments doivent être pris 2 heures avant ou 6 heures après ces antibiotiques.

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Quelques autres possibilités de traitement de l’infection à Helicobacter pylori (suite)

Médicaments Formes galéniques et dosages appliqués au traitement

Posologie

traitement¹ Commentaires

France

€

Trithérapie avec la rifabutine 79.83 188.90 (164.26) 67.36

Rifabutine

Ansatipine – F ; Mycobu- tin – CH, B

+ amoxicilline + un IPP³ (esoméprazole)⁵

Gélules à 150 mg 300 mg 1 ×/jour

1 g 2 ×/jour 20 mg 2 ×/jour ou 40 mg 1 ×/jour

10 jours Doit être utilisé seulement comme traitement de secours Peut provoquer une myélotoxicité et conduire au développement de souches résistantes de Mycobacterium tuberculosis

67.96

5.97 5.90

124.25 (108.06)

23.15 (20.12) 41.50 (36.09)

47.16

11.53 8.67

Bithérapie fortement dosée 20.80 106.70 (92.78) 36.36

Amoxicilline

+ un IPP³ (esoméprazole)⁵

1 g 3 ×/jour ou 750 mg 4 ×/jour 20 mg 2 ×/jour ou 40 mg 1 ×/jour

14 jours Peut être envi- sagé comme traitement de secours

12.54 8.26

48.60 (42.26) 58.10 (50.52)

24.22 12.14

IPP = Inhibiteur de la pompe à protons

2. Prix pour un traitement pour la durée la plus courte à la posologie la plus faible. Taux de change : 1 € = 1.15 CHF.

3. Hormis l’esoméprazole, les doses habituelles des IPP habituels sont : lansoprazole 30 mg 2 ×/jour, oméprazole 20 mg 2 ×/jour, pantoprazole 40 mg 2 ×/

jour, rabéprazole 20 mg 2 ×/jour. Quelques experts recommandent maintenant de doubler la dose (par exemple : oméprazole 40 mg 2 ×/jour). NICE Clinical Guideline [CG184]. 2014. Accessible à : www.nice.org.uk/guidance/ cg184/chapter/Appendix-A-Dosage-information-on-proton-pump-inhibitors. Consulté le 4 janvier 2018. Pour une bithérapie fortement dosée, les IPP doivent être administrés en 3 ou 4 doses/jour.

5. Ou la posologie équivalente d’un autre IPP.

(8)

L’ÉDITION de The Medical Letter, paraît chaque quinzaine. Abonnement annuel individuel (26 N^os), pour la Suisse, CHF 138.–

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org. Consulté le 4 janvier 2018.